王浩 河南省人民醫院高血壓科
當病人的體溫升高時(shí)，我們常常選擇堅持不懈地查明病因，但當病人血壓升高時(shí)，我們卻常常草率作出診斷（即原發(fā)性高血壓），慣性思維導致許多繼發(fā)性高血壓誤診。繼發(fā)性高血壓是指可查到病因的高血壓，是一種疾病的臨床表現之一，大多數繼發(fā)性高血壓臨床上可治愈。目前我國高血壓患病率約18.8％,全國患病人數約1.6億，且不說(shuō)部分繼發(fā)性高血壓臨床表現無(wú)任何特征性、全國不同區域醫療技術(shù)水平的差別，就這么龐大的人群來(lái)說(shuō)，對每位高血壓患者進(jìn)行詳盡的繼發(fā)性高血壓篩查幾乎不可能，故繼發(fā)性高血壓在整個(gè)高血壓人群中所占的比例無(wú)法準確統計。有特征性的繼發(fā)性高血壓較易識別，不易漏診，不典型繼發(fā)性高血壓常易誤診為原發(fā)性高血壓。
一、繼發(fā)性高血壓的范圍
按其發(fā)生的系統不同分類(lèi)見(jiàn)表1
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二、繼發(fā)性高血壓的流行病學(xué)
與原發(fā)性高血壓相比較，對繼發(fā)性高血壓患病率的報道較少，這是因為要想從為數眾多的高血壓人群中將繼發(fā)性高血壓準確、完全地篩選出來(lái)是困難的。但是，隨著(zhù)診斷技術(shù)的發(fā)展和醫療技術(shù)水平的提高，繼發(fā)性高血壓的檢出率會(huì )隨之提高。2002年-2006年我院高血壓科共收治高血壓患者2337例，其中繼發(fā)性高血壓患者占26％，混合性高血壓（既有原發(fā)又有繼發(fā)）占13％。我們收治的繼發(fā)性高血壓比例較既往資料報道的（4.6％---10.9％）高，主要由高血壓專(zhuān)科病房收治的頑固性高血壓占多數，我們幾乎對每一位高血壓患者進(jìn)行繼發(fā)性高血壓篩查。
三、繼發(fā)性高血壓的診斷及鑒別診斷思路
（一）腎上腺疾患
1、原發(fā)性醛固酮增多癥
典型病例血壓頑固性升高，低血鉀、夜尿增多等，呈兩高兩低（高血壓、高醛固酮、低血鉀、低腎素）表現。糖皮質(zhì)激素可依賴(lài)性原醛患者，身材矮小，發(fā)育并不正常。原醛早期患者或不典型病例可無(wú)任何臨床表現特征性。
應做以下檢查確定診斷：
（1）基礎及激發(fā)狀態(tài)下分別測定血漿腎素活性（PRA）。ARR(血漿醛固酮濃度ng/dl/腎素活性ng/ml/h)比值：激發(fā)試驗后ARR比值大于50為篩查原醛的依據，若ARR比值大于400可基本確診。
（2）原醛的定位檢查：CT及MRI顯像檢查，適用于腺瘤直徑大于1cm者，薄層CT（1.2-2.5mm層厚有助于小腺瘤的檢出）。腹部超聲對體積大的腺瘤有一定意義。
（3）鑒別腺瘤及腎上腺皮質(zhì)增生的特殊檢查方法：
1）131I-6β甲基膽固醇核素顯像＋地塞米松抑制試驗；
2）立位及AngII試驗；
3）其他如靜點(diǎn)鹽水試驗。雙側腎上腺靜脈取血查醛固酮等檢查方法診斷價(jià)值很高，但由于操作難度較大，難以推廣。
2、嗜鉻細胞瘤（PHEO）
嗜鉻細胞瘤臨床表現錯綜復雜，具有多樣性、易變性和突發(fā)性，這給診斷帶來(lái)很大困難，如我科收治的嗜鉻細胞瘤，有一例膀胱嗜鉻細胞瘤以排尿后出汗、心悸為主訴而就診，腹主動(dòng)脈旁嗜鉻細胞瘤以腹痛為主訴而就診。因嗜鉻細胞瘤約90％為良性腫瘤，確診后可被治愈，所以臨床鑒別診斷意義重大，否則出現嚴重并發(fā)癥或嗜鉻細胞瘤危象時(shí)可導致患者死亡。有的患者會(huì )以血壓升高為主訴就診，血壓可持續性升高，也可持續性升高陣發(fā)性進(jìn)一步升高，或表現為陣發(fā)性血壓升高，不發(fā)作時(shí)血壓正常。典型的患者于血壓升高的同時(shí)可伴有心悸、出汗、頭暈、頭痛等。有嗜鉻細胞瘤特征時(shí)應做以下定性和定位檢查。Lie等對Mayo臨床中的尸檢材料進(jìn)行了總結，共發(fā)現54例嗜鉻細胞瘤，其中只有13例生前確立診斷，其余41例生前并未診斷出來(lái)。
（1）血漿兒茶酚胺測定（CA測定）。
（2）尿香草酸苦杏仁酸(VMA)測定。
（3）酚妥拉明試驗以及可樂(lè )定試驗等。
（4）血游離三甲氧基腎上腺素（FMN）和三甲氧基去甲腎上腺素（FNMN）測定，該項定性試驗診斷嗜鉻細胞瘤有更高的診斷價(jià)值，我科經(jīng)手術(shù)后病理確認驗證該項檢查未見(jiàn)假陰性。
（5）超聲檢查對體積較大的嗜鉻細胞瘤有意義。
（6） CT及MRI顯像檢查對診斷嗜鉻細胞瘤有較大價(jià)值。
（7） 131I-MIBG顯像：對腎上腺內及腺外定位檢查很有價(jià)值，生長(cháng)激素的類(lèi)似物111indium（銦）奧曲肽有更高的敏感性，123I-MIBG的陽(yáng)性率更高。
3、其他罕見(jiàn)的腎上腺疾患主要包括腎上腺皮質(zhì)增生性異常綜合癥，如11β羥化酶及17α羥化酶缺乏癥。臨床特征有高血壓、低血鉀類(lèi)似原醛的臨床表現。第二性征發(fā)育不良或缺如，無(wú)月經(jīng)來(lái)潮，乳房發(fā)育不好，無(wú)腋毛或陰毛等。父母可能有近親結婚史。
輔助檢查：PRA被明顯抑制；血漿醛固酮正?；蚱?；血漿性激素水平低；血漿DOC水平升高。確診需基因檢測。
4、庫欣綜合征
患者有特殊的體型如滿(mǎn)月臉、水牛背、向心性肥胖、血漿皮質(zhì)醇節律消失，腎上腺影象學(xué)檢查可發(fā)現有腎上腺增大或瘤樣改變。
（二）腎臟疾患所致高血壓
1、腎質(zhì)性高血壓是繼發(fā)性高血壓中發(fā)病率最高而又最難以根治的，臨床特點(diǎn)幾乎都知道也是人們第一個(gè)想到的繼發(fā)性高血壓篇幅有限不再贅述。
2、腎素瘤
雖然目前資料顯示腎素瘤患病率并不高，但在鑒別診斷中不容忽視。不及時(shí)診治可導致患者出現惡性急進(jìn)性高血壓，明確診斷可治愈?；颊甙l(fā)病年齡較輕，多在30歲以下，高血壓病程短，進(jìn)展快，多呈現惡性高血壓表現，低血鉀、有夜尿增多，而多不出現周期性麻痹。作者收治一例腎素瘤合并同側腎上腺腺瘤患者，臨床表現僅有血壓升高不易控制，無(wú)低血鉀、血漿腎素活性正常、醛固酮濃度不高，手術(shù)將兩種腫瘤切除后患者血壓恢復正常。若遇有高血壓合并腎臟腫瘤時(shí)應做以下特殊檢查：
（1）血漿腎素活性（PRA）測定，可表現PRA明顯增高，且PRA呈自動(dòng)分泌狀態(tài)。
（2）患者腎靜脈取血查PRA，其患側/健側的比值大于1.5
（3）腹部CT、MRI掃描：可顯示直徑大于1cm 的瘤體影像，放射性核素腎顯像也能顯示一定缺損區，B超不易顯像容易漏診。
（三）血管疾患所致高血壓
血管疾患如大動(dòng)脈炎、纖維肌性結構不良和動(dòng)脈硬化等波及到腎動(dòng)脈導致腎動(dòng)脈狹窄時(shí)均可引起血壓升高。當臨床遇到兩上肢血壓不對稱(chēng)或上肢血壓高于下肢血壓時(shí)，應考慮血管疾患的可能性。主動(dòng)脈縮窄者可影響發(fā)育，腎動(dòng)脈狹窄者可使腎臟萎縮并不可逆轉。
1、主動(dòng)脈縮窄
可表現高血壓，上肢血壓明顯高于下肢，血管雜音可有可無(wú)， CTA或MRI可顯示狹窄的主動(dòng)脈部分，主動(dòng)脈數字顯影可顯示狹窄的位置、形態(tài)及周?chē)渌苤g的關(guān)系。目前能同時(shí)測量動(dòng)脈硬化程度指標（PWV）和管腔狹窄程度指標（ABPI）的儀器，對篩查大動(dòng)脈疾患有重要臨床意義。
2、腎血管性高血壓
腎動(dòng)脈狹窄，使腎血流量減少，腎小球旁細胞分泌腎素增加，血壓增高，是繼發(fā)性高血壓的常見(jiàn)發(fā)病原因。脈炎或纖維肌性發(fā)育不良特征：發(fā)病年齡輕，多在30歲以下；女性較男性多見(jiàn)；多無(wú)高血壓家族史；高血壓病程短，進(jìn)展快，多呈現惡性急進(jìn)性高血壓表現；四肢血壓不對稱(chēng)，有時(shí)呈無(wú)脈癥；頭頸、上腹及腰背部多可聽(tīng)到血管雜音；血鉀輕度下降，多在3.0-3.5mmol/L之間；眼底改變明顯，進(jìn)展快和呈缺血性眼底。
原發(fā)性高血壓患者在動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)展過(guò)程中，病變常累計至腎血管致腎動(dòng)脈狹窄，這部分患者隨著(zhù)病情的進(jìn)展，可表現血壓不易控制，有部分患者腹部可聽(tīng)到血管雜音，我們統計住院患者中腎動(dòng)脈粥樣硬化占腎血管性高血壓病因的首位，其次為大動(dòng)脈炎。我們將這部分患者稱(chēng)為混合性高血壓。
（四）焦慮抑郁性高血壓
焦慮和抑郁障礙目前在臨床上逐漸受到重視，其特點(diǎn)是癥狀多樣化，因其復雜的軀體化癥狀而迫使患者就診于相關(guān)科室。有些患者以血壓升高為主訴而就診，血壓波動(dòng)大酷似嗜鉻細胞瘤表現，常用降壓藥物效果差，偶測血壓較高，動(dòng)態(tài)血壓可完全正常。典型患者經(jīng)過(guò)詢(xún)問(wèn)病史可識別。較隱蔽的患者，需反復多次詢(xún)問(wèn)病史方可明確診斷。診斷明確后給予心理治療或單獨應用抗焦慮抑郁藥物或聯(lián)合應用降壓藥物，患者的血壓可得到很好的控制。
繼發(fā)性高血壓發(fā)展到一定階段有其規律可循，由于繼發(fā)性高血壓有多學(xué)科性、跨專(zhuān)業(yè)性特點(diǎn)，臨床表現復雜多樣，這就要求高血壓專(zhuān)科醫生需熟練掌握心內科、泌尿科、內分泌科、顱腦外科、胸部外科、腹部外科、精神心理科以及婦產(chǎn)科等與繼發(fā)性高血壓相關(guān)的疾病知識。此外，還需掌握醫源性（如甘草、避孕藥、雌性激素等藥物）及職業(yè)病性（如酒精中毒、鉛中毒等）高血壓等知識。只有這樣才具備識別這些疾病的基本技能與技術(shù)，才能有較清晰的診斷與鑒別診斷的思路。
作者在臨床中總結出以下要點(diǎn)：
1、不能僅依據血壓的升高程度來(lái)判斷是否為繼發(fā)性高血壓。有些繼發(fā)性高血壓患者早期階段血壓僅呈輕中度升高，相反焦慮抑郁性高血壓患者的血壓會(huì )異常頑固性升高不易控制，或某些嚴重動(dòng)脈硬化的原發(fā)性高血壓患者的血壓也表現顯著(zhù)的升高。
2、發(fā)病年齡越早，越應注意繼發(fā)性高血壓的篩查。
3、家族中有高血壓病的患者并非均為原發(fā)性高血壓。
4、應注意某些患者原發(fā)性高血壓與繼發(fā)性高血壓的并存。
5、應注意少見(jiàn)類(lèi)型腎上腺性繼發(fā)性高血壓的診斷。
6、刻苦牢記各科與高血壓相關(guān)的知識，認真總結每一個(gè)病例努力尋找原因，要知道每一個(gè)高血壓都是有原因的，只是我們的認識有限才作出無(wú)奈的診斷：原發(fā)性高血壓。
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