便秘是指排便困難或費力、排便不暢、排便次數減少、糞便干結量少的一類(lèi)病癥，包括功能性便秘和器質(zhì)性便秘。飲食和運動(dòng)習慣的改變或老年人氣血津液虧虛，往往容易導致功能性便秘的發(fā)生，這尤其對老年患者的生活造成了較為嚴重的困擾。西醫治療功能性便秘常應用導瀉劑或類(lèi)瀉劑藥物，但往往具有一定的依賴(lài)性，且容易導致老年患者體內津液的進(jìn)一步虧損。中醫藥治療功能性便秘具有其自身獨特的優(yōu)勢，采用暢氣機、護津液、通大便的治法，臨床療效顯著(zhù)，且基本沒(méi)有藥物依賴(lài)性，值得臨床推廣應用。
全國名中醫王行寬從事中醫臨床工作50余載，治學(xué)嚴謹，對內科疑難雜癥有獨到的見(jiàn)解，尤擅長(cháng)心腦血管疾病及胃腸疾病的診治，臨床療效突出。王行寬認為功能性便秘歸屬于中醫學(xué)“腸痹”的范疇，其病變部位主要在大腸，與肺、肝、脾也密切相關(guān)，在治療上“宣肺、疏肝、理脾、潤腸”之法并用，調暢臟腑氣機，兼滋臟腑之津液，多臟調燮，創(chuàng )制了自擬經(jīng)驗方腸痹湯，收效甚佳。筆者有幸跟診王行寬左右，聆聽(tīng)教誨，現將其治療功能性便秘的臨床經(jīng)驗總結如下。
病機概括
肺氣不宣，失于治節肺與大腸互為表里，肺氣肅降有助于大腸傳導?！吨形鲄R通醫經(jīng)精義·臟腑之官》云：“大腸之所以能傳道者，以其為肺之腑，肺氣下達故能傳道?！狈螝庑l(fā)、肅降相反相成，肺氣不宣則肺氣之肅降難行，影響大腸則使之傳導糟粕無(wú)力而大便停于腸中。肺主治節，將津液宣發(fā)肅降敷布全身，大腸得下降之津液濡潤則大便暢達，如《素靈微蘊·噎嗝解》云：“肺與大腸表里同氣，肺氣化津，滋灌大腸，則腸滑而便易?！比舴问е喂澔蚍谓蛱澨?，下輸大腸之津液不足，則可使腸中津液匱乏，使大便下行澀滯而便結。王行寬認為腸痹其病位雖在腸，但與肺關(guān)系最為密切，肺氣與肺津為肺之陰陽(yáng)，亦助大腸之陰陽(yáng)，肺氣下降助大腸之氣下行，肺津下，滋助大腸潤滑，兩者均對大腸的傳導起到重要的作用，《血證論·便閉》亦云：“肺津不潤則便結，肺氣不降則便結?！?/p>
肝木失疏，氣機不暢肝具有疏通、宣暢、條達全身氣機之能，肝木失疏，可致腸中氣機不暢，糟粕于腸中傳導運行之動(dòng)力不足而秘結難通，如唐宗海在《金匱要略淺注補正·腹滿(mǎn)寒疝宿食病脈證治第十》云：“肝主疏泄大便，肝氣既逆，則不疏泄，故大便難?！被蚋螝庥艚Y，氣郁化火，腸中津液受灼，大腸津虧而大便澀滯不通；或肝失疏泄影響肺氣宣發(fā)肅降與肺津下行大腸，肝木與肺金五行相克，肝氣左升，肺氣右降，左右升降，相輔相成，肝氣條達舒暢，有助于肺氣的宣發(fā)肅降，亦使肝木不侮肺金，使肺氣與肺津下降大腸順暢，腸中氣機和調，津液充足，大便傳導暢達。
脾胃不運，升降失權脾升胃降斡旋中焦氣機，為一身氣機升降之樞紐，《醫學(xué)求是·血證求原論》云：“升降之權，又在中氣，中氣在脾之上，胃之下……升則賴(lài)脾氣之左旋，降則賴(lài)胃氣之右轉也?！逼饨∵\有助于胃氣降濁，而胃氣下降，亦有助于脾氣升清，所謂“脾宜升則健，胃宜降則和”。若脾胃中焦氣機升降乏力，則可影響大腸之傳導，喻嘉言在《寓意草·推原陸中尊瘧患病機及善后法》指出：“而其能升清降濁者，全賴(lài)中脘為之運用?！敝薪蛊⑽概c肝關(guān)系密切，肝氣疏泄以助脾胃運化，而脾胃不運又影響肝氣疏泄，形成“土壅木郁”病機。王行寬認為大腸傳導正常，是肺、肝、脾、大腸臟腑之間氣機升降暢達，津液和調的整體表現，而肺、脾、肝之間在生理和病理上又存在相互關(guān)聯(lián)和相互影響，因此，需從整體入手，多臟調燮，綜合治理。
腸道失潤，傳導失職《素問(wèn)·靈蘭秘典論》曰：“大腸者，傳道之官，變化出焉?！贝竽c主傳導糟粕，其傳導功能的正常發(fā)揮一則有賴(lài)于腸中氣機的推動(dòng)；二則有賴(lài)于腸中津液之潤滑。若腸中之津液充足則大便得津液潤滑而下行通暢，所謂“水能行舟”；腸中津液虧少，則糟粕易停于腸中而艱澀難下，所謂“無(wú)水舟?！??！吨T病源候論·大便不通候》曰：“大便不通者，由三焦五臟不和，冷熱之氣不調，熱氣偏入腸胃，津液竭燥，故令糟粕痞結，壅塞不通也?！泵鞔_指出腸中津液枯燥，致大便壅塞不通。王行寬指出若年老精虧，或病久耗津，或熱邪灼津，或嗜食辛熱之品而傷津等，均可導致腸中津虧，腸道失潤而致大便難出，發(fā)為腸痹之病。
王行寬認為功能性便秘病位在大腸，其病機關(guān)鍵在腸中之“氣”與“津”。肺氣宣發(fā)肅降，肝氣條達疏泄，中焦脾胃升降，均影響腸中氣機；肺又主治節，肝主藏血，脾胃主運化水谷，又均影響腸中之津液，所以其病機又與肺、肝、脾胃密切相關(guān)。
治法方藥
王行寬自擬經(jīng)驗方腸痹湯治療該病。方由四逆散、增液湯、枳術(shù)湯加宣肺、潤肺之品化裁而成。藥物組成如下：柴胡10g，枳實(shí)10g，白芍15g，杏仁10g，紫菀10g，百合20g，玄參15g，生地黃15g，火麻仁10g，瓜蔞20g，黃芩10g，白術(shù)15g，甘草5g。方中杏仁味苦，性溫，入肺與大腸經(jīng)，主降肺氣，亦可潤大腸。瓜蔞味甘苦，性涼潤，入肺、胃、大腸經(jīng)，甘能補肺，潤能降氣，紫菀亦主入肺經(jīng)，主潤肺下氣，百合入心、肺經(jīng)，主養陰潤肺，《神農本草經(jīng)》言其：“主邪氣腹脹、心痛。利大小便，補中益氣?！彼恼呔扇敕谓?jīng)，共同發(fā)揮宣降肺氣，同時(shí)滋潤肺陰，同調肺之“氣”與“津”的作用。四逆散由柴胡、白芍、枳實(shí)、甘草組成，其為疏肝解郁，調和肝脾的常用方劑，《血證論·四逆散》言：“此湯與小柴胡轉輸外達相似，又疏平肝氣，和降胃氣之通劑，借用處尤多?！笔鼓c中之氣機借肝氣疏泄之性而能暢通。白術(shù)入脾、胃經(jīng)，《本草通玄》言：“白術(shù)，補脾胃之藥，更無(wú)出其右者?！逼湫灾魃?。枳實(shí)亦入脾、胃經(jīng)，破氣泄實(shí)之性佳，《藥品化義》曰：“枳實(shí)專(zhuān)泄胃實(shí)，開(kāi)導堅結……療臍腹間實(shí)滿(mǎn)……逐宿食，破結胸，通便閉，非此不能也?！眱烧呦嗯?，白術(shù)健脾以助脾氣升清，枳實(shí)破氣消積助胃氣降濁，一升一降，一消一補，以復脾胃升降之氣機?！稖夭l辨·中焦》謂：“津液枯燥，水不足以行舟，而結糞不下者，非增液不可?！毙⒆剃幥鍩?，潤燥軟堅而通便，生地黃亦可滋陰潤燥，兩者為增水行舟通便的代表方，增液湯的主要組成藥物。
肝氣左升，肺氣右降，脾胃居中焦，為氣機升降之樞，一氣周流，在臟腑氣機中起主導作用，而氣機與便秘的發(fā)生密切相關(guān)，故王行寬治療功能性便秘重視調暢肺、肝與脾胃之氣機，其宣降肺氣，疏瀉肝氣，調理脾胃中焦升降之氣機。調暢氣機的同時(shí)，又兼顧滋臟腑之津液，宣降肺氣不忘滋潤肺陰，疏瀉肝氣不忘柔肝養血，調理脾胃升降不忘補益陽(yáng)明胃陰，亦用潤腸通便，增水行舟之法。創(chuàng )制的腸痹湯為其治療功能性便秘的代表經(jīng)驗方，充分體現了其治療便秘重視臟腑“氣”與“津”的思想，亦很好體現了其“多臟調燮，綜合治理，雜病治肝”的學(xué)術(shù)思想。
典型醫案
謝某某，男，49歲。2019年6月21日初診。大便秘結近3年?，F癥見(jiàn)：大便干結難行，3～4天一解，排便不爽，肋間、腹部間有脹痛，口稍渴，納食一般，頭不暈痛，夜寐謐，小便尚可，舌淡紅，苔薄黃，脈弦細。外院腸鏡檢查未見(jiàn)結腸異常病變。既往有2型糖尿病、高血壓病4年余。
診斷：腸痹（西醫稱(chēng)為功能性便秘）；消渴（西醫稱(chēng)為Ⅱ型糖尿?。?；風(fēng)眩（西醫稱(chēng)為高血壓?。?。
治則：宣肺潤腸，疏肝利膽，清熱潤燥，理脾行氣。
方用腸痹湯加減：百合20g，生地黃15g，知母10g，杏仁10g，紫菀10g，瓜蔞30g，柴胡10g，黃芩10g，枳實(shí)10g，白芍15g，玄參15g，天花粉20g，天麻10g，石決明10g，桃仁10g，萊菔子10g。14劑，水煎服，日1劑，早晚溫服。囑患者清淡飲食，適度運動(dòng)。
7月5日二診：服藥后大便秘結明顯改善，日解一次，稍偏干，排便不爽感明顯減輕，腹痛已除。血壓：154/100mmHg。效不更方，上方加強平肝，加鉤藤15g，蒺藜15g。14劑，服法同前。
7月22日三診：大便日解1次，不干燥，無(wú)明顯排便不爽感，無(wú)腹部脹痛，精神欠佳，乏力，易疲勞。無(wú)頭暈頭痛，口不干。血壓：144/90mmHg。上方去萊菔子，加黃芪15g，黨參15g，白術(shù)10g，繼服14劑以善后。
按患者系中老年男性患者，既往患有2型糖尿病、高血壓病，患者糖尿病與高血壓長(cháng)期慢性存在，且近期血糖、血壓控制尚可，刻下癥以大便干結難行為主，以功能性便秘論治，屬于中醫學(xué)“腸痹”的范疇。消渴燥熱偏盛，易傷肺與胃腸之陰，肺氣津傷則治節難行，肺失治節一則肺氣不降，二則肺津不潤，均致大便秘結難行。肝膽失疏，肝失條達之性，肝之陽(yáng)氣被郁而亢逆向上則為風(fēng)眩?？滔履c痹病位在大腸，與肺、脾、胃、肝密切相關(guān)。病機交錯，宜多臟調燮，綜合治理，故治以宣肺潤腸，疏肝利膽，清熱潤燥，理脾行氣，用腸痹湯加減。兼顧其消渴與風(fēng)眩，加用天麻10g，石決明20g以平肝降壓，加天花粉20g，知母10g以生津止渴。二診患者大便秘結明顯改善，效不更方，其血壓仍偏高，原方增強平肝之力，加鉤藤15g，蒺藜15g以加強平肝降壓的作用。三診患者大便基本正常，感疲倦乏力，為脾胃失運之癥，前方去萊菔子，加黨參、黃芪、白術(shù)益氣健脾以善后。本案從其基本病機入手，“宣肺、疏肝、理脾、潤腸”之法并用，調腸中之“氣”與“津”，理法方藥一線(xiàn)貫穿，療效顯著(zhù)。（王偉松 湖南中醫藥大學(xué) 袁恒佑 劉建和 湖南中醫藥大學(xué)第一附屬醫院）
（注：文中所載藥方和治療方法請在醫師指導下使用。）
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