嚴宇楓1 張自秋2 董建偉3 嚴生明1
1.湖北省鄂州市胡林衛生院，鄂州 436000
2.湖北省黃岡市第三人民醫院，黃岡 438000
3.河北省肅寧董建偉針刀門(mén)診部 ，肅寧 062350
【摘要】
目的：腰椎間盤(pán)突出癥（LDH）是腰腿痛常見(jiàn)病因之一，也是針刀醫學(xué)臨床研究較多課題之一。筆者自2008年1月-2013年3月以來(lái)門(mén)診資料686例（LDH）患者中，應用針刀松筋針為主松解腰椎橫突及椎間管外口，關(guān)節突關(guān)節囊、實(shí)施微創(chuàng )閉合性松解術(shù)。骶管阻滯及手法復位，配合中醫藥綜合治療（LDH），獲得滿(mǎn)意療效。
【關(guān)鍵詞】針刀； 松筋針； 骶療； 中醫藥； 復位
腰椎間盤(pán)突出癥（LDH）是腰腿痛常見(jiàn)病因之一，其發(fā)病率約占門(mén)診腰腿痛患者的30%，臨床表現：
1.腰痛；
2.腰痛加腿痛；
3.腿痛腰不痛；
4.跛行；
5.彎腰撅屁股；
6.如腰3腰4突出則出現膝反射減弱或消失，拇背試驗陽(yáng)性；
7.如腰4腰5突出，出現屈頸反射（+）；
8.如出現馬鞍區麻木，大小便功能障礙者（此型是手術(shù)治療指征）；
9.腰椎間盤(pán)突出的定位診斷：常見(jiàn)的（LDH）主要是L4-5，其次是L5-S1，再次為L(cháng)3-4，如L3-4突出壓迫的是L4神經(jīng)根，主要參與股神經(jīng)，坐骨神經(jīng)的活動(dòng)。因此，痛麻在大腿的內側或大腿的上側，不超過(guò)膝關(guān)節。如L4-5突出，壓迫的是L5神經(jīng)根，主要參與坐骨神經(jīng)的活動(dòng)，痛麻在大腿外側，小腿的內側，不超過(guò)踝關(guān)節，如L5-S1突出，痛麻直至腳尖。筆者自2008年3月-2013年3月以來(lái)，應用針刀松筋針為主松解，骶管阻滯及手法復位配合中醫藥綜合治療（LDH），獲得滿(mǎn)意療效。
1.一般資料
686例患者中，男性462例，女性224例。年齡最小20歲，最大78歲，病程最長(cháng)10年，最短15天。
2.診斷根據
本病根據臨床中的準確詳細的病因病史，典型的臨床癥狀和體征。其依據如下：（1）常有外傷或慢性腰痛史，多好發(fā)于青壯年。（2）腰痛向一側或兩側下肢放散至小腿或足背外側，活動(dòng)或腹壓增加時(shí)、如咳嗽時(shí)疼痛加重，臥床則減輕?？捎屑怪鶄葟?，腰部活動(dòng)時(shí)受限，壓痛在L4-5，或L5-S1間棘突旁，并放散到患肢。（3）直腿抬高試驗陽(yáng)性，屈膝試驗（+），股神經(jīng)緊張試驗（+），挺腹試驗（+），骶1神經(jīng)根受壓者，跟腱反射減弱或消失。腰5神經(jīng)根受壓者，跟腱反射正?；驕p弱，腰4神經(jīng)根受壓者，膝反射減弱。（4）X線(xiàn)片見(jiàn)腰椎生理曲度改變。椎間隙變窄及兩側不等寬，棘突偏歪，椎體后緣增生。CT，MRI見(jiàn)側隱窩狹窄，硬膜囊受壓，神經(jīng)根受壓，小關(guān)節增生，黃韌帶肥厚等。
3.治療方法
3.1椎管外針刀松筋針微創(chuàng )閉合性松解術(shù)。臨床上筆者采用“朱氏金三角定點(diǎn)”：患者俯臥于治療床上，以髂后上棘最高點(diǎn)為中心，往上髂后上棘頂點(diǎn)內上角邊緣定一點(diǎn)（為L(cháng)4/5椎間孔外口）；以髂后上棘最高點(diǎn)與L5棘突之間定一點(diǎn)（為L(cháng)5/S1椎間孔外口）；在髂后上棘外側緣有一骨性凹陷處定一點(diǎn)（為臀上皮神經(jīng)出口處）；這三點(diǎn)為一個(gè)等邊三角形。L3橫突如有條索狀壓痛點(diǎn)定一點(diǎn)；臀中肌有壓痛點(diǎn)定一點(diǎn)；檢查定點(diǎn)，用龍膽紫棉簽作標記，局部皮膚常規消毒，術(shù)者帶一次性消毒手套，左手食指與中指按壓在治療點(diǎn)，分離血管和神經(jīng)，右手持針刀或松筋針，下針后探至椎板邊沿，橫突角達椎間孔神經(jīng)根周?chē)?，橫行彈撥松解粘連，有下肢傳導感，（施術(shù)時(shí)針感應放射至臀及腿部疼痛或麻木部位即針刀到位）。同時(shí)松筋針在腰骶部橫行松解淺深筋膜改善腰骶部不適感，以創(chuàng )可貼敷針點(diǎn)，每周一次，1—3次臨床癥狀消失即可。
3.2椎管內藥物液體松解術(shù)：骶管阻滯法，對急性炎癥期疼痛癥狀較重以腰骶部疼痛為重者，經(jīng)骶管行硬膜外注射?；颊呷「┡P位，下腹墊一枕頭，以便充分暴露骶管，患者偏胖者骶裂孔位于屁紋溝下側0.5—1cm處，偏瘦者骶裂孔位于屁紋溝的上側0.5—1cm處，不胖不瘦者骶裂孔位于屁紋溝的頂點(diǎn)。術(shù)者首先用左手或右手大拇指壓在約骶裂孔處，先上下移動(dòng)，觸及一凸起而突起的下側為一凹陷；左右移動(dòng)，觸及兩個(gè)凸起為坐骨棘，中間一凹陷處為骶裂孔。常規皮膚消毒，用7號一次性注射針頭刺入皮膚，當刺過(guò)骶尾韌帶時(shí)有阻力消失感（即落空感），表明針頭已進(jìn)入骶管腔，調整一下針頭斜面，回抽無(wú)血無(wú)腦脊液后，即可緩慢向骶管內注入所備的藥物。配方：（2%鹽酸利多卡因2毫升，0.9%氯化鈉28毫升），總量共30毫升。
3.3椎間隙手法整脊松解術(shù)（即手法推拿復位法）：患者臥床，在腰部臀部按摩點(diǎn)穴，腰部選用滾法和掌揉法加下肢抖法，然后再行復位手法，用斜搬法手法復位，能使椎間隙增寬，恢復神經(jīng)及相應肌群的功能，使椎管內外協(xié)調平衡，最終達到緩解卡壓，消除水腫，剝離粘連，改善神經(jīng)根的炎性病變，調整脊柱內外生物力學(xué)結構。每周一次，三次為一療程。在手法治療的同時(shí)可配合中醫藥治療。治宜：活血化瘀，溫經(jīng)通絡(luò )，壯腰強筋?；A方“自擬腰突I號”方：
當歸10g 赤芍15g 川芎10g 丹參15g
獨活10g 寄生10g 狗脊10g 牛膝15g
元胡10g 杜仲10g 續斷15g 乳沒(méi)（各）9g
遙竹逍10g 雞血藤18g 三七粉6g（沖服）
辯證加減：患側酸麻脹痛，游走不定，苔白脈浮者加防風(fēng)、羌活、片姜黃以祛風(fēng)止痛。麻木刺痛，舌紫暗，脈沉澀者，重用丹參，延胡索。酌加土別，以活血祛瘀通絡(luò )。麻脹酸重，口粘不渴苔膩脈濡者，加防已，木瓜以祛風(fēng)，除麻痹痛。脈弦緊，加制川烏、制草烏，酌加肉桂，以溫經(jīng)散寒止痛。
4.討論：
腰椎間盤(pán)突出癥屬中醫“腰腿痛”“痹癥”范疇。是由多種因素而引起的一種疾病。1.直接損傷，如暴力的損傷、挫傷、扭傷。2.慢性損傷，其主要是長(cháng)期的重體力勞動(dòng)，受寒受冷的特點(diǎn)。3.腰椎本身的退變，導致纖維環(huán)破裂，壓迫神經(jīng)根，引起神經(jīng)根性水腫，充血，滲出，粘連及無(wú)菌性炎癥，而導致產(chǎn)生腰痛及坐骨神經(jīng)痛。椎管外口針刀松筋針閉合性微創(chuàng )松解術(shù)，利用針刀松筋針直達病變部位松解椎間孔部分纖維隔，橫突間韌帶和椎旁攣縮肌群，在椎間隙棘突旁：腰骶部臀部等處的壓痛點(diǎn)和條索狀硬結，軟組織進(jìn)行松解，解除局部的肌肉痙攣松解粘連，糾正椎管內外生物力的平衡，解除神經(jīng)根在椎間孔處因炎性水腫引起的壓迫。配合骶管阻滯，藥物通過(guò)骶裂孔注入硬膜外腔，利用大量的液體沖擊作用，形成液體剝離刀，起到剝離粘連，并通過(guò)液壓擴張硬膜外腔，達到液體松解，所配制的復合液具有消炎，鎮痛改善微循環(huán)等作用。再加上手法，可使肌肉放松，椎間隙增寬，能改善針刀松筋針治療上的不足之處，糾正因肌痙攣造成的脊柱平衡失調所致的小關(guān)節紊亂，松解和糾正上下關(guān)節，使神經(jīng)根與突出的椎間盤(pán)和小關(guān)節周?chē)能浗M織的粘連即獲得松解，擴大椎間隙。在60歲以上患者進(jìn)行手法治療時(shí)，應防止骨質(zhì)疏松而引起的骨折。椎管外針刀松筋針閉合微創(chuàng )松解術(shù)，結合骶管阻滯藥物液體松解術(shù)，椎間隙手法整脊松解術(shù)，配合中醫藥調理“去痛致松，以松治痛”的互相協(xié)調，標本兼施，以互補不足而形成的一種合理可行的綜合治療。因此，臨床上以針刀松筋針為主治療（LDH）才能得心應手。
參考文獻：
[1]龐繼光。針刀醫學(xué)基礎與臨床。深圳海天出版社
[2]2011國際針刀醫學(xué)學(xué)術(shù)交流論文集
[3]第四屆全國針?lè )怪t學(xué)理論與實(shí)踐創(chuàng )新論壇
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