廣州中醫藥大學(xué)第一附屬醫院外科主任崔學(xué)教教授從事中醫外科、中西醫結合外科的醫療、教學(xué)、科研30年，擅長(cháng)前列腺炎、男性病、泌尿系統結石病、肝膽系統結石病、外科急腹癥等外科疑難病癥以及各類(lèi)手術(shù)后的調治康復。筆者師從崔教授，受其教誨甚多，現將崔教授治療泌尿系結石和陽(yáng)痿的經(jīng)驗總結如下。
一、泌尿系結石 泌尿系結石歸屬中醫學(xué)“砂淋”、“石淋”范疇。崔教授指出濕熱氣滯是泌尿系結石發(fā)病的關(guān)鍵，病機為濕熱內蘊，砂石阻絡(luò )，氣機不暢。認為氣是水液運行的動(dòng)力源泉，氣機郁滯，則水液停留聚集，進(jìn)而生濕化濁，濕濁潴留，郁而化熱，煎熬日久成砂成石。濕為陰邪，其性重著(zhù)黏滯，最易阻礙氣機。砂石為有形之物，阻于絡(luò )道，氣機不暢。雙重因素妨礙水液之正常輸布，反而更生濕熱。如此反復，濕熱氣滯既是成石之因，又是石成后之必然病理結果。濕熱與氣滯互為因果，互相影響，所以濕熱氣滯為泌尿系結石發(fā)生之癥結。另外，由于氣機阻滯，運行不暢，還可以引起氣滯血瘀，病程日久或者是年老體弱患者還會(huì )引發(fā)其他臟腑的病變，諸如脾腎氣虛、腎陽(yáng)虛弱、腎陰虛弱、脾腎兩虛，由實(shí)證轉化成本虛標實(shí)證。 崔教授對尿石癥常分三型辨證用藥：
1.氣結型：一般無(wú)明顯癥狀，或僅有輕微腰部酸痛，少腹痛，偶有絞痛發(fā)作，間歇性血尿，舌正?；蝼黾t，脈平或弦緊。治則為行氣散結，通淋排石。方用淮牛膝12g，乳香3g，金沙藤30g，金錢(qián)草60g，臺烏12g，莪術(shù)9g。
2.濕熱型：一般有發(fā)熱、腰痛、少腹痛，尿頻、尿急、尿痛等尿路刺激癥狀，并可出現血尿、膿尿；血白細胞數增高，小便檢查可發(fā)現紅、白細胞和膿球。舌苔黃膩或白膩，脈滑數或弦數。治則為清熱利濕，通淋排石。方用大黃9g，山梔子9g，滑石30g，甘草梢6g，金錢(qián)草60g，淮牛膝12g，乳香3g，金沙藤30g，珍珠草30g。
3.腎虛型：一般病程較長(cháng)，或攻伐太過(guò)，出現頭暈眼花，腰酸，肢倦神疲，夜尿多，舌質(zhì)淡苔白膩或光絳無(wú)苔，脈細數無(wú)力。治則為溫補脾腎。方用熟地24g，淮山12g，山萸肉12g，澤瀉9g，茯苓9g，丹皮9g，肉桂3g，熟附子9g，淮牛膝15g，車(chē)前子15g。
中醫治尿石，雖然立法以通利小便為主，仍應根據具體情況而有所變易。崔教授治療結石特別注重補益，認為治淋不離通利小便、破血滋陰，但體虛者應補養。如氣虛者雖反復通利，石亦難下，尤其自覺(jué)癥狀不顯著(zhù)者，可重用黃芪，佐以黨參，每能取效。又因排石處方劑量大，久利則耗損陰津而見(jiàn)舌光，停攻時(shí)可補，以六味地黃湯作基礎方加減，間歇服藥，并注意病人舌象。
對一些特殊類(lèi)型的結石病人，如合并重要器官病變的患者，或體弱者的巨大結石，或腎功能受損的雙腎多發(fā)結石，或反復多次手術(shù)后又再發(fā)的經(jīng)石，或妊娠期、哺乳期患者等，用手術(shù)或碎石治療都有很大困難，而崔教授經(jīng)長(cháng)期的臨床實(shí)踐，摸索出一套經(jīng)驗。如對有重要器官病變的結石患者，或腎功能受損的雙腎多發(fā)結石而又無(wú)手術(shù)或碎石條件的患者，可與石“和平共處”，以“化石”“養石”為主，即若能溶化結石最為理想，若不能則希望結石不繼續增大、增多，以盡可能改善或保持患者良好的腎功能為目的，因此常以濟生腎氣丸為基本方辨證加減。腎陽(yáng)虛者用金匱腎氣丸，腎陰虛者用濟生腎氣丸去附桂，加鱉甲、女貞子、桑椹子等；如有濕熱下注者，亦可用濟生腎氣丸去附桂加金錢(qián)草、雞內金、珍珠草、鳳尾草等；脾虛或脾虛挾濕者，常合四君子湯加黃芪、蓮子肉、芡實(shí)、薏苡仁等；對妊娠期和哺乳期婦女的泌尿系結石，崔教授亦是用濟生腎氣丸去附桂為基本方治之。有些患者的結石較大，暫時(shí)難于排出，中藥可控制結石繼續增大之勢，以等待手術(shù)治療或碎石治療的條件及時(shí)機。
二、陽(yáng)痿 命火衰微，古今多被醫家視為陽(yáng)痿的主要原因之一，如景岳所云：“凡男子陽(yáng)痿不起，多由命門(mén)火衰，精氣虛冷，或以七情勞倦損傷生陽(yáng)之氣，多致此證?！贝藿淌谡J為若房事不節，或手淫過(guò)度，耗傷陰精，或過(guò)服溫燥興陽(yáng)藥石，劫傷真陰，日久陰津枯乏，宗筋失養，而至筋失其剛。且足厥陰肝之經(jīng)脈“過(guò)陰器”，經(jīng)筋“結于陰器，絡(luò )諸筋”，即筋依靠肝血滋養而強健。如《張聿青醫案?陽(yáng)痿》言：“皆因經(jīng)絡(luò )之中，無(wú)形之氣、有形之血不能宣暢流布”。所以崔教授認為，陽(yáng)痿應從肝腎論治，治療以滋補肝腎、充養宗筋為法，以滋陰為主，加以補陽(yáng)之藥。單純壯陽(yáng)補火，勢必傷陰，更傷于陰，則陽(yáng)已無(wú)源，痿事更甚。同時(shí)陽(yáng)痿又與肝之疏泄密切相關(guān)，肝氣郁滯，則氣血、津液運行不暢，致瘀血內生，宗筋失養而成痿，故臨床上滋陰補陽(yáng)的同時(shí)，輔以疏肝理氣之品。
1.重視疏肝活血：崔教授認為陽(yáng)痿當從肝論治，以疏肝解郁、活血通絡(luò )起痿立法，應將疏肝活血之法貫穿于陽(yáng)痿治療的全過(guò)程。疏肝活血，氣血同治，為陰莖勃起奠定物質(zhì)基礎。血液流變學(xué)研究表明，陽(yáng)痿患者血液大多呈高黏滯狀態(tài)。血液黏滯性增高，則血流緩慢，微循環(huán)障礙，組織缺氧、變性，導致陰莖勃起障礙，這從微觀(guān)角度佐證了陽(yáng)痿存在血瘀的病機?，F代臨床研究表明，活血化瘀法能改善陰莖的血液循環(huán)及血管壁的活性和彈性，使其在性興奮時(shí)，陰莖動(dòng)脈竇可得到充分的血液供應，達到有效治療陽(yáng)痿的目的。正是基于上述認識，崔教授在傳統辨證論治的基礎上，通過(guò)加入具有疏肝活血作用的藥物，如四逆散、柴胡疏肝散、桃紅四物湯、血府逐瘀湯、失笑散等，以改善陰莖血流狀態(tài)而治療陽(yáng)痿。崔教授用疏肝諸藥以刺蒺藜為首選，因本品辛散，專(zhuān)入肝經(jīng)，又有疏肝理氣解郁之效，常與柴胡、香附、青皮等疏理肝氣之品相配。次為柴胡，其一可條達肝氣，使宗筋和暢，二則引諸藥入肝經(jīng)?；钛T藥，“以血中之氣藥”川芎為先，《本草匯言》謂其：“味辛性陽(yáng)，氣善走竄而無(wú)陰凝黏滯之態(tài)，雖入血分，又能調一切氣”，既活血又行氣，可加速充血,明顯改善陰莖海綿體的血液循環(huán)。其次為當歸，《景岳全書(shū)》謂：“其味甘而重，故專(zhuān)能補血；其氣輕而辛，故又能行血。補中有動(dòng)，行中有補，誠血中之氣藥，亦血中之圣藥也”，既補血又活血，使宗筋得養?？傊?，疏肝與活血相伍，可使肝氣沖和條達，血脈得暢，宗筋充盈，陽(yáng)事得興。
2.善用蟲(chóng)類(lèi)藥：崔教授在治療陽(yáng)痿時(shí)常在疏肝活血基礎上加用蟲(chóng)類(lèi)藥，如蜈蚣、水蛭、九香蟲(chóng)、地龍、 蟲(chóng)、僵蠶等。認為蟲(chóng)類(lèi)可搜風(fēng)通絡(luò )，溫行血脈，力達宗筋。崔教授尤偏愛(ài)蜈蚣、水蛭。蜈蚣辛溫，通達走竄之力甚速?！夺t學(xué)衷中參西錄》載：“蜈蚣，走竄之力最速，內在臟腑，外而經(jīng)絡(luò )，凡氣血凝聚之處皆能開(kāi)之?！爆F代藥理學(xué)證實(shí)其提取物可顯著(zhù)增加蟾蜍下肢血管灌流量。傳統認為本品有毒，入藥當去頭足，且用量不可過(guò)大。但崔教授在長(cháng)期的臨床實(shí)踐中發(fā)現，若去頭足入藥或用量過(guò)小，則效果較差。他主張在治療陽(yáng)痿時(shí)用量宜足，最大可用至15g。但若年老、體弱者用量應適當減少，或從小量開(kāi)始試用，逐漸加大藥量。水蛭性平，功善破血逐痹通經(jīng)。張錫純說(shuō)：“總論破疽之藥，當以水蛭為最。破瘀血而不傷新血，純系水之精華生成，于氣分絲毫無(wú)損，而瘀血默消無(wú)形，真良藥也”。張氏對其活血化瘀作用可謂推崇備至?，F代藥理研究也證實(shí)，水蛭具有較強的抗凝、溶栓、降脂作用，能降低全血比黏度和血漿比黏度，縮短細胞電泳時(shí)間，并能擴張外周血管，降低血管阻力，擴張毛細血管，解除小動(dòng)脈痙攣，以改善微循環(huán)，增加陰莖海綿體血管竇充血量，達到陰莖充分勃起，有效治療陽(yáng)痿的目的。崔教授認為生水蛭療效最佳，且不宜入煎劑，常以生水蛭4～6g研末后吞服，這可避免加熱煎煮而破壞其有效成分，但用量切忌過(guò)大，尤其對凝血功能不良者，應慎用或忌用。故崔教授強調應注意審證用藥，恰當配伍，中病即止。蟲(chóng)類(lèi)藥物多系辛溫之品，易耗氣傷津，故氣虛者宜以人參湯送服或與補中益氣丸同服；津虧者，可與枸杞子、麥冬等養陰之品配伍，達氣血暢而無(wú)傷正之弊。
3.中西藥并用：崔教授認為，中西藥治療陽(yáng)痿各有優(yōu)勢，如西藥起效時(shí)間快，作用靶點(diǎn)明確，但療效持續時(shí)間短且價(jià)格昂貴；中藥起效相對較慢，但作用于整體，是多靶點(diǎn)效應，療效持久且價(jià)格低廉。由于陽(yáng)痿病人多為功能性，且與心理因素密切相關(guān)，大多需要及時(shí)調整心態(tài)，增強治療信心，以更好地配合藥物治療，故崔教授主張中西藥并用，先以西藥助陰莖勃起，再繼服中藥，后逐漸減少西藥用量，達減量減毒增效之功。崔教授在臨床上常以西地那非或比法爾乳膏劑與中藥并用治療陽(yáng)痿，即在中藥治療的同時(shí)，每周使用2次西地那非或比法爾，如第1周口服西地那非50～100mg/次，第2周則減為25～50mg/次，第3周單服中藥，一般可取得良好治療效果。 (文章出處：中國中醫藥報)
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