【文/觀(guān)察者網(wǎng)專(zhuān)欄作者 鄧鉑鋆】
近日，衛計委等七個(gè)中央部委發(fā)布了《關(guān)于全面推開(kāi)公立醫院綜合改革工作的通知》。根據《通知》，2017年是城市公立醫院綜合改革的重要節點(diǎn)。改革的重點(diǎn)任務(wù)首先是破除公立醫院“以藥補醫”機制，建立公立醫院運行新機制。試點(diǎn)城市所有公立醫院推進(jìn)醫藥分開(kāi)，取消藥品加成（中藥飲片除外），降低醫院對藥品、耗材等收入的依賴(lài)，建立公立醫院科學(xué)補償機制。
《通知》明確了本年度醫改的任務(wù)目標，讓利于民的政策禮包應接不暇：個(gè)人衛生支出占衛生總費用的比例降低到30%以下；所有公立醫院全部取消藥品加成（中藥飲片除外）；公立醫院醫療費用平均增長(cháng)幅度控制在10%的目標以?xún)?；?批試點(diǎn)城市公立醫院藥占比（不含中藥飲片）總體下降到30%左右；前4批試點(diǎn)城市公立醫院百元醫療收入（不含藥品收入）中消耗的衛生材料降到20元以下；前4批試點(diǎn)城市實(shí)行按病種收付費的病種不少于100個(gè)。
也正是這個(gè)《通知》，讓不少人誤傳以后醫療費中“藥占比”超過(guò)30%，醫保就不給報銷(xiāo)。這讓筆者有些哭笑不得，雖然具體細節措施尚未出臺，但誰(shuí)說(shuō)實(shí)現醫改目標是靠醫保不給報銷(xiāo)??？各地實(shí)施方案的出臺期限是今年7月31日，都沒(méi)確定呢！那么，“藥占比”和《通知》中提到的一系列跟大家利益切實(shí)相關(guān)的名詞，又是怎么回事呢？
醫改重心“藥占比”
“藥占比”是指醫院藥品收入在全部醫療收入中的比例，通俗講就是醫療費用里用來(lái)買(mǎi)藥的部分。原本“藥占比”是一個(gè)默默無(wú)聞的考核指標，但由于公立醫院長(cháng)期“以藥養醫”形成的積弊，一些醫院和醫生為了獲取更多收入，動(dòng)輒“大處方”，“藥占比”就成了衡量醫生用藥合理性的重要指標?！八幷急取边^(guò)高，不但醫生的績(jì)效收入要扣罰，紀委和檢察院也要聞風(fēng)而動(dòng)。
新醫改的目標是公立醫院擺脫趨利性、回歸公益性。醫改的重要特征就是取消藥品加成收入，廢除“以藥養醫”，建立醫生與醫院通過(guò)醫療技術(shù)服務(wù)獲取收入的科學(xué)補償方式。因此，“藥占比”就成了衡量醫院改革成果、運行質(zhì)量的重要指標。
注：青島市經(jīng)濟發(fā)達，經(jīng)濟水平領(lǐng)先醫療水平，居民多在本地就醫且外來(lái)病人少，是便于進(jìn)行研究的“封閉環(huán)境”。圖中可見(jiàn)，上級醫院“藥占比”低于基層醫院；各專(zhuān)科醫院因業(yè)務(wù)范圍不同，“藥占比”差距明顯。
跟現實(shí)中很多管理手段一樣，“藥占比”雖然發(fā)揮著(zhù)重要的作用，但也存在問(wèn)題。醫院的業(yè)務(wù)特色和職能不同，內科病人多、手術(shù)和治療相對較少的醫院，“藥占比”自然居高不下。
一些地方把醫生視作開(kāi)高價(jià)藥獲取不當利益的嫌疑犯，不但規定“藥占比”，還規定“基藥比”，就是指基本藥物在藥品中的比例，這樣醫生收治需要最新治療方案的疑難危重病人就會(huì )吃虧。
一些地方上有政策下有對策，“大處方”沒(méi)控制住，“大檢查”反而跟進(jìn)。醫院為平衡“藥占比”采取的手段不是規范用藥，而是讓病人多做檢查和化驗。甚至還有老實(shí)人吃虧的例子，廣州市中醫院腫瘤科一位主任醫師用中醫“問(wèn)聞望切”給病人診斷，病人多是藥費較高的腫瘤患者，導致他的“藥占比”嚴重超標，月獎金扣的只剩下18元。
大戰“藥占比”
降低“藥占比”的手段有許多。首當其沖是隨著(zhù)各地新醫改的推進(jìn)，醫院取消了藥品加成，藥價(jià)普遍下降，自然“藥占比”會(huì )下降。以北京市為例，實(shí)施新醫改首周，北京市衛計委監測的221家醫療機構門(mén)急診藥占比為45.1%，與去年同期相比減少7.3個(gè)百分點(diǎn)。出院病人藥占比為29.5%，較去年同期下降2.5個(gè)百分點(diǎn)。
各地實(shí)施新醫改后的數據基本上跟北京相仿。四個(gè)率先實(shí)施新醫改的省份在過(guò)去一年中，江蘇省公立醫院“藥占比”已由此前的44%降至38%，遼寧省降至40%，福建省降至35%。山東省實(shí)施新醫改僅三個(gè)月，城市公立醫院藥占比就已經(jīng)下降至33.43%，同比下降6.69%。
取消藥品加成破解了公立醫院長(cháng)期以來(lái)依賴(lài)藥品收入的弊端，醫院不再有動(dòng)力靠“大處方”謀利，醫療費用與“藥占比”下降，體現了醫療支出合理化。但是，醫藥流通領(lǐng)域的核心問(wèn)題——藥品流通成本虛高仍需改革攻關(guān)。
2016年1-7月，安徽全省醫療機構通過(guò)省藥品采購平臺采購，擠壓藥品價(jià)格水分，藥品中標采購價(jià)與國家藥品零售指導價(jià)相比，節約費用46.3億元。安徽省各地市及省級醫療機構抱團招標，以藥品“走量”進(jìn)一步壓價(jià)，藥價(jià)再降15%左右，節約費用約18.6億元，進(jìn)一步減輕醫療費用負擔。
2017年，深化醫改工作還將對高值耗材開(kāi)刀。今后耗材進(jìn)醫院也要通過(guò)類(lèi)似藥品招標的流程，降低醫療成本。
醫保與醫療控費
以“藥占比”為降低醫療費攻堅對象的各地醫改中，福建三明市成果最斐然。當地在取消藥品加成的基礎上，通過(guò)嚴格控制醫師處方權擠壓藥品耗材流通使用環(huán)節的水分；通過(guò)公立醫院藥品限價(jià)采購和實(shí)施“兩票制”，即藥品流通中只能開(kāi)兩次發(fā)票，減少藥品流通環(huán)節，打擊“過(guò)票洗錢(qián)”，降低藥價(jià)水分。醫療、醫藥、醫?！叭t聯(lián)動(dòng)”的大手筆，讓三明市公立醫院“藥占比”從醫改前的46.77%下降到現在的27.36%。
三明醫改的重要手段之一就是發(fā)揮醫保對醫療的外部制約作用。在現實(shí)中，不論是社會(huì )醫保還是商業(yè)保險，都有拒付不合理醫療賬單的權利。
在美國，自己開(kāi)業(yè)的診所醫生往往每周要拿出一個(gè)工作日跟保險公司溝通，確保醫保費的支付。為促成保險費給付和加快回款，美國醫院給保險公司的優(yōu)惠價(jià)竟然達到自費患者的幾分之一甚至更多。
當前我國財政和醫療保險支付的衛生費用已經(jīng)高達衛生總費用的70%。社會(huì )醫保作為執行政府政策意圖的醫療服務(wù)大買(mǎi)家，在診療規范和醫藥采購中的地位越來(lái)越高。聽(tīng)聞部署公立醫院考核任務(wù)，斷言醫保在其中發(fā)揮的作用，實(shí)屬“空穴來(lái)風(fēng)”的本意。
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