對于54歲的山西省太原市市民董國柱來(lái)說(shuō)，2003年所發(fā)生的那場(chǎng)重大疾病保險(下稱(chēng)“重疾險”)的理賠糾紛，至今未能讓他釋?xiě)选?br>
董國柱的痛苦來(lái)源于一場(chǎng)“失敗”的官司。
根據此前山西當地媒體的報道，2003年4月23日，董國柱的妻子因腦干出血，醫治無(wú)效而去世。此后，董國柱因為理賠問(wèn)題與某保險公司打了一場(chǎng)官司。起因是雙方對腦中風(fēng)存在不同的理解，而保險公司對腦中風(fēng)又有嚴格的限定性規定。從數年前開(kāi)始，重疾險被引入中國。目前，國內很多家保險公司都已推出了名目繁多的重疾險。但是眾多重疾險理賠糾紛的出現，顯示這一險種正面臨著(zhù)誠信危機。
最終保險公司未按照重大疾病給予理賠，只是按照身故來(lái)理賠。董國柱對此判決不服，從此對保險公司的信任度一落千丈。
上海市海達律師事務(wù)所副主任毛紀富律師指出，這種現象的發(fā)生，雙方都有責任。毛紀富認為，一般而言，保險公司所提供的重疾險合同，在文字表述上往往夾雜大量的行業(yè)術(shù)語(yǔ)和法律、醫學(xué)的專(zhuān)業(yè)術(shù)語(yǔ)，晦澀難懂，把投保人弄得暈頭轉向；在條文設計上，保險公司自己設計合同，大部分條款是投保人的義務(wù)，對保險公司的義務(wù)則盡可能避免；在內容規定上保險合同一般都列出許許多多的免責條款，把風(fēng)險盡量推給投保人，甚至好多合同條款還隱含了陷阱。一旦保險事故發(fā)生，保險公司就會(huì )很容易找出拒絕理賠的借口。
言下之意，如果投保人沒(méi)弄清合同條款的含義，僅僅憑保險代理人的口頭承諾就盲目的簽訂合同，結果保險事故發(fā)生以后，再仔細閱讀合同，就發(fā)現代理人當初的口頭承諾和合同的條款相去甚遠；對合同條款不熟悉，在履行過(guò)程中沒(méi)有按照合同約定辦事，保險事故發(fā)生后選擇了合同約定以外的處理方式，導致保險公司拒賠或僅賠償一部分損失。
他指出，有的重大疾病保險條款，表面上看起來(lái)，或者經(jīng)過(guò)保險代理人的介紹，確實(shí)很有誘惑力。但是實(shí)際上如果發(fā)生保險事故后，根據該條款索賠時(shí)，投保人卻發(fā)現此條款附加了種種苛刻條件，索賠實(shí)際上變成不可能的事情。
從2005年3月開(kāi)始，浙江省工商局委托浙江省社科院法學(xué)所和浙江大學(xué)法學(xué)院的法學(xué)專(zhuān)家，對該省省級保險公司正在使用的577份保險合同進(jìn)行審查，重疾險合同也是其中之一。
審查結果顯示，目前保險公司提供的格式保險合同存在的問(wèn)題條款，主要分為兩大類(lèi)：一是違反現行禁止性法律法規規定的問(wèn)題條款；一是明顯不合理的問(wèn)題條款。
識別問(wèn)題條款
據參與重疾險合同審查的專(zhuān)家介紹，保險合同中的某些條款是違反現行禁止性法律法規規定的問(wèn)題條款。如《保險法》第十七條規定，訂立保險合同，保險人應當向投保人說(shuō)明保險合同的條款內容，并可以就保險標的或者被保險人的有關(guān)情況提出詢(xún)問(wèn)，投保人應當如實(shí)告知。
但在不少保險公司的格式條款中，將投保人這種被動(dòng)告知義務(wù)設定為主動(dòng)告知義務(wù)，即投保人不需保險人的詢(xún)問(wèn)，便要如實(shí)告知自己有關(guān)的情況，否則出險后將得不到賠償，以此加重了投保人的義務(wù)。
近日，記者從某保險公司獲取了一份宣傳材料，在該名為《友情提醒》的材料中寫(xiě)道：在投保過(guò)程中，對于一些平日里所患的疾病應如實(shí)告知保險公司，否則，在理賠時(shí)有可能產(chǎn)生麻煩。例如，有一客戶(hù)曾患腎炎，但他在購買(mǎi)重大疾病險時(shí)隱瞞了這一情況，后他理賠重大疾病腎功能衰竭時(shí)，因為他曾患腎炎，最終未獲賠付。所以主動(dòng)向保險公司告知既往病史，能夠有效避免日后理賠糾紛的產(chǎn)生。
毛紀富律師曾代理過(guò)這樣的一個(gè)案子，投保人于某保險公司簽訂了一份重大疾病保險，在保險期內，投保人因疾病導致左眼視力喪失，醫院的診療結論是“完全失明”，根據合同約定，一眼永久失明的屬于賠償范圍。但是當投保人去保險公司索賠時(shí)，卻遭到拒絕。保險公司聲稱(chēng)：根據合同，是否永久失明，應當由“保險人指定有資格的眼科醫生出具醫療診斷證明”，投保人出具的醫院診斷結論不能作為理賠依據，而保險公司指定的醫生復驗診斷后認為，投保人左眼有治愈的可能，不構成永久性失明，因而保險公司拒絕賠償。
毛紀富律師在接受“完全失明”一案的投保人委托以后，認為保險公司提供的這種合同完全是霸王條款，判斷是否構成失明，不能單單由保險人指定的眼科醫生的診斷為依據；同時(shí)律師也對保險人提供的復驗結果的客觀(guān)真實(shí)性也提出疑問(wèn)，要求法院組織司法鑒定。司法簽定的結果是投保人的左眼失明系永久性的，判令保險公司承擔給付保險金的責任”。
專(zhuān)家指出，這起官司的起因就是合同中的明顯不合理的問(wèn)題條款導致的。
在人身險中，保險人一般都指定醫療機構、鑒定機構或緊急援救機構，投保人或被保險人在發(fā)生保險事故時(shí)，應到指定的醫療機構就醫或進(jìn)行殘疾鑒定或要求提供援救，否則，保險人將不承擔保險責任。而這樣的規定，實(shí)際上違反了《保險法》第8條和《反不正當競爭法》第6條的有關(guān)規定。
毛紀富律師曾代理過(guò)這樣的一個(gè)案子，投保人于某保險公司簽訂了一份重大疾病保險，在保險期內，投保人因疾病導致左眼視力喪失，醫院的診療結論是“完全失明”，根據合同約定，一眼永久失明的屬于賠償范圍。但是當投保人去保險公司索賠時(shí)，卻遭到拒絕。保險公司聲稱(chēng)：根據合同，是否永久失明，應當由“保險人指定有資格的眼科醫生出具醫療診斷證明”，投保人出具的醫院診斷結論不能作為理賠依據，而保險公司指定的醫生復驗診斷后認為，投保人左眼有治愈的可能，不構成永久性失明，因而保險公司拒絕賠償。
毛紀富律師在接受“完全失明”一案的投保人委托以后，認為保險公司提供的這種合同完全是霸王條款，判斷是否構成失明，不能單單由保險人指定的眼科醫生的診斷為依據；同時(shí)律師也對保險人提供的復驗結果的客觀(guān)真實(shí)性也提出疑問(wèn)，要求法院組織司法鑒定。司法簽定的結果是投保人的左眼失明系永久性的，判令保險公司承擔給付保險金的責任”。
專(zhuān)家指出，這起官司的起因就是合同中的明顯不合理的問(wèn)題條款導致的。
在人身險中，保險人一般都指定醫療機構、鑒定機構或緊急援救機構，投保人或被保險人在發(fā)生保險事故時(shí)，應到指定的醫療機構就醫或進(jìn)行殘疾鑒定或要求提供援救，否則，保險人將不承擔保險責任。而這樣的規定，實(shí)際上違反了《保險法》第8條和《反不正當競爭法》第6條的有關(guān)規定。
除上述凸顯兩類(lèi)問(wèn)題條款，法學(xué)專(zhuān)家、浙江省社科院法學(xué)所所長(cháng)陳柳裕均認為，現有保險格式合同條款中還存在文字和表述晦澀難懂，保險專(zhuān)業(yè)術(shù)語(yǔ)過(guò)多的問(wèn)題。
毛紀富律師認為董國柱的痛苦就來(lái)自于對合同的辯識不清。
填補司法漏洞
上海聯(lián)合律師事務(wù)所貝政明律師指出，針對保險公司濫用如實(shí)告知而損害投保人利益，建議適用關(guān)于不可抗辯的國際慣例。
不可抗辯(實(shí)際上是保險合同中的不可抗辯條款，又稱(chēng)為不可爭議條款)在國際上是人身保險合同的主要條款，其基本含義是：人身保險單生效滿(mǎn)2年后，保險人不能以投保人或被保險人于投保時(shí)故意隱瞞、誤告、遺漏或不實(shí)說(shuō)明為由來(lái)否定保險合同的有效性；不能以投保人未如實(shí)告知為由，解除保險合同或拒賠保險金。
另外，如果針對相同問(wèn)題存在兩種以上的解釋。參照不同保險公司之間關(guān)于相同條款的解釋?zhuān)瑧斒桥袛鄬ΡｋU條款是否存在爭議的較好方法。
毛紀富律師認為，要解決目前重疾險的誠信問(wèn)題，牽涉的層面非常廣泛，但有幾點(diǎn)建議：
第一，在立法層面上要充分體現對投保人的利益保護，限制保險公司濫用壟斷強勢地位?，F行保險法對人壽保險合同具體條款涉及得很少，基本上都是粗線(xiàn)條原則性的規定，這就給保險公司在設計保險合同時(shí)濫用強勢地位留下了很大的操作空間。建議對保險法做出調整，對保險公司設定的某些加重投保人負擔，減輕保險人義務(wù)的條款作嚴格的禁止或限制。
第二，在保險公司層面上，應當樹(shù)立誠實(shí)信用的觀(guān)念，在設計合同時(shí)在語(yǔ)言表達上做到通俗易懂、內容上盡可能減少投保人的負累；在簽訂合同過(guò)程中對投保人實(shí)事求是地解釋合同條款，指出利弊?，F在人壽保險業(yè)務(wù)難以開(kāi)展，雖然原因有很多，但是保險公司誠信的缺失是一個(gè)很重要的原因。
第三，在投保人或受益人層面上，簽訂合同時(shí)應當重視對自己權利的保護和義務(wù)的嚴格履行。如要認真閱讀合同條款，弄清合同的全部?jì)热莺秃x，就草率地簽訂合同；要求保險代理人對合同條款的解釋和承諾形成書(shū)面材料，并約定作為保險合同附件，具有法律約束力，口頭的東西如果沒(méi)有采用固定的表達方式，事后是很難舉證的。當然，合同簽訂后，在熟悉合同條款的基礎上，盡可能按照合同約定的時(shí)間、地點(diǎn)、方式以及有關(guān)程序等嚴格履行義務(wù)，不能單方采取與合同約定不相符的做法。
