孔祥廉 梅全喜 廣州中醫藥大學(xué)中山附屬醫院
近年來(lái)，我國脂肪肝發(fā)病率有逐漸增加的趨勢，部分病例由此演變成肝纖維化，甚至肝硬化。中醫藥防治脂肪肝具有較好效果，但也存在許多不規范問(wèn)題?，F就近年來(lái)中醫藥治療脂肪肝的有關(guān)報道進(jìn)行綜合分析，探討如下。
一、病因病機及治則
中醫對脂肪肝病因病機的認識因各家臨床經(jīng)驗而異，綜合現有報道的資料可以將其歸納為以下幾個(gè)方面：
1.肝郁脾虛，痰濕內阻：劉向農認為，本病病因病機是長(cháng)期嗜食肥甘厚味，或因情志失調及某些疾病等，使脾失健運，濕熱結聚成痰，肝失疏泄，以致痰濕互結，阻于肝絡(luò )而成；劉燕玲認為，病因系過(guò)食肥甘厚膩，恣意飲酒，應責之于肝脾，病機為肝失疏泄，肝血瘀滯，脾失健運，濕邪不化，痰濕內生；李潔認為，外為過(guò)食肥甘，或嗜酒過(guò)度，內則肝失疏泄，脾不健運，痰濁內生，留而成瘀，痰瘀互結于脅下，病位在肝脾。
2.肝腎虧虛，痰瘀痹阻：司曉晨等認為，腎精虧虛，水不涵木，肝失疏泄，血脂失于運化，積于血中則為痰為瘀，若痹阻于肝，則為脂肪肝；蔣曉霞認為，痰、濕、瘀是形成脂肪肝的條件，病機為肝失疏泄，氣滯血瘀，脾失健運，痰濁內生。同時(shí)，脾之運化，全賴(lài)腎臟氣化蒸騰，故與腎有關(guān)。
3.肝氣郁滯，痰瘀內停：劉如翰認為，情志不舒，肝氣郁滯，氣滯血瘀，痰瘀內停亦可造成本病發(fā)生；王瑞方認為過(guò)食肥甘，飲酒無(wú)度則傷脾，脾生痰濕，又情傷于肝，肝氣郁結，氣郁血行不暢則瘀血內生，痰瘀互結積于脅下，日久成本疾。
4.病程日久，痰瘀內結：鄭淳理認為，脂肪肝是氣滯、濕阻、熱蘊、食積、痰凝、血瘀等因素互相影響、共同作用，最終導致痰瘀互結于肝而致；曹海濤亦認為，飲食不節，過(guò)食肥甘，損傷于脾。同時(shí)，肝膽疏泄不暢致脾虛，痰濁阻絡(luò )而血行不暢，痰阻血瘀，日久內結則成脂肪肝。
綜上所述，脂肪肝的病因，可以認為是飲食不節，嗜食肥甘或飲酒無(wú)度，在內責之于脾失健運，肝失疏泄，濕熱蘊積脾胃，痰濁(濕)內生，氣滯血瘀，最終導致氣滯、痰濕、瘀血互結，積于脅下，病位在肝脾，與腎有關(guān)。與痰濁、濕熱、瘀血、氣滯等病理因素有關(guān)，其中尤與痰瘀最為關(guān)鍵?？梢?jiàn)，脂肪肝的產(chǎn)生主要責之于肝脾腎三臟，其病機可概括為肝失疏泄，肝血瘀滯；脾失健運，濕邪不化，痰濁內生；腎氣失化，痰瘀留滯等。故治療方法則有健脾、益腎、疏肝、活血、利濕、祛痰等。有人把臨床報道的方藥治則分為五大類(lèi)：疏肝理氣，化瘀祛痰類(lèi)；清肝利濕，化痰活血類(lèi)；健脾調肝，燥濕化痰類(lèi)；益腎疏肝，軟堅泄濁類(lèi)；活血祛瘀，化痰利濕類(lèi)?；旧夏芊从衬壳爸嗅t藥治療脂肪肝方藥治則的要點(diǎn)?；谥靖蔚牟∫虿C與痰瘀關(guān)系最為密切，而且部分病例可演變成肝纖維化甚至于肝硬化，因此在治則上除了上述幾個(gè)方面之外，我們認為值得強調的是應注重祛痰、化瘀和軟堅這三方面。
二、臨床療效及方藥
現將收集到的40篇文獻(略)報道的有關(guān)資料綜合分析如下：
1.療效分析：40篇報道共計治療脂肪肝2331例，其中有效2116例，有效率達90.77%，病例最多的164例，最少的也有30例，有效率高達98.52%，最低也達到68.75%，有21個(gè)報道(占總數52.5%)的觀(guān)察設立了對照組進(jìn)行對比觀(guān)察，其觀(guān)察結果表明中藥對脂肪肝治療確有療效。其主要表現在緩解和改善臨床癥狀、肝B超肝臟形態(tài)及回聲衰減、減輕或恢復正常，血脂明顯降低或恢復正常。但目前中藥治療脂肪肝的療效觀(guān)察在某些方面也存在問(wèn)題，主要表現在觀(guān)察病例數太少，未設立對照組或雖設有對照組，但對照病例太少、對照藥物選擇不恰當等問(wèn)題。
2.藥物分析：40篇報道中共用藥物94種，重復使用的藥物有44種，其中使用頻率較高的藥物，按使用次數多少排列次序如下：山楂(34/40)、丹參(33/40)、澤瀉(31/40)、柴胡(22/40)、草決明(18/40)、郁金(17/40)、何首烏(15/40)、虎杖(13/40)、大黃(11/40)、陳皮(10/40)、海藻、半夏(均為9/40)、白術(shù)、茯苓、茵陳(均為8/40)、白芍、葛花、枳殼(均為7/40)、黨參、蒼術(shù)(均為6/40)、厚樸、荷葉(均為5/40)、當歸、甘草、莪術(shù)、姜黃、枸杞子、絞股藍(均為4/40)、昆布、赤芍、紅花、香附、女貞子、五味子、蘆根(均為3/40)、桃仁、雞內金、烏梅、靈芝、薏苡仁、木香、萊菔子、竹茹、蒲黃(均為2/40)。
從上述統計結果可以看出，有50%以上的處方都選用了山楂、丹參、澤瀉、柴胡等藥物，山楂為健胃消食藥，現代藥理研究證明其有顯著(zhù)的降血脂作用，丹參有顯著(zhù)的活血化瘀作用，澤瀉有較強的利水滲濕作用，柴胡有疏肝解郁理氣作用，丹參和澤瀉亦有明顯的降血脂作用?？梢?jiàn)，目前臨床上對于脂肪肝的治療藥物選用基本上是以疏肝解郁、活血化瘀、利水滲濕等類(lèi)藥物為主，且重用具有降血脂作用的中藥，這與脂肪肝的病因病機相吻合。但我們認為，脂肪肝的病因病機中與痰濕因素最為密切，且其發(fā)展有肝纖維化、肝硬化的趨勢。故在選擇治療脂肪肝的藥物時(shí)，不妨重用一些海藻、昆布之類(lèi)具有清熱化痰、軟堅散結、利水作用的中藥。
3.給藥方法分析：大多是選用湯劑，達35方，顆粒劑和合劑各占2方，膠囊劑1方。脂肪肝是一種慢性疾病，用藥周期較長(cháng)，選用湯劑顯然不太合適，主要存在以下幾方面的問(wèn)題：(1)臨時(shí)制備，使用不便，給患者帶來(lái)諸多麻煩；(2)缺乏統一制作方法及具體的規格、質(zhì)量標準，使制作人員(包括患者)無(wú)章可循，隨意制備，質(zhì)量難以保證；(3)由于制備時(shí)間、方法、火候及人員的素質(zhì)不一致，使每次制出的藥劑質(zhì)量不一致，影響臨床療效。
脂肪肝與過(guò)食肥甘有關(guān)，因此治療脂肪肝的藥物劑型，應盡量避免選用含糖多的劑型如蜜丸、糖漿劑、口服液及含糖顆粒劑，而選用無(wú)糖顆粒劑和膠囊劑較為合適。
4.療程分析：療程極不一致，最長(cháng)達6個(gè)月，最短的僅20天，相差達9倍之多，平均療程為72天。療程的選擇對藥物療效的觀(guān)察十分重要，療程太短無(wú)法觀(guān)察到藥物的真正的療效，療程太長(cháng)，不僅造成藥物的浪費，而且還會(huì )因長(cháng)期過(guò)量服藥產(chǎn)生不良反應。鑒于脂肪肝的療程特點(diǎn)，我們認為治療脂肪肝的藥物療效觀(guān)察療程應不少于2個(gè)月時(shí)間為宜。
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