針刀治療膝冠狀韌帶損傷之研究
唐國振 倪成麗
大連海事大學(xué)醫院
在膝關(guān)節損傷的針刀治療中，對膝關(guān)節周?chē)能浗M織損傷，如股四頭肌腱、內外側副韌帶、脂肪墊、髕韌帶和其它組織的異常改變處，進(jìn)行切割剝離、松解、消炎，癥狀可以明顯緩解，但是惟有關(guān)節內側間隙前部條索樣腫塊不能消除，而且表現為伸膝疼重，對該病的恢復造成障礙。不僅在老年人中而且在年輕人中也有一定的發(fā)病率。
筆者在臨床治療中對這個(gè)條索樣腫塊進(jìn)行了研究探討，發(fā)現此腫塊包繞關(guān)節間隙，并認為此腫塊是腫脹粘連的冠狀韌帶，在其它資料中并未見(jiàn)報道 。按照冠狀韌帶的走行縱向切割與橫向剝離，收到了滿(mǎn)意的效果?，F報告如下供同道參考。
1 臨床資料
1.1 一般資料
86例中，男29 例，女 57 例；年齡 19-82 歲，平均 64.4 歲。病程 4 個(gè)月-21 年，平均 21個(gè)月。左膝 24 例，右膝 35 例，雙膝 27 例，共計 113 膝。
1.2 臨床表現
86例中均表現膝關(guān)節痛，行走、久立、上下樓梯、下蹲、跑步時(shí)疼痛，休息后緩解，嚴重者影響睡眠。關(guān)節彈響11膝，膝關(guān)節腫脹89膝，關(guān)節積液32膝，晨僵及久坐后有膠著(zhù)現象101膝，關(guān)節伸屈功能障礙79膝，其中關(guān)節前內側條索樣腫塊伴伸膝障礙71膝。
1.3 X線(xiàn)片檢查
骨性關(guān)節炎表現：膝關(guān)節周?chē)琴樞纬?，關(guān)節周?chē)趋拦琴|(zhì)疏松與骨質(zhì)硬化。關(guān)節面毛糙不平，其內側脛股關(guān)節面受累明顯，關(guān)節間隙變窄。多見(jiàn)于老年人。本文中內側間隙狹窄 67 例，髕骨骨刺形成 77 例。
青年人的膝關(guān)節：關(guān)節面光滑完整，關(guān)節間隙無(wú)明顯改變。
冠狀韌帶內側損傷 X 線(xiàn)表現
（骨性關(guān)節炎初期,膝關(guān)節內側間隙變窄,外側間隙無(wú)改變）
青年人正常膝關(guān)節 X 線(xiàn)表現
（關(guān)節面光滑完整，關(guān)節間隙無(wú)明顯改變）
1.4.1 體位
令病人仰臥于治療床上，雙腿伸直，患腿外旋，膝關(guān)節微屈下墊薄枕。
1.4.2 術(shù)前注射
觸診確定膝內側間隙的條索樣腫脹包塊，此即病變的冠狀韌帶。在其前、中、后確定三處進(jìn)針點(diǎn)，做好標記常規消毒。以上三點(diǎn)平均注入曲安奈德注射液 5mg+2% 利多卡因 2.5ml+ 注射用水至 6ml 的混懸液。
1.4.3 針刀治療
以三個(gè)注射點(diǎn)為針刀治療點(diǎn)，刀口線(xiàn)與冠狀韌帶平行，刺入平刃針刀，針?shù)h穿過(guò)冠狀韌帶至半月板邊緣，先做橫向剝離 1—2 次，再將針?shù)h提至冠狀韌帶內，縱向切割橫向剝離 1—2 次，然后再提至冠狀韌帶表層重復以上手法。最后將針?shù)h退至皮下，針體向近側（股骨）傾斜 40 度刺入脛骨平臺邊緣做縱向切割 1—2 次出針，壓迫針孔片刻并以創(chuàng )可帖封固。
1.4.4 手法治療
反復屈伸膝關(guān)節數次，如患內側副韌帶損傷，除按內側副韌帶損傷的方法針刀治療外，再配合側扳法行膝關(guān)節外側扳 3—5 次，不需夾板固定。
1.5 注意事項
1.5.1 術(shù)前注射時(shí)要快速刺入并穿過(guò)冠狀韌帶至半月板邊緣，然后邊注射邊退針至皮下，要求將藥液注入半月板與冠狀韌帶之間及皮下，避免注入韌帶。
1.5.2 手法治療切忌簡(jiǎn)單粗暴，要循序漸進(jìn)地改善功能障礙，避免負損傷。
1.6 治療結果
1.6.1 療效評定標準
優(yōu)：膝關(guān)節內側條索樣腫塊的腫脹疼痛完全消失，關(guān)節功能活動(dòng)正常。
良：膝關(guān)節內側條索樣腫塊，腫脹基本消失，偶有酸痛及壓痛，但不影響關(guān)節功能?？桑合リP(guān)節內側條索樣腫塊腫痛有所改善，屈曲障礙小于 15 度，伸直障礙小于 10 度，可以行動(dòng)自理， 3—6 個(gè)月仍有發(fā)作而重復治療。
差：術(shù)后疼痛有改善，但腫脹及關(guān)節功能無(wú)改善。
1.6.2 治療結果
老年人，單純內側關(guān)節間隙變窄者，治療后效果顯著(zhù)，可達優(yōu)良；若有骨性關(guān)節炎者，療后效果雖可達到良，但有一定的復發(fā)率。
年輕人中冠狀韌帶損傷者治療后達優(yōu)者較多。
59 例（ 71 膝）經(jīng)隨訪(fǎng)，時(shí)間 6 個(gè)月 ~2 年。優(yōu) 37 例（ 62.7% ），良 12 例（ 20.3% ），可 6 （11.7%），差 4 例（6.7%），優(yōu)良率 83% 。
2 討論
2.1 相關(guān)解剖
膝關(guān)節冠狀韌帶位于脛骨髁上緣，呈冠狀位包繞兩側半月板。半月板的外側面借冠狀韌帶疏松附著(zhù)于脛骨髁的邊緣。冠狀韌帶周?chē)c關(guān)節囊的纖維組織緊密相連，在兩個(gè)半月板的前端，多有呈圓索狀橫行連接的膝橫韌帶 [1] 。
膝關(guān)節在屈曲時(shí)，半月板向后移動(dòng)，半月板的后半被壓于股骨髁及脛骨髁后部的相對關(guān)節之間 [2]。反之膝關(guān)節在伸直時(shí)，半月板則會(huì )在冠狀韌帶的包繞中前移。半月板的前半正好嵌于股骨髁及脛骨髁前部的相對關(guān)節之間，任何過(guò)度伸直，都將使前部遭受壓迫[3] 。
2.2 病因病理
半月板隨著(zhù)膝關(guān)節的伸屈而前后移動(dòng)，每次移動(dòng)都要以牽扯和擠壓的形勢對其外圍的冠狀韌帶造成刺激；隨著(zhù)膝關(guān)節骨性關(guān)節炎的發(fā)生及內側間隙的變窄而使刺激加劇。因此也就加重了對冠狀韌帶的損害，導致其腫脹、充血、機化粘連，血運代謝不暢，引起慢性頑固性疼痛。
2.3 診斷依據
2.3.1 膝關(guān)節內側間隙條索樣腫脹包塊，隨膝關(guān)節伸屈而變化。屈曲時(shí)隨半月板后移而減小，伸直時(shí)隨半月板前移而增大；其壓痛隨膝關(guān)節屈曲減小，伸直時(shí)加重，嚴重者伸膝功能出現障礙。
2.3.2 結合臨床表現、體查及 X 線(xiàn)表現：
顯示內側關(guān)節縫變窄者 100% 伴有冠狀韌帶損傷，其癥狀隨X線(xiàn)所示的膝關(guān)節內側間隙變窄而加重。 骨性關(guān)節炎中 85% 伴有冠狀韌帶損傷。
青年人冠狀韌帶損傷可不伴有關(guān)節間隙的改變。
2.4 鑒別診斷
2.4.1 慢性?xún)葌雀表g帶損傷：多由膝關(guān)節內側副韌帶的急性損傷轉化而來(lái)，患者膝內側痛，活動(dòng)后加重，伸膝過(guò)程中疼痛明顯，壓痛在股骨內髁和脛骨內髁及內側副韌帶的投影區。
2.4.2 脂肪墊損傷：觸診脂肪墊壓痛在髕韌帶深層及其兩側的內外 “膝眼” 穴周?chē)?，此處的冠狀韌帶壓痛局限于關(guān)節間隙中，與內側半月板前角損傷壓痛點(diǎn)相同。
2.4.3 膝關(guān)節內側骨增生：觸診膝關(guān)節內側骨增生，位于股骨內髁和脛骨平臺內側緣，而非關(guān)節內側間隙。
本文所示，113 膝中出現伸屈功能障礙者 79 膝，而其中關(guān)節內側條索樣腫塊伴伸膝障礙 71 膝?？梢?jiàn)因冠狀韌帶損傷而致伸膝障礙者占 90% ，因此冠狀韌帶損傷是影響膝關(guān)節伸直運動(dòng)的主要原因之一。在運動(dòng)中（尤其伸屈運動(dòng)）冠狀韌帶受到反復地擠壓和牽扯，使之出現充血腫脹、機化粘連，影響正常的血運代謝，如此形成惡性循環(huán)，隨著(zhù)骨性關(guān)節炎的加重，內側間隙變窄，軟骨下骨質(zhì)邊緣硬化，關(guān)節邊緣骨質(zhì)增生。其所受的刺激更加嚴重，而使其體積成倍增加。因為伸膝運動(dòng)中，內側半月板前移，同時(shí)也推擠腫脹的冠狀韌帶前移，所以在膝關(guān)節伸直時(shí)，便可以在膝關(guān)節內側出現條索樣包塊隨之出現疼痛，筆者認為凡是膝關(guān)節骨性關(guān)節炎，不管關(guān)節間隙有否變窄，都不同程度地存在冠狀韌帶損傷。
參考文獻
[1] 郭世紱編著(zhù).臨床骨科解剖學(xué).天津科技出版社，1988.834
[2] 郭世紱編著(zhù).臨床骨科解剖學(xué).天津科技出版社，1988 .839
[3] 郭世紱編著(zhù).臨床骨科解剖學(xué).天津科技出版社，1988.840
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