（2016年版）
一、瘢痕攣縮臨床路徑標準住院流程
（一）適用對象。
第一診斷為瘢痕攣縮（L90.502）
行燒傷瘢痕攣縮松解植皮或皮瓣修復術(shù)
（二）診斷依據。
根據《整形外科學(xué)（上冊）》王煒編著(zhù)，浙江科學(xué)技術(shù)出版社）
1.病因： 大面積III度燒傷、長(cháng)期慢性潰瘍，以及皮下組織較少部位如頭皮、脛前區等受電擊傷, 其損傷累及皮膚全層及皮下脂肪，愈合后形成攣縮性瘢痕。
2.體征：瘢痕堅硬、平坦或略高于皮膚表面，與深部組織如肌肉、肌腱、神經(jīng)等緊密粘連。瘢痕局部血液循環(huán)極差，呈淡紅色或白色，表皮極薄，不能耐受外力摩擦或負重，容易破潰而形成經(jīng)久不愈的慢性潰瘍甚至癌變，攣縮性瘢痕具有很大的收縮性，可牽拉臨近的組織、器官，而造成嚴重的功能障礙。
（三）治療方案的選擇及依據。
根據《整形外科學(xué)（上冊）》王煒編著(zhù)，浙江科學(xué)技術(shù)出版社）
1.瘢痕攣縮診斷明確。
2.經(jīng)嚴格正規非手術(shù)治療6個(gè)月無(wú)效。
3.瘢痕攣縮影響功能。
（四）標準住院日為7-15天。
（五）進(jìn)入路徑標準。
1.第一診斷必須符合瘢痕攣縮L90.502診斷編碼。
2.如患有其他疾病，但住院期間不需要特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。
3.不合并瘢痕潰瘍或瘢痕癌。
（六）術(shù)前準備1-3天。
1.必須的檢查項目：
（1）血常規、尿常規、大便常規;
（2）肝腎功能、血電解質(zhì)、血糖；
（3）凝血功能;
（4）感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；
（5）胸片、心電圖；
（6）瘢痕攣縮功能部位正側位及伸屈側位片、CT和MRI（必要時(shí)）。
2.根據患者病情可選擇：
（1）肺功能、超聲心動(dòng)圖（老年人或既往有相關(guān)病史者）；
（2）有相關(guān)疾病者必要時(shí)請相應科室會(huì )診。
（七）預防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機。
按照《抗菌藥物臨床應用指導原則（2015年版）》（國衛辦醫發(fā)〔2015〕43號）執行，并根據患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時(shí)間。建議使用第二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟，也可用一代頭孢。
（八）手術(shù)日為入院第2-4天。
1.麻醉方式：全麻。
2.手術(shù)方式：瘢痕攣縮切除松解植皮或皮瓣修復術(shù)。
3.輸血：視術(shù)中情況而定。
（九）術(shù)后住院恢復4-11天。
1.必須復查的檢查項目：血常規、尿常規。
2.術(shù)后處理：
（1）抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應用指導原則（2015年版）》（國衛辦醫發(fā)〔2015〕43號）執行；
（2）活血化瘀等擴血管藥物或止血藥物（根據病情）；
（3）維生素和皮片、皮瓣營(yíng)養藥物（根據病情）；
（4）術(shù)后康復：功能部位支具保護下逐漸進(jìn)行功能鍛煉；
（5）術(shù)后鎮痛泵（必要時(shí)）；
（6）術(shù)后止吐藥物的應用（必要時(shí)）；
（7）術(shù)后霧化吸入（必要時(shí)）。
（十）出院標準。
1.體溫正常，常規化驗指標無(wú)明顯異常。
2.傷口愈合良好：傷口無(wú)感染征象（或可在門(mén)診處理的傷口情況），無(wú)皮瓣皮片壞死。
3.術(shù)后復查瘢痕修復+滿(mǎn)意。
4.沒(méi)有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。
（十一）變異及原因分析。
1.圍手術(shù)期并發(fā)癥：傷口感染、皮片、皮瓣壞死等造成住院日延長(cháng)和費用增加。
2.內科合并癥：老年患者常合并基礎疾病，如腦血管或心血管病、糖尿病、血栓等，手術(shù)可能導致這些疾病加重而需要進(jìn)一步治療，從而延長(cháng)治療時(shí)間，并增加住院費用。
3.外用敷料的選擇：由于病情不同，使用不同的生物敷料，可能導致住院費用存在差異。
二、瘢痕攣縮臨床路徑表單
適用對象：第一診斷為瘢痕攣縮（L90.502）
行瘢痕攣縮切除松解植皮或皮瓣修復術(shù)；
患者姓名： 性別： 年齡： 門(mén)診號： 住院號：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日7-15天
時(shí)間
住院第1天
住院第2天
住院第3天
主
要
診
療
工
作
□ 詢(xún)問(wèn)病史及體格檢查
□ 完成病歷書(shū)寫(xiě)
□ 開(kāi)化驗單及相關(guān)檢查單
□ 上級醫師查房與術(shù)前評估
□ 上級醫師查房
□ 繼續進(jìn)行相關(guān)檢查
□ 根據化驗和相關(guān)檢查結果，對患者的手術(shù)風(fēng)險進(jìn)行評估
□ 必要時(shí)請相關(guān)科室會(huì )診
□ 根據病史、體檢、平片、CT/MRI等，行術(shù)前討論，確定手術(shù)方案
□ 完成術(shù)前準備與術(shù)前評估
□ 完成術(shù)前小結、上級醫師查房記錄等病歷書(shū)寫(xiě)
□ 簽署手術(shù)知情同意書(shū)、自費用品協(xié)議書(shū)、輸血同意書(shū)
□ 向患者及家屬交待病情及圍手術(shù)期注意事項
重
點(diǎn)
醫
囑
長(cháng)期醫囑：
□ 燒傷與修復重建外科護理常規
□ 二級護理
□ 飲食
□ 患者既往基礎用藥
臨時(shí)醫囑：
□ 血常規、尿常規、大便常規
□ 凝血功能
□ 感染性疾病篩查
□ 肝腎功能、電解質(zhì)、血糖
□ 胸片、心電圖
□ 瘢痕部位平片、CT/MRI（必要時(shí)）
□ 肺功能、超聲心動(dòng)（根據患者情況選擇）
長(cháng)期醫囑：
□ 燒傷與修復重建外科護理常規
□ 二級護理
□ 飲食
□ 患者既往基礎用藥
臨時(shí)醫囑：
□ 請相關(guān)科室會(huì )診
臨時(shí)醫囑：
□ 術(shù)前醫囑：常規準備明日在
全麻下行
◎瘢痕攣縮切除松解修復術(shù)
□ 術(shù)前禁食水
□ 抗菌藥物皮試
□ 配血
□ 一次性導尿包
□ 備皮
主要
護理
工作
□ 入院宣教：介紹病房環(huán)境、設施和設備
□ 入院護理評估
□ 宣教
□ 觀(guān)察患者病情變化
□ 心理和生活護理
□ 宣教、備皮等術(shù)前準備
□ 提醒患者明晨禁水、禁食
病情
變異
記錄
□無(wú) □有，原因：
1.
2.
□無(wú) □有，原因：
1.
2.
□無(wú) □有，原因：
1.
2.
護士
簽名
醫師
簽名
時(shí)間
住院第4-5天
（手術(shù)日）
住院第5-6天
（術(shù)后第1天）
住院第6-7天
（術(shù)后第2天）
主
要
診
療
工
作
□ 手術(shù)
□ 術(shù)者完成手術(shù)記錄
□ 完成術(shù)后病程
□ 上級醫師查房
□ 注意皮片皮瓣顏色變化
□ 向患者及家屬交代病情及術(shù)后注意事項
□ 上級醫師查房，注意術(shù)后病情變化
□ 完成病歷書(shū)寫(xiě)
□ 注意外層敷料滲出情況
□ 注意觀(guān)察體溫
□ 注意皮片皮瓣顏色變化
□ 上級醫師查房
□ 完成常規病歷書(shū)寫(xiě)
□ 根據外層敷料滲出情況，明確是否更換外層敷料
□ 注意觀(guān)察體溫
□ 注意皮片皮瓣顏色變化
□ 注意傷口情況
重
點(diǎn)
醫
囑
長(cháng)期醫囑：
□ 麻醉后護理常規
□ 全麻術(shù)后護理常規
□ 一級護理
□ 明日飲食
□ 避免手術(shù)部位受壓
□ 傷口引流記量
□ 留置尿管
□ 預防性應用抗菌藥物
□ 維生素（根據病情）
□ 止血藥物（根據病情）
□ 血管營(yíng)養藥物（根據病情）
臨時(shí)醫囑：
□ 心電血壓、血氧監護
□ 吸氧
□ 補液
□ 其他特殊醫囑
長(cháng)期醫囑：
□ 麻醉后護理常規
□ 瘢痕攣縮術(shù)后護理常規
□ 一級護理
□ 飲食
□ 傷口引流記量
□ 留置尿管
□ 抗菌藥物
□ 血管營(yíng)養藥物（根據病情）
□ 止血藥物（根據病情）
□ 擴血管藥物（根據病情）
□ 消炎止痛藥物
臨時(shí)醫囑：
□ 通便
□ 鎮痛
□ 補液（根據病情）
長(cháng)期醫囑：
□ 麻醉后護理常規
□ 瘢痕攣縮術(shù)后護理常規
□ 一/二級護理
□ 飲食
□ 留置尿管
□ 抗菌藥物
□ 血管營(yíng)養藥物（根據病情）
□ 擴血管藥物（根據病情）
□ 消炎止痛藥物
□ 停止血藥物
□ 拔除引流，停引流記量（根據病情）
□ 臨時(shí)醫囑：
□ 換藥
主要
護理
工作
□ 隨時(shí)觀(guān)察患者病情變化
□ 術(shù)后心理與生活護理
□ 觀(guān)察患者情況
□ 術(shù)后心理與生活護理
□ 指導患者術(shù)后功能鍛煉
□ 觀(guān)察患者情況
□ 術(shù)后心理與生活護理
□ 指導患者術(shù)后功能鍛煉
病情
變異
記錄
□無(wú) □有，原因：
1.
2.
□無(wú) □有，原因：
1.
2.
□無(wú) □有，原因：
1.
2.
護士
簽名
醫師
簽名
時(shí)間
住院第7-8天
（術(shù)后第3天）
住院第7-14天
（出院前日）
住院第8-15天
（出院日）
主
要
診
療
工
作
□ 上級醫師查房
□ 完成常規病歷書(shū)寫(xiě)
□ 注意觀(guān)察體溫
□ 注意皮片、皮瓣顏色變化
□ 注意傷口情況
□ 上級醫師查房，進(jìn)行手術(shù)及傷口評估，確定有無(wú)手術(shù)并發(fā)癥和切口愈合不良情況，明確是否出院
□ 完成出院記錄、病案首頁(yè)、出院證明書(shū)等
□ 向患者交代出院后的注意事項，如：返院復診的時(shí)間、地點(diǎn)，發(fā)生緊急情況時(shí)的處理等
□ 患者辦理出院手續，出院
重
點(diǎn)
醫
囑
長(cháng)期醫囑：
□ 麻醉后護理常規
□ 瘢痕攣縮術(shù)后護理常規
□ 一/二級護理
□ 飲食
□ 血管營(yíng)養藥物
□ 擴血管藥物（根據病情）
□ 消炎止痛藥物
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1.
2.
1.
2.
1.
2.
