【關(guān)鍵詞】 關(guān)節炎，類(lèi)風(fēng)濕； X線(xiàn)診斷； 影像學(xué)
早期類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節炎X線(xiàn)表現多發(fā)生在雙側第3、4、5跖趾關(guān)節及腕關(guān)節，表現為局限性骨質(zhì)疏松，關(guān)節間隙變窄，骨質(zhì)侵蝕及囊變。后兩種改變幾乎均發(fā)生在滑膜小關(guān)節囊移行于骨的裸區，早期攝雙手足正位相有較高診斷價(jià)值。本文對類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節炎早期X線(xiàn)征象進(jìn)行了分析鑒別，旨在提高對本病的診斷水平。
1 臨床資料
本組60例均為病史短，臨床癥狀較輕，受累關(guān)節輕度疼痛、腫脹或無(wú)不適感，無(wú)明顯功能障礙患者。男32例，女28例，發(fā)病年齡最小12歲，最大60歲，平均36歲。臨床癥狀出現1年者26例，2～3年者20例，但臨床癥狀輕微。血沉超過(guò)30 ｍｍ/ｈ 40例。
2 結果
2．1 關(guān)節受侵部位
病變基本為對稱(chēng)性，腕關(guān)節28例，其中橈腕關(guān)節、腕間關(guān)節22例，其次腕掌關(guān)節8例。手足各小關(guān)節病變相反，足部較重，主要侵蝕第3、4、5跖趾關(guān)節，而以第5跖趾關(guān)節為著(zhù)，其次為近端指間關(guān)節和掌指關(guān)節。60例中單純足部小關(guān)節改變者占35%，而單純手腕改變者占25%，其余手足關(guān)節均有改變。
2．2 骨質(zhì)疏松
本病早期出現的X線(xiàn)征。開(kāi)始局限于病變關(guān)節，隨著(zhù)病變進(jìn)展而范圍擴大，最后普遍骨質(zhì)疏松，本組早期骨質(zhì)疏松占60％，常伴有同一關(guān)節軟骨骨質(zhì)侵蝕，囊變及關(guān)節間隙變窄占50％。
2．3 關(guān)節邊緣破壞
早期X線(xiàn)表現關(guān)節邊緣有少量骨吸收及侵蝕，后期出現典型的蟲(chóng)蝕狀破壞占33％，多發(fā)生在第3、4、5跖趾關(guān)節的關(guān)節囊附著(zhù)處。
2．4 軟骨囊狀變
病變侵犯骨性關(guān)節面到松質(zhì)骨則呈囊狀變，囊內邊緣模糊，單或多發(fā)。關(guān)節下囊狀變是關(guān)節邊緣骨質(zhì)吸收，骨質(zhì)侵蝕向軟骨下發(fā)展侵入松質(zhì)骨的X線(xiàn)表現，可單獨存在不伴有骨質(zhì)疏松或關(guān)節間隙狹窄(10％)，囊變的直徑一般小于5 mm，具有特征性的診斷意義。
2．5 關(guān)節間隙狹窄
X線(xiàn)表現關(guān)節周?chē)浗M織腫脹；關(guān)節間隙模糊、狹窄占8％。早期多見(jiàn)于腕關(guān)節，伴骨質(zhì)疏松4％，關(guān)節邊緣骨質(zhì)侵蝕占20％，關(guān)節囊狀變占7％，當病變繼續發(fā)展，可出現關(guān)節骨質(zhì)破壞，骨質(zhì)大量吸收溶解，關(guān)節糜爛變形、強直等。
3 討論
3．1 類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節炎早期診斷指征
骨質(zhì)侵蝕、囊變的特征性改變及發(fā)病部位與關(guān)節局部的組織學(xué)及病理學(xué)特點(diǎn)有關(guān)，是本病的重要早期X線(xiàn)診斷指征。關(guān)節邊緣骨質(zhì)侵蝕幾乎都出現在滑膜關(guān)節囊或韌帶附著(zhù)處，即關(guān)節軟骨比較菲薄的終末區。其病理基礎是類(lèi)風(fēng)濕肉芽組織(血管翳)開(kāi)始侵犯的部位，Garadner稱(chēng)之為裸區(Bare area)。在關(guān)節骨質(zhì)侵蝕之前為滑膜滲出、關(guān)節腫脹、關(guān)節間隙增寬、骨質(zhì)疏松等。我們觀(guān)察的具有關(guān)節腫脹的早期類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節炎患者，X線(xiàn)檢查均發(fā)現關(guān)節間隙變窄。因此考慮關(guān)節間隙增寬可能是短暫的，很快關(guān)節軟骨即被類(lèi)風(fēng)濕性肉芽組織所破壞，而造成關(guān)節間隙變窄。例如本組病例最短2周，X線(xiàn)即出現關(guān)節間隙變窄，而臨床上的關(guān)節腫脹為滑膜炎所致。
3．2 疾病早期的X線(xiàn)檢查常規
早期侵犯以雙側跖趾關(guān)節、腕關(guān)節受侵最多。以往常因忽略雙足小關(guān)節的X線(xiàn)檢查，而影響早期診斷(早期雙足小關(guān)節往往缺乏臨床癥狀)。早期類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節炎病例雖然有的髖、膝關(guān)節癥狀，個(gè)別的并有腰、骶、髖關(guān)節癥狀，但X線(xiàn)檢查結果陰性，因此早期類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節炎多侵犯多個(gè)小關(guān)節攝取雙手、雙足正位片，作為常規X線(xiàn)檢查具有重要的診斷意義［1～2］。
3.3 鑒別診斷
?。?）類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節炎的早期X線(xiàn)診斷需要同中老年骨關(guān)節病鑒別，骨性關(guān)節病多見(jiàn)關(guān)節邊緣骨質(zhì)增生，且病變范圍廣泛，不只局限于3、4、5跖趾關(guān)節而且沒(méi)有關(guān)節邊緣侵蝕［3］。（2）同更年期婦女骨質(zhì)疏松型的關(guān)節病鑒別，類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節炎早期骨質(zhì)疏松只限于受侵蝕的腫脹關(guān)節，而更年期婦女雙手則為一致性骨質(zhì)疏松。
3.4 動(dòng)態(tài)變化
類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節炎是一種自身免疫性疾病，多為慢性進(jìn)行性，很少自行停止發(fā)展。晚期關(guān)節畸形功能障礙，我們追蹤觀(guān)察10例患者2年，經(jīng)治療后癥狀，實(shí)驗室檢查有所改善，但復查X線(xiàn)片病變會(huì )仍有進(jìn)展。我們認為X線(xiàn)診斷對本病的早期發(fā)展病程的演變具有重要的意義。
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