| 掀開(kāi)重大疾病保險的七宗罪 |
2006年01月24日 04:24:43 中財網(wǎng) |
| 重大疾病險的保費一般在每年4000元左右，人們交這么多錢(qián)，就是希望在身患重大疾病時(shí)獲得“雪中送炭”般的理賠款，但保險公司的答復卻常常是拒賠?！犊茖W(xué)投資》通過(guò)對數位醫學(xué)專(zhuān)家和業(yè)內人士的采訪(fǎng)，揭開(kāi)了重大疾病保險的七宗罪。 在很多家庭的理財規劃中，健康險特別是重大疾病險都是必不可少的險種，人們都希望通過(guò)這種方式提前為自己添一份保障。但是，保險產(chǎn)品的一個(gè)主要特點(diǎn)就是權責條款專(zhuān)業(yè)性極強，價(jià)格構成復雜，特別是重大疾病保險對于理賠的認定上有許多專(zhuān)業(yè)的醫學(xué)術(shù)語(yǔ)，普通人根本不可能讀懂。而有些保險公司的保險條款，卻利用這一點(diǎn)，把重大疾病險變成了實(shí)際意義上的“死亡險”。也就是說(shuō)，除非投保人死亡，否則根據報單中的免賠條款，保險公司根本不可能對患者進(jìn)行賠償。 《科學(xué)投資》通過(guò)對數位醫學(xué)專(zhuān)家和業(yè)內人士的采訪(fǎng)，揭開(kāi)了重大疾病保險的數宗罪，希望投保人在弄清以下問(wèn)題后再投保，以免掉入保險公司的免賠陷阱。 大病險第一宗罪： 按身故而不按大病賠償 太原市民董國柱就遇到了這樣一件事，他的妻子王絨線(xiàn)2003年4月患腦干出血送到醫院當天就去世了。悲傷之余，讓董國柱略感欣慰的是，他的妻子2000年就在太平洋保險公司太原分公司購買(mǎi)了一份長(cháng)健醫療保險。妻子去世后，經(jīng)過(guò)向醫生咨詢(xún)，董國柱了解到，腦干出血屬于腦中風(fēng)的一種，而腦中風(fēng)恰恰就是保險合同中列出的12種重大疾病之一，按照他的理解，這就意味著(zhù)對于妻子的病逝，保險公司要按重大疾病來(lái)給予賠償金。按照保險合同的約定，對重大疾病賠付的保險金額應為3萬(wàn)元。 但是，當董國柱去領(lǐng)保險金時(shí)，保險公司卻只同意支付6000元的身故保險金。保險公司認為，合同條款中對腦中風(fēng)有明確的定義，腦中風(fēng)是指因腦血管的突發(fā)病變，導致腦血管出血、腦血栓形成和腦栓塞、腦梗塞致永久性神經(jīng)機能障礙者。所謂永久性神經(jīng)機能障礙，是指事故發(fā)生6個(gè)月后，經(jīng)保險人認可的醫療機構腦神經(jīng)專(zhuān)科認定，仍遺留下列障礙者：1、植物人狀態(tài)；2、一肢以上機能完全喪失；3、兩肢以上運動(dòng)或感覺(jué)障礙而生活無(wú)法自理。也就是說(shuō)，要想按腦中風(fēng)理賠，必須同時(shí)滿(mǎn)足這3個(gè)條件，并且要達到指定的6個(gè)月時(shí)間，而被保險人王絨線(xiàn)的情況顯然不符合保險條款中腦中風(fēng)的條件。因而不屬于重大疾病，按照合同的規定，只能按身故給付保險金6000元。 在很多保險公司的身故保險金賠付金額規定上，多數公司都規定按照保險金額賠付，但是也有一些公司把“身故保險金”規定為：退還已繳的保險費。如果相同保額、相同價(jià)格，身故不賠保額，而是退費的話(huà)，就等于在客戶(hù)應享有的三項保險責任中憑空抽掉了“身故”一項，這對投保人來(lái)說(shuō)，明顯屬于不公平條款。 大病險第二宗罪： 手術(shù)方式不符合現行情況 2005年11月9日，董宏思打了一年的官司終于勝訴，并從中國人壽保險股份有限公司昆明分公司拿到了10萬(wàn)元的重大疾病保險金。2005年1月，42歲的董宏思患上“急性壞死性胰腺炎”，在昆明醫學(xué)院第二附屬醫院接受了“插管引流”手術(shù)，花去治療費3萬(wàn)多元。出院后，董宏思想起自己兩年前曾購買(mǎi)了人壽保險公司的“國壽康寧重大疾病保險”，保險費每年5010元，保額為10萬(wàn)元。而他得的“急性壞死性胰腺炎”正是保險上約定的21種重大疾病之一。于是他就向保險公司提出了理賠申請，然而保險公司卻拒絕賠付。 對董宏思的質(zhì)疑，保險公司的解釋是：“根據保險條款規定，關(guān)于急性壞死性胰腺炎給付標準為：診斷為急性壞死性胰腺炎；需進(jìn)行壞死組織清除，病灶切除或胰腺部分切除的手術(shù)治療。被保險人此次出險未做病灶切除或胰腺部分切除手術(shù)治療，尚未達到條款中的給付條件，建議暫不予賠付重大疾病保險金。” 而董宏思的主治醫生則表示，目前臨床上急性壞死性胰腺炎的治療有保守治療和手術(shù)治療兩種方式。對病情嚴重的病人要進(jìn)行手術(shù)治療，目前手術(shù)治療主要采取的是引流。灌注加引流實(shí)際就是一種清除手術(shù)。但是這一解釋沒(méi)有得到保險公司的認可，保險公司堅持認為“引流”和“壞死組織清除”是兩種手術(shù)，依然拒絕賠償。 雖然董宏思的官司勝訴了，但目前各保險公司的重大疾病險中仍然充斥著(zhù)類(lèi)似條款，條款要求患者必須按條款要求的手術(shù)方法治療，才可以得到賠付，但其中很多都是過(guò)時(shí)的治療方式。比如，某外資保險公司大病險的條款有這樣的規定，“癌癥:……任何組織涂片檢查和穿刺活檢結果不作為病理依據……”但醫生解釋說(shuō)，現在癌癥的病理診斷全都是依靠組織涂片檢查和穿刺活檢結果，如果不包括這兩種，那就只能切樣檢查，但是這種檢查方法就排除了現在發(fā)病率比較高的癌癥(例如肺癌，胃癌，食道癌等等)以及中早期癌癥，也就是說(shuō)，患者只能捱到晚期再去醫院檢查，否則就得不到保險公司的賠償。 何先生投保了40萬(wàn)元的一款重大疾病保險，年繳保費近8萬(wàn)元。兩年后，左腎因患癌癥被手術(shù)切除，索賠時(shí)，保險公司卻表示不能給付，理由很簡(jiǎn)單：條款約定的身體全殘是指身體完全永久性殘廢。因左腎疾病導致的左腎缺失并不符合身體全殘的范疇，兩個(gè)腎都失去了才符合。但是如果兩個(gè)腎都失去了，也就意味著(zhù)被保險人死亡，重大疾病險也就失去了意義。 大病險第三宗罪： 虛假保險責任 很多保險公司在保險責任外還有額外責任，以此使投保人誤以為額外責任越多買(mǎi)得越值，實(shí)際上其中很多額外責任并無(wú)實(shí)際意義。比如，有些保險公司把“大病后豁免未交的各期保險費”算作“另一條保險責任”。而重大疾病理賠后，合同責任已經(jīng)終止，保險公司不再負擔任何保障，投保人也不再負有交保險費的義務(wù)，哪里用得著(zhù)豁免未交的各期保險費呢？ 此外，還有一些保險公司將“全殘責任”也列入“全額給付保險金”的范疇，對“全殘”沒(méi)有概念的客戶(hù)一定會(huì )覺(jué)得這條責任很優(yōu)惠。其實(shí)，在疾病保障種類(lèi)超過(guò)17種的大病條款中，均已將全殘責任拆解為“失聰、失明、失語(yǔ)、癱瘓”等等諸條，分散隱蔽于“N種大病”之中，在保險責任中，再單獨提出“全殘”賠付，純屬假慈悲了。 不過(guò)，重大疾病保險中也有一些有價(jià)值的額外責任。如生命尊嚴提前給付和自動(dòng)墊繳保費條款的規定。生命尊嚴提前給付是指當投保人患有終末期疾病，存活期在一定期限以?xún)葧r(shí)，可以按照保額給付保險金。也就是相當于將有限的大病保障范圍擴大到無(wú)限，不論所患疾病是否屬于保障的大病范圍，只要醫院證明此人“不久于人世”，就可以申領(lǐng)保險金。而自動(dòng)墊繳保費條款，則規定在投保人如果遇到出差等情況而不能及時(shí)交納保費時(shí)，保險效力可延續到續繳保費時(shí)。 大病險第四宗罪： 種類(lèi)虛增不全賠 現在各大保險公司為了爭奪客戶(hù)，在重大疾病險包括的種類(lèi)上大做文章，有10種的、有30種的、有40種的，最多的甚至宣稱(chēng)有500多種。投保者當然覺(jué)得保的疾病越多越好，但實(shí)際上并非如此。 霍先生于2003年不幸身患右腎上透明細胞癌，及時(shí)住院并進(jìn)行了右腎切除手術(shù)。住院期間，龔先生向保險公司報案后卻遭到拒賠，理由是該病不在500多種病例之列。而另一家公司僅列有10種病例的明細中，只用“癌癥”(原位癌除外，原位癌一般多指癌變僅限于粘膜或皮膚表皮的鱗狀上皮內，尚未破壞基底膜的癌。原位癌屬于早期癌，經(jīng)手術(shù)和中醫藥治療后，大部分患者可完全康復)一詞就已將包括“右腎上透明細胞癌”在內的所有癌癥都納入了保障范圍。由此可見(jiàn)，保險條款上列明所保的病種越多，未必就意味著(zhù)保障范圍越廣。 在賠付額度上，各公司的規定也有不同。大多數公司都是按照保額或保額的倍數來(lái)賠付的。但也有保險公司將大病區分為兩大類(lèi)——罹患“一類(lèi)大病”賠付保額的80%，罹患“二類(lèi)大病”賠付20%。也就是說(shuō)，當投保人被診斷為大病后，在其他公司可以獲得20萬(wàn)元的一次性賠付，而在這家公司只能獲得16萬(wàn)元，其余的4萬(wàn)元要等投保人再患上另一種“二類(lèi)大病”后才能賠付。 大病險第五宗罪： 誘導投保人買(mǎi)短期險 大病險有兩種：消費型和累積型。消費型是指如果一年內不出意外，錢(qián)就算白花了；而累積型則是每年交一定金額，連續交很多年，保障也是連續的。通常到很高的年齡(比如88歲)，如果這期間得了保險規定的大病，就按投保金額賠付，保險合同就中止了；如果到時(shí)沒(méi)病，保險公司將返還投保人的保險金。 正因如此，消費型和累積型相比，保費要便宜不少。很多代理人會(huì )以此為由誘惑投保人投消費型大病險。雖然一年期的險種看似保費低廉，但沒(méi)有太多實(shí)質(zhì)的保障意義。如果每年續保，由于大病險的費率是隨年齡增大而增加的，顯然投保人的投入更多了。而長(cháng)期的大病險一般是按照你開(kāi)始投保那年對應的費率，每年均衡繳納。年紀越輕，投保人要繳的保費越低。 以保額20萬(wàn)元為例，薛女士34歲時(shí)續保，僅需保費1040元，44歲時(shí)再續保時(shí)，保費就已增至1780元，而在45歲續保，保費已激增至4220元。投保人如果長(cháng)年累月地投保消費型重大疾病險，總的保費支出實(shí)際上要遠高于購買(mǎi)累積型重大疾病險。仍以薛女士為例，如果她想要在50歲之前一直擁有20萬(wàn)元的重大疾病保險保障，按短期型算，每5年續保一次，每次續保5年，共需繳納保費9.5萬(wàn)元。而按長(cháng)期型算，可在30歲時(shí)一次性投保，20年限繳，繳納保費總額僅為5.2萬(wàn)元。 大病險第六宗罪： 附加大病險費用高 現在保險公司有時(shí)會(huì )推出作為附加險投保的大病保險，這些附加險保費相對便宜，但是作為這種附加險對應的主險的責任卻不一定是投保人需要的，而且這些主險與附加險的組合之間往往要符合一定的比例關(guān)系，所以算到最后，交費還要比單獨做主險更高。 另外，很多保險公司推出了分紅型的重大疾病險，也要比不分紅型費用高。而實(shí)際上，購買(mǎi)主險最好是買(mǎi)不分紅的。因為分紅型承諾的紅利不是有保證的，只是預期，而且買(mǎi)大病險是為了買(mǎi)保障而不是投資，追求是用最小的花費得到最大的保障，所以多花錢(qián)沒(méi)有必要。 大病險第七宗罪： 保險公司隨意更改條款 不少健康險或大病險的格式條款中，均有對大病的范圍或保險費率的調整規定。如某人壽公司在重大疾病保險條款中規定：“保險人進(jìn)行保險金額、重大疾病和重大手術(shù)的定義及范圍調整后，將按照新的保險金額、重大疾病和重大手術(shù)及范圍承擔保險責任。” 還有的公司條款中規定：“本公司保留提高或降低保險費率之權利”，這實(shí)際上是對客戶(hù)權益造成嚴重損害的霸王條款。假設投保人以4000元/年的保費投保10萬(wàn)元保額的大病保險，第二年保險公司就告知：保費上調500元，若繼續維持保單效力，就要按照4500元／年交費；而拒絕繼續交費，則合同終止。這樣無(wú)論選擇哪種方式，受損失的都是投保人。 事實(shí)上，重大疾病、重大手術(shù)范圍及保險費率問(wèn)題是保險合同的核心內容之一，對其進(jìn)行調整實(shí)際上是對合同內容做出了實(shí)質(zhì)性的變更。依照法律規定，重大疾病、重大手術(shù)范圍及保費率等做出調整前，已簽訂且尚未履行完畢的保險合同，保險人在按新調整的規定進(jìn)行變更時(shí)，應事先取得投保人或被保險人同意或協(xié)商一致，投保人或被保險人有權針對調整后的范圍或費率的條款做出是否接受的選擇。因此，在投資重大疾病險時(shí)，要特別注意合同中是否有類(lèi)似的條款，如果有，最好舍棄，以免自己的利益遭到侵害。 |
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