□蘇衛東 楊曉黎
重癥肌無(wú)力是累及神經(jīng)-肌肉接頭處突觸后膜上乙酰膽堿受體的，主要由乙酰膽堿受體抗體介導、細胞免疫依賴(lài)、補體參與的自身免疫性疾病。其臨床表現主要是骨骼肌的易疲勞性和肌無(wú)力，突出的臨床表現是活動(dòng)后加重、休息后減輕、晨輕暮重的骨骼肌無(wú)力。若治療不及時(shí)，病人會(huì )喪失勞動(dòng)力，甚至危及生命。據文獻記載，該病患病率為5/10000。當前，中醫治療本病取得了一定療效但也存在誤區。
從脾胃論治是誤區
中醫文獻未見(jiàn)重癥肌無(wú)力這一病名，中醫臨床多將之歸屬于“痿證”范疇進(jìn)行診治。目前，從中醫角度對重癥肌無(wú)力的探討，呈現“三分天下”的格局，即從脾胃論治、從肝論治、從奇經(jīng)論治。筆者認為，從疾病的發(fā)生、發(fā)展規律上看，重癥肌無(wú)力的癥狀特點(diǎn)、轉歸與中醫的脾病不符。
《素問(wèn)·藏氣法時(shí)論篇》云：“脾病者，日呋慧，日出甚，下晡靜”，即脾病日出時(shí)加重，日落時(shí)減輕，這與重癥肌無(wú)力晨輕暮重的特點(diǎn)不甚吻合?！端貑?wèn)·玉機真藏論篇》云：“脾受氣于肺，傳之于腎，氣舍于心，至肝而死”，說(shuō)的是脾病加重及肝而死。但從臨床來(lái)看，危及重癥肌無(wú)力患者生命的是重癥肌無(wú)力危象的發(fā)生。重癥肌無(wú)力危象是指重癥肌無(wú)力病人本身因病情加重或治療不當引起呼吸肌無(wú)力所致的嚴重呼吸困難狀態(tài)。中醫認為肺主氣，司呼吸，所以危象時(shí)出現的嚴重呼吸困難狀態(tài)是中醫肺病的表現，而非肝的表現。因此，從疾病的病理特點(diǎn)看，從脾胃論治難以解釋。
此外，中醫認為，脾病致四肢不得稟水谷之氣而導致筋骨肌肉不利。而從臨床來(lái)看，肌肉萎縮雖然在重癥肌無(wú)力中表現突出，但重癥肌無(wú)力的肌肉改變特征是變性、再生和炎癥浸潤。約8%～20%的重癥肌無(wú)力病人可有肌肉萎縮，而肌肉損害的存在與否、其損害的性質(zhì)與范圍等，均與重癥肌無(wú)力的嚴重程度、臨床特征與預后無(wú)關(guān)。這一點(diǎn)也并不符合中醫脾病的特點(diǎn)。
當前，臨床所謂“益氣健脾”的組方對本病取得一定的療效，這可能是帶來(lái)從脾病論治本病的錯覺(jué)的原因之一。事實(shí)上，現在臨床上所說(shuō)的“益氣健脾”，實(shí)為補肝氣。因肝體陰而用陽(yáng)，臨床很少提肝氣虛與肝陽(yáng)虛，誤將肝氣虛作為脾氣虛證進(jìn)行辨治，出現以脾代肝的錯誤。如有臨床人員在提到本病的中醫治療時(shí)提出，補肝氣以黃芪為首選，其性溫主升主動(dòng)，正合肝之特點(diǎn)，并可加黨參、白術(shù)以助其力，加入適量舒肝藥如柴胡、木賊，順肝疏泄之性；此外尚需佐以白芍、當歸以柔肝體，陰中求陽(yáng)。此組方特點(diǎn)與補中益氣湯有相似之處，但實(shí)則為補肝氣。
從肝論治存在誤區
從肝論治重癥肌無(wú)力的可行性有以下根據：重病肌無(wú)力的癥狀特點(diǎn)與中醫文獻中肝病的特點(diǎn)相符；文獻中肝病的預后轉歸與重癥肌無(wú)力危象相合；重癥肌無(wú)力病人的抑郁和焦慮癥狀可從肝論治；目前從肝論治重癥肌無(wú)力取得了一定療效。但當前臨床尚存在以下誤區。
一是對肝生理特性的誤解。目前臨床多用平肝熄風(fēng)藥或清肝瀉火藥治療重癥肌無(wú)力。但從中醫角度來(lái)看，肝陰、肝血常不足，肝氣、肝陽(yáng)的失調，以肝氣、肝陽(yáng)的亢盛為多見(jiàn)，而少見(jiàn)肝的氣虛與陽(yáng)虛。其實(shí)，正常的肝氣和肝陽(yáng)是使肝臟升發(fā)和調暢的一種能力，故稱(chēng)為“用”。在重癥肌無(wú)力臨床治療中，多伐其“用”，致變證生，故臨床應以補肝氣、溫肝陽(yáng)為主迸行治療。
二是忽視人體是一個(gè)整體。肝腎同居下焦，精血同源，臨床很容易聯(lián)系到肝病及腎而肝腎同治，但卻很少顧及“肝腎損傷，八脈無(wú)氣”、“肝腎下病，必流連及奇經(jīng)八脈”。人體是一個(gè)以臟腑為核心的有機整體，不僅臟與臟、腑與腑、臟與腑在生理、病理上有著(zhù)密切的聯(lián)系，而且臟腑與奇經(jīng)八脈也有不可分割的聯(lián)系。臨床治療重癥肌無(wú)力時(shí)，應重點(diǎn)抓住“肝”這個(gè)中心，根據“兼而并行”的原則兼顧奇經(jīng)組方配伍，辨證施治。
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