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【事故報告】東莞“2014.3.3”燃氣爆炸較大生產(chǎn)安全事故調查報告

摘要


2014年3月3日,東莞市莞城街道旗峰路162號中僑大廈B座M層中國石油化工股份有限公司廣東東莞石油分公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)中石化東莞分公司)內部員工飯堂因煤氣泄漏引起爆炸,截至4月3日13時(shí),已造成5人死亡(1人為院前死亡,4人經(jīng)搶救無(wú)效死亡),28人受傷

2014年3月3日,東莞市莞城街道旗峰路162號中僑大廈B座M層中國石油化工股份有限公司廣東東莞石油分公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)中石化東莞分公司)內部員工飯堂因煤氣泄漏引起爆炸,截至4月3日13時(shí),已造成5人死亡(1人為院前死亡,4人經(jīng)搶救無(wú)效死亡),28人受傷。

事故調查組通過(guò)現場(chǎng)勘查、調查取證、聘請有關(guān)專(zhuān)家及鑒定機構進(jìn)行現場(chǎng)技術(shù)分析,基本查清了事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、直接原因和間接原因,認定了事故性質(zhì)、相關(guān)單位、人員責任,并提出了對相關(guān)單位、責任人員的處理建議和防范措施,現將有關(guān)情況報告如下:


一、基本情況


(一)事故有關(guān)單位基本概況

中石化東莞分公司,位于東莞市莞城旗峰路162號中僑大廈B座19-21層,負責人是錢(qián)志明,成立日期是2002年3月13日,注冊號是441900000236606。中石化東莞分公司內部員工飯堂位于中僑大廈B座M層,于2006年1月17日啟用,不對外開(kāi)放。由該公司自行聘請四名專(zhuān)職工作人員負責日常運作,分別是兩名廚師和兩名廚工,每天提供早餐、午餐和晚餐,午餐時(shí)間從12:00至12:45,每天午餐就餐人數在60~70人之間。

東莞市東城興華燃氣有限公司,住所位于東莞市東城區東城路283號世博廣場(chǎng)J區16樓1603號,法定代表人是陳創(chuàng )高,公司類(lèi)型是有限責任公司,經(jīng)營(yíng)范圍是零售液化石油氣、鋼瓶、人力搬運服務(wù)、呼叫中心業(yè)務(wù)和燃氣燃燒器具的安裝、維修,成立日期是2000年4月18日,注冊號是441900000448676。

東莞市東城興華燃氣有限公司城區供應站是東城興華燃氣有限公司下屬的一級供應站,位于莞城博廈工農街垃圾中轉站旁,儲氣規模是10M3,許可證有效期至2017年3月29日。城區供應站從2013年8月開(kāi)始為中石化東莞分公司員工飯堂提供燃氣。

(二)事故傷亡及經(jīng)濟損失情況

東莞市莞城街道中僑大廈“3·3”燃氣爆炸較大事故截至4月3日已造成5人死亡,28人受傷,其中2人重傷。據統計,該起爆炸事故直接經(jīng)濟損失約715萬(wàn)元。


二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和撲救情況


(一)事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2014年3月3日11時(shí)28分左右,中石化東莞分公司液化石油氣供應商東莞市東城興華燃氣有限公司員工鄭某軍、梁某衛(送氣工)及鄭某發(fā)(司機)將2個(gè)50公斤鋼瓶送達該公司員工飯堂雜物房?jì)葨|南角的氣瓶間。在飯堂沈某(小廚)確認后,由鄭某軍將右側鋼瓶換下。鄭某軍自述:“這個(gè)廚師(沈某)說(shuō)完后,我就把要換的煤氣瓶上的輸氣管(管道)中一個(gè)開(kāi)關(guān)閥門(mén)關(guān)了(鋼瓶通過(guò)調壓器、軟管連接輸氣管道的球閥),接著(zhù),我就把煤氣房(即氣瓶間)內要更換的煤氣瓶上的減壓閥(即調壓器)拆下來(lái),放在另一個(gè)在用的煤氣瓶(1號鋼瓶,由事故調查組對事故現場(chǎng)的煤氣瓶進(jìn)行編號,具體詳見(jiàn)附件1:飯堂平面布置及鋼瓶擺放示意圖,以下煤氣瓶編號同理)上。然后,我把已經(jīng)搬進(jìn)來(lái)的一瓶氣(2號鋼瓶)接上了那個(gè)拆下來(lái)的減壓閥。接上后,我打開(kāi)煤氣瓶開(kāi)關(guān),用鼻子聞了一下,沒(méi)聞到漏氣,我又把煤氣瓶開(kāi)關(guān)關(guān)上?!蓖诂F場(chǎng)的梁某衛亦稱(chēng):“當我把新的煤氣瓶(4號鋼瓶)搬到雜物房,我看見(jiàn)鄭某軍已經(jīng)把煤氣瓶換好(裝的過(guò)程沒(méi)看見(jiàn))。我看見(jiàn)鄭某軍打開(kāi)煤氣瓶閥門(mén)(角閥)用鼻子聞?dòng)袥](méi)有煤氣泄漏。然后,我和鄭某軍就離開(kāi)了廚房”。并按沈某的要求將另1個(gè)備用鋼瓶(4號鋼瓶)放置在氣瓶間外后離開(kāi)。

此后,飯堂廚工黃某芳進(jìn)入雜物房拿紙巾,沒(méi)有聞到燃氣味道。

在11時(shí)40分左右,該公司飯堂凌某兵(大廚)炒完主菜后,讓沈某繼續在大炒爐炒菜,自己打開(kāi)小炒爐給領(lǐng)導炒菜,發(fā)現爐火比平時(shí)大很多,大炒爐的火焰也是很大,經(jīng)調小火焰后繼續炒菜。

12時(shí)飯堂開(kāi)飯,員工進(jìn)入飯堂用餐,沈某去大廳維持秩序,凌某兵一人留在廚房。

凌某兵炒完菜,看了一下墻上的掛鐘是12時(shí)5分左右。然后,像平常一樣關(guān)閉鼓風(fēng)機和爐頭閥門(mén),打開(kāi)雜物房的門(mén)準備去關(guān)閉燃氣閥門(mén),聞到有燃氣味。他立即用雙手關(guān)閉了1、2號鋼瓶的角閥,隨即用左手關(guān)閉管道總閥,并用右手關(guān)3號鋼瓶角閥,剛擰了1圈,爆炸就發(fā)生了。

此時(shí)約12時(shí)10分,一聲巨響,凌某兵受傷從廚房跑了出來(lái),在小餐廳看見(jiàn)公司吳某燃書(shū)記,就告訴他發(fā)生燃氣爆炸,趕快報警,并告知還有一個(gè)鋼瓶(3號鋼瓶)閥門(mén)未關(guān)好。

(二)事故撲救經(jīng)過(guò)

3月3日12時(shí)10分,莞城消防大隊接報后,迅速派出四輛消防車(chē),25名消防官兵于12時(shí)15分抵達事發(fā)地進(jìn)行處理。同時(shí),東莞市委副書(shū)記姚康、副市長(cháng)楊江華及莞城街道主要領(lǐng)導、分管消防領(lǐng)導,以及公安、安監、城管、公用、社區等部門(mén)負責人迅速抵達現場(chǎng)進(jìn)行事故撲救及處理。

隨后,莞城街道迅速成立由中石化總公司、省公司、市公司負責人和莞城街道黨委書(shū)記劉林宏等組成的事故處理指揮部,統籌調度,周密安排,并成立了現場(chǎng)救治組織、后勤保障、醫院保障等6個(gè)應急工作小組。各小組均安排1名莞城街道領(lǐng)導班子成員協(xié)調跟進(jìn),動(dòng)員一切力量、不惜一切代價(jià)開(kāi)展傷員救治工作,33名傷員在第一時(shí)間被分送到東莞市人民醫院、中醫院等7家醫院得到及時(shí)救治。同時(shí),協(xié)調中石化東莞分公司組織各級人員100多人,分組有序落實(shí)傷員24小時(shí)跟蹤陪護、家屬安置、專(zhuān)家聯(lián)系等各項工作,先后組織6批次共10名省、市醫療專(zhuān)家,采用一切有效醫療手段對傷員進(jìn)行診斷救治。


三、事故原因及性質(zhì)


(一)事故原因分析

根據事故現場(chǎng)勘查、事故現場(chǎng)測試和國家燃氣用具產(chǎn)品質(zhì)量監督檢驗中心(佛山)對送檢設備的檢驗報告及技術(shù)分析,事故調查組認定:該起事故是由于中石化東莞分公司職工飯堂雜物房?jì)鹊囊粋€(gè)鋼瓶調壓器老化失效,致使液化石油氣短時(shí)間大量泄漏。泄漏的液化石油氣擴散到空間相對狹小、密閉、且無(wú)通風(fēng)和無(wú)泄漏報警設施的雜物房?jì)?,較快地達到了爆炸極限范圍(體積比為1.5%~9.5%),遇雜物房?jì)鹊谋駢嚎s機啟動(dòng)或停止產(chǎn)生電火花發(fā)生爆炸。爆炸的威力將隔墻震飛,撞擊至人不同部位引至傷亡。

(二)相關(guān)責任單位、人員履行職責情況

1.中石化東莞分公司燃氣使用安全管理不到位,沒(méi)有嚴格按照規定使用燃氣。中石化東莞分公司對辦公樓的燃氣安全管理不到位,沒(méi)有制定廚具設備檢查保養方面的管理制度,沒(méi)有組織編寫(xiě)、建檔、培訓、演練公司本部及其內部員工飯堂的應急救援預案,沒(méi)有對飯堂工作人員進(jìn)行安全教育和考核,沒(méi)有按照建筑工程消防設計審核意見(jiàn)書(shū)的要求,餐廳內的廚房使用可燃氣體為燃料時(shí)應采用管道供氣。對調壓器等燃氣設備維護保養不到位,調壓器自2006年使用至今沒(méi)有檢查更換,超出規定使用年限,同時(shí)在不具備安全條件的場(chǎng)所使用、儲存瓶裝燃氣,違反《城鎮燃氣管理條例》(國務(wù)院令第583號)第二十八條等有關(guān)規定。中石化東莞分公司對事故的發(fā)生負有責任。

2.東莞市東城興華燃氣有限公司對其分支機構城區供應站的管理不到位,沒(méi)有嚴格執行有關(guān)安全措施。事發(fā)當天,東莞市東城興華燃氣公司城區供應站派了3名人員前往中僑大廈中石化內部飯堂的廚房更換氣瓶,違規使用電梯運送燃氣瓶,3名送氣人員當中,負責搬運的梁金衛和鄭水軍兩人均未經(jīng)過(guò)培訓,沒(méi)有取得相關(guān)從業(yè)資格證,違反《城鎮燃氣管理條例》(國務(wù)院令第583號)第十五條第四項“企業(yè)的主要負責人、安全生產(chǎn)管理人員以及運行、維護和搶修人員經(jīng)專(zhuān)業(yè)培訓并考核合格”和《燃氣服務(wù)導則》5.7.1“燃氣經(jīng)營(yíng)企業(yè)的服務(wù)人員,應按國家規定取得相應的從業(yè)資格,并進(jìn)行崗位培訓”的規定。同時(shí),東莞市東城興華燃氣公司在中石化內部飯堂儲氣間設計不符合要求的情況下,未要求其整改并給予供氣,未按要求對燃氣用戶(hù)的燃氣設備進(jìn)行安全檢查,對中石化東莞分公司內部員工飯堂使用的調壓器等燃氣設備超出規定使用年限未督促更換,違反《城鎮燃氣管理條例》(國務(wù)院令第583號)第十七條“燃氣經(jīng)營(yíng)者應當向燃氣用戶(hù)持續、穩定、安全供應符合國家質(zhì)量標準的燃氣,指導燃氣用戶(hù)安全用氣、節約用氣,并對燃氣設施定期進(jìn)行安全檢查”和《燃氣服務(wù)導則》5.11.1“燃氣經(jīng)營(yíng)企業(yè)應按照相關(guān)法規的規定組織對用戶(hù)燃氣設施的安全檢查”的規定。東莞市東城興華燃氣有限公司對事故的發(fā)生負有責任。

3.莞城區公用事業(yè)服務(wù)中心作為莞城街道辦事處所屬副科級事業(yè)單位,負責轄區燃氣供應站的選址及其安全消防設施,牽頭負責轄區餐飲場(chǎng)所燃氣安全隱患排查、督促整改等工作任務(wù)。但對東莞市東城興華燃氣有限公司城區供應站的日常監管工作不到位,安全檢查不夠認真負責。莞城公用事業(yè)服務(wù)中心對東城興華燃氣有限公司城區供應站部分工作人員沒(méi)有取得相關(guān)從業(yè)資格證失察,對督促落實(shí)定期安全檢查燃氣設施等工作不到位,沒(méi)有督促落實(shí)燃氣經(jīng)營(yíng)企業(yè)采取有效措施消除安全隱患。根據2013年4月市安全生產(chǎn)委員會(huì )辦公室下發(fā)的《關(guān)于印發(fā)東莞市深入開(kāi)展餐飲場(chǎng)所燃氣安全專(zhuān)項治理督查工作方案的通知》(東安辦〔2013〕32號),莞城區公用事業(yè)服務(wù)中心制定了《莞城區餐飲場(chǎng)所燃氣安全隱患排查工作方案》,要對轄區內所有餐飲場(chǎng)所以及涉及燃氣應用的場(chǎng)所進(jìn)行全面的安全檢查,而莞城區公用事業(yè)服務(wù)中心在專(zhuān)項整治工作中并沒(méi)有對中石化東莞分公司內部員工飯堂進(jìn)行檢查,存在監管不力、工作不認真負責的情況。

4.市燃氣協(xié)會(huì )培訓發(fā)證工作不夠完善,部分燃氣從業(yè)人員得不到及時(shí)培訓。從2012年10月起,市燃氣協(xié)會(huì )承擔為燃氣行業(yè)從業(yè)人員進(jìn)行上崗培訓發(fā)證的職責。市燃氣協(xié)會(huì )組織培訓發(fā)證工作不夠規范,對莞城區公用事業(yè)服務(wù)中心等單位在2013年初上報的培訓人員名單未能及時(shí)組織開(kāi)展培訓,對造成東城興華燃氣公司城區供應站部分送氣工無(wú)證上崗具有一定工作不到位的責任。

(三)事故性質(zhì)

經(jīng)事故調查組調查認定:東莞市莞城街道中僑大廈“3·3”燃氣爆炸較大事故是一起燃氣安全管理不到位,存在重大安全隱患導致的生產(chǎn)安全事故。


四、事故責任認定及處理建議


(一)對相關(guān)責任人的處理建議

1.張莉,女,1973年1月出生,中共黨員,廣東茂名人,現任中石化東莞分公司內部員工飯堂的管理員。張莉不認真履行管理員的職責,對飯堂的日常安全管理及檢查巡查不認真負責,對飯堂違規使用瓶裝燃氣情況失職,對事故的發(fā)生負有直接管理責任,建議給予其留黨察看兩年處分,免去中石化東莞分公司內部員工飯堂的管理員職務(wù)。

2.陳眈,男,1980年7月出生,中共黨員,廣東陸豐人,現任中石化東莞分公司經(jīng)理辦公室主任。該飯堂由經(jīng)理辦公室負責管理,作為經(jīng)理辦公室主任,陳眈對辦公樓的燃氣安全使用管理不到位,對飯堂違規使用瓶裝燃氣情況失察,未能及時(shí)消除事故隱患,對事故的發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任,建議給予其留黨察看兩年處分,免去中石化東莞分公司經(jīng)理辦公室主任職務(wù)。

3.錢(qián)志明,男,1964年7月出生,中共黨員,浙江人,現任中石化東莞分公司總經(jīng)理。中石化東莞分公司安全生產(chǎn)責任制不落實(shí),安全生產(chǎn)管理工作不到位,是導致該次事故發(fā)生的責任主體單位。錢(qián)志明作為主要負責人督促檢查本單位的燃氣安全管理工作不到位,對飯堂違規使用瓶裝燃氣情況失察,對事故的發(fā)生負有重要領(lǐng)導責任,建議給予其黨內嚴重警告處分,記大過(guò)處分,并由安全監管部門(mén)依據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》予以行政處罰。

4.吳征燃,男,1957年7月出生,中共黨員,廣東河源人,2011年6月至今任中石化東莞石油分公司黨委書(shū)記。中石化東莞分公司安全生產(chǎn)責任制不落實(shí),安全生產(chǎn)管理工作不到位,是導致該次事故發(fā)生的責任主體單位。吳征燃作為該公司黨委主要負責人,督促檢查本單位的燃氣安全管理工作不到位,對飯堂違規使用瓶裝燃氣情況失察,對事故的發(fā)生負有重要領(lǐng)導責任,按照安全生產(chǎn)黨政同責的原則,建議給予其黨內警告處分。

5.陳創(chuàng )高,男,1971年11月出生,廣東東莞人,群眾,現任東莞市東城興華燃氣有限公司法定代表人及東莞市東城興華燃氣有限公司城區供應站負責人。陳創(chuàng )高管理工作不到位,其供應站部分送氣工未經(jīng)培訓無(wú)證上崗,對不符合使用瓶裝燃氣的中石化東莞分公司內部員工飯堂違規供氣,對燃氣用戶(hù)的燃氣設備未按要求進(jìn)行安全檢查,對事故的發(fā)生負有一定的責任,建議安全監管部門(mén)依據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》予以行政處罰。

6.呂旭峰,男,1973年6月出生,廣東東莞人,中共黨員,現任莞城區公用事業(yè)服務(wù)中心巡查大隊巡查員。呂旭峰對轄區內的燃氣使用安全巡查工作力度不夠,對城區供應站部分工作人員沒(méi)有取得相關(guān)從業(yè)資格證問(wèn)題失察,督促落實(shí)燃氣公司定期安全檢查燃氣設施等工作不到位,開(kāi)展莞城區餐飲場(chǎng)所燃氣安全隱患排查工作不認真負責,對中石化東莞分公司內部員工飯堂存在的燃氣使用安全隱患沒(méi)有及時(shí)發(fā)現,存在監督不力的情況,建議給予其留黨察看一年處分。

7.區卓林,男,1977年4月出生,廣東東莞人,群眾,現任莞城區公用事業(yè)服務(wù)中心巡查大隊副大隊長(cháng)。區卓林對轄區內的燃氣使用安全巡查工作管理不到位,對城區供應站部分工作人員沒(méi)有取得相關(guān)從業(yè)資格證問(wèn)題失察,督導開(kāi)展餐飲場(chǎng)所燃氣安全隱患排查工作不認真落實(shí),對莞城區公用事業(yè)服務(wù)中心燃氣監管工作不到位負有主要領(lǐng)導責任,建議給予其降低崗位等級處分,免去莞城區公用事業(yè)服務(wù)中心巡查大隊副大隊長(cháng)職務(wù)。

8.莫耀棠,男,1968年10月出生,廣東東莞人,中共黨員,現任莞城區公用事業(yè)服務(wù)中心環(huán)衛辦主任。莫耀棠對轄區內的燃氣使用安全巡查工作管理不到位,對城區供應站部分工作人員沒(méi)有取得相關(guān)從業(yè)資格證問(wèn)題失察,布置開(kāi)展餐飲場(chǎng)所燃氣安全隱患排查工作不落實(shí),對莞城區公用事業(yè)服務(wù)中心燃氣監管工作不到位負有重要領(lǐng)導責任,建議給予其黨內嚴重警告處分。

9.王柏全,男,1963年9月出生,廣東東莞人,中共黨員,現任莞城區公用事業(yè)服務(wù)中心主任。王柏全作為莞城區公用事業(yè)服務(wù)中心負責人,對燃氣使用安全巡查工作管理不到位,對城區供應站部分工作人員沒(méi)有取得相關(guān)從業(yè)資格證問(wèn)題失察,布置開(kāi)展餐飲場(chǎng)所燃氣安全隱患排查工作不落實(shí),對莞城區公用事業(yè)服務(wù)中心燃氣監管工作不到位負有一定領(lǐng)導責任,建議給予其黨內警告處分。

10.梁豐,男,1958年12月出生,中共黨員,廣東東莞人,2009年6月至今任莞城街道辦事處副主任,2011年8月至今分管公共事業(yè)服務(wù)中心,對莞城區公用事業(yè)服務(wù)中心燃氣監管工作不到位負有一定領(lǐng)導責任,建議由監察部門(mén)給予誡勉談話(huà)。

(二)對相關(guān)責任單位的處理建議

1.中石化東莞分公司對事故發(fā)生負有責任,建議安全監管部門(mén)依據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》及有關(guān)規定予以行政處罰。

2.東莞市東城興華燃氣公司對事故發(fā)生負有責任,建議安全監管部門(mén)依據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》及有關(guān)規定予以行政處罰。

3.市燃氣協(xié)會(huì )培訓發(fā)證工作不夠規范,建議由市民間組織管理局依法處理。

(三)建議作檢討及其他處理的單位和人員

1.莞城街道辦事處具有屬地管理責任,建議責令其向東莞市政府做出深刻檢討。

2.市城市綜合管理局具有行業(yè)指導監管責任,建議責令其向東莞市政府做出深刻檢討。

3.莞城公用事業(yè)服務(wù)中心日常監管工作不到位,安全檢查不認真落實(shí),建議責令其向莞城街道辦事處作出深刻檢討。

4.東莞市燃氣協(xié)會(huì )秘書(shū)長(cháng)黎靜文(群眾身份)對市燃氣協(xié)會(huì )組織開(kāi)展培訓發(fā)證工作不到位負有責任,建議由市民間組織管理局依法處理。

如司法機關(guān)在后續調查中發(fā)現以上或其他人員涉嫌犯罪的,則按照司法程序進(jìn)行處理。


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