協(xié)和辯論賽：醫生多點(diǎn)執業(yè)時(shí)機是否已經(jīng)成熟
《一個(gè)中國醫生的法國來(lái)信》之二：
看病難：醫生流動(dòng)新“圍城”
丁嘉明
看病還得去大醫院
因為在醫院工作，所以總有各種各樣的親戚、朋友、同學(xué)、同事來(lái)咨詢(xún)問(wèn)診。前不久又有這樣一次，只不過(guò)這次有一點(diǎn)不同，病人已經(jīng)不在了。
那是父親的一位老戰友的兒子，四十多歲正當壯年，開(kāi)始只是有點(diǎn)發(fā)燒和咳嗽，在家附近一所小醫院看了看，用了一周的藥反而有些加重，再去看時(shí)，醫生說(shuō)，發(fā)了一周燒了，就住院治治吧，反正有床位。誰(shuí)知這一住就再也沒(méi)出來(lái)，短短10來(lái)天的時(shí)間里，高熱、呼吸衰竭、腎功能衰竭、DIC、顱內出血等一系列“恐怖”的名詞，一次次沖擊著(zhù)患者家屬的心理底線(xiàn)。最后，只留下了幼年喪父的孩子、中年喪夫的妻子和老年喪子的父母。
父親拿回的病歷攤了半張桌子，他轉述老戰友的話(huà)“人已經(jīng)沒(méi)了，說(shuō)什么也晚了?？晌覀冞€是想知道，這到底是個(gè)什么病，這是不是醫療事故？”我找到一所大醫院相關(guān)科室的一位主治醫生，他告訴我：“這大概是XXX，這病很兇險，藥用的恰當及時(shí)可能還有希望。但這次應該不算醫療事故吧，病歷上記錄的診斷和治療過(guò)程不能說(shuō)有絕對的錯誤，也請了教授會(huì )診。至于為什么沒(méi)救活，也許是當地的醫生沒(méi)怎么見(jiàn)過(guò)這種病，如果第一次接觸的話(huà)，那么也難以作出最好的診斷。“那你怎么知道是這個(gè)??？”我追問(wèn)，他順手從住院病人的片架上抽出一張片子，插在片燈上，“你自己看看象不象，這個(gè)病在我們醫院并不少見(jiàn)。”
父親聽(tīng)完這些，感慨了半天，最后說(shuō)“唉，看病還得去大醫院，哪怕排隊費勁呢。那些沒(méi)病人的小醫院里，醫生見(jiàn)過(guò)什么呀，治死了可怎么辦。”這話(huà)令我悚然心驚，映入腦海的便是醫院門(mén)口那日夜不斷并蜿蜒數十米的隊伍，從冬到夏，風(fēng)雨無(wú)阻。
從人均醫生數來(lái)說(shuō)，看病不應該這么難
看病難不難，只要看看這些大醫院掛號處的蜿蜒長(cháng)龍就知道了。一個(gè)病人常常要全家上陣，在漫長(cháng)的數小時(shí)，甚至十多小時(shí)的等待之后熬到醫生面前，然后在數分鐘后抱著(zhù)一堆單子開(kāi)始新的等待。這樣的等待足以無(wú)限制的提高患者對一次就診的期待，因為看一次病太難，所以希望一次就解決所有問(wèn)題。這樣的等待也足以耗盡醫患間不多的善意，期待和現實(shí)間的差距畢竟太大了。
但是，看病難不難，看看空空蕩蕩的社區醫院就又糊涂了。大家都知道在這里不排隊，看病不難，但就是不去。
看病到底難不難？其實(shí)聽(tīng)聽(tīng)大家的抱怨聲就知道。但從人均醫生數上來(lái)講，在中國，看病不應該是這么難。
2005年中國每千人有1．51個(gè)醫生，在世界192個(gè)國家和地區中，排在第70位，比人均GDP排名高出40位。美國的人均醫生數是每千人3．59個(gè)，法國3．37，英國2．2，韓國1．6，新加坡1.4，印度0.6。而實(shí)際上，由于我們國家衛生資源配置的嚴重不均衡，70％醫護人員分布在城市，因此在北京這樣的大城市，醫生的數量是一定可以和發(fā)達國家媲美。那么如果用醫生不足來(lái)解釋“看病難”這個(gè)問(wèn)題，在小城市或廣大農村，這是可以理解的。但在大城市為什么大家同樣抱怨“看病難”呢？父親的話(huà)道出的是病人的真正想法，因為醫生和醫生不一樣，所以得找“好醫生”看病才行。而“好醫生”的數量便可從許多醫院門(mén)前的長(cháng)龍看出結果，少。
西方的醫生是怎樣養成的
正常來(lái)說(shuō)，一個(gè)醫生的水平，是在實(shí)踐中不斷變化的。而在中國，一個(gè)醫生的三六九等，很大程度上是在出校門(mén)的那個(gè)時(shí)候決定的。大學(xué)畢業(yè)后進(jìn)入高水平的大醫院的學(xué)生，有機會(huì )見(jiàn)識各種病人，跟隨對專(zhuān)業(yè)有深刻認識和豐富經(jīng)驗的高年資醫生培養各種技能。而進(jìn)入低水平醫院的學(xué)生便從此喪失了同等水平的訓練。
臨床培訓對一個(gè)醫生的重要性是不言而喻的。“病人總是不按教科書(shū)生病”，不外乎告訴我們在每天接觸的病人中，存在大量個(gè)體化的現象。這需要我們除了掌握書(shū)本上的基礎知識外，還要在實(shí)踐中了解并分析個(gè)體化現象，最終掌握識別的本領(lǐng)。
所以，最初的臨床培訓過(guò)程不僅僅是一個(gè)授人以魚(yú)的過(guò)程，更是一個(gè)授人以漁的過(guò)程。既要見(jiàn)，要積累經(jīng)驗，更要想，在了解的基礎上尋找規律，還要討論，在與已有認識的前輩醫生的交流中獲得提高。更別說(shuō)那日復一日熟能生巧的操作練習。而所有這些條件，其差異在不同水平醫院間一望而知。所以從畢業(yè)的那一刻起，一個(gè)班同學(xué)的診療水平便在各自進(jìn)入的醫院間劃開(kāi)鴻溝，漸行漸遠。而“好醫生”便在不斷拉大的差距中，越變越少。
這當然是不正常的。
盡管醫生永遠有三六九等，但這個(gè)職業(yè)的特殊性要求他們必須在某一水平以上。而目前的職業(yè)培訓受到醫院水平的限制，不僅沒(méi)有將大部分醫生的水平提高到那一水平之上，相反，卻讓在這一水平之上的“好醫生”相對越來(lái)越少。
我曾經(jīng)和以下這些國家或地區的醫生討論過(guò)他們的醫生培訓制度：美國、香港、法國、德國、意大利、澳大利亞。我并不意外的發(fā)現，盡管在細節上存在差異，但在一個(gè)原則性問(wèn)題上每個(gè)國家或地區的做法都大致相同。那就是，醫生的就業(yè)選擇并不從醫科大學(xué)畢業(yè)的那個(gè)時(shí)候開(kāi)始。
詳細的說(shuō)，就是這個(gè)時(shí)候他們可以合法的行醫，但不能自由的選擇進(jìn)入公立醫院、私人醫院或私人診所行醫，通常他們只能進(jìn)入非常有限的一些有醫生培訓資格的醫院。這些醫院全部是被嚴格篩選的大醫院，它們必須具有最高的醫療、教學(xué)和科研水平，有這個(gè)國家中最高水平的醫生在此工作。甚至在一些國家（比如法國、澳大利亞），住院醫生還必須在這些醫院間流動(dòng)。
所有這些其實(shí)都是為了保證培訓水平的一致和均衡。通常這個(gè)階段會(huì )持續3－5年,然后在經(jīng)過(guò)考試或其他形式的認定后，醫生才可以自由選擇醫院執業(yè)。這保證了多數醫生可以變成一個(gè)我們所指的“好醫生”。
現在的醫院是個(gè)只有入口沒(méi)有出口的瓶子
回憶我自己做醫生的這些年，我深深的認同這種培訓方法。3－5年，這差不多是我所在的這家著(zhù)名醫院中，住院醫生做到總住院醫生的位置所需要的時(shí)間。
在這里，總住院醫生實(shí)際擔當著(zhù)大量最復雜的臨床工作，從危重癥患者的搶救到復雜疾病的科間協(xié)同診治。盡管更高年資醫生的作用必不可少，但如果說(shuō)總住院醫生已經(jīng)可以獨當一面，相信大家都不會(huì )反對。如果是這樣的醫生進(jìn)入社區醫院擔當家庭醫生和一級衛生保健工作，他們會(huì )游刃有余。同樣，病人會(huì )更信任地選這樣的醫生做自己的家庭醫生。我覺(jué)得，這才是正常的醫生培訓過(guò)程。
可是當我把眼光放到現在的中國醫療系統，除了沒(méi)有這種培訓制度外，我看到的還有大量的瓶頸，限制這種培訓制度的建立。其中最重要的一點(diǎn)就是，在中國，醫生是深深的依附在他所屬的醫院的，各種法規和現實(shí)情況都完全限制了醫生的流動(dòng)。最直接的后果就是，受到良好訓練的醫生不能從大醫院流出，新畢業(yè)的醫科生自然也不能順利的流入。
舉個(gè)我自己的例子，當我進(jìn)入我所工作的這家醫院的時(shí)候，由于歷史的原因，當時(shí)的高年資醫生很少。很快的醫院經(jīng)歷了一段快速擴張的過(guò)程，這個(gè)擴張過(guò)程其實(shí)同時(shí)發(fā)生在京城的很多大醫院，這是和經(jīng)濟發(fā)展同步的。在我做住院醫生的數年間，醫院每年都會(huì )進(jìn)很多新的住院醫，所以維持一線(xiàn)的臨床工作并不困難。
變化發(fā)生在最近幾年，當我已經(jīng)是副主任醫師時(shí)，大家都突然意識到科里已經(jīng)有了非常多的主治醫生和副主任醫生。由于編制的限制，醫院不再能進(jìn)足夠數量的住院醫生，可是大量的住院醫工作必須有人做。于是，在離開(kāi)住院醫崗位多年之后，我再一次回到急診一線(xiàn)住院醫生的位置上，經(jīng)歷了醫生生涯最困難的一段時(shí)間。
對我而言，臨床的工作并不困難。難在這時(shí)的我同時(shí)承擔著(zhù)很多科研和教學(xué)工作，在15個(gè)小時(shí)的夜班后我還要討論課題的問(wèn)題，回到家還有兩歲的兒子，同時(shí)年近40的我當然也沒(méi)有10年前的精力和體力了。
住院醫生不是一個(gè)能做一輩子的崗位，在所有國家，教學(xué)醫院的住院醫都是工作時(shí)間最長(cháng)壓力最大的，就是這種壓榨式的工作方式保證了醫生的快速成長(cháng)，同時(shí)也決定了這不是一個(gè)能做一輩子的工作。而現在的醫院就像一個(gè)只有入口沒(méi)有出口的瓶子，有資質(zhì)的大醫院基本都是滿(mǎn)的，新的醫科畢業(yè)生無(wú)法進(jìn)入接受培訓。這是一個(gè)雙輸的局面。
醫生的流動(dòng)被制度卡死
所以，建立住院醫生培訓制度，難度同時(shí)在入口和出口兩個(gè)方向上。既要管入口，要選擇有資質(zhì)的醫院、規定醫生必須經(jīng)歷這樣的階段、同時(shí)由國家統一保障住院醫生階段的收入。還要顧慮出口，要合理引導經(jīng)過(guò)住院醫階段的醫生離開(kāi)大醫院，進(jìn)入小醫院或社區醫院工作，而這恐怕是最大的難點(diǎn)。
其實(shí)最近有關(guān)公立醫院改革的一些消息，已經(jīng)傳達了對這個(gè)問(wèn)題破題的一些討論。比如在新聞中可以讀到的這樣一句話(huà)：“公立醫院的人才培養、流動(dòng)體制改革，也是公立醫院改革的重要部分。”
新聞中提出了兩點(diǎn)改革方向，住院醫師規范化培訓，及執業(yè)醫師多點(diǎn)執業(yè)。在這段話(huà)中，住院醫生的規范化培訓是在講入口，職業(yè)醫師的多點(diǎn)執業(yè)可能是現階段解決出口問(wèn)題的過(guò)渡性嘗試。而出口問(wèn)題的最終解決有賴(lài)于醫生自由職業(yè)者身份和管理、保障制度的建立。
開(kāi)放醫師的多點(diǎn)執業(yè)往往被解讀為醫生“走穴”合法化而備受詬病，其實(shí)把醫生緊緊禁錮在他所屬的醫院才是一個(gè)天大的笑話(huà)。
別忘了一個(gè)很淺顯的道理，醫生的本事是隨身的。開(kāi)放醫生多點(diǎn)執業(yè)并不是要鼓勵醫生在業(yè)余時(shí)間看病掙錢(qián)，而是要允許和鼓勵大醫院經(jīng)過(guò)住院醫生培訓階段的醫生，把一部分工作時(shí)間轉移到社區醫院。在現行的醫院人事制度、醫生的付費和保障制度不可能驟然改變的情況下，這會(huì )不會(huì )是相對漸進(jìn)和良性的解決看病難的方法？
比如說(shuō)，如果政策允許并鼓勵有一定資質(zhì)的醫生（在教學(xué)醫院經(jīng)過(guò)住院醫培訓階段的醫生）到社區醫院兼職，在收入不減少的情況下，相信會(huì )有醫生選擇減少一天在大醫院的門(mén)診，而在自己家附近的社區醫院出一天門(mén)診。如果這個(gè)門(mén)診是相對固定的，同時(shí)允許對這個(gè)醫生的資質(zhì)給予一定的介紹，相信會(huì )吸引來(lái)不少附近的病人。如果更多的病人能帶來(lái)更多的收入，相信醫生會(huì )愿意增加到兩天、甚或更多。這樣的情況會(huì )產(chǎn)生兩個(gè)結果，其一，現有大醫院的醫生有漸漸流出的可能，即使開(kāi)始時(shí)沒(méi)有人的流出，但會(huì )有工作量的流出；其二，有水平的醫生在社區醫院工作可以對現有的社區醫院醫生起到一定的培訓和示范作用，進(jìn)而提高社區醫院的水平。
制度的改變往往牽一發(fā)而動(dòng)全身，反之亦然，一發(fā)不牽哪也動(dòng)不了。
如果沒(méi)有大醫院醫生的合理流出機制，住院醫生的標準化培訓制度便很難推行。即使住院醫生標準化培訓從現在做起，從醫院的考察確定到醫生的培養周期，7－8年之內社區醫院也見(jiàn)不到正規培訓出來(lái)的醫生。如果沒(méi)有高水平的醫生，社區首診、家庭醫生就都只是一句空話(huà)。得不到病人的信賴(lài)，父親的話(huà)仍然會(huì )被重復——“看病還得去大醫院”。
看病難的破題在于醫生流動(dòng)制度的全面建立，而住院醫生的標準化培訓和醫生的多點(diǎn)執業(yè)不過(guò)是啟動(dòng)的第一步。
其實(shí)，在2009年9月16日，衛生部發(fā)布了有關(guān)醫生多點(diǎn)執業(yè)的有關(guān)問(wèn)題的通知，這個(gè)通知實(shí)際改變了醫生只有一個(gè)注冊執業(yè)地點(diǎn)的現狀。但可以預見(jiàn)的是，在實(shí)施過(guò)程中很可能還會(huì )碰到眾多的現實(shí)問(wèn)題，因為現有的很多制度法規以及醫院現行的管理方式都與其不完全配套。當我在媒體的解讀中讀到大量走穴合法化的評論時(shí)，我深深的希望不要再有這樣的誤會(huì )。
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