| 青海新聞網(wǎng)訊 ■重大疾病保險合同中有許多特定內容，如某些醫學(xué)名詞如何理解、重大疾病怎樣認定等等，這些都易引起被保險人與保險公司之間的糾紛。 ■投保人在簽訂重大疾病保險合同時(shí)，如果沒(méi)搞清楚保險中那些陌生的術(shù)語(yǔ)，忽視了一些字詞的理解，都有可能在理賠時(shí)遇到麻煩。 ■下文中提到的保險理賠仲裁案中的段先生，就遇到了先得重病，再打官司的窩心事。 一起醫療保險仲裁案件 2006年2月24日上午，一起有關(guān)“平安康盛終身男性重大疾病保險”糾紛的仲裁案件，在西寧仲裁委員會(huì )開(kāi)庭。仲裁申請人段先生作為投保人（被保險人、生存受益人）與被申請人中國平安人壽保險股份有限公司青海分公司簽訂了保險合同，申請人投保主險為“平安康盛終身男性重大疾病保險”，保額2萬(wàn)元，同時(shí)投保“平安附加定期男性重大疾病保險”，保額2萬(wàn)元，累計重大疾病保險金額為4萬(wàn)元。段先生足額交付保險費1953元后，此保險合同于2003年8月14日生效。 2004年6月21日凌晨，段先生不幸患突發(fā)“急性壞死性胰腺炎”，當時(shí)入青海大學(xué)醫學(xué)院附屬醫院搶救。段先生病危在ICU搶救治療期間，他的家人收到了醫院的病危通知單。經(jīng)過(guò)醫院治療，8月27日，病情好轉的段先生向保險公司報案，并委托保險代理人向保險公司提出理賠申請，要求給付重大疾病理賠金3.2萬(wàn)元（保險金額為4萬(wàn)元的80%），同時(shí)提出豁免其余各期保費。2005年11月16日，段先生向西寧仲裁委員會(huì )提出三項仲裁申請：一、裁決被申請人向申請人支付保險金3.2萬(wàn)元；二、豁免申請人2004年和2005年的保險費，即被申請人返還給申請人不該收取的5942.7元；三、仲裁費用由被申請人負擔。 而被申請人———保險公司拒絕了段先生的請求，并于2004年11月16日給段先生的理賠決定通知書(shū)中這樣寫(xiě)著(zhù)：“經(jīng)本公司審核，認為不屬保險責任范圍，客戶(hù)之申請事由不能成立，并作如下處理：不予豁免保險費、不予給付保險費。本公司作出上述決定的理由是：不符合合同約定的保險金給付、保險費豁免或其他保險責任給付條件。”2005年12月28日，中國平安人壽保險股份有限公司青海分公司在答辯書(shū)里重申了不予理賠和豁免的態(tài)度。 開(kāi)庭時(shí)，雙方各持己見(jiàn)，最后達成了愿意調解的一致意見(jiàn)，被申請人承諾開(kāi)庭之日起10內給申請人以明確答復。 值得斟酌的醫療保險合同 案件的仲裁結果暫且不論，申請人委托代理人西寧同一律師事務(wù)所律師認為，申請人和被申請人之間簽訂的這份保險合同存在著(zhù)很多問(wèn)題。 1.格式合同太生硬 缺少“關(guān)懷” 2004年5月14日，由中國保險監督管理委員會(huì )給各壽險公司下發(fā)的《中國保險監督管理委員會(huì )關(guān)于印發(fā)人身保險條款存在問(wèn)題示例的通知》中，一方面，整理出了現有保險條款存在的問(wèn)題；另一方面，明確要求，各壽險公司對提出的問(wèn)題，從中汲取教訓，舉一反三，在條款制定過(guò)程中考慮消費者的立場(chǎng)，按照以人為本、依法合規的原則推進(jìn)條款通俗化工作。 而這起仲裁案件中涉及的保險合同中，不僅有很多生僻的醫學(xué)概念、法律專(zhuān)業(yè)術(shù)語(yǔ)，而且還有“胰腺組織組織清除”這樣語(yǔ)法模糊的情況。不僅如此，很多健康保險條款中提出的“重大疾病”“周歲”“本公司保留提高或降低保險費率之權利”“現金價(jià)值”等概念不明確，或未做詳細規定。 2.“需”和“須”有區別 在這起仲裁案件中，《平安康盛終身男性重大疾病保險條款》第二十三條釋義中提到，“一類(lèi)重大疾病”的第15種情況為，“急性出血性壞死性胰腺炎”，針對這種疾病，條款中規定：“由醫師確診為急性出血性壞死性胰腺炎，并需進(jìn)行手術(shù)治療，以進(jìn)行胰腺組織組織清除、病灶切除或胰腺切除。”這里用到一個(gè)字眼“需”，而同樣是第二十三條，“一類(lèi)重大疾病”的第17種情況是這樣的：“由神經(jīng)內科或神經(jīng)外科醫師確診為腦內非惡性的腫瘤，且必須接受開(kāi)顱手術(shù)切除。”這里用的是“須”。 律師認為，在同一份合同的同一條中分別使用了兩個(gè)不同的需（須）字，那么它們所表述的意思是不同的。這起仲裁案件還有一個(gè)值得大家注意的細節，被申請人委托代理人在開(kāi)庭之時(shí)以申請人患“急性出血性壞死性胰腺炎”而未行手術(shù)治療為由拒絕申請人的申請。根據保險合同約定，申請人委托代理人認為“需”（需要）和“須”（一定要）不同，申請人的患病情況恰恰屬于“需”手術(shù)的范疇，也就是申請人所患疾病需要手術(shù)，而醫院通過(guò)比手術(shù)更安全、有效的方法治療可以避免手術(shù)。被申請人忽略了這個(gè)細節。 3.醫療保險合同條款應不斷更新 同樣是以上條款，依條款，投保人必須患急性出血性壞死性胰腺炎，而且要手術(shù)、胰腺組織清除、病灶切除或胰腺切除。而中國保險監督管理委員會(huì )編寫(xiě)的《人身保險條款存在問(wèn)題示例》中第五條健康保險條款存在問(wèn)題示例第8項提出，“健康險產(chǎn)品條款中約定，被保險人雖患某種疾病，但仍必須做某種手術(shù)才能給予支付。隨著(zhù)醫學(xué)的發(fā)展，該種疾病可能已經(jīng)不再使用保險合同中規定的手術(shù)作治療，導致客戶(hù)得不到賠償。” 換言之，保險合同中約定的疾病治療方法為必須手術(shù)，而醫學(xué)科學(xué)的發(fā)展速度是誰(shuí)都估量不了的。一兩年前必須手術(shù)的病，在現在就可以通過(guò)非手術(shù)的、更安全的治療方法解決。在由人民衛生出版社出版，由張圣道、沈魁、鐘守先主編的《胰腺外科》一書(shū)中提到：“……通過(guò)加強ICU治療，有一小部分患者病情好轉，可以保持非手術(shù)治療或后期手術(shù)，這樣使原來(lái)較為復雜的早期手術(shù)變成單純引流手術(shù)。只有在觀(guān)察中病情惡化的，才及時(shí)作手術(shù)治療。目前，在此方針指導下，上海瑞金醫院外科的ANP（急性壞死性胰腺炎）搶救存活率從50%提高到83.1%。”顯而易見(jiàn)，申請人當時(shí)患病的情形符合這種情況。事實(shí)證明，段先生確實(shí)患過(guò)“急性壞死性胰腺炎”，而且沒(méi)有通過(guò)手術(shù)也康復了。 這起仲裁案件涉及的保險合同，是2002年10月由中國保險監督管理委員會(huì )核準備案的，這份合同文本的起草也是以當時(shí)的醫學(xué)發(fā)展現狀為前提的。那么，隨著(zhù)時(shí)間的推移，這份保險合同勢必不能適應和滿(mǎn)足今天的醫學(xué)發(fā)展速度和人們的需要，這種保險條款內容滯后情況也是引起這起仲裁案的根本原因。 4.保險代理員：請你解釋合同條款 仲裁庭上，仲裁員問(wèn)了申請人一個(gè)這樣的問(wèn)題：“申請人，你在投保時(shí)，保險代理員是否明確、逐條地給你解釋了保險合同中的條款？”申請人回答：“憑良心說(shuō)，沒(méi)有。”而在保險條款第八條如實(shí)告知中寫(xiě)著(zhù)：“訂立本合同時(shí)，本公司應向投保人明確說(shuō)明本合同的條款內容，特別是責任免除條款……” 每個(gè)投保人在買(mǎi)保險之前，大都對保險抱以很高的期望，有的人甚至認為投保就進(jìn)了“保險箱”。殊不知，在理賠時(shí)才因未了解條款內容而出現問(wèn)題，進(jìn)而得不到賠付。那個(gè)時(shí)候一切晚矣，白紙黑字已經(jīng)簽了名，也交了很多錢(qián)，后悔是無(wú)濟于事的。因此，投保之前投保人不能偏聽(tīng)保險代理員講的高額賠付，而應該多了解條款內容，如果涉及專(zhuān)業(yè)內容，有必要時(shí)，還應該請教相關(guān)的專(zhuān)家。同時(shí)，保險代理員更有義務(wù)讓投保人全面、清楚地了解條款，而不是只為投保人爽快掏腰包?！ ? 采訪(fǎng)手記 申請人委托代理人高律師在咨詢(xún)了省內的有關(guān)醫學(xué)專(zhuān)家后認為，如果人患了《平安康盛終身男性重大疾病保險條款》第二十三條釋義中提到“一類(lèi)重大疾病”“二類(lèi)重大疾病”，治愈的可能性很小，面對生命，這份保險合同顯得是那么無(wú)力。面對生命，保險公司的代表在仲裁庭上只能對申請人的患病遭遇表示同情，而同情之后依舊振振有詞地說(shuō)，“不予豁免、不予理賠。”如今，各行各業(yè)都在積極倡導人性化服務(wù)、以人為本，對于患病后施行了個(gè)性化治療的投保人，保險公司是否理賠，這也是值得更多人思考的問(wèn)題。 回顧全國保險業(yè)的發(fā)展歷史，我們發(fā)現，早期保險產(chǎn)品經(jīng)過(guò)了一個(gè)從各自設計向“標準保單”的發(fā)展階段，應該說(shuō)“標準保單”是保險業(yè)發(fā)展的一大進(jìn)步，在降低市場(chǎng)交易成本、減少消費者對保險產(chǎn)品誤解方面功不可沒(méi)。當然，絕對意義上的“標準保單”(如幾年前中國的保險統一條款)是有其嚴重缺陷的，現在應當提倡的是標準化基礎上的個(gè)性化保單，其含義是，監管機構頒布相關(guān)保險產(chǎn)品的最低標準，如凡是車(chē)險保單，都應該提供哪些基本保障，凡是人身意外險保單，都應該提供哪些基本保障。在這些最低標準之上，各家公司可以針對不同的市場(chǎng)需求，開(kāi)發(fā)各種個(gè)性化產(chǎn)品，但所提供的保險保障都不能低于監管機構頒布的最低標準。當然，這些標準不是一成不變，而是動(dòng)態(tài)發(fā)展的，今天沒(méi)有被納入標準的，明天可能會(huì )被納入成為新的標準。 （作者 王運卓） |
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