美國的醫療保險費用在過(guò)去一個(gè)世紀以來(lái)大幅增長(cháng)，有4600萬(wàn)的美國人因此沒(méi)有醫療保險。在過(guò)去數十年中，醫療費用的增加較通貨膨脹和人均GDP的增長(cháng)都來(lái)得快，使得美國人花在醫療上的開(kāi)銷(xiāo)比其他發(fā)達國家還要高出一倍。有鑒于嬰兒潮一代將屆退休之齡，美國政府及老字號的企業(yè)花在這些退休人員身上的醫療保險費用眼看要創(chuàng )下新高，這讓已經(jīng)快被沉重的財政赤字壓垮的布什總統終于在上任第六年決定提出解決方案。白宮希望能借此有效降低飛漲的醫療保險成本，在減輕雇主負擔之余，也降低政府為退休人員提出的醫療支出。
“布什極力倡議的‘保健儲蓄賬戶(hù)’（Health Savings Account，簡(jiǎn)稱(chēng)HSA）可說(shuō)是近年來(lái)醫療保險改革政策中十分重要的一項。”美國智庫加圖研究所（Cato Institution）醫療與社會(huì )保險研究項目負責人麥克?坦內爾（Michael Tanner）對《華盛頓觀(guān)察》周刊表示道，“我認為布什的政策是朝著(zhù)正確地方向前進(jìn)。”
美國公、私立醫療保險項目快垮？
關(guān)于美國醫療保險的討論最近在華盛頓成為熱門(mén)話(huà)題，主要原因不外乎是美國經(jīng)濟走向的壓力。這兩年美國經(jīng)濟成長(cháng)雖然還算強勁，2005年的GDP成長(cháng)率達到3.1％，2006年預計將上升到3.5％，失業(yè)率也不算高，約4.7％。布什政府有心在經(jīng)濟壓力不大的情況下，好好治一治龐大的醫療保險支出，以免美國聯(lián)邦政府的財政支出和大企業(yè)光為了支付醫療保險被拖垮。
“美國醫療費用的支出正在迅速升高當中，目前占GDP的16％，但預估在2015年將達到20％，2025年飛升至25％。這對聯(lián)邦政府在‘老年醫療保險’（Medicare）和‘醫療輔助保險’（Medicaid）的支出增長(cháng)造成了很大的壓力，對私人雇主而言，他們支付員工醫療保險的費用也在增高，導致員工薪資增長(cháng)的停滯。”白宮經(jīng)濟顧問(wèn)委員會(huì )委員凱瑟琳?拜克爾（Katherine Baicker）說(shuō)，“如果這樣的情形持續不變的話(huà)，遲早美國的聯(lián)邦預算要全部花在這兩項醫療保險支出上，到時(shí)我們就必須要增稅了。”
拜克爾女士在出席一項由美國布魯金斯學(xué)會(huì )（Brookings Institution）于2006年2月底舉行的一場(chǎng)有關(guān)美國醫療支出倍增的座談會(huì )時(shí)，做出了以上表示。至于美國的醫療費用和保險支出為何如此飛快地成長(cháng)？拜克爾認為，原因是美國由雇主負擔員工醫療保險的制度設計有瑕疵，使得雇主、醫院和醫師，以及員工都沒(méi)有節省醫療資源的動(dòng)機。
“以聯(lián)邦醫療保險體系來(lái)說(shuō)，醫院和醫師不需根據病人的病情而給予相應的治療，而傾向選擇高價(jià)的治療方式，如此一來(lái)他們就能從聯(lián)邦政府拿到更高的報銷(xiāo)額，因為政府的補貼是根據醫師使用的醫療程序，而非病人病情，來(lái)支付的。”拜克爾分析道，“從私人醫療保險體系來(lái)看，由于雇主對員工支付的醫療保險可以抵稅，員工享受到了折價(jià)后的醫療保險。對員工而言，保險金等于是‘預先’由雇主支付掉了，而員工自己從口袋里掏出的‘共同支付額’（copay）并不高，因此，他們沒(méi)有理由選擇比較低廉的醫療程序。即使他們想要這么做，也沒(méi)有辦法獲得相關(guān)的信息。”
“保健儲蓄賬戶(hù)”是“萬(wàn)靈丹”？
拜克爾的分析一針見(jiàn)血地點(diǎn)出了美國醫療資源效率不高，甚至到了濫用的地步，因而落入醫療成本逐漸攀高的窘境。這給一般的美國居民帶來(lái)了兩個(gè)深遠的負面影響，其一，由于保險費不斷升高，但雇主和員工的負擔比例卻沒(méi)有變動(dòng)，雇主每年因此要繳交越來(lái)越多的費用。但是，羊毛出在羊身上，這些費用最后還是轉嫁到員工的身上，于是美國員工薪資增長(cháng)近年來(lái)處于幾乎停頓的境地。以企業(yè)而言，2000年69％的美國雇主為員工提供醫療保險，但5年后，這個(gè)數字卻降到了60％。
此外，高漲的保險費用使得美國沒(méi)有醫療保險的人口也在快速增加中。當這些低收入又沒(méi)有保險的人到急診室看病時(shí)，或是得到聯(lián)邦政府的醫療補助時(shí)，他們的花費都要美國所有所有納稅人共同分攤。
面對高額醫療成本造成的種種社會(huì )問(wèn)題，布什政府開(kāi)始大力推銷(xiāo)所謂的“保健儲蓄賬戶(hù)”，即HSA，希望將本來(lái)由政府和雇主負擔大部分的醫療保險體制，改為由一般大眾自行選擇和負擔的一種醫療保險制度。HSA允許美國人從稅前收入來(lái)拿出部分存入個(gè)人的醫療儲蓄帳戶(hù)，但是前提是此人必須購買(mǎi)高減免額的保險單（High Deductible policy），雇主亦可將其對員工的醫療補助存入此戶(hù)頭，帳戶(hù)中所有的錢(qián)都免稅。HSA在2003年經(jīng)過(guò)美國國會(huì )立法規范后，于2004年正式上路，目前在全美擁有300萬(wàn)HAS的用戶(hù)。
“如果我們通過(guò)雇主購買(mǎi)的醫療保險是自掏腰包，人們便不會(huì )預先為每一項疾病都支付了極高的保險費了。同時(shí)，人們還是投保了比較不尋常和昂貴的疾病，所以財務(wù)上還是有保障的，”拜克爾說(shuō)。當人們對于任何醫療程序的費用都“緇銖必較”時(shí)，保險公司也會(huì )要求醫院斟酌收費，醫療費用也將停止不合理的飛漲。
HSA的保險費一般而言較傳統的醫療保險來(lái)得低，保險費增長(cháng)也比較緩慢，以2005年為例，HSA保險費增長(cháng)僅2.3％，是傳統保險費增長(cháng)（7.4％）的三分之一左右。HSA費用較為低廉的秘訣在于，它必須由投保人及其醫師經(jīng)過(guò)詳細檢查后，針對保險人的身體狀況、家庭背景和生活習慣等指標，對保險人較可能罹患的疾病進(jìn)行投保，而不是所有病癥一概投保。
“不論你要把錢(qián)花在什么項目上，HSA讓保險人有更大的決定權（bigger say）。”坦內爾指出，“它讓你自己決定你要放多少錢(qián)在你的帳戶(hù)中，你也可以清楚地知道你的雇主貢獻了多少錢(qián)在你的醫療保險上。”
HSA是低收入戶(hù)的福音？
既然HSA的好處這么多，是不是它就能幫助美國社會(huì )中約一成五負擔不起醫療保險費用的美國中低階層民眾，讓他們不要在為足以讓人傾家蕩產(chǎn)的醫療支出傷透腦筋呢？專(zhuān)家指出，HSA雖然有許多優(yōu)點(diǎn)，但是也不見(jiàn)得能在短期內解決美國長(cháng)期的社會(huì )問(wèn)題。例如，HSA只是意在免除投保人因為遭遇重大傷害或罹患嚴重疾病而需突然付出龐大的醫療費用，但是對于一般的醫療支出，自己仍然要負擔不少。因此，它的保險費雖低，但一張個(gè)人支付額度（high deductible）──也就是投保人需自行支付的最高金額──最高的保險單上，每次看病你個(gè)人要現支付1,050美元，一個(gè)家庭可達2,100美元；至于投保人在看病時(shí)必須支付的“共同負擔額”（Copay），個(gè)人最高可達5000美元，一個(gè)家庭則高達1萬(wàn)美元。
拜克爾強調，HSA的確有其不足之處。例如，HSA投保人應該可以在其帳戶(hù)內存入上至“共同負擔額”的金額，而不只是上達個(gè)人最高支付額度，這樣可以幫助投保人省掉更多的稅；此外，該項目應允許雇主貢獻更多的錢(qián)到員工的HSA帳戶(hù)中。另外，患有慢性病的美國人保險費用十分高昂，理應要受到政府更多的保障。
乍看之下，如果不是重大疾病或傷亡者，HSA投保人在看病時(shí)，由于必須支付的額度高，可能要比以往從口袋中掏出更多的錢(qián)。同樣，HSA是不是真得能幫助減少美國沒(méi)有醫療保險的人，還是有待觀(guān)察。但是一般習慣傳統醫療保險體系的人，是不是愿意改采更多時(shí)候必須自掏腰包的HSA體系，在推廣上恐怕會(huì )遭遇很大的阻礙。坦內爾直言，HSA的設計并不是以此為目標，只能說(shuō)志在讓醫療保險更便宜（more affordable）罷了。
統計資料顯示，HSA的保險費一般來(lái)說(shuō)比傳統醫療保險的費用要低1000至3000美元，保險單的減免額約在1500至4000左右；平均而言，雇主對HSA的貢獻約是一個(gè)人550美元，一個(gè)家庭1200美元。拜克爾并指出，預估有三分之一到四成沒(méi)有通過(guò)雇主而選擇自行投保HSA的人，之前并沒(méi)有任何醫療險。
徐琳，《華盛頓觀(guān)察》周刊(http://www.WashingtonObserver.org )第9期，2006/03/08
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