路志正教授認為便秘雖出自腸道，但根在脾胃，辨治重在調理脾胃升降，把握運、潤、降、通幾個(gè)方面，堅持運中有降，降中有通，通中有潤，潤中寓通的原則。臨床采用健脾和胃法、健脾祛濕法、健脾益氣養血法、溫中健脾法、芳化濕濁法、疏肝健脾法治療?？傄哉{理脾胃為核心。關(guān)鍵詞：路志正；脾胃論治；便秘；臨床經(jīng)驗 便秘即大便秘結不通，古稱(chēng)“大便難”、“脾約”、“陰結”、“陽(yáng)結”、“大便燥結”等。指排便間隔時(shí)間延長(cháng)，或雖不延長(cháng)而排便困難者。便秘的形成，主要是腸道傳導功能失常所致。路老認為，脾主升清，胃主降濁，脾胃運化功能失常，影響腸道的傳輸，糟粕內停，可形成便秘。便秘的治療以調理脾胃為核心，重點(diǎn)應把握“運”、“降”、“潤”、“通”幾個(gè)方面。臨床常用健脾和胃，健脾祛濕，健脾益氣養血，溫中健脾，芳化濕濁，疏肝健脾等法治之。茲將路老從脾胃論治便秘的臨床經(jīng)驗總結如下。
一、路老治療便秘的特點(diǎn)
便秘之證，其原因雖有多種，總由腸道傳導失常所致。腸道的功能正常與否，關(guān)鍵取決于脾胃的升降。臨床或外感濕邪，或情志所傷，或“房勞過(guò)度，飲食失節，或恣飲酒漿，過(guò)食辛辣，飲食之火起于脾胃?！保ā夺t學(xué)正傳》）或因“氣血之虧,津液之耗”（《景岳全書(shū)》），令脾胃升降失司，可導致“傳道失常，漸成結燥之證”（《醫學(xué)正傳》）。故路志正教授認為便秘雖出自腸道，但根在脾胃，治療應以“運”、“降”、“潤”、“通”為主，不可徒一時(shí)之快而妄用攻下。朱丹溪云:“如妄用峻利藥逐之，則津液走，氣血耗，雖暫通而即秘矣?！迸R床運用“運”、“降”、“潤”、“通”之法時(shí)，常交互使用，即“運中有降，降中有通，通中有潤”。
“運中有降、通中有潤”即對于脾虛失運，大腸傳導無(wú)力而致便秘者。治以健脾以助腸運，降腑氣“以復腸道下行之機”。路老常用生白術(shù)30克，《本草備要》謂“生白術(shù)補脾健運、利腰臍間血”。對于脾虛腸道津虧者，則與當歸、火麻仁、郁李仁、黑芝麻、桃仁、松子仁等潤腸之品同用，以健脾助運通便；脾腎陽(yáng)虛者，與肉蓯蓉、巴戟天、川牛膝同溫腎潤腸之品同用，或佐半硫丸，以溫腎助運；脾虛食滯者，與萊菔子、炒谷芽、炒麥芽同用，以消食導滯；肝郁脾虛者，與娑羅子、佛手、八月札同用，以疏肝解郁，健脾寬中。
“降中有通、通中寓法”，脾宜升則健，胃宜降則和，胃失和降,腑氣不通，大便不行，降胃氣則濁氣下行，大便自通。路老常用姜半夏、刀豆、旋復花、檳榔、厚樸花、廣木香等和胃降逆，導濁下行。胃寒氣滯者，配伍烏藥、干姜、九香蟲(chóng)、沉香、枳實(shí)等溫胃散寒行氣導滯；胃中積熱者，與大黃、黃連、黃芩同用，以瀉積熱；肺與大腸相表里，大腸的傳導有賴(lài)于肺氣的肅降，清肅肺胃則相得益彰，常以杏仁、瓜蔞、紫苑、百部、炒萊菔子等降肺氣，則秘自通。
通降之法非只用硝黃之類(lèi)攻下，如《證治匯補》所云：“如少陰不得大便以辛潤之，太陰不得大便以苦泄之，陽(yáng)結者清之，陰結者溫之，氣滯者疏導之，津少者滋潤之?！贬槍Σ煌牟∫虿C，或以補為通，或以潤為通，或以疏導為通，或祛濕導濁為通，活血化瘀為通。臨證應參酌病機，靈活運用。如氣血不足者予西洋參、生黃芪、生白術(shù)、當歸、白芍以補為通；陰津不足者，以首烏、生地、女貞子、麻仁、玄參、沙參、玉竹等滋陰潤通；陽(yáng)虛者以肉蓯蓉、補骨脂、升麻、松仁、胡桃肉補陽(yáng)溫通；寒積以干姜、附子、肉桂、高良姜、巴豆霜溫中散寒除積；熱積以大黃、黃連、石膏、知母、芒硝等清熱通便；氣滯者予香附、青皮、沉香、佛手等理氣通滯；血瘀者以桃仁、澤蘭、姜黃、水紅花子等活血祛瘀；濕熱者以虎杖、土大黃、土茯苓、茵陳、晚蠶砂、萆薢、六一散等清利濕熱；濕濁者以藿香、藿梗、荷葉、荷梗、蘇梗、蒼術(shù)、佩蘭、炙酥皂角子、晚蠶砂等芳化濕濁。
二、路老從脾胃論治便秘六法
1、健脾和胃法
飲食入胃，經(jīng)胃之腐熟，脾之運化，吸收其精微之后，糟粕由大腸傳送而出，是為大便。正如《儒門(mén)事親》所云：“胃為水谷之海，日受其新以易其陳，一日一便，乃常度也”。若飲食失節，過(guò)食肥甘厚味，勞倦所傷，或情志失調，憂(yōu)思傷脾，均可導致脾胃運化功能失常，脾失升清，胃失和降，大腸傳導失職，糟粕內停而形成便秘。由于脾胃虛弱，升降失司，便秘常伴有胃脘脹滿(mǎn)隱痛，納差，舌淡苔白，脈虛等,治療應用健脾益氣、和胃暢中之法。
【病案舉例】胡某某，女，58歲，漢族，已婚，2006年9月12日初診。主訴便秘25年?；颊哂斜忝夭∈?5年，來(lái)診時(shí)癥狀：便秘，大便量少，胃脘脹滿(mǎn)，納差，不喜飲水、水入則燒心、嘔吐，失眠，喜甜食及冰激凌,面色晦滯，舌淡，苔薄白,脈虛弦。既往有高血壓，高血脂，結腸息肉，胃下垂病史。中醫診斷：便秘。西醫診斷：結腸功能性不蠕動(dòng)。中醫辨證：脾胃虛弱，斡旋失司，脾失健運，胃失和降而致便秘。治以健脾益氣，和胃暢中。藥用：太子參20g，生白術(shù)30g，炒山藥15g，生谷芽20g，生麥芽20g，焦山楂12g，炒神曲12g，厚樸12g，當歸12g，桃仁9g，炒杏仁9g，佛手10g，炒萊菔子12g，炒枳實(shí)12g，紫苑12g，桔梗10g，八月扎12g，白芍12g，14付。藥后大便秘結較前好轉，原大便4～5日一次，現1～2日一次，胃脘脹滿(mǎn)減輕，納食尚可，寐不實(shí)，小便量少，不喜飲水，舌邊齒痕，苔薄白，脈沉滑。上方去太子參，桃仁、杏仁，八月扎。加西洋參10g（先煎），生首烏12g，炒萊服子改為15g，炒枳實(shí)改為15g。藥后大便稍干，1～2日1行，胃脘不適好轉，睡眠欠佳，脫發(fā)，眼干澀，眼癢，飲水少，小便量少，納食可，舌體胖有齒痕，苔薄白，脈弦滑。上證便秘系脾胃升降失和所引起，故重用生白術(shù)、炒山藥健脾以調中，炒枳實(shí)、厚樸、谷麥芽、山楂、神曲理氣消導以和胃。但脾胃升降關(guān)乎肺與肝，故于方中佐入宣降肺氣之紫苑、桔梗，疏肝解郁之佛手、八月札。合奏調理升降，助運傳導之功。故便秘頑疾，經(jīng)月余治療而收功。
2、健脾祛濕法
脾主運化，胃主降濁，脾升胃降，維持著(zhù)腸道的傳導功能。如素體脾濕內停，或感受濕邪，或飲食不節，或過(guò)服寒涼藥物，損傷脾胃，氣化失司，脾不能為胃行其津液，濕邪停留腸道，脾胃升降受困，大腸傳導失職，可導致便秘?！端貑?wèn).至真要大論》云：“太陰司天，病陰痹，大便難?！崩顤|垣《脾胃論》指出：“濕從下受之，脾為至陰，本乎地也。有形之土，下填九竅之源，使不能上通于天，故曰五臟不和，則九竅不通?！庇衷啤肮葰忾]塞而下流，即清氣不升，九竅為之不利?！币陨暇f(shuō)明脾虛濕盛可致便秘。脾虛濕阻腸道，氣機不利，可表現為雖有便意，但排出不暢，粘滯不爽，伴胸悶腹脹，納呆，口粘，舌苔白膩，脈濡等。治療應以健脾祛濕導滯法。
【病案舉例】 彭某某，女，60歲，漢族，已婚，2007年3月27日初診。主訴：便秘2年。2年前出現便秘，一般2～3日一行，粘滯不爽，常喝蘆薈茶，保持排便每日1次，不喝則便秘加重，下午可見(jiàn)腹脹，頭昏沉，睡眠尚可，口粘，舌體胖，質(zhì)暗，邊有齒痕，苔薄白膩，脈沉弦小滑。既往有膽囊炎病史3年。證屬脾虛濕濁內停，氣機阻滯。治以健脾祛濕，理氣消脹。藥用：生白術(shù)30g，炒蒼術(shù)12g，西洋參10g（先煎），生黃芪12g，炒苡仁20g，厚樸花12g，黃連6g，炒三仙12g（各），茯苓30g，木香10g（后下），素馨花12g，車(chē)前草15g，砂仁6g（后下），六一散15g（包），7劑。藥后大便通暢，每日一次，腹脹亦明顯好轉，偶有右脅下疼痛，舌質(zhì)暗紅，苔薄，脈沉弦。服用上方后，脾氣恢復，濕邪漸去，因原有膽囊炎病史，肝膽疏泄不利，故于上方去蒼術(shù)，車(chē)前草，六一散。加醋元胡15g，川楝子12g，丹參15g，炒枳殼15g，以疏肝理氣止痛，以調暢氣機。用藥14劑后，便秘緩解，諸癥亦隨之消除。本案便秘系脾虛濕滯，腸道受阻所致，故以蒼、白術(shù)，薏苡仁，茯苓，車(chē)前草，砂仁，黃芪健脾益氣、燥濕、滲濕；黃連、六一散清熱利濕；西洋參益氣養陰，以助脾運之力；厚樸、木香健脾行氣；素馨花調肝理氣，協(xié)助腸胃升降。全方以健脾益氣，燥濕、滲濕、利濕、行氣助運為主，肝脾同調，使濕祛脾胃升降得復，腸胃氣機通暢，大便自調。方中用生白術(shù)30克，蓋白術(shù)炒用補益脾氣，炒焦健脾止瀉，生用則健脾燥濕利水之力雄，故路老治療脾虛濕停便秘，多用大劑量生白術(shù)取效?！侗静萃ㄐ吩疲骸鞍仔g(shù)補脾胃之藥，土旺則能健運，..土旺則清氣善升，而精微上奉，濁氣善降，而糟粕下輸?！鄙仔g(shù)雖非通下之劑，但通過(guò)健脾助腸運，可達通下之功。
2、健脾益氣養血法
脾胃為后天之本，氣血津液生化之源，人體氣血的化生、充養，全賴(lài)脾胃功能的強健。素體脾胃虛弱，或飲食失節，勞倦過(guò)度，憂(yōu)思傷脾，老年體弱，或產(chǎn)后、失血后氣血虧虛，脾虛腸道傳送無(wú)力，血虛腸道失于潤澤，腑氣不行，可導致便秘?！度f(wàn)氏婦人科》云；“人身之中，腐化糟粕，運動(dòng)腸胃者，氣也；滋養津液，溉溝瀆者，血也?！瓔D人產(chǎn)后老人體虛，糟粕壅滯而不行，溝瀆干澀而不流。導致排便困難”。病機主要在于脾氣虛，運化失職，氣不生血，大腸失于濡潤。癥見(jiàn)雖有便意，但虛坐弩責，難以排出。治以健脾益氣、養血潤燥為主，通過(guò)補氣行氣，恢復腸道的傳輸功能。
【病案舉例】佟某，女，40歲，職員，漢族，已婚，2006年6曰13日初診。主因大便秘結5年?；颊咂剿卦陆?jīng)量過(guò)多，身體虛弱，服用蜂蜜及番瀉葉，多吃蔬菜，大便尚通暢，近日工作忙碌，便秘復加重，使用番瀉葉即腹瀉，停藥即秘結，4～5日無(wú)大便，排便無(wú)力，腹脹，納差，急躁易怒，精力不集中，形體消瘦，面色萎黃，舌質(zhì)紅，苔薄黃微膩，脈細弦。由于患者月經(jīng)過(guò)多，致氣血虧虛，復因勞倦傷脾，大腸傳導無(wú)力。治以健脾益氣、養血潤燥。藥用：五爪龍15g，西洋參10g（先），生白術(shù)15g，炒山藥15g，厚樸花12g，半夏10g，生谷芽18g，生麥芽18g，當歸12g，炒白芍12g，紫苑12g，桃仁10g，杏仁10g，大腹皮10g，炒萊菔子12g，火麻仁12g，炒枳實(shí)15g，肉蓯蓉10g，上方進(jìn)退共調理近兩月，大便恢復正常。本案患者脾胃運化無(wú)力，氣血不足，久用瀉下藥物復傷氣陰，致脾氣虛，津虧血少舟停。方中以西洋參、生白術(shù)、炒山藥、健脾益氣以助運；白芍、當歸、桃仁、火麻仁養血潤燥；半夏、厚樸、大腹皮、枳實(shí)和胃理氣除滯，增強腸道傳輸之力；生谷芽、生麥芽、萊菔子健脾消食；杏仁、紫苑取其降肺氣以通腸道之意；腎主二便，故以肉蓯蓉溫陽(yáng)補腎、潤腸通便。諸藥合用健脾養血潤燥，助運化，消食滯，兼調肺腎。頑固便秘，因此收功。
4、溫中健脾法
素來(lái)中陽(yáng)不足，或食寒涼生冷，或苦寒藥物損傷脾陽(yáng)，陰寒內生，寒凝胃腸，陽(yáng)虛不運，大腸傳導失職，可引起便秘，又稱(chēng)之為冷秘。明.趙獻可《醫貫》：“冷秘者冷氣橫于腸胃，凝陰固結，津液不通，胃氣閉塞，其人腸內氣攻，喜熱惡冷?！卑Y見(jiàn)大便干或不干，但排出困難，腹中冷痛，畏寒肢冷，食欲不振，舌淡苔白，脈沉細。治以溫中健脾，助陽(yáng)通便。明.趙獻可《醫貫》用“補中益氣湯倍升麻送四神丸”治之。路老則常以溫中健脾導滯為法。藥用高良姜、干姜、肉豆蔻、白術(shù)、枳殼、吳茱萸、小茴香、肉蓯蓉、補骨脂等。
【病案舉例】鄭某某，女，17歲，學(xué)生，漢族，未婚，2007年8月4日初診。3年前開(kāi)始出現便秘，平素怕冷，月經(jīng)不調，2～4個(gè)月行經(jīng)一次，大便干，排出困難，2～3日一行，納食睡眠可，腹中冷痛，經(jīng)前腰酸痛，畏寒肢冷，小便調，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈沉緩。婦科檢查有多囊卵巢。證屬中焦虛寒，陽(yáng)虛不運，大腸傳導失職。治以溫中健脾暖宮。處方：太子參15g，生白術(shù)18g，干姜10g，升麻10g，當歸12g，桃仁9g，炒杏仁9g，炒白芍12g，肉蓯蓉10g，川芎9g，澤蘭12g，皂刺10g，甘草8g，炒枳殼12g，生苡仁30g。水煎服，14劑。
2007年8月18日復診，藥后便秘明顯改善，即見(jiàn)效機，以前法進(jìn)退半年余，便秘告愈，又以暖宮通脈之法治療半年，月經(jīng)亦恢復正常。按：本案素體陽(yáng)虛，寒凝胃腸，陽(yáng)虛不運而致便秘，下元虛寒不能暖宮而致月經(jīng)不調。方中白術(shù)、干姜、肉蓯蓉溫陽(yáng)健脾益腎；川芎、當歸、白芍、桃仁養血潤腸；太子參補脾益氣，升麻提升中氣，枳殼疏降肝胃二氣；薏仁、澤蘭利濕以驅寒；杏仁降肺氣以通大腸；皂刺辛溫通竅開(kāi)閉以通便，甘草和中，全方以溫陽(yáng)為主，氣血同調，燥潤相濟。
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