給《傷寒論》113方做選擇填空
正如論壇里“人淡如蓮”所說(shuō)那樣，《傷寒論》現存113方，無(wú)疑是散落的珍珠。
用“一根紅線(xiàn)，把零散的方劑串起來(lái)”，是重塑六經(jīng)辯證體系的一聲吶喊！“未來(lái)者”必須用行動(dòng)來(lái)積極響應。
前面說(shuō)了，《傷寒論》是活人書(shū)。按照通常的理解，人們在傳抄中，會(huì )根據自己的理解程度，主動(dòng)忽視一些說(shuō)明條文，而重視方劑的保留。所以再怎么傳，再怎么被補充說(shuō)明或加注釋?zhuān)鳛榫哂兄笇е尾〉姆絼┎糠?，其真?shí)性比較大。
所以，從《傷寒論》方劑入手，將這些零散分布的113方，用填空的方式，準確地將這些方填入“六經(jīng)”當中，從而倒推還原出“六經(jīng)病”，找出相關(guān)規律，重新排列條文，去偽存真，還原《傷寒論》本身面貌，是一個(gè)辦法。
這個(gè)工作應不亞于做考古研究。
個(gè)人認為：
第一步，是病分陰陽(yáng)，將113方按陰陽(yáng)表象分列。
第二步，按疾病所呈現的表象和范圍，確定“表、里、半表半里”。將屬于關(guān)于肺和肌表證治部分列為表證，將屬于胃腸證治部分列為里證。不是表也不是里的，置于半表半里。
第三步，按陽(yáng)病從表至里，其表象終以熱盛而陰損為止，至極為陰象，終為陽(yáng)虛。 按陰病以表陽(yáng)郁滯，寒盛而陽(yáng)虛損為止，至極為陽(yáng)象，終為身體陽(yáng)絕。逐次排列。
好吧，就這樣開(kāi)始。
先做做功課，爭取每天一稿。
希望大家能參與，給到足夠的關(guān)注和鼓勵。
太陽(yáng)病方一
條文：太陽(yáng)病，頭痛發(fā)熱，身疼腰痛，骨節疼痛，惡風(fēng)，無(wú)汗而喘者，麻黃湯主之 。（35）
湯證：麻黃湯
處方：麻黃 桂枝 杏仁去掉皮尖 炙甘草
方論：
寒邪首先是對呼吸道和體表肌膚層有影響，其后是對其他部位的影響。有先后秩序。
對于正常人而言，寒邪侵犯正常的人體，人體的最外層受之。如果身體好，免疫系統功能正常，遇到這種侵犯時(shí)的應激反應是最強烈的。
發(fā)生在邊疆的第一場(chǎng)遭遇戰，當是麻黃湯證。
頭痛、發(fā)熱、身疼、腰痛、骨節疼痛、惡風(fēng)、無(wú)汗、氣喘等八個(gè)證候。因為它們是傷寒病的典型臨床表現，又用麻黃湯治療，所以被稱(chēng)為傷寒八證或麻黃八證。也可分為身體“諸痛、發(fā)熱與無(wú)汗而喘”三個(gè)證候群。
“諸痛”。寒邪性凜冽，傷人常較深。寒邪襲表，體液運行不暢，經(jīng)脈筋肉拘緊，組胺釋放多，故見(jiàn)“諸痛”。
“發(fā)熱”，正邪相斗激烈，表現為發(fā)熱比惡寒更為明顯。
“無(wú)汗而喘”，區別于肺熱的汗出，麻黃湯證是沒(méi)有汗的。麻黃湯證的寸關(guān)尺三部都浮緊，肌表感覺(jué)是繃緊的狀態(tài)，毛孔收縮，皮膚透氣功能發(fā)揮失常。心臟血管內含水多，攜氧量不足，肺較正常的氣體交換增加。同時(shí)因為通過(guò)口鼻咽通道，外邪侵入刺激肺部，肺部應激出現呼吸上的“喘、咳”。
麻黃湯方屬太陽(yáng)傷寒正證?？梢岳斫鉃樘?yáng)之表的證候。
治當發(fā)汗以驅散外邪，只有麻黃可勝此任。一旦汗出表解，肺氣的負擔減輕，恢復宣降功能，喘自然也就好了。
一般情況下以麻黃：桂枝：甘草=3：2：1為宜。如果比例不當，則可能影響發(fā)汗解表的治療效果。煎藥時(shí)要注意先煎麻黃去上沫，以免令人心煩。
現代醫學(xué)認為麻黃素即麻黃堿，是擬腎上腺素藥，能興奮交感神經(jīng)，松弛支氣管平滑肌、收縮血管，有顯著(zhù)的中樞興奮作用。臨床主要用于治療習慣性支氣管哮喘和預防哮喘發(fā)作，用于鼻粘膜充血和鼻塞時(shí)，該品效果較腎上腺素為好，作用快而持久。桂枝含桂皮醛，能擴張血管、解熱鎮痛，用以輔助麻黃。杏仁對抗組胺，所含苦杏仁苷能緩解氣管平滑肌，祛痰止咳。其皮尖和胚芽含毒素較多，炮制時(shí)需要去除。甘草也有類(lèi)似腎上腺皮質(zhì)激素樣作用，能對抗組胺，有鎮咳、緩攣急疼痛的療效。
古代中醫發(fā)現這些中草藥的作用，并使用聯(lián)合用藥的辦法治病，這是非常了不起的醫學(xué)成就。
張仲景這條辨沒(méi)寫(xiě)脈證。麻黃湯證正邪斗爭緊張激烈，血管內水份多，心臟和肺負擔重，脈象理應表現為浮緊脈。所以需解表發(fā)汗排出部分水液。
脈浮緊不只是麻黃湯的脈證，這種脈象在葛根湯證也會(huì )有。
通過(guò)診脈，我們其實(shí)是更多了解臟器工作情況，了解血液粘滯度和血管的變形情況。單靠診脈是不行的，還需要借鑒其他診斷辦法，這樣才能全面綜合地辯證病情。
太陽(yáng)病方二
太陽(yáng)中風(fēng)，陽(yáng)浮而陰弱，陽(yáng)浮者，熱自發(fā)；陰弱者，汗自出。嗇嗇惡寒，淅淅惡風(fēng)，翕翕發(fā)熱，鼻鳴干嘔者，桂枝湯主之。（12）
湯證：桂枝湯
處方：桂枝， 芍藥 炙甘草 生姜 大棗12枚破開(kāi)
方論：
中醫常說(shuō)麻黃湯是治表實(shí)，桂枝湯是治表虛，這是相對麻黃湯而言。
中醫認為，太陽(yáng)病中風(fēng)的脈象是陽(yáng)浮而陰弱，陽(yáng)是指浮取，陰是指沉取。外邪侵體，“發(fā)熱，汗出”，邊疆已有部分失守，體液已有部分排出，身體的陰性物質(zhì)有造成損失。所以雖然脈是浮的，但沉取的話(huà)，脈就是遲緩無(wú)力的，中醫認為是陰弱。
“嗇嗇惡寒，淅淅惡風(fēng)，翕翕發(fā)熱，鼻鳴干嘔”。這些是太陽(yáng)經(jīng)證候。太陽(yáng)經(jīng)證有很多證候，是這些證候組成的證候群?！秱摗凡](méi)有用條文具體集中歸納和說(shuō)明出來(lái)。
桂枝湯的發(fā)熱和麻黃湯陽(yáng)氣閉郁發(fā)熱不同。
太陽(yáng)桂枝湯證發(fā)熱汗出以后，毛竅是張開(kāi)的，沒(méi)有閉郁，并有汗出的情況。因為體表有汗，汗液揮發(fā)，體表有溫差，所以感覺(jué)會(huì )有“嗇嗇”微惡風(fēng)寒的怕冷的樣子。同時(shí)，這種發(fā)熱，因為皮膚有汗的堆積和外邪的阻擋，張仲景形容是“翕翕發(fā)熱”，胡希恕形容“像穿衣蓋被過(guò)厚所捂出來(lái)的發(fā)熱”，呈現的仍是陽(yáng)性熱的表象?！氨区Q干嘔”，是外邪影響肺和胃，肺氣不利就會(huì )鼻鳴，胃功能受到影響，胃氣上逆就會(huì )有嘔。
桂枝湯中的桂枝桂枝含桂皮醛，能擴張血管、解熱鎮痛。中醫認為桂枝味辛、甘，性溫，能發(fā)汗解表、散寒止痛、通陽(yáng)化氣。
桂枝湯中的桂枝含桂皮醛，能擴張血管、解熱鎮痛。中醫認為桂枝味辛、甘，性溫，能發(fā)汗解表、散寒止痛、通陽(yáng)化氣。
芍藥含芍藥甙，能擴張血管壁，增加冠脈血流量，改善血液粘滯度，有鎮痛緩痙，抗炎等作用。
所以，桂枝與芍藥同用，能鎮痛緩痙，擴張血管，改善血液粘滯度，加速血液流通，加快人體代謝功能。
紅棗是“天然維生素丸”，用以補充人體營(yíng)養。生姜也有鎮痛抗炎、興奮和輔助增強胃腸功能。甘草能解肌緩痛，又能補益中氣。
正邪相爭，戰斗仍然發(fā)生在人體肌表。這是邪向內發(fā)展，邊疆之戰部分津液丟失，門(mén)戶(hù)有失守之勢，戰斗也需要后勤方面的補給了。
邪在表的過(guò)程中，哪個(gè)方是第三方？
太陽(yáng)病方三
喘家作桂枝湯，加厚樸杏子佳。（18）太陽(yáng)病，下之，微喘者，表未解故也，桂枝加厚樸杏子湯主之。（43）
湯證：桂枝加厚樸杏子湯
處方：桂枝 芍藥 炙甘草 生姜 大棗 破開(kāi) 杏仁 厚樸
方論：
“表未解”的同時(shí)，外邪對肺部發(fā)起攻擊。
身體已有局部損失，表邪仍未去除，肺已有喘咳，是太陽(yáng)之邪影響肺氣宣降所致。
厚樸中含有阿樸嗎啡，有呼吸抑制作用，能用來(lái)止咳平喘。中醫認為，厚樸“有化濕導滯、行氣平喘、化食消痰、驅風(fēng)鎮痛”之效。杏仁所含苦杏仁苷能緩解氣管平滑肌，祛痰止咳。
這個(gè)方是用桂枝湯來(lái)祛邪補損的同時(shí)，杏仁和厚樸來(lái)制約其咳喘。
所以，桂枝加厚樸杏子湯主要用于驅肌表之初邪和表邪初入肺。還是太陽(yáng)表證的初期階段，但邪已入內了。
太陽(yáng)病方四
太陽(yáng)中風(fēng)，陽(yáng)浮太陽(yáng)病，得之八九日，如瘧狀，發(fā)熱惡寒，熱多寒少……面色反有熱色者，未欲解也，以其不能得小汗出，身必癢，宜桂枝麻黃各半湯。（23之三）
湯證：桂枝麻黃各半湯
處方：桂枝 芍藥 生姜 炙甘草 大棗
麻黃 杏仁
方論：
太陽(yáng)病得之八九日，還略有發(fā)熱，是太陽(yáng)之氣仍有閉郁，肌表正邪仍在沖突，“如瘧狀”，正邪仍在拉鋸，意味著(zhù)還有表邪。
人有發(fā)熱，就會(huì )出現面色面色潮紅?！拔从庖?，”這個(gè)病還沒(méi)好。邪氣攻入體內，與正相搏，雙方都有損失。因為太陽(yáng)病已經(jīng)到了八九天，病勢已緩，只是小邪閉郁了陽(yáng)氣。雙方博弈了幾天，表證的問(wèn)題還在，但沒(méi)有之前的來(lái)勢洶洶了。
邪氣盛，陽(yáng)氣閉郁較重，通常會(huì )出現身疼、身重?，F在勢已緩，病只是陽(yáng)氣閉郁，郁而化熱，“火則微癢”，出現“身癢”，就是皮膚癢。這是皮膚表面黏膜釋放少量組胺的結果。
桂枝麻黃各半湯是小汗之法。
按理，這個(gè)方當是太陽(yáng)第二方。但從理解上來(lái)講，放這里也是可以的。桂枝湯組方放在前面講，后面就好理解。
從太陽(yáng)病角度來(lái)說(shuō)，太陽(yáng)之表為麻黃湯。太陽(yáng)之里為熱極陰損有表方，如大青龍。之間的過(guò)程，包括桂枝湯，都是太陽(yáng)病的半表半里方。
桂枝麻黃各半湯，是將麻黃湯和桂枝湯的劑量各取一半。桂枝湯充分說(shuō)明了張仲景靈活用藥的思維特點(diǎn)。
桂枝麻黃各半湯、桂枝二麻黃一湯、桂枝二越婢一湯都以桂枝湯為主方，這樣既可發(fā)汗，又可養正，但有程度不同。
太陽(yáng)病方五
服桂枝湯，大汗出，脈洪大者，與桂枝湯如前法。若形似瘧，一日再發(fā)者，汗出必解，宜桂枝二麻黃一湯。（25）
湯證：桂枝二麻黃一湯(25)
處方：桂枝 芍藥 麻黃 生姜 杏仁 炙甘草 大棗
方論：
這是比上方桂枝麻黃各半湯證的一日二三度發(fā)的情況又稍稍輕些，而且已經(jīng)是大汗出之后，因此用桂枝二麻黃一湯，調和營(yíng)衛，兼祛小邪。
兩方藥味相同，這個(gè)劑量更輕，發(fā)汗力更小，對大汗出后微邪不解非常適宜。我沒(méi)有列出劑量，大家參考條文或臨床用量。
“脈洪大者”，可做參考脈證，不能糾結在這個(gè)脈象上。
這次咱們的填空，是先從方藥理解出發(fā)，暫時(shí)不考慮其他條文的影響。
洪大脈是大實(shí)或大虛的脈，因為心臟需要大力泵血，以滿(mǎn)足身體大量消耗所需。
大汗出后，血管內血液和水存量少了，所以這個(gè)證，不一定是洪大脈。
脈能反映身體的問(wèn)題，但不是診病的唯一標準。最終要結合其他診斷來(lái)綜合判斷。
“若形似瘧，一日再發(fā)者，汗出必解”。這句話(huà)的意思是陽(yáng)氣反復抗爭，如果正勝邪，仍會(huì )有小汗發(fā)出，這種情況病自然也就好了。
臨床上有沒(méi)有這個(gè)表現，不一定。但終是有表證，在驅邪外出，大家要根據桂枝湯用藥量的變化來(lái)參悟理解。
胡希恕說(shuō)“桂枝二麻黃一湯與桂枝麻黃各半湯，在臨床都可治表有小邪而見(jiàn)煩熱、身癢的病證。一般來(lái)說(shuō)，凡是有表邪見(jiàn)無(wú)汗而身疼痛者，當用麻黃湯發(fā)大汗；身不痛而癢者，那就不可大汗，而宜用此兩方之小汗法。這兩個(gè)方證，寒熱交作，其形似瘧，但并不是瘧疾。不過(guò)，后世用桂枝湯治瘧的思想卻由此發(fā)展而來(lái)”。
考慮大家在論壇看文章的習慣。方便新來(lái)的朋友們能關(guān)注到這個(gè)填空題，我會(huì )在“給《傷寒論》113方做選擇填空”的貼子里續貼。
太陽(yáng)病方六
病在陽(yáng)，應以汗解之，反以冷水潠之，若灌之，其熱被劫不得去，彌更益煩，肉上粟起，意欲飲水，反不渴者，服文蛤散。（141一）若不差者,與五苓散。寒實(shí)結胸，無(wú)熱證者,與三物小陷胸湯。白散亦可服。
湯證：文蛤散
處方：文蛤
方論：
這一條說(shuō)的是表有寒，還被涼水這么一刺激，皮毛腠理一收斂，熱出不去了。皮膚上邊起了一些像米粒大的點(diǎn)兒，象是雞皮疙瘩，但是這個(gè)長(cháng)時(shí)間不消退，這是什么？
毛孔受了刺激，立起來(lái)了。肉上粟起是代表寒，彌更益煩說(shuō)它的熱未退，反倒加重了，所以這個(gè)證發(fā)熱發(fā)得很厲害。
人的體表是有水液的，現在熱閉了，寒也凝了，那么體表的水液、津液也就不散了，積在毛囊里。它呈現了這樣的一個(gè)病理變化。
“意欲飲水，反不渴者”。熱和水都在表聚集，沒(méi)有完全入里，癥狀是想要喝水，但是又不樂(lè )意喝水。水積在內，人就有這樣的反應。和五苓散的消渴比較，這個(gè)癥狀輕，是積在表。
文蛤性咸寒，化痰止嗽，軟堅消結，《本草綱目》說(shuō)其有“止煩渴、利小便的作用”。能化這種停滯在表面的不正常體液，行皮下之痰水，對于這個(gè)癥狀是適合的。
《金匱要略》的文蛤散說(shuō)的是“渴欲飲水不止者”，好象有點(diǎn)反過(guò)來(lái)，意思是文蛤能生津止渴。與《傷寒論》說(shuō)的“意欲飲水，反不渴者”說(shuō)的不一樣。
為什么是這樣？
搜索現存醫案，文蛤的應用好象用作湯藥的多，應該是取其味咸寒滋陰、散結化痰的作用。
現代王付先生有醫案，是將文蛤作為外用單方藥，與滑石、黃連一起杵為散，治皮膚過(guò)敏、濕疹，這無(wú)疑開(kāi)拓了中醫治療皮膚病的思路。
所以個(gè)人認為，遇到《金匱要略》消渴病時(shí)，應將文蛤入湯藥。而遇到《傷寒論》這種濕閉于表的，有陽(yáng)性熱的，作為外用藥來(lái)使用。
有不少人認為，說(shuō)文蛤就是五倍子。
這個(gè)錯了。
五倍子是植物藥。能酸澀收斂止汗。原因是其沒(méi)食子酸對蛋白質(zhì)有沉淀作用，與皮膚、黏膜的潰瘍面接觸后，其組織蛋白質(zhì)即被凝固，形成一層被膜而呈收斂，使黏膜干燥。
五倍子斂傷斂潰瘡是可以的，但用在這里，肯定是不對的?，F在是水凝結在表，用五倍子，更去不了水。
按個(gè)人六經(jīng)辯證的填空認識，這是太陽(yáng)病的水初結于表。
太陽(yáng)自病水結，這是開(kāi)始有病理性物質(zhì)產(chǎn)生了，也有其自己規律。順著(zhù)太陽(yáng)表往太陽(yáng)里走的，還有葛根類(lèi)湯方藥。
后面有文說(shuō)明，“若不差者”，說(shuō)明水和陽(yáng)郁之熱就嚴重了，可能轉“經(jīng)”入里了。
如邪入陽(yáng)明經(jīng)，水結在胃，就與五苓散。邪要是入了少陽(yáng)經(jīng)，結在少陽(yáng)空腔，得用大小陷胸湯來(lái)解決。邪要是入了厥陰空腔，得用三物白散來(lái)解決。
這個(gè)胡思亂想，可能沒(méi)有道理，但符合六經(jīng)填空題題目的事先要求，先這樣辦吧。
補方四：
桂枝麻黃各半湯、桂枝二麻黃一湯、桂枝二越婢一湯都以桂枝湯為主方，但都有麻黃?；颊弑碜C郁閉明顯，這樣既可發(fā)汗，又可養正，但有程度不同。
較之麻黃類(lèi)，桂枝類(lèi)的表陽(yáng)郁熱證要少一些。
桂枝發(fā)汗不如麻黃，作用是擴充血管，擴張血管，改善血液粘滯度，加速血液流通，加快人體代謝功能。
桂枝湯一般用在寒邪入里帶表證的情況比較多，這個(gè)大家可以查一查。
用桂枝湯的目的，一方面用桂枝的藥之熱性抵消邪之寒性，一方面保持表衛的通暢，方便驅邪外出。
珍珠零零散玉盤(pán)
千年華彩耀世人
粒粒顆顆今重辯
長(cháng)絲聯(lián)貫珠得連
考慮大家在論壇看文章的習慣。方便新來(lái)的朋友們能關(guān)注到這個(gè)填空題，我會(huì )在“給《傷寒論》113方做選擇填空”的貼子里續貼。
這幾天，有朋友反映，這個(gè)排列讓自己理解和記方變得清楚了，澄清了一些認識，有了一些想法，很高興。
其實(shí)，113方我已排列完畢，但因為要閱讀大量資料和醫案，條條反復推敲比較，措詞上盡量做到能讓中醫愛(ài)好者都能看得明白，所以不能一下子和大家分享，目前這個(gè)工作還在細致地整理中。
太陽(yáng)病方七
太陽(yáng)病，項背強幾幾，無(wú)汗惡風(fēng)，葛根湯主之。（31）
湯證：葛根湯
處方： 葛根 麻黃
桂枝 芍藥 生姜 炙甘草 大棗
方論：
“項背強幾幾”，也是太陽(yáng)病證候之一。古人認為幼鳥(niǎo)的羽毛不豐，要飛而飛不起來(lái)，就會(huì )脖子向前引，這個(gè)樣子就叫“幾幾”。
“項背強幾幾”，也就是脖子，兩肩，后背有痛的樣子。
《金匱要略》也有葛根湯。結合來(lái)看，這種痛，類(lèi)似“痙”攣痛，動(dòng)一動(dòng)就痛。
頭頸、肩、背部遇寒，不能象心腹部可以蜷縮自保，是人體最容易遭受外邪攻擊的部位。
為什么會(huì )有痛？
受寒后，頭頸、肩、背這些地方的體液出現粘滯。這個(gè)粘滯，類(lèi)似于“痰”或”飲”，是不正常的液體。這個(gè)體液的粘滯，所以很難被代謝或化開(kāi)，也阻礙和影響其他細胞、組織的正常液體的氧氣交換。
細胞無(wú)氧呼吸就會(huì )產(chǎn)生乳酸，比如說(shuō)劇烈運動(dòng)時(shí)肌細胞供氧不足就會(huì )進(jìn)行無(wú)氧呼吸。這個(gè)時(shí)候就會(huì )產(chǎn)生肌肉酸痛，這種情況下，就會(huì )出現中醫所說(shuō)的，筋脈失滋，拘緊不柔、僵硬“痙”的證候。
這時(shí)候的體液不正常還只是在肌表。
葛根湯在桂枝湯的基礎上，加上麻黃和葛根。
麻黃發(fā)汗，能去掉肌表上不流動(dòng)的液體。
葛根含有的葛根素，有擴張冠狀動(dòng)脈和腦動(dòng)脈的作用，可降低血壓，能顯著(zhù)增加缺血組織的血液供應量。中醫認為其味甘，性寒。能解熱除煩，生津止渴。
因為葛根能有效改善腦動(dòng)脈流通，腦子感覺(jué)清明，所以中醫認為，葛根有“升陽(yáng)”的作用。
此外，酒前泡服葛根，特別是白色的葛花，確實(shí)可以使酒量大增，這個(gè)還需要進(jìn)一步深入研究，要看看是什么藥理成分在起作用。
所以，葛根在這里有三種作用：第一，解肌祛風(fēng)的作用，能輔助桂枝湯解表；第二，疏通經(jīng)脈的凝滯，主治項背強幾幾；第三，能生津液，有滋潤經(jīng)脈、緩解拘急的作用，使津液上潮。
這里有個(gè)小問(wèn)題。
“無(wú)汗惡風(fēng)”，為什么不用麻黃湯為主，然后加葛根呢？
如用麻黃湯為主，再加葛根容易造成汗多津傷，達不到滋津潤燥，緩和筋脈拘攣的目的。
從113個(gè)方來(lái)看，“麻黃用來(lái)解表，桂枝用來(lái)解肌”，這個(gè)說(shuō)法是有一定的道理的。凡是表郁不得開(kāi)的表證，用麻黃為主。凡是邪入內了，帶表邪的，一般情況都用桂枝為主。
所以葛根湯選用桂枝湯為主，適當加麻黃、葛根，既可發(fā)汗散寒，又不致大汗傷津。同時(shí)，有芍藥、甘草、大棗滋津化陰以緩和筋脈之急，符合此時(shí)的病情。
臨床上，要注意表證的辨析?；颊哂斜碜C時(shí)，并不完全有“惡風(fēng)惡寒、頭痛發(fā)熱、身疼腰痛、肢痛、吐逆、喘咳鼻鳴”這些全部癥狀。
有時(shí)也得“但見(jiàn)一證便是，不必悉具”。
一個(gè)老年患者肺積水咳嗽日久，前醫治以利水化痰，反復不愈。且在西醫輸液時(shí)，經(jīng)常發(fā)生暈厥。后發(fā)現其總是在床上躺臥不寧，言肩背肌肉酸脹難受，需要有人捶打才舒服點(diǎn)。
據此，辯證為表證未去。前方合葛根湯加減三付即得全愈。
太陽(yáng)病方八
太陽(yáng)病，項背強幾幾，反汗出惡風(fēng)者，桂枝加葛根湯主之。（14）
湯證：桂枝加葛根湯
處方：葛根
桂枝 芍藥 生姜 炙甘草 大棗
方論：
這條比上條多一個(gè)“反”字。一字之差，方劑選用不同。
無(wú)汗者是葛根湯，有汗者就是桂枝加葛根湯。特意擱個(gè)“反”，干什么呢，讓你對這兩個(gè)方劑作個(gè)鑒別。
受寒后雖有汗出，但體液仍然粘滯，僵硬，筋脈失滋，拘緊不柔的癥狀還在。
《傷寒論》記載本方有麻黃，據宋朝林億等人的校訂，認為有麻黃是錯誤的。實(shí)為流傳之誤，因為有汗出，所以不能用麻黃再行發(fā)汗。
“反”字的意義在于將本條和第31條“太陽(yáng)病，項背強幾幾，無(wú)汗惡風(fēng)，葛根湯主之”相對比。
汗出、惡風(fēng)為桂枝湯主證，項背強幾幾是葛根主治，所以桂枝加葛根湯應該是桂枝湯的基礎上加上葛根，而不是原方（趙開(kāi)美版本）所載，方中還有麻黃。麻黃助汗，現在已經(jīng)有汗出，再發(fā)汗就會(huì )傷陽(yáng)。所以，這個(gè)方中不能有麻黃。
桂枝加葛根湯因為沒(méi)有麻黃，病程向里多了一些。所以用桂枝湯加上葛根。葛根是個(gè)主藥，主要解決“項背強幾幾”，臨床上建議用到30克以上。
如表證有如桂枝麻黃各半湯、桂枝二麻黃一湯的，也是可以適當加麻黃的，發(fā)發(fā)小汗，讓邪從表散去。但相應的，對桂枝湯的量做出必要調整，這個(gè)主要從防止傷陽(yáng)的角度來(lái)看，不必居泥。
學(xué)《傷寒論》，學(xué)的是方后的仲景的辯證用藥理論，沒(méi)有麻黃、桂枝，是不是就不能治病了？中醫者，首先得會(huì )辯證思維，得根據實(shí)際情況靈活運用方藥，不能“讀死書(shū)，套死方”。
臨床上，因寒犯的頭痛腰痛，腳痛腿痛，脖子痛關(guān)節痛的，可參考使用本方加減一些溫通活血的藥。
臨床也有用桂枝加葛根湯治帶狀皰疹的醫案。先用桂枝加葛根湯去這個(gè)表邪，再用其他藥來(lái)針對性治療。
帶狀皰疹這個(gè)病，初犯時(shí)，患處皮膚肌肉也是有疼痛劇烈，象是用熱水燙過(guò)或是火燒過(guò)一樣，挨近不得，但皮膚表面沒(méi)有異象。痛過(guò)了后，才是出現癢粒，慢慢連成片這樣。
太陽(yáng)病方九
傷寒，瘀熱在里，身必黃，麻黃連軺赤小豆湯主之。
湯證：麻黃連翹赤小豆湯(262)
處方：麻黃 杏仁 生姜 炙甘草 大棗
連翹 赤小豆 梓白皮
方論：
這條講的是表有邪，同時(shí)，表之里有濕，濕熱在表粘滯不去。
證為濕熱在表，脈可見(jiàn)浮，舌苔可見(jiàn)膩。里濕郁積，受熱煎熬，體表可見(jiàn)癢腫。體液表現為黃，所以小便可見(jiàn)發(fā)黃。
所以一方面驅表邪外出，一方面這個(gè)水比上二個(gè)水要多一些了。單靠表藥驅邪水出表不夠，還得通過(guò)小便去水。
方藥中，用連翹、梓白皮和赤小豆來(lái)利尿。
中醫認為，連翹清熱解毒，消腫散結，疏散風(fēng)熱。有一定的表藥作用，且能利濕熱之尿。梓白皮在這里也是能清熱利濕。赤小豆利水消腫退黃。
這是一種表里雙解的治療方法。
臨床上，治療西醫所說(shuō)的蕁麻疹效果好。
這個(gè)和少陽(yáng)空腔瘀熱在里，熱灼肝膽，膽法分泌多而發(fā)黃的茵陳蒿湯不同。這個(gè)有表證，是感風(fēng)寒和表濕而發(fā)。
因為有表因，所以列入太陽(yáng)病范圍。
太陽(yáng)病方十
服桂枝湯，或下之，仍頭項強痛，翕翕發(fā)熱，無(wú)汗，心下滿(mǎn)微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯主之。
湯證：桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯(28)
處方：芍藥 炙甘草 生姜 大棗
白術(shù) 茯苓
方論：
這個(gè)條文是《傷寒論》注家爭論最多的條文之一，爭論的焦點(diǎn)在于有無(wú)表證，是去桂枝還是去芍藥，還是桂芍都不去的問(wèn)題。
《醫宗金鑒》認為去桂當是去芍藥。成無(wú)己則模棱兩可，不說(shuō)去桂枝還是去芍藥，提出用桂枝湯加茯苓白術(shù)為宜?？马嵅?、陳修園則維持原意，主張去桂枝加茯苓、白術(shù)。
胡希恕認為，去桂是條文有誤，贊成《醫宗金鑒》認為去桂當是去芍藥。條文中的“仍”字，說(shuō)明這個(gè)根本就不是桂枝湯證，根本就是“頭項強痛，翕翕發(fā)熱，無(wú)汗，心下滿(mǎn)，微痛，小便不利”，根本就有這個(gè)病，就是這個(gè)證候。
看看條文怎么說(shuō)？
大夫看到這個(gè)“頭項強痛，翕翕發(fā)熱”，給吃桂枝湯了，是藥不對證，病不解。又看到“心下滿(mǎn)，微痛”，心下指著(zhù)胃這塊又滿(mǎn)脹又疼，象里實(shí)，他于是又給吃瀉藥了，也不對頭?？傊Y狀一點(diǎn)沒(méi)變，仍“頭項強痛，翕翕發(fā)熱，無(wú)汗，心下滿(mǎn)，微痛，小便不利者”。
“服桂枝湯，或下之”，是倒裝句。說(shuō)明最初是有外邪的。這個(gè)外邪，表象是“翕翕發(fā)熱，無(wú)汗“。很多注家忽視了“無(wú)汗”這二字。
表實(shí)無(wú)汗用了桂枝湯，用了治表虛藥的藥，好比火上澆油。
外敵仍在襲表，“仍頭項強痛、無(wú)汗”，內里自己“翕翕發(fā)熱”不止。除了“翕翕發(fā)熱”，頭面也會(huì )哄熱。區別于麻黃的郁閉之熱，這個(gè)熱有點(diǎn)在里面發(fā)熱，有點(diǎn)“悶燒”的意思了。
不是里有實(shí)，用了瀉下藥，造成脾胃功能受到影響。胃也會(huì )不舒服，首先就是體現在消化上功能上，食糜不能正常下推，不能正常運化水濕，水停于胃，故“心下滿(mǎn)微痛”?！拔ⅰ弊?，說(shuō)明有影響，但影響不大。
再個(gè)用瀉藥后，人體津液被強行排出，尿也少了。
通過(guò)對方藥和醫案理解，桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯是表和里還有積水不化。這個(gè)不僅是肌表上有水，胃里也有濕滯了。比五苓散又要輕一些，也沒(méi)有結在少陽(yáng)。體表正氣還有抗爭，偏于表勝，出現熱象多。
是這么個(gè)情況。
所以，本方中，白術(shù)和茯苓可以改善脾胃動(dòng)力不足的情況，健脾利水，是去水積的常用對藥。
而此時(shí)，因為桂枝含桂皮醛，能擴張血管，味辛、甘，性溫。這種情況下，“去桂”，是為了不助熱。
方后有注說(shuō)“小便利，則愈”，說(shuō)明本方的作用不是發(fā)汗，而是要通利小便。又有人提出說(shuō)，既然不發(fā)汗而專(zhuān)門(mén)利小便，為何不用五苓散呢？
清代唐容川是這樣認識的，“利水即所以發(fā)汗也”。故去桂枝，重加苓術(shù)，以行太陽(yáng)之水，水下行，則氣自外達，而頭痛發(fā)熱等證，自然解散。
劉渡舟有一個(gè)醫案，說(shuō)是陳慎吾先生曾治一數年低熱患者，主要證候就是翕翕發(fā)熱、小便不利。他用本方原方治療，沒(méi)有桂枝，只用了兩三劑，就熱退病愈了。
芍藥含芍藥甙，能擴張血管壁，增加冠脈血流量，改善血液粘滯度。清末張賜純善用芍藥通利小便，他認為芍藥能滋陰養血，退熱除煩，能收上焦浮越之熱下行，自小便瀉出。芍藥用在與本證，十分相合。
桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯，實(shí)是太陽(yáng)與陽(yáng)明合病或并病的“非典型表證”用方，總的來(lái)說(shuō)外邪影響在前。有太陽(yáng)表證，又有陽(yáng)明里證稱(chēng)做“合病”。 太陽(yáng)表證還沒(méi)有完全解除，又出現了陽(yáng)明里證稱(chēng)做“并病”。
對于去桂，有二個(gè)意思，一是因為有陽(yáng)明熱，“完全不要桂枝”。二是根據實(shí)際情況，“適當減少桂枝”的用量，辯證使用。
熱不是很突出，表證未除的情況下，桂枝還是可以用的。頭項強痛的厲害，加葛根也是可以的。
小青龍湯就是表有邪，而里有水飲的情況。
太陽(yáng)病方十一
少陰病，咽中痛，半夏散及湯主之。
湯證：半夏散(湯) 313
處方：半夏水洗 桂枝去皮 炙甘草各等分
方論：
這一條依然是在外邪的刺激下，人體出現體液分泌和代謝不正常的問(wèn)題。
太陽(yáng)病之表是麻黃湯，表證之里是熱極的大青龍或麻杏石甘湯。中間的發(fā)展過(guò)程，可以認為是半表半里這么個(gè)過(guò)程。這個(gè)過(guò)程大都涉及體液代謝、或寒熱交錯的不正常。
這是風(fēng)寒客于咽，刺激咽喉，引動(dòng)痰涎。痰鎖緊了咽喉，喉腫的厲害，人出不了氣，也很痛。
古人把這個(gè)病叫纏喉風(fēng)。
“少陰病”。這個(gè)存疑。
是太陽(yáng)病，還是少陰病。這個(gè)我也糾結很久。
這個(gè)病來(lái)的突然，患者先有表證，其后突然出現痰封喉。這時(shí)的喉嚨不但被痰緊緊包裹，嗓子也有痛。
臨床上來(lái)看，因為沒(méi)有明顯陽(yáng)虛的情況，且病來(lái)的又急又猛，嗓子也有痛，反映了陽(yáng)性病“陽(yáng)”的特點(diǎn)，所以放在太陽(yáng)病。
半夏散及湯方由半夏、桂枝、甘草組成。散風(fēng)寒用桂枝，去風(fēng)痰用半夏，和中扶正用甘草。
半夏辛燥有毒，其生物堿有止嘔、止咳、化痰、降脂、散結的作用。內服要用白礬加工炮制。
藥房里，清半夏長(cháng)于燥濕化痰，姜半夏偏于降逆止嘔，法半夏善和胃燥濕。
所以，這個(gè)半夏是清半夏，是生半夏用白礬加工炮制后的飲片。清半夏毒性及辛燥之性降低，化痰作用增強。
寒襲咽喉，喉嚨不舒服，人的正常生理應激是痰多。一般情況下，開(kāi)始的時(shí)候，這個(gè)痰是稀如水的?，F在是寒的厲害，寒和水結成了痰。痰的粘度高了，一下子堆積在喉嚨這里了。
臨床上，患者往往是睡了一覺(jué)起來(lái)，發(fā)現堵得緊。因為睡覺(jué)時(shí)，人不可能有吐痰的動(dòng)作嘛。
這么辦？
用半夏治寒痰，桂枝溫散寒氣，炙甘草味甘偏溫，也能緩急。
上三味，各別搗篩已，合治之，白飲和，白飲就是白米湯；服方寸匕，日三服。若不能散服者，以水一升，煎七沸，內散兩方寸匕，更煮三沸，下火令小冷，少少咽之。目的是讓藥充分在咽喉這塊起作用。
這個(gè)與少陽(yáng)空腔的熱熏咽喉，陽(yáng)明胃酸返上刺激咽喉還是有區別的。
這個(gè)是因寒束咽，少陽(yáng)是因熱致咽腫，咽喉有發(fā)炎和化膿了。
臨床上，這個(gè)方可以做為急性扁桃體炎的參考用方。
太陽(yáng)病方十二
傷寒表不解，心下有水氣，干嘔，發(fā)熱而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹滿(mǎn)，或喘者，小青龍湯主之。40
傷寒，心下有水氣，咳而微喘，發(fā)熱不渴。服（小青龍）湯已渴者，此寒去欲解也。小青龍湯主之.41
湯證：小青龍湯（40、41）
處方：麻黃 桂枝 芍藥 炙甘草
干姜 細辛 五味子 半夏
方論：
此證未有“服桂枝湯，或下之”的情況。但存在“傷寒表不解，心下有水氣”。所以這條說(shuō)的是太陽(yáng)表邪不去兼內飲的證治。
表邪仍困于表，不是桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯“心下滿(mǎn)微痛”，而是明顯感覺(jué)到水氣的存在。
與表證夾水的其他證比較，小青龍湯的水，患者自己能說(shuō)在“心下”了。
中醫常說(shuō)小青龍湯證的咳喘系寒飲“射肺”所致。其實(shí)寒邪不僅僅對肺有影響，也可入陽(yáng)明胃成為“射胃”，出現胃腸“或利，或噎，或小便不利”。
肺和胃在正常生理狀態(tài)下，體液分泌是維持在一定的量的。一旦受刺激，壁細胞分泌大量的液體。
在肺里積聚多，大家很容易理解是痰。
對于胃來(lái)說(shuō)，容易引起胃酸分泌過(guò)多。這也是不正常的體液。因寒而凝聚成痰。酸是陽(yáng)性物質(zhì)，所以胃中有積液，往往都是有陽(yáng)性熱的特征。液體的比熱容大，與熱結合后，不易散熱，患者就會(huì )感到胃部不適，出現胃部灼燒感、吞酸、反胃、吐酸水等現象。同時(shí)，胃功能變差，容易出現消化方面的問(wèn)題。
總之，小青龍湯不只是在體表積水這么簡(jiǎn)單了。這個(gè)水，已比葛根湯、麻黃連翹赤小豆湯、桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯的那個(gè)水要粘綢了，經(jīng)有化成痰飲了。
這個(gè)痰是寒飲，白色居多，自覺(jué)痰涼如粉，痰色似蛋清樣半透明，而且連續不斷。相比而言，燥痰或熱痰膠粘難吐，不難鑒別。痰在肺里多了，如果不及時(shí)排出或消除，患者會(huì )因為水氣在肺影響氧氣的交換，而出現短氣、憋悶、甚至是窒息。
后面有一些或證，原因是痰飲造成。這些人體不正常的水濕痰，是人體變質(zhì)的液體，因為其具有流動(dòng)性，捉摸不定，可以流動(dòng)作祟，令到證候變化多端，怪狀疊出。這也是這個(gè)方用半夏的原因。
表有寒邪，內里有水飲寒痰。所以在治療上，仍要用發(fā)汗消飲，表里兩治之法。
小青龍湯的作用，主要是“解表散寒，溫化水飲”。
用麻黃、桂枝湯合用宣散表之寒邪。用細辛、干姜溫里。用半夏化寒飲寒痰。這是“有是證用是藥”。
用炙甘草甘溫守中扶正。用五味子、芍藥酸斂護陰。
所以，小青龍湯對于胃和肺的寒飲咳喘有很好的效果。同時(shí)，本方有溫散寒飲而不傷正氣的特點(diǎn)。
從張仲景治療寒飲的規律來(lái)看，常常將“干姜、細辛、五味子”三藥合用，散中有收，正邪兼顧。為的是利水的同時(shí)不傷陰液。
《金匱要略》中的苓甘五味姜辛湯、桂苓五味甘草去桂加姜辛夏湯、苓甘五味加姜辛半夏杏仁湯、苓甘五味加姜辛半杏大黃湯，都用了干姜、細辛、五味子來(lái)配伍。
現代醫學(xué)研究，因細辛為馬兜鈴科，含烏頭堿，會(huì )對肝腎造成有傷害。作為煎劑來(lái)說(shuō)，細辛的煎煮應和附子一樣，盡量煮久一些。一般四十五分鐘以上，其毒性成分能大大下降。不放心的，可以用口先嘗嘗，不麻口，就說(shuō)明毒性下降了。
現在藥店的從保守和安全角度，叫做“細辛不過(guò)錢(qián)”，細辛只允許你每劑最多不超過(guò)3克的量。這種情況下，個(gè)人認為，可以按細辛的“祛風(fēng)散寒、通竅止痛、溫肺化飲”功效，用性溫同樣能化痰的白芷、白前、白芥子、款冬花、紫菀、徐長(cháng)卿來(lái)選擇代替。也可用生姜配合干姜來(lái)溫中散寒。
五味子是種子類(lèi)藥物，要打碎入煎，便于藥物。
現代醫學(xué)認為，五味子的木脂素即能擴張血管，又能鎮靜催眠，還能抵制胃潰瘍，保肝護肝，降轉氨酶。這是新的認識。
從臨床醫案上了解，五味子主要適用虛寒不固之證。因為性溫酸收，其酸性是耗陰生津，不能滋陰，所以實(shí)熱或虛陰化熱的，不太適合使用。
如果有咳嗽，加杏仁、厚樸止咳平喘也是可以的。
如果有里水積多，加白術(shù)，茯苓利水也是可以的。
第 41條，是補述小青龍湯證的主證及藥后寒去欲解的機轉。
小青龍證，因寒飲在內可以造成停水，可以出現“渴”或“不渴”。這個(gè)停水，總要設法排出來(lái)。
現在服用小青龍湯后出現口渴，想喝水。說(shuō)明這是服藥后寒飲已去，胃慢慢恢復正常，所以“此寒去欲解也”。
這個(gè)時(shí)候人雖然渴，但不能大量喝，只能是“少少與飲”即可。胃功能才剛剛恢復，喝得太多不行，否則又會(huì )傷了胃氣。
太陽(yáng)病方十三
太陽(yáng)病，發(fā)熱惡寒，熱多寒少，脈微弱者，此無(wú)陽(yáng)也，不可發(fā)汗，宜桂枝二越婢一湯。（27）
湯證：桂枝二越婢一湯
處方：桂枝 芍藥 炙甘草 大棗 生姜
麻黃 石膏
方論：
按陽(yáng)病從表至里，其表象終以熱盛而陰損為止，至極為陰象，終為陽(yáng)虛。前面說(shuō)了很多方。其中麻黃湯是太陽(yáng)病表，桂枝湯及后，都可以大致列為半表半里，特別是感寒后體液?jiǎn)?wèn)題，需要解表里雙解，又要解表又要解水的。
太陽(yáng)病的里，是表病熱盛。
桂枝二越婢一湯。
“熱多寒少，脈微弱”，說(shuō)明表郁生熱，寒邪已有化熱趨勢，但程度輕，不到但熱不寒的熱證。
脈微弱是與脈浮緊相比較而言的，也就是脈的浮緊之勢已略有減輕，已有陰液的損失。
“此無(wú)陽(yáng)也，不可發(fā)汗”?！盁o(wú)陽(yáng)”是指脈不象麻黃湯，桂枝湯那樣浮的樣子。
前面說(shuō)了“脈微弱者”。脈微弱是有亡失津液，這個(gè)說(shuō)的是不能用麻黃湯發(fā)大汗。只能是稍稍地清肅其表里而已，所以用桂枝二越婢一湯。
什么是“越婢”？
“越”字，是發(fā)越之意，婢同卑，指地位低下，力量弱小。意思是小小的發(fā)汗去熱。
《金匱要略》中，越婢湯能治脈浮，出汗，身上已經(jīng)有熱，但沒(méi)大熱，有化熱趨勢，但程度輕，全身水腫的風(fēng)水?！锻馀_秘要》把越婢湯稱(chēng)為起脾湯，認為這個(gè)方子有發(fā)越脾氣，通行津液的作用。
桂枝二越婢一湯是桂枝湯與越婢湯的合方，是辛以透表、涼以解熱，也即辛涼解表之法。
用桂枝湯加麻黃解表開(kāi)郁，加石膏清陽(yáng)郁之熱。因為它的用量較輕，發(fā)汗解熱之力較弱，所以仍屬小汗方的范疇。
這個(gè)方，麻黃用量只有“十八株”。
不如其他發(fā)汗劑作用大。
石膏也不多。石膏主要成分是硫酸鈣，能增加血清內鈣離子濃度, 可抑制神經(jīng)應激能力。生石膏的降溫效果與西藥安替比林相似, 以服藥后半小時(shí)體溫下降為顯著(zhù), 在1～1.5小時(shí)作用最強。
桂枝湯加麻黃，可以出點(diǎn)汗，但又配伍石膏，出汗也不大。這樣做的目的是清熱，同時(shí)為了“稍稍解外”，驅邪往外走。用量都不大，主要是因為這個(gè)病的基礎是“脈微弱者”，要顧護其陽(yáng)氣。
桂枝二越婢一湯證是人的體質(zhì)虛，但仍表有化熱象。
這里我們可以看到，張仲景根據疾病的不同階段，在藥物劑量、配伍上是有細致考慮、權衡拿捏的。
太陽(yáng)病方十三
太陽(yáng)病，發(fā)熱惡寒，熱多寒少，脈微弱者，此無(wú)陽(yáng)也，不可發(fā)汗，宜桂枝二越婢一湯。（27）
湯證：桂枝二越婢一湯
處方：桂枝 芍藥 炙甘草 大棗 生姜
麻黃 石膏
方論：
按陽(yáng)病從表至里，其表象終以熱盛而陰損為止，至極為陰象，終為陽(yáng)虛。前面說(shuō)了很多方。其中麻黃湯是太陽(yáng)病表，桂枝湯及后，都可以大致列為半表半里，特別是感寒后體液?jiǎn)?wèn)題，需要解表里雙解，又要解表又要解水的。
太陽(yáng)病的里，是表病熱盛。
桂枝二越婢一湯。
“熱多寒少，脈微弱”，說(shuō)明表郁生熱，寒邪已有化熱趨勢，但程度輕，不到但熱不寒的熱證。
脈微弱是與脈浮緊相比較而言的，也就是脈的浮緊之勢已略有減輕，已有陰液的損失。
“此無(wú)陽(yáng)也，不可發(fā)汗”?！盁o(wú)陽(yáng)”是指脈不象麻黃湯，桂枝湯那樣浮的樣子。
前面說(shuō)了“脈微弱者”。脈微弱是有亡失津液，這個(gè)說(shuō)的是不能用麻黃湯發(fā)大汗。只能是稍稍地清肅其表里而已，所以用桂枝二越婢一湯。
什么是“越婢”？
“越”字，是發(fā)越之意，婢同卑，指地位低下，力量弱小。意思是小小的發(fā)汗去熱。
《金匱要略》中，越婢湯能治脈浮，出汗，身上已經(jīng)有熱，但沒(méi)大熱，有化熱趨勢，但程度輕，全身水腫的風(fēng)水?！锻馀_秘要》把越婢湯稱(chēng)為起脾湯，認為這個(gè)方子有發(fā)越脾氣，通行津液的作用。
桂枝二越婢一湯是桂枝湯與越婢湯的合方，是辛以透表、涼以解熱，也即辛涼解表之法。
用桂枝湯加麻黃解表開(kāi)郁，加石膏清陽(yáng)郁之熱。因為它的用量較輕，發(fā)汗解熱之力較弱，所以仍屬小汗方的范疇。
這個(gè)方，麻黃用量只有“十八株”。
不如其他發(fā)汗劑作用大。
石膏也不多。石膏主要成分是硫酸鈣，能增加血清內鈣離子濃度, 可抑制神經(jīng)應激能力。生石膏的降溫效果與西藥安替比林相似, 以服藥后半小時(shí)體溫下降為顯著(zhù), 在1～1.5小時(shí)作用最強。
桂枝湯加麻黃，可以出點(diǎn)汗，但又配伍石膏，出汗也不大。這樣做的目的是清熱，同時(shí)為了“稍稍解外”，驅邪往外走。用量都不大，主要是因為這個(gè)病的基礎是“脈微弱者”，要顧護其陽(yáng)氣。
桂枝二越婢一湯證是人的體質(zhì)虛，但仍表有化熱象。
這里我們可以看到，張仲景根據疾病的不同階段，在藥物劑量、配伍上是有細致考慮、權衡拿捏的。
太陽(yáng)病方十四
太陽(yáng)中風(fēng)，脈浮緊，發(fā)熱惡寒，身疼痛，不汗出而煩躁者，大青龍湯主之。（38一）
傷寒，脈浮緩，身不疼、但重，乍有輕時(shí)，無(wú)少陰證者，大青龍湯發(fā)之。（39）
湯證：大青龍湯
處方：麻黃187g去節 桂枝62g 去皮炙甘草62g 杏仁40枚去掉皮尖 生姜93g切片 大棗12枚 破開(kāi)石膏雞蛋大一塊打碎用布包
方論：
這二個(gè)條文，原文38條中說(shuō)的是“太陽(yáng)中風(fēng)”卻說(shuō)“脈浮緊”。39條說(shuō)“傷寒”，而“脈浮緩”。
二個(gè)條文關(guān)于脈證的描述完全不一樣，但都是大青龍湯的證候。
38條是寒實(shí)，不是“太陽(yáng)中風(fēng)”，而是“太陽(yáng)傷寒”?！安缓钩龆鵁┰暾摺?，這是傷寒表實(shí)寒勝兼內熱煩躁，是憋得不行，煩躁不安。但并不見(jiàn)口渴引飲等陽(yáng)明里證，故屬邪在于表的太陽(yáng)證，兼有陽(yáng)郁化熱。
臨床上多見(jiàn)于體質(zhì)強壯，正氣抗邪有力而邪氣又盛的患者。身體陽(yáng)氣足，內部代謝產(chǎn)生的熱被肌表束縛，陽(yáng)氣郁于內而不能外泄，這是造成煩躁的原因。
39條， 脈由浮緊變?yōu)楦【?，證由身痛變?yōu)椤吧聿惶?、但重”。體表水液代謝緩慢、粘滯不化，還沒(méi)影響到氣血正常運行。身體感覺(jué)沉重，但“乍有輕時(shí)”，忽輕忽重，說(shuō)明在太陽(yáng)外邪有入里之勢，進(jìn)退于表里之間。
“身不痛”，不是“無(wú)痛”，諸痛是有的，但緩和一些。肌肉、四肢、關(guān)節都會(huì )感到沉重。這些是水郁在表的證。
大青龍湯沒(méi)有在里的積水，所以沒(méi)有“心下滿(mǎn)微痛”、“心下有水氣”。如果有，也要相應增加去寒飲的藥。
寒邪和水滯造成肌表密不透氣，肌膚水液不能正常循環(huán)代謝，怎么辦？
大青龍湯有麻黃，驅邪往外走。
石膏辛寒，可配麻黃解肌以開(kāi)陽(yáng)郁，又可清熱以除煩躁。甘草、大棗和中以滋汗源。
石膏用量是比較大的，主要作用是降溫。因為有杏仁，所以大青龍湯可以有咳喘證。杏仁可以解決體液高溫后“煎熬”形成的“痰”，祛痰同時(shí)有止咳的作用。
倍用麻黃是因為石膏的量比較大，佐桂枝、生姜，辛溫發(fā)汗，散寒以啟表閉。
區別于麻黃湯，這個(gè)寒郁證和熱象更為明顯，已經(jīng)有“煩躁”了。且還有水濕在表不化的問(wèn)題。
“無(wú)少陰者”。這是區別少陰發(fā)熱。
少陰陽(yáng)衰遇表邪，也會(huì )出現身重、煩躁等表癥。但少陰的脈微細，有四肢厥逆、精神不振等真陽(yáng)衰微之象。
少陰病表邪和水氣身重，是用麻黃附子甘草湯來(lái)治療，還得小量用，擔心藥物會(huì )耗散陽(yáng)氣。
大青龍和小青龍都能化水積，但對象不同。
簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)，大小青龍都有肺的表證，都會(huì )有咳嗽，都存在有水飲的影響。大青龍化表水，小青龍化的是里水里痰，這個(gè)痰飲，可以是積在肺里或是其他部位。
大青龍湯僅是解表解熱的重劑，而且是一個(gè)發(fā)表水的重劑，發(fā)肌表水氣的力量最大，比《金匱要約》越婢湯力量大。
越婢湯里沒(méi)有桂枝，大青龍里有桂枝。在外感和發(fā)熱上，大家可以有個(gè)比較。
再個(gè)越婢湯沒(méi)有杏仁，外邪對肺的影響小，沒(méi)有出現肺的喘咳。
也可以與桂枝二越婢一湯做個(gè)比較。想想為什么去芍藥？加杏仁？
知道大青龍的組方原則后，我們知道，大青龍如果有其他癥狀，也是可以增加或減少相應的藥物的。
最近，有朋友反映這樣編寫(xiě)很好，學(xué)傷寒論方劑有感覺(jué)了，讀經(jīng)方大師的醫案也好理解了。很是欣慰。
方論，純粹是個(gè)人的理解，如有錯，錯在我。歡迎不同意見(jiàn)，更歡迎大刀來(lái)砍。
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太陽(yáng)病方十五
發(fā)汗后，不可更行桂枝湯，汗出而喘，無(wú)大熱者，可與麻黃杏仁甘草石膏湯。（63）
下后，不可更行桂枝湯，若汗出而喘，無(wú)大熱者，可與麻黃杏子甘草石膏湯。（162）
麻黃杏仁甘草石膏湯(63)
處方：麻黃 杏仁 炙甘草 石膏
本來(lái)是太陽(yáng)表證，是感冒，來(lái)不及治，表邪已經(jīng)進(jìn)入肺了。
這個(gè)證就是西醫講的濾過(guò)性病毒已經(jīng)進(jìn)入肺了，西醫就說(shuō)是病人得了肺炎發(fā)燒了。
麻黃湯證的“無(wú)汗而喘”，是太陽(yáng)之邪影響肺氣宣降所致。
邪入里，肺產(chǎn)生應激反應。肺失清肅，故見(jiàn)喘息。戰斗在肺這個(gè)部位展開(kāi)，正邪相爭，局部化熱。人體逼迫津液外泄帶走熱量，故見(jiàn)有汗出。這個(gè)汗，是經(jīng)過(guò)熱煉過(guò)的體液，有些粘滯，不象夏天正常出汗，味道很大。
表邪和肺熱并重。怎么辦？
用麻杏石甘湯治之。一要驅表邪外出，二要清表熱。
區別麻黃湯，去掉了桂枝，為的是不助熱。
區別大青龍湯。麻黃和石膏的量有改變。仍用麻黃擴張肺管，但用量比大青龍要少一些。石膏是解表藥中最重的。說(shuō)明熱是到了表證的極點(diǎn)。所以重用石膏，解決熱臃造成的肺炎。杏仁下平氣喘，甘草緩肺急迫。
這個(gè)證是表寒化熱入里。這個(gè)熱，是表之最里。
雖然發(fā)熱高，但還是在表的階段?；颊唠m然有熱，但不會(huì )主動(dòng)想喝水。見(jiàn)煩渴引飲證，那是轉經(jīng)到陽(yáng)明了，從里到半表半里，都有熱，那是白虎湯證。條文說(shuō)“無(wú)大熱”是用作區別陽(yáng)明病里外俱熱。
臨床用這個(gè)方子治療肺熱作喘效果很好，尤其對小兒麻疹并發(fā)肺炎屬于肺熱者更有可靠的療效。
胡希恕的臨床經(jīng)驗。肺熱重者，加羚羊角粉；痰熱壅盛，痰鳴氣促者，加黛蛤散或鮮枇杷葉；喘而大便不下者，加瓜萎皮、炙桑皮；大便燥結者，加大黃，使下竅通則上竅利而喘自愈；肺氣不利，憋氣胸悶者，加甜葶藶以瀉痰熱。如果麻疹不透，疹毒內陷，以致喘促不安、鼻翼煽動(dòng)，唇甲紫紺，可用五虎湯，就是麻杏甘膏湯加上等好茶葉，同時(shí)用三棱針點(diǎn)刺耳背紫色絡(luò )脈出血，往往都有效。
總之，對于表熱證，既要考慮驅表邪，又要考慮去表熱。臨床上要根據實(shí)際情況，學(xué)習仲景，隨證加減化裁，才是真正運用好了經(jīng)方。
幾個(gè)問(wèn)題
1、太陽(yáng)表之病，是不是以上15方就論述完了？
2、傷寒論中，還有其他帶表證表藥的方，放在哪合適？
3、做為表病太陽(yáng)病的對病，傷寒論少陰病篇論述存在哪些問(wèn)題，其條方論述是否圍繞和對應表證，對應少陰??？
4、太陰病有哪些方是用來(lái)“解表”的？
5、傷寒論有哪些方是對應少陰病的？
有云： “學(xué)而不思則罔，思而不學(xué)則殆”。
或又云：“我本將心向明月，奈何明月照溝渠。落花有意隨流水，流水無(wú)心戀落花”。
再或云：“有心者有所累，無(wú)心者無(wú)所謂。世上本來(lái)無(wú)事，庸人自擾擾之”。
罷了。
罷了？
少陰病方一
方二
少陰病，始得之，反發(fā)熱，脈沉者，麻黃細辛附子湯主之。少陰病，得之二三日，麻黃附子甘草湯，微發(fā)汗。以二三日無(wú)證，故微發(fā)汗也。（301）
湯證：麻黃附子細辛湯 處方：麻黃 炮附子1枚去皮切成8片 細辛
湯證：麻黃附子甘草湯 處方：麻黃 炮附子1枚去皮切成8片 炙甘草
方論：
邪之所湊，其氣必虛。
少陰病是里陽(yáng)已虛。少陰病“始得之”，指的是少陰初犯表證，感風(fēng)寒之邪。
關(guān)于少陰病的癥狀，在少陰篇只有“脈細微，但欲寐”幾個(gè)字，顯得太籠統。無(wú)一字提及表病，所以不能做為少陰病提綱使用。
為什么這么說(shuō)？
少陰病是三陰病之一，有著(zhù)陰癥“脈沉微、手足逆冷、惡寒身蜷、欲寐”等身體機能減弱，精神不足，呈現陰寒多于熱的共同特征。少陰病“脈細微，但欲寐”，是陰病共有特征，其主病是“沉”脈，也是從“陰”病的概統說(shuō)法。
少陰病區別于其他陰病。因為存在表邪的影響，其表象可以與太陽(yáng)病相似。這個(gè)，也有相關(guān)條文顯示。
即少陰病也會(huì )有“惡風(fēng)惡寒、頭痛發(fā)熱、身疼腰痛、肢痛、吐逆、喘咳鼻鳴”這些肌表、肺部與外邪抗爭的表病癥狀。
這二條，少陰病的脈象是“沉”的，說(shuō)明身體機能不亢奮，血管內的血液也不是那么飽滿(mǎn)。
“反發(fā)熱”。少陰病反見(jiàn)有“陽(yáng)”性的發(fā)熱。這個(gè)熱是正邪相爭的結果臨床上，較之太陽(yáng)病的麻黃湯，這個(gè)發(fā)熱沒(méi)有那么厲害，也不一定有發(fā)燒。但總的來(lái)說(shuō)是寒性表象，寒大于熱的情況。
區別于太陽(yáng)病，少陰病是陰之病，有“脈沉微、惡寒身蜷、手足逆冷”。不管患者有沒(méi)有發(fā)燒或不發(fā)燒，患者的精神狀態(tài)是不那么振作的。
再問(wèn)之前其體質(zhì)，平時(shí)身體就有怕冷，陽(yáng)氣不足，是個(gè)陽(yáng)不足的體質(zhì)。
結合其他問(wèn)診，知道他同時(shí)有“惡風(fēng)惡寒、頭痛發(fā)熱、身疼腰痛、肢痛、吐逆、喘咳鼻鳴”這些肌表與外邪抗爭的癥狀。這就是太陰病了。
一要治表二要溫陽(yáng)，“溫經(jīng)發(fā)汗”，如何用藥？
用麻黃宣發(fā)陽(yáng)氣，治太陽(yáng)之表邪，驅外邪出體表。
用附子附子溫少陰之里。
要強調的是，附子是溫陽(yáng)藥，不是補陽(yáng)藥。補陽(yáng)藥是含有性激素的藥物。認為附子能壯陽(yáng)，是錯誤的。
附子、川烏、草烏這些藥，都含有烏藥堿，是陰性證常用藥。其性溫熱，對心肌、迷走神經(jīng)、末梢神經(jīng)有興奮作用，能擴張心血管，增加血液流量，有強心和亢奮作用，能興奮人體的身體機能。
但同時(shí)特別強調，烏頭堿有劇毒，興奮至極就成了麻痹作用，就是中毒了。
這些藥，若內服過(guò)量，或炮制、煎煮方法不當，都可引起中毒。中毒癥狀如舌尖麻木、肢體麻木，有蟻走感，頭暈、視力模糊，惡心，嘔吐等，造成肝腎不可逆轉的損害，最嚴重至危及生命。
所以?xún)确毤优谥?，入湯劑須?jīng)久煎。且不宜與半夏、瓜蔞、天花粉、貝母、白蘞、白及同用。
醫生要根據自己情況適當用藥，切不可冒進(jìn)。臨床上，如需要適當增加用量時(shí)，必須用干姜或是甘草來(lái)同煎的辦法，來(lái)降低附子之毒性。即便這樣，仍要在安全劑量范圍，謹慎使用。
現在有些人夸大附子的作用，甚至說(shuō)是能強身健體了，當做壯陽(yáng)藥。有的醫生以自己能用到附子的量大到多少而做為炫耀談資。老百姓沒(méi)有藥理知識，這樣做，很容易誤導人。學(xué)醫以來(lái)，我見(jiàn)過(guò)用附子不當而亡命的人已經(jīng)有好幾個(gè)了。值得警惕和注意。
再說(shuō)用細辛作用。一是助麻黃發(fā)汗。二是助附子溫少陰之里。
所以麻黃附子細辛湯有“溫經(jīng)發(fā)汗”兩解之意義。此方適合少陰病初得者兼顧之治療法。
后面，“得之二三日”。這只是個(gè)大概的說(shuō)法，說(shuō)是經(jīng)過(guò)了一段時(shí)間。病已有向里趨勢，這個(gè)時(shí)候，麻黃細辛附子湯就不可用了。
少陰病因為身體本來(lái)有虛，與表邪抗爭力量本有不足。少陰病時(shí)間稍長(cháng)，這個(gè)寒影響到里面去了。
所以，去細辛之辛散耗陽(yáng)，加甘草益脾以滋汗源、護陰液、顧正氣。
臨床上，不論是老年人還是青壯年人，平素身體不好，或有勞累受了涼的，符合“脈沉微、惡寒身蜷、手足逆冷”，同時(shí)有“惡風(fēng)惡寒、頭痛發(fā)熱、身疼腰痛、肢痛、吐逆、喘咳鼻鳴”這些表證的癥狀，就可以用麻黃附子細辛湯、麻黃附子甘草湯等加減治療。
這條2方，估計大家不會(huì )有很多意見(jiàn)。因為條文前有“少陰病”。
《傷寒論》少陰篇，從284條到325條，每條的前面一句都加上了一句“少陰病”。很多人認為這是定語(yǔ)，是仲景鐵定之言。
而事實(shí)上，《傷寒論》少陰篇夾雜著(zhù)太多其它“經(jīng)”病的條文和方劑。
這很容易讓人產(chǎn)生混淆認識。
關(guān)于少陰病的癥狀，在少陰篇只有“脈細微，但欲寐”幾個(gè)字，顯得太籠統。無(wú)一字提及表病，所以不能做為少陰病提綱使用。
為什么這么說(shuō)？
少陰病是三陰病之一，有著(zhù)陰癥“脈沉微、手足逆冷、惡寒身蜷、欲寐”等身體機能減弱，精神不足，呈現陰寒多于熱的共同特征。少陰病“脈細微，但欲寐”，是陰病共有特征，其主病是“沉”脈，也是從“陰”病的概統說(shuō)法。
少陰病區別于其他陰病。因為存在表邪的影響，其表象可以與太陽(yáng)病相似。這個(gè)，也有相關(guān)條文顯示。
即少陰病也會(huì )有“惡風(fēng)惡寒、頭痛發(fā)熱、身疼腰痛、肢痛、吐逆、喘咳鼻鳴”這些肌表、肺部與外邪抗爭的表病癥狀。
三個(gè)陰病體質(zhì)的人，都有可能“感冒”，有表證。
所以，只有把《傷寒論》中屬于“解表”的方劑挑出來(lái)，才能很好地理解少陰病的臨床表現。
厥陰和太陰帶表證的，需要解表和解里同時(shí)進(jìn)行的，需要“表里雙解”的，辨其主證，該歸哪“經(jīng)”就歸哪“經(jīng)”。
少陰病方三
本太陽(yáng)病，醫反下之，因爾腹滿(mǎn)時(shí)痛者，屬太陰也，桂枝加芍藥湯主之；大實(shí)痛者，桂枝加大黃湯主之。
湯證：桂枝加芍藥湯(279一)
處方：桂枝 芍藥加量 大棗 生姜 炙甘草
湯證：桂枝加大黃湯(279二)
處方： 桂枝 芍藥加量 大棗 生姜 炙甘草
方論：
這二個(gè)方，說(shuō)的是太陽(yáng)病表邪不解，醫生誤用下法治療，造成陽(yáng)氣虛弱，表邪隨之侵犯到陰病上來(lái)了。
三陰病，并不一定非得是誤下后就有腹痛。
因寒入里，對腹部或臟器都有刺激。情況嚴重時(shí)，都會(huì )有腹痛。不誤下也可出現腹滿(mǎn)時(shí)痛和大實(shí)痛的證候。
有表邪的刺激，腹有痛，怎么緩急？
桂枝“倍加芍藥”。在桂枝湯的基礎上，倍加芍藥。用桂枝驅邪，芍藥解決腹痛。
芍藥確實(shí)可使血脈拘急得到緩解，是治療腹痛的要藥。
“腹滿(mǎn)時(shí)痛”，這是邪在少陰之里和厥陰病之表，有進(jìn)退往來(lái)，不是實(shí)證。用桂枝加芍藥湯。
“大實(shí)痛”，是邪影響到太陰胃腸，產(chǎn)生結實(shí)。少陰之邪要從表排出，太陰之邪需要從里排出。是邪在少陰之里和太陰病之表的情況，略微有點(diǎn)實(shí)。用桂枝加大黃湯。原文280條提示，如患者“胃氣弱，其人續自便利”，要相應減少大黃和芍藥的量。說(shuō)明這個(gè)“大實(shí)痛”并不完全是大便硬結的情況，是個(gè)初結。
總之是有寒邪入了陰。
所以這二條，可以理解先有少陰病，其后與厥陰和太陰發(fā)生并病?？偟膩?lái)說(shuō)，因為邪仍處在表證階段，所以歸少陰病。
仲景用桂枝加芍藥湯進(jìn)行加減，分別治偏實(shí)偏虛不同的證候。
加“飴糖”就是小建中湯。
加“大黃”就是桂枝加大黃湯。
都能治腹痛，但在癥狀上是有區別的。
如果氣虛脈無(wú)力，心慌，心跳，面色蒼白，腹痛時(shí)往里竄，就應該加飴糖治療，為小建中湯。如果有腹部滿(mǎn)脹，是太陰證，加大黃通腑泄實(shí)，為桂枝加大黃湯。
對比之下，桂枝加芍藥湯中無(wú)飴糖，說(shuō)明還不像小建中湯那樣的綿綿而持久的虛痛。這個(gè)痛是有點(diǎn)痛的意思。如果將腹痛分等級，這個(gè)痛，在這三個(gè)方中，是低等級的痛。
《傷寒論》有很多的比較方，加減幾味，所治就有不同。
桂枝加芍藥湯，也可以是太陽(yáng)與少陰之間的過(guò)渡方，是太陽(yáng)與少陰“半表半里”方。
太陽(yáng)病熱至陰有損時(shí)，肌肉得不到滋養，也會(huì )有攣急。所以加芍藥以補陰也是可以的。
是考慮內有虛，陽(yáng)虛表象多一些，不能抗爭邪氣。所以思慮再三，將其歸于少陰病。
通過(guò)這些方，我們可以看到仲景經(jīng)方推導過(guò)程，如同數學(xué)方程式和公式的推導一樣。
要成長(cháng)為一名合格的中醫，要學(xué)的東西更多。一本中醫啟蒙的《傷寒論》，就足夠你學(xué)到頭暈腦脹。
中醫是實(shí)踐有效的、樸素的辯證醫學(xué)。中醫學(xué)者，更要講辯證，講道理、講科學(xué)。
現代人要學(xué)的東西太多了，也更為理性。
如不能將理論連貫起來(lái)，形成一個(gè)閉合的理論鏈環(huán)?？克烙浻脖硹l文，生搬硬套，“知其所以，不知其所以然”，這是服不了人的。
長(cháng)期以往，中醫難免會(huì )處于被現代人拋棄、后續無(wú)人的境地。
少陰病方四
傷寒，陽(yáng)脈澀，陰脈弦，法當腹中急痛，先與小建中湯，不差者，小柴胡湯主之。第100條
傷寒二三日，心中悸而煩者，小建中湯主之。第102條
湯證：小建中湯
處方：桂枝 芍藥 炙甘草 大棗 生姜
膠飴1升
方論：
這一條論述傷寒挾虛的證治。平時(shí)身體就不太好，正氣不足，一遇寒刺激就會(huì )發(fā)病。
這個(gè)條文中沒(méi)有說(shuō)是否感邪，實(shí)際上要么是感邪，要么是內不足。
有兩個(gè)主要證，一是“腹中急痛”。二是“心中悸而煩者”。
“腹中急痛”。
病“傷寒”且脈是“陽(yáng)脈澀，陰脈弦”，這個(gè)為的是說(shuō)明這個(gè)“腹中急痛”不是陽(yáng)明痛。是一種攣痛，是寒對腹部肌肉的刺激。
小建中湯是桂枝湯加大量的麥芽糖，是個(gè)甘溫扶正的藥。糖能夠補充人的能量，低血糖的時(shí)候，頭暈，身上沒(méi)有力氣，心慌腹痛，吃點(diǎn)糖水就可以緩解。
用桂枝去寒，甘藥緩急。
“不差者，小柴胡湯主之”。
如果用桂枝加大量的麥芽糖還不能解決，說(shuō)明這個(gè)病不是在表了，已經(jīng)是轉經(jīng)到少陽(yáng)經(jīng)了，這是個(gè)推論。
意思是邪入半表半里去了。入少陽(yáng)或厥陰都有可能導致“腹中急痛”，是邪對人體半表半里空腔的刺激。出現什么情況，就要相應隨證施治。
個(gè)人認為，邪初入少陽(yáng)表的時(shí)候，是可以用小柴胡湯來(lái)治療的。用厥陰表，就用桂枝加芍藥湯治療。也可變通下，用柴桂湯加芍藥治療。
“心中悸而煩者”。
平時(shí)這人的正氣不足，心臟供血就不行，代謝也不行。遇著(zhù)外邪了，身體心臟就承擔不了，很費勁的樣子?！凹隆笔切呐K出現不正常的心慌心跳。這個(gè)煩是虛造成的，因虛而煩。
臨床上見(jiàn)到人一遇感冒，有心慌、心跳的，可以考慮用這個(gè)方。
如果患者說(shuō)心臟還時(shí)不時(shí)鼓一下，跳一下，那是結代，心的問(wèn)題更嚴重一些，得考慮用少陽(yáng)的炙甘草湯。
這個(gè)是因表邪造成，邪還可以有外出而解的可能。炙甘草湯是邪入少陽(yáng)空腔造成對心臟的影響。
臨床上，小建中湯常用于中焦虛寒，患者腹中拘急疼痛，喜溫喜按。神疲乏力，虛怯少氣?；蛐闹屑聞?dòng)，虛煩不寧。面色無(wú)華，或伴四肢酸楚，手足煩熱，咽干口燥。也可以輔助治療胃及十二指腸潰瘍、慢性肝炎、慢性胃炎等疾病。
少陰病方五
第62條 發(fā)汗后，身疼痛，脈沉遲者，桂枝加芍藥生姜各一兩人參三兩新加湯主之。
湯證：桂枝加芍藥生姜人參湯(62)
處方：桂枝 芍藥 炙甘草 大棗 生姜
人參
接方四小建中湯，這一條是論述更虛的情況了。
發(fā)汗后，仍有身疼痛。如果是脈浮，是表不解，還可以用桂枝湯再發(fā)汗。但這個(gè)，從脈浮變成了沉遲脈了。說(shuō)明是發(fā)汗太過(guò)了。
因為發(fā)汗太過(guò)，造成身體機能整體受到影響，體現的是陽(yáng)虛陰性的寒象了。
發(fā)汗太過(guò)，仍有身疼痛，這不單單是有表證了，還可能是氣血耗散太過(guò)，四肢百骸失養所致。
用桂枝加芍藥生姜各一兩人參三兩新加湯。
用“新加”這個(gè)特別用詞，可能是指后人，包括仲景本人，在前人所創(chuàng )桂枝湯的基礎上，重用芍藥、生姜，又加人參而成。
“加”，是指在桂枝湯的基礎上，加人參，倍芍藥可以補虛緩急，以益氣生津。生姜用量也加大，是因其辛而外達，助力桂枝治身疼痛，同時(shí)，能鼓舞胃氣，及時(shí)消化人參和芍藥，防止出現過(guò)于滋補的情況。
與小建中湯一樣，這也是桂枝加芍藥湯的變化方。
桂枝加芍藥是279條，小建中是100條，這是62條。講的都是少陰病。原條文這三個(gè)方被扯得太開(kāi)，不好分析。
區別于小建中湯加飴糖，也就麥芽糖，這個(gè)是加了人參。人參主要作用還是補虛，可見(jiàn)，癥狀上要比小建中的中氣要弱一些，脾胃也要弱一些。
桂枝湯各藥的變化，變化的道理，大家要仔細揣摩。要象掌握公式一樣，會(huì )推導應用，不必學(xué)死方。
學(xué)《傷寒論》方，同樣是學(xué)藥物的使用。盡量發(fā)揮藥物的作用，做到一藥多用，不必過(guò)多備藥在家。
臨床上，患者是陰性寒象，又有表證，所以列為少陰病。
有人認為，用了人參和倍生姜，感覺(jué)這些藥與胃腸有關(guān)，是胃陽(yáng)、脾陽(yáng)有點(diǎn)不足了，理解是轉經(jīng)到太陰了。個(gè)人認為，這個(gè)證也可以理解為是太陰表，但偏少陰一些。在藥物上還是想驅邪出表。
在補虛上，不能見(jiàn)到熱就是火旺，或是陰虛火旺，不用清熱解毒，就是滋陰降火。見(jiàn)到怕冷就說(shuō)是陽(yáng)虛，動(dòng)不動(dòng)就用附子補火。
得認真辨析，有認為這個(gè)病，可以用桂枝加附子的？
這個(gè)是津液虛、血液虛，沒(méi)有了體液，陽(yáng)氣無(wú)所依附啊。這個(gè)陰寒證是虛得厲害了，外形看起來(lái)，比陽(yáng)虛更萎靡不振。
陰液虛的很，陽(yáng)氣可攀附的陰液少。
這時(shí)候加附子，陽(yáng)氣存不住，非得陽(yáng)復上火不可。
按老中醫的說(shuō)法，邪勝的時(shí)候用補，容易將經(jīng)絡(luò )給堵死了。用補藥的時(shí)候，一定是要邪處于頹勢，或是退卻了。補的時(shí)候，最好的辦法，是健脾胃。
“邪之所湊，其氣必虛”，哪塊虛，邪就往哪塊去，你用下或者發(fā)汗，虛其胃了，其他身體臟器沒(méi)有發(fā)生問(wèn)題，沒(méi)有病變，只是個(gè)能量不夠了，倉庫用空了。胃氣一恢復，自然地化水谷布津液，人就回過(guò)氣來(lái)了。
真正純陰證，人參不能用。
因為陰無(wú)損，陽(yáng)有損。只需要把陽(yáng)抬起來(lái)就可以了，獨增陰液無(wú)助于補。
人體陰陽(yáng)平衡，自然就緩過(guò)來(lái)了。這就是陰病要用陽(yáng)藥的意思。
所以，復脈湯、通脈四逆湯、四逆湯都不用人參。
陰陽(yáng)俱有不足，在救急的情況下，人參還要通過(guò)人體吸收來(lái)轉化，仲景不用人參，而選擇用豬膽汁和人尿入藥，就是取其都是生物體的代謝物質(zhì)，比草木的生津補液來(lái)得快，能最快和最直接就被人吸收，補充到體液里。
當然，不是那么急的情況下，人參附子同用，也是可以的。
少陰病方六
太陽(yáng)病，發(fā)汗，遂漏不止，其人惡風(fēng)，小便難，四肢微急，難以屈伸者，桂枝加附子湯主之。（20）
湯證：桂枝加附子湯
處方：桂枝 芍藥 炙甘草 生姜 大棗
炮附子
方論：
太陽(yáng)病應該用發(fā)汗的方法，這個(gè)汗應該是“微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除”。
如果發(fā)汗太過(guò)，比如桂枝湯證誤服了麻黃湯，陽(yáng)不攝陰，衛不固表，出現“遂漏不止”。
發(fā)汗致津液少，陰液不足，肌肉、筋脈得不到濡養，造成“小便難”、“四肢微急，難以屈伸”這種虛極拘攣的地步，這就變成陰證了。表邪還未去，陰陽(yáng)里虛俱現，出現陰寒的狀態(tài)。
臨床上，患者除了以上癥狀外，還有肢冷，指尖冷的陽(yáng)虛表象?！八闹⒓?，難以屈伸”，也可以認為是四肢肌肉感寒，體液寒凝致痛。
“太陽(yáng)中風(fēng)，陽(yáng)浮而陰弱，陽(yáng)浮者，熱自發(fā)；陰弱者，汗自出”（12）。比桂枝湯“發(fā)熱，汗出”。此時(shí)不但邊疆有失守，體液等陰性物質(zhì)有損失，陽(yáng)氣比桂枝湯證損傷得更大。
桂枝更多的作用是擴張血管，補陽(yáng)氣不如辛溫大熱的附子來(lái)的快。所以在桂枝湯的基礎上，加附子來(lái)補益陽(yáng)氣、溫經(jīng)固表。
不可控制地出汗，中醫把這種汗稱(chēng)為“漏汗”。
“漏汗”的原因有很多種，氣虛陽(yáng)虛都能致津液固攝能力差，汗出不止。針對氣虛的出汗，可以用李東垣的補中益氣湯或保元湯解決。
這個(gè)是通過(guò)用附子補陽(yáng)來(lái)解決。
肩背頸痛，可以參考加些葛根。
中氣不足，加人參、黃芪也是可以的。
少陰病方七、方八
太陽(yáng)病，下之后，脈促，胸滿(mǎn)者，桂枝去芍藥湯主之。（21） 若微惡寒者，桂枝去芍藥加附子湯主之。（22）
湯證：桂枝去芍藥湯
處方：桂枝 炙甘草 生姜 大棗
湯證：桂枝去芍藥加附子湯
處方：桂枝 炙甘草 生姜 大棗
炮附子
方論：
太陽(yáng)病下之后，特別是誤下，可能導致太陽(yáng)之邪由表入里。
有“脈促”這么一種脈象，心跳得很快，反映正氣不足，心臟在和邪氣作斗爭，但已經(jīng)是力不從心了。
“胸滿(mǎn)”者，提示邪氣的影響對胸部明顯些。這個(gè)“胸滿(mǎn)”不是指脹滿(mǎn)，而是指慌亂的一個(gè)證象。心跳顯得有些慌張時(shí)，人有不自覺(jué)深呼吸的動(dòng)作，想用這個(gè)動(dòng)作緩急一下?？雌饋?lái)，象“胸滿(mǎn)”。
為什么要去芍藥？
芍藥對血小板的聚集有抑制作用，能鎮痛，鎮痙。所以，無(wú)論是太陰還是少陰，或是太陰和少陰合病時(shí)，腹痛厲害，都可以加芍藥緩解。
但芍藥性寒，對陽(yáng)氣不利。所以在三陰病中，如陽(yáng)氣過(guò)于虛弱，沒(méi)有腹痛攣急時(shí)，是可以去除不要的。桂枝去芍藥，是擔心芍藥會(huì )妨礙桂枝的宣發(fā)、騰達、振奮心胸陽(yáng)氣的作用。芍藥有礙桂枝藥性的發(fā)揮。
有的人認為胸滿(mǎn)所以去芍藥。甚至有的說(shuō)，芍藥是解決下焦滿(mǎn)的，不能用于解決上焦滿(mǎn)。
這個(gè)我不能茍同。
這個(gè)方有桂枝和炙甘草組成的桂枝甘草湯。桂枝甘草湯本身就有有補心陽(yáng)的作用。
若“微惡寒者”，去芍藥方中要加上附子。說(shuō)明不但是胸陽(yáng)不振，而且陽(yáng)氣也已虛衰，陷于陰寒證了。這個(gè)時(shí)候的陽(yáng)虛惡寒，桂枝去芍藥湯的力量就太小了，應當加附子，振奮心胸陽(yáng)氣的力量就大了。
臨床上，寒因和熱因都能導致胸痹病。
熱因導致的胸痹包括大小陷胸湯。這個(gè)和《金匱要略》中的胸痹病，屬于胸陽(yáng)虛而陷于陰寒證的，是用桂枝去芍藥加附子湯。
下條桂枝附子湯，與本方藥味相同，都是去芍藥。但桂枝加量，附子加到三枚。主治陽(yáng)虛里寒更重，體液代謝緩慢，停滯于關(guān)節腔，引發(fā)風(fēng)濕病的陰證。
這幾個(gè)方子是少陰病逐漸越來(lái)越寒的情況。
就單個(gè)陽(yáng)病來(lái)說(shuō)，其證在單個(gè)陽(yáng)病中，也有個(gè)發(fā)生、發(fā)展的過(guò)程。其表象終以熱盛而陰損為止，至極為陰象，終為陽(yáng)虛。 單個(gè)陰病以表陽(yáng)郁滯，寒盛而陽(yáng)虛損為止，至極為陽(yáng)象，終為身體陽(yáng)絕。
所以少陰病的各方，也有個(gè)排序。根據表有病時(shí)，身體陽(yáng)氣越來(lái)越不足，直到陰陽(yáng)俱虛進(jìn)行排列，也可以理解是少陰病本身由表及里的過(guò)程。
論壇里，有人對我的這個(gè)排列不理解，認為是沒(méi)有臨床之“奇談怪論”。
建議可以看我之前發(fā)的貼子?；氐嚼碚撝?，組方之初，方得真悟。
學(xué)《傷寒論》，當“神交”仲景，學(xué)其精神，得其成法。
更要善于總結和發(fā)現問(wèn)題。
吾屢對經(jīng)方醫案，竊喜有暗合之應。藥以對癥，以藥推方，也許這樣，更明組方之理。
圣人存理，譬如1+1＝2之公式，則1+2＝3無(wú)需臨床也，公式使然，“行之萬(wàn)世而不?！币?。
病首分陰陽(yáng)，錯否？陰陽(yáng)各病，均有發(fā)展深淺之過(guò)程，對否？陽(yáng)病發(fā)展，當以熱性表象，至極，陰液耗盡；陰病發(fā)展，當以寒性表象，至極，陽(yáng)氣耗盡。對否？而病之所終，為陰陽(yáng)俱為盡之，對否？
我之“奇談怪論”固然令人難以接受。就表病而言，醫者明知“太陽(yáng)病和少陰病，是表病之陰陽(yáng)分論”，置事物“一分為二”的基礎辯證于不顧，明知原條文和方篇有誤而不敢有異見(jiàn)，非得強圓其說(shuō)。
此種“視而不見(jiàn)”，是否也是咄咄怪事？
桂枝湯是表病的要方，通過(guò)加減桂枝，芍藥，或是干脆不要，就能分治不同的病證。其中的道理，大家要細細捉摸和體會(huì )。
桂枝去芍藥湯的變化方還有，大家想下？
請大家互動(dòng)一下，可以做個(gè)比較。
第174條 傷寒八九日，風(fēng)濕相搏，身體疼煩，不能自轉側，不嘔，不渴，脈浮虛而澀者，桂枝附子湯主之。若其人大便硬，小便自利者，去桂加白術(shù)湯主之。
湯證：桂枝附子湯(174)
處方：炮附子 桂枝 生姜 炙甘草 大棗
湯證：去桂加白術(shù)湯(又名白術(shù)附子湯)(174)
處方：炮附子 白術(shù) 生姜 炙甘草 大棗
第175條 風(fēng)濕相搏，骨節疼煩，掣痛不得屈伸，近之則痛劇，汗出短氣，小便不利，惡風(fēng)不欲去衣，或身微腫者，甘草附子湯主之。
湯證：甘草附子湯(175)
處方： 炮附子 桂枝125g 白術(shù) 炙甘草
方論：
這兩條是關(guān)于“風(fēng)濕相搏”風(fēng)濕病的條文，載有三方?！督饏T要略》中也有這三個(gè)方子，是治療風(fēng)寒濕痹的。
區別是桂枝附子湯為風(fēng)濕偏重于表而設。去桂加術(shù)湯為風(fēng)濕偏重于肌肉有濕而設。甘草附子湯則為風(fēng)濕偏重于關(guān)節而設。
桂枝附子湯.
到“八九日”的時(shí)候，風(fēng)濕相搏的證侯才明顯發(fā)作。
所謂風(fēng)濕，是病人平時(shí)多濕，如果感冒風(fēng)濕兩者相合就得風(fēng)濕證，即風(fēng)濕關(guān)節炎，此不像太陽(yáng)傷寒那樣疼法，此疼的相當的重，故說(shuō)身體疼煩，疼且煩，以至于不能自轉側，一動(dòng)就疼。一般是這樣的。
風(fēng)寒濕痹在表之證，開(kāi)始也類(lèi)似傷寒無(wú)汗。
這個(gè)時(shí)候的體液粘滯區別于太陽(yáng)病，太陽(yáng)病的體液多少還有點(diǎn)陽(yáng)性熱，不象陰病。因為陰冷，痛處較為固定，一動(dòng)就痛，動(dòng)不得。急性風(fēng)濕關(guān)節炎嚴重的時(shí)候，挨著(zhù)就會(huì )叫痛。
“不嘔，不渴”，說(shuō)明里面無(wú)停飲無(wú)熱勝，沒(méi)有少陽(yáng)及陽(yáng)明證，沒(méi)有傳病。加上“脈浮虛而澀”，浮卻無(wú)力說(shuō)明是虛。澀是脈內血行不流利，說(shuō)明血少且虛，是少陰病。
所以，在桂枝去芍藥加附子湯的基礎上加量，附子由一枚加到三枚，桂枝由三兩加到四兩，余藥不變，就是桂枝附子湯。
兩方組成完全相同，而分量略異，故所治有別。
以藥測證，兩方都有表證的存在，用桂枝湯去寒性的芍藥為主。
桂枝去芍藥加附子湯治療“若微寒者”。桂枝附子湯證，加大桂附二個(gè)藥的量，最大程度發(fā)揮桂枝附子作用，溫里散寒作用更為明顯些。
去桂加白術(shù)湯。
風(fēng)寒濕痹在表之外，這個(gè)人還有“大便硬，小便自利”，用以鑒別桂枝附子湯，不好理解。
有人認為是小便頻數而造成大便硬，不能用桂枝湯發(fā)汗，只需要從其小便出就行了。
說(shuō)明這個(gè)人的脾胃有點(diǎn)不足，有點(diǎn)運化水濕不利。通俗理解，就是胃腸功能有點(diǎn)不正常了。
風(fēng)寒濕痹在表之外，脾失健運，胃腸也有點(diǎn)濕氣。
所以，用健脾胃的白術(shù)來(lái)稍稍助下力，升下脾陽(yáng)，復其行津之職，意思是稍稍解決一下。
所以這個(gè)方，是叫大家注意下，解表的同時(shí)，有沒(méi)有里病的問(wèn)題。反映了仲景在辨病問(wèn)診上的細致周到。
白術(shù)性溫，有健脾胃、燥濕利水的特點(diǎn)。白術(shù)取代桂枝，是一藥兩用。
表證明顯，可不可以加桂？當然可以，有表哪能不去表因？
臨床上，這個(gè)“大便硬，小便自利”也可以沒(méi)有，但其脾胃多少是有點(diǎn)問(wèn)題的。胃腸積水明顯，也可以加茯苓。胃腸虛弱，理中湯也可以用。
病人不可能照方得病，醫生更也不能照方治病，否則就是讀死書(shū)，成了教條主義和本本主義。
醫生在問(wèn)診時(shí)要注意，大小便是一個(gè)重要的參考指標。胃腸正常不正常，關(guān)系到人的正氣能不能持續抗邪的的問(wèn)題。外感后，尤其是虛證。如果小便比平時(shí)量多了，或者是大便有瀉利的情況，就得考慮發(fā)汗劑的量不能太大，否則會(huì )傷人的津液。所以，患者大小便情況不可不問(wèn)。
方后有注，藥煎好后，“分溫三服，初一服其人身如痹，半日許復服之，三服都盡”，這樣子看，是大概一天就把三付藥都吃盡了。其人如有“冒狀”，有點(diǎn)眩暈，頭重腳輕?！拔鸸帧?，不要怕，不是中毒了，是藥后的反應。如體內水氣除了就沒(méi)有此種情形了。
175條這個(gè)比上面174條痛的還厲害。
“骨節疼煩，掣痛不得屈伸，近之則痛劇”。骨節疼的厲害，掣通扯字，只要用力，就會(huì )痛。而且不能曲伸，挨不得，觸碰一下則劇痛。
“小便不利”。這個(gè)有意思了。和上面“小便自利”有對比。
這個(gè)小便不利的同時(shí)，因為“身微腫者”，說(shuō)明有水在表里，可以加桂枝驅邪往外走。同時(shí)還用白術(shù)，驅水從二竅出。
能不能加姜棗？胃氣不足，津液有損失，也可以加的。
仲景用藥不多，稍稍幾味藥，改動(dòng)其中一味，就能治療不同病。動(dòng)一味藥，改一味藥，都有其對癥狀的細致觀(guān)察，用藥上慎重細微的思量，著(zhù)實(shí)令人感嘆其技之精。
病入人體，如敵入境，哪個(gè)地方弱，病就往哪個(gè)地方去。
學(xué)經(jīng)方，要學(xué)其組方原理，不能靠死記硬背。
掌握了組方原理后，縱然病萬(wàn)千變，我自能泰然處之，以不變應萬(wàn)變。
整理太陰病后的幾個(gè)總結思考
1、太陰病是三陰病之一。與太陽(yáng)病有著(zhù)人體“表”患病的癥狀。臨床上，少陰病，有體質(zhì)虛損，陽(yáng)氣有不足的前提。
2、少陰病醫治不當，可往人體內部深入為患。作為陰病之初，先有陽(yáng)之不足，所以其主要路徑應是向厥陰和太陰發(fā)展。
3、所有陰病，如伴隨陰液虛損，陰不能固陽(yáng)制陽(yáng)，陽(yáng)有不足陰更不足時(shí)，至陰虛化熱。其狀如與陽(yáng)病相合，當用陽(yáng)病方以制陽(yáng)為主，兼以補陰。
4、方藥倒推，可以確定存在太陽(yáng)對經(jīng)病少陰的方藥。據此推，少陽(yáng)與厥陰、陽(yáng)明與太陰亦然。
5、太陽(yáng)及少陰合它病時(shí)，需表里同治，不可舍表。
6、陽(yáng)之盛極為陰之虛極，人體之陽(yáng)為應激而自然調整，亦會(huì )有陽(yáng)不足之象。此實(shí)為陽(yáng)郁，當為陰病之表。
7、陰病多為陽(yáng)虛寒盛，當以扶陽(yáng)為主，發(fā)表藥為輔。表藥易散陽(yáng)耗陽(yáng)，盡量少用。如無(wú)陽(yáng)閉陽(yáng)郁，當用桂枝湯為發(fā)表藥。
8、經(jīng)過(guò)對比經(jīng)方家醫案輔參后，較能合意。不能合者，推其方，可能為癥狀描述有缺漏。所以感覺(jué)問(wèn)診一定要全面細致才行。
9、目前少陰病暫定有11方。
少陽(yáng)病方一、方二
傷寒五六日，中風(fēng)，往來(lái)寒熱，胸脅苦滿(mǎn)，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微熱，或咳者，小柴胡湯主之。（96）
湯證：小柴胡湯
處方：柴胡 黃芩 人參 半夏 炙甘草 生姜 大棗
傷寒六七日，發(fā)熱，微惡寒，支節煩疼，微嘔，心下支結，外證未去者，柴胡桂枝湯主之。(146)
湯證：柴胡桂枝湯
處方：柴胡 黃芩 人參 半夏 炙甘草 生姜 大棗
桂枝 芍藥
方論：
關(guān)于少陽(yáng)病，我在《半表半里，是指哪里》篇有論述。
這里不再復述。
關(guān)于病發(fā)的時(shí)間，96條小柴胡湯條文關(guān)于時(shí)間是“傷寒五六日”。柴胡桂枝湯這個(gè)是
“傷寒六七日”，這個(gè)存在一些問(wèn)題。
傳經(jīng)有先后。病從太陽(yáng)傳經(jīng)過(guò)來(lái)，柴胡桂枝湯的表證比小柴胡湯多一些，要靠近“表”一些。按理，怎么也得帶點(diǎn)“表”尾證。所以感覺(jué)柴胡桂枝湯應發(fā)病在前才是。
少陽(yáng)表證沒(méi)有了，邪正式攻入少陽(yáng)，才是小柴胡證。
所以在時(shí)間上，柴胡桂枝湯也應在小柴胡湯的前面。這個(gè)天數，恐有后世學(xué)者依據條文的“錯誤加注”之疑。
小柴胡湯。
96條說(shuō)的是無(wú)論是傷寒或是中風(fēng)，邪氣不解，到了五六天，就要遇到發(fā)生傳變的情況了。
結合后面第263條（?。┧?，可以歸納少陽(yáng)病的主要癥狀為：往來(lái)寒熱、胸脅苦滿(mǎn)、默默不欲飲食、心煩喜嘔、口苦、咽干、目眩。
病從太陽(yáng)病會(huì )傳變到哪個(gè)“經(jīng)”??？
其氣有虛，邪必有湊。邊疆被攻破，邪病往里，哪個(gè)地方虛弱，病就可能往那里去。
所以，從客觀(guān)來(lái)說(shuō)，傳其他五“經(jīng)病”都是有可能的。不一定固定按著(zhù)太陽(yáng)經(jīng)→陽(yáng)明經(jīng)→少陽(yáng)經(jīng)→太陰經(jīng)→少陰經(jīng)→厥陰這么個(gè)傳變的方式。
96條這個(gè)傳變，是太陽(yáng)病轉往少陽(yáng)病。
外邪無(wú)論是從太陽(yáng)表，還是“直中”少陽(yáng)，總之是傳入少陽(yáng)了，少陽(yáng)的正氣要發(fā)生抵抗。
一般來(lái)說(shuō)，少陽(yáng)病最初會(huì )出現“往來(lái)寒熱，胸脅苦滿(mǎn)，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔”這四個(gè)主要的證候群。到后期，邪的影響大了，那還不止是這些。
后面我會(huì )講到。
現在，邪正相爭于半表半里，互有勝負。
“往來(lái)寒熱”，是一陣惡寒一陣發(fā)熱。邪正激烈相爭，互有消長(cháng)，表現的就是這個(gè)現象。
少陽(yáng)空腔是沒(méi)有出口的，所以這個(gè)斗爭產(chǎn)生的熱不能及時(shí)排出，是郁熱。這種熱郁悶在體內，體內溫度升高，令人煩躁不安。胸脅是主戰場(chǎng)，血液粘滯度增加，氣機運行不暢，感覺(jué)“胸脅苦滿(mǎn)”、喜嘔。
邪入少陽(yáng)，位于胸腹腔的諸臟器都會(huì )受到影響?！罢龤獯鎯?，邪不可干，邪之所湊，其氣必虛”。哪個(gè)臟器功能差，受邪影響大，就會(huì )伴隨出現相應的癥狀。 所以少陽(yáng)證用了很多“或證”來(lái)說(shuō)明少陽(yáng)病，“或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微熱，或咳者”。
柴胡的作用是引邪外出，發(fā)散解邪，鎮靜、退熱。較其發(fā)表藥，柴胡的力量好象要大一些，有“貫穿肌肉以發(fā)邪”的力量。
黃芩含黃芩苷，能鎮靜解熱，抗菌抗炎，配合柴胡使用來(lái)解熱退燒。半夏能降低全血黏度，減少胃液分泌。同時(shí)，半夏有化痰的作用。
少陽(yáng)證為什么有痰？
體液受冷凝滯或遇熱煎熬，都會(huì )使體液的黏度增加，這就是痰。
這種痰，已不是人體正常的體液，因為濃度高，無(wú)法與細胞內物質(zhì)發(fā)生交換，甚至阻礙正常細胞代謝。這是變質(zhì)的體液，殘留在體內，而且是流動(dòng)的，粘濁的，會(huì )誘發(fā)人體很多的不適癥，產(chǎn)生很多的變化。
所以中醫有句話(huà)叫“怪病責之于痰”，這個(gè)認識，是西醫沒(méi)有的。
柴胡桂枝湯。
“傷寒六七日”，這是傳經(jīng)過(guò)來(lái)的太少并病，完全可理解為少陽(yáng)表證。
“發(fā)熱、微惡寒”，說(shuō)明邪氣有點(diǎn)兒化熱，表還是未解的?！爸Ч潫┨邸本褪翘鄣脜柡?，這個(gè)煩就是疼得厲害，四肢關(guān)節很疼的，進(jìn)一步說(shuō)明太陽(yáng)表邪未解?！拔I”，嘔比較輕?！靶南轮ЫY”，比痞滿(mǎn)要輕一點(diǎn)兒。支就是撐支，心口下邊感覺(jué)頂得慌。
柴胡桂枝湯是在柴胡湯之上，加桂枝湯，解太陽(yáng)和少陽(yáng)之邪。
一般而言，少陽(yáng)病已有津液損失，所以少陽(yáng)病“禁汗、禁吐、禁下”，這是言其常。
現在加桂枝小發(fā)其汗，這是言其變。
少陽(yáng)病方三、四、五、六
少陰病二三日，咽痛者，可與甘草湯，不差，與桔梗湯。（311）
湯證：甘草湯 處方： 生甘草
湯證：桔梗湯 處方： 生甘草 桔梗
少陰病，咽中傷，生瘡，不能語(yǔ)言，聲不出者，苦酒湯主之。（312）
湯證：苦酒湯
處方：半夏 雞蛋清 苦酒(米醋）
少陰病，下利，咽痛，胸滿(mǎn)，心煩，豬膚湯主之。（310）
湯證：豬膚湯(310)
處方：豬皮 白蜜一升 白粉五合
311條，這一條，“少陰病二三日，咽痛者，可與甘草湯”。
這個(gè)病可能是少陰傳來(lái)，現在“二三日”了，咽喉有點(diǎn)痛。
怎么處理？只用甘草來(lái)解。
甘草有類(lèi)似腎上腺皮質(zhì)激素樣作用能治攣急疼痛。中醫認為，生甘草有還有止疼、緩急、清熱解毒作用。
所以用一味生甘草濃煎。臨床資料上認為，生甘草起碼是用到二兩，就是60g，吃了才有效的。
是不是少陰??？條文中沒(méi)有說(shuō)。怎么理解？
沒(méi)有表證和里證的惡寒、咳嗽、發(fā)燒、大便秘結等癥狀，只是嗓子疼痛。
這是體內空腔少陽(yáng)里熱上熏引起的咽痛。
不是胃火和肺火。咽喉充血比較輕，舌紅少苔也會(huì )有點(diǎn)兒發(fā)黃。
若“不差”者，倘若吃了一味生甘草湯還不好，要加上桔梗。為什么要加入桔梗？單用甘草藥力輕了是一個(gè)理解。
桔梗稍微帶點(diǎn)兒苦味，所含桔梗皂甙有鎮痛息熱，祛痰鎮咳、抗炎、抗潰瘍作用。是因為熱毒比甘草湯有加重，且利用桔梗皂甙能鎮痛息熱，有解表宣肺的作用。
所以，加入桔梗，說(shuō)明其中或許有太陽(yáng)表未解的影響。
臨床上扁桃體發(fā)炎我們常遇到的，這種病多少帶點(diǎn)感冒。桔梗和甘草這兩味藥合在一起，能開(kāi)喉痹，解毒，消膿腫。二藥也成為后世治療咽喉疾病、開(kāi)喉痹方劑的主藥。
這個(gè)兩個(gè)咽候痛，都是輕證。
要是重癥，用桔梗湯是不行的，得根據情況來(lái)治療。
要是咽喉腫痛了，“生瘡”了，還得用苦酒湯。是陰虛的原因造成，后面還有個(gè)豬膚湯。
胡希恕在臨床上治扁桃體發(fā)炎，常用小柴胡湯加石膏、加桔梗。如果是扁桃體化膿的，用白虎湯、增液湯，或者用玉女煎這類(lèi)的方子，加馬勃或者其它的祛痰、治嗓子痛的藥來(lái)治療。
312條是論述咽中生瘡的治法。
甘草湯、桔梗湯咽中痛都是腫痛，沒(méi)破。
桔梗湯區別于太陽(yáng)病的半夏散，一是表證相對輕一些，沒(méi)有到“束喉”。二是紅腫情況嚴重一些，有化膿的傾向了，所以用到桔梗來(lái)處理。
這一條是咽喉被熱所傷，并且“生瘡”了?！安荒苷Z(yǔ)言，聲不出者”，進(jìn)一步說(shuō)明這個(gè)嗓子問(wèn)題的嚴重。
怎么辦？
苦酒湯主之。
苦酒就是醋，有殺菌消炎、收斂行瘀的作用，為主藥。
半夏能去掉創(chuàng )口上的一些黏液，開(kāi)喉痹。太陽(yáng)病有個(gè)半夏散，也是這個(gè)作用。創(chuàng )口有膿腫了，還可以加桔梗的。
雞子白就是雞蛋清，是雞蛋里圍繞蛋黃的透明液體部分，含有豐富的蛋白質(zhì)和少量的醋酸和溶菌酶，有清熱解毒和增強皮膚免疫功能的作用。
關(guān)于雞蛋清，記不清是哪位名師說(shuō)過(guò)。說(shuō)是古代杖刑，屁股被打板子后，就是用雞蛋清沾敷，慢慢揉。唱歌的人，嗓子如果啞了，喝雞蛋清也能好。不小心被灼傷燙傷，也可以用蛋清涂敷。一些小的傷口，也可以用雞蛋清來(lái)止血凝血。
三者合用，苦酒湯清熱、解毒，可潔凈瘡上的分泌物而出聲音，使咽喉潰爛面能夠得到收斂而愈合。
這個(gè)方子的用法很特別。
用一個(gè)雞蛋，把黃弄出來(lái)，蛋殼里剩下雞蛋清。半夏用多少呢？原方說(shuō)是切成棗仁大小十四枚，再倒點(diǎn)苦酒進(jìn)去。把雞蛋殼卡在刀環(huán)中。這個(gè)刀環(huán)，也就是古代的刀柄有一個(gè)小環(huán)，差不多雞蛋大小。目的是為了穩當。然后，安火上，令三沸，去滓，少少含咽之，使藥物充分作用病灶。
不差，更作三劑。
310條，這一條論述陰虛咽痛的證治。
“下利”同時(shí)又有“咽痛”。
因為陰液有損，津液不足以束陽(yáng)火。所以發(fā)于上，這是虛熱、陰火。
熱上熏則出現胸滿(mǎn)、心煩、咽痛。
《傷寒論》中，用動(dòng)物藥來(lái)滋陰有阿膠、豬皮、雞子黃、雞子白、豬膽汁、童子尿、龍骨牡蠣等。
這種情況，仲景在用藥上選擇用豬皮。豬皮能滋陰。因為是陰虛導致的虛熱，補上陰，陽(yáng)氣有所附，熱就自然退了。
說(shuō)明這個(gè)熱，還不是炎火的熱。
豬膚湯是偏食療的一張方子。
把豬皮熬成湯，用蜂蜜和熟米粉混在一起，攪成糊糊，溫分六服。目的是調養脾胃，養陰來(lái)清熱。
臨床上，熱感重時(shí)，還可以加入生地、天冬、女貞子、桑椹子等甘涼而有清熱作用的滋陰藥。
咽中有痰，豬膚湯有大量的滋陰藥，雖然半夏有點(diǎn)燥性，也是可以的。要是快要化膿，用桔梗也是可以的。
總之，這四個(gè)方要好好理解。
臨床上，遇有其他陽(yáng)病合病的、陰虛化熱導致的咽喉痛，可以參考合方使用。
少陽(yáng)病方七、方八
太陽(yáng)與少陽(yáng)合病，自下利者，與黃芩湯；若嘔者，黃芩加半夏生姜湯主之。
湯證：黃芩湯(172)
處方：黃芩 芍藥 炙甘草 大棗
湯證：黃芩加半夏生姜湯(172)
處方：黃芩 芍藥 炙甘草 大棗
半夏 生姜
方論：
“太陽(yáng)與少陽(yáng)合病”，這條有誤。沒(méi)有表證。
這條講的其實(shí)是少陽(yáng)的本經(jīng)熱邪，逼迫腸胃而作下利。
熱在空腔內，對空腔內的組織器官都會(huì )產(chǎn)生熱擾，相應地，這些組織器官也會(huì )出現一定的應激反應。
這個(gè)熱，刺激到腸子了，腸子不舒服，出現下利。這個(gè)利，是熱利。
不是腸子內有什么問(wèn)題，像細菌性痢疾。這是腸子受到熱刺激的反應。
黃芩湯，是單純清少陽(yáng)之正熱方。不用柴胡，是因為不需要透熱外出。
用黃芩苦寒，清和少陽(yáng)空腔之熱。
芍藥能夠養陰，后世有一個(gè)方子叫芍藥湯，就是從黃芩湯發(fā)展而來(lái)。
大棗、甘草補中扶正，而治利后之虛。
若嘔者，如果這個(gè)人胃氣上逆，或夾有痰飲而作嘔，是熱影響到胃了，再加上半夏、生姜，以和胃降逆治嘔。
太陽(yáng)病下利，可用葛根湯，那是表因為主的寒利，表因去了，利也就止了。葛根湯出現若嘔者，也可以加半夏，意思一樣。
陽(yáng)明、太陰下利是胃腸本經(jīng)證，寒熱均可影響到腸子功能，腸胃的癥狀要明顯，臨床上要仔細辨別。
胃腸的熱可用葛根連苓、白頭翁湯或大承氣湯，寒可用赤石脂或桃花湯等。
少陽(yáng)病方九
陽(yáng)明病，發(fā)熱汗出者，此為熱越，不能發(fā)黃也。但頭汗出，身無(wú)汗，劑頸而還，小便不利，渴飲水漿者，此為瘀熱在里，身必發(fā)黃，茵陳蒿湯主之。
湯證：茵陳蒿湯(236)
處方：茵陳蒿六兩桅子十四枚，擘 大黃二兩，去皮
右三味，以水一斗二升，先煮茵陳，減六升；內二味，煮取三升，去滓，分三服。小便當利，尿如皂莢汁狀，色正赤，一宿腹減，黃從小便去也。
方論：
這條沒(méi)有胃腸癥狀，所以不是陽(yáng)明病。
《傷寒論》中“但頭汗出”，有很多條涉及。原因都是有熱。
這個(gè)是熱影響了少陽(yáng)空腔的肝膽造成。
熱影響到顱腔，頭汗出。
在胸腹腔內，肝膽受熱，分泌膽汁多，引發(fā)全身皮膚和小便發(fā)黃，小便的黃，還會(huì )帶點(diǎn)黃紅色。
從藥物反推，這個(gè)是少陽(yáng)濕大于熱。
茵陳蒿是寒涼藥，能夠清熱利濕，利肝膽，能治黃疸。清利濕熱的藥很多，但是治療黃疸，茵陳退黃最快。臨床多用于少陽(yáng)肝膽病。
少陽(yáng)是半表半里，遇邪要是和解不了，要么從表出，要么從二便出。
梔子和大黃在這里的作用是清熱且通利二便。
梔子在清熱之中而有宣透、清宣的作用，濕是濁邪，非清不開(kāi)，所以它有清熱利濕的作用，擅長(cháng)處理三焦濕邪。
根據一些老大夫臨床治療黃疸的經(jīng)驗，茵陳用的時(shí)候劑量要大一點(diǎn)兒，可以用到30g。6~8歲的小孩子吃30g也可以。除了用茵陳蒿湯外，要可以煮茵陳水代茶，渴了就喝。即使肌膚的黃色去了，小便沒(méi)改變過(guò)來(lái)，還得吃茵陳蒿湯。
少陽(yáng)病方十一
傷寒，身黃發(fā)熱，梔子柏皮湯主之。(261)
湯證：梔子柏皮湯
處方：肥桅子 甘草 黃柏
右三味，以水四升，煮取一升半，去滓，分溫再服。
這條是少陽(yáng)病。
與茵陳蒿湯一樣，屬于濕熱發(fā)黃。
兩個(gè)條文沒(méi)有放在一起討論，這是有問(wèn)題的?？赡苡绣e簡(jiǎn)的原因，也有抄錄和注家的影響。
放在一起討論，完全沒(méi)有問(wèn)題，條文不必隔得這么遠。
這個(gè)病是介于表里之間，既不是麻黃連翹赤小豆湯的表郁證，也不是濕熱郁積在里更重的茵陳蒿湯證。
用梔子為君藥，宣透、清宣濕濁，清熱利濕。黃柏苦寒，能夠清熱燥濕，苦寒堅陰。
什么叫堅陰？就是熱邪快要傷陰的時(shí)候，對陰氣有一個(gè)堅定、保護的作用，使之不損傷陰液。
加上甘草以和胃健脾，抵制苦寒之弊，使苦寒不至于傷人的正氣。
通過(guò)這二條，還可以做出比較。
茵陳蒿湯是水邪比較盛，濕大于熱。
梔子柏皮湯熱邪偏重，熱大于濕。
少陽(yáng)病方十二
太陽(yáng)病，過(guò)經(jīng)十余日，反二三下之，后四五日，柴胡證仍在者，先與小柴胡。嘔不止，心下急，郁郁微煩者，為未解也，與大柴胡湯，下之則愈。（103）
湯證：大柴胡湯
處方：柴胡半斤 黃芩三兩 芍藥三兩 半夏半升，洗 生姜五兩，切枳實(shí)四枚，炙大棗十二枚，擘
右七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓再煎，溫服一升，日三服。一方加大黃二兩，若不加，恐不為大柴胡湯。
少陽(yáng)病方十三
傷寒，十三日不解，胸脅滿(mǎn)而嘔，日晡所發(fā)潮熱，已而微利。此本柴胡證，下之以不得利，今反利者，知醫以丸藥下之，此非其治也。潮熱者，實(shí)也。先宜服小柴胡湯以解外，后以柴胡加芒硝湯主之。（104）
湯證：柴胡加芒硝湯
處方： 柴胡二兩十六銖 黃芩一兩 人參一兩 甘草一兩，炙 生姜一兩，切 半夏二十銖（本云，五枚，洗。） 大棗四枚，擘 芒硝二兩
右八味，以水四升，煮取二升，去滓，內芒硝，更煮微沸，分溫再服；不解更作。
方論：
“太陽(yáng)病，過(guò)經(jīng)十余日，反二三下之，后四五日，柴胡證仍在者，先與小柴胡”。
什么意思？
本來(lái)是太陽(yáng)病，被醫生反復用寒涼藥或是瀉下藥，導致邪入了少陽(yáng)了。
有柴胡證，所以可以用小柴胡湯，如果小柴胡湯發(fā)生作用了，正勝邪卻，少陽(yáng)之氣能夠驅邪外出，那就有作解的可能了。
《傷寒論》101條有論“凡柴胡湯病證而下之，若柴胡證不罷者，復與柴胡湯，必蒸蒸而振，卻復發(fā)熱汗出而解”。
用了小柴胡湯后，發(fā)現“嘔不止，心下急，郁郁微煩者，為未解也”?，F在嘔加劇了，嚴重到了嘔不止、心下急的程度。胸脅苦滿(mǎn)也更加嚴重，令人煩躁不安。
為什么出現這樣情況？
正邪斗爭于半表半里，寒熱往來(lái)。
以上這些癥狀，說(shuō)明邪氣更盛，對胸腹空腔刺激大，表現為熱大于寒。這個(gè)熱在體內郁悶不得出，造成體內臟器被動(dòng)加熱，傳導和影響了陽(yáng)明經(jīng)胃腸。
這個(gè)不是小柴胡能制約的了。這種熱，診斷上會(huì )有舌紅苔黃，脈弦數有力的情況。
這個(gè)熱要厲害一些。
“反二三下之”， 說(shuō)明之前用了下法。正氣受損傷?，F在還能下嗎？
有是證用是藥。
之前病沒(méi)到這個(gè)階段，現在條件具備，該下還得下。
少陽(yáng)有“三禁”，禁汗、禁吐、禁下?，F在是“下之則愈”，這個(gè)就是知常達變，得根據實(shí)際情況來(lái)，不能墨守成規。
少陽(yáng)是在太陽(yáng)陽(yáng)明中間的，外合于太陽(yáng)，內里又合于陽(yáng)明，因此在柴胡劑群里，在外頭要是太陽(yáng)少陽(yáng)并病，就有柴胡桂枝湯；如果內里少陽(yáng)陽(yáng)明并病，就有大柴胡湯。
大柴胡湯證是小柴胡湯加減而來(lái)。
這個(gè)時(shí)候用補虛藥，會(huì )熱得更急，所以去人參、甘草這些滋補藥和甘味藥。用大黃來(lái)解熱泄熱，從陽(yáng)明胃腸道排出去。生姜的量有加大，這是佐制大黃，保護胃氣不受影響。
大柴胡湯是個(gè)很好用的方子。胰臟、膽囊、闌尾也在胸腹空腔內，出現炎癥用大柴胡湯加減一下，效果也會(huì )很好。因少陽(yáng)熱迫出現熱性下利，有時(shí)候也可以參用。
104條是論述少陽(yáng)誤治引起來(lái)的柴胡加芒硝湯證。
張仲景就解釋了“此本柴胡證，下之而不得利”，本來(lái)屬于大柴胡湯證，大便弄不好還會(huì )有燥結，不會(huì )有下利的情況?，F在反而有下利者，還有陽(yáng)明潮熱。
這是怎么回事？
經(jīng)過(guò)調查，“知醫以丸藥下之，非其治也”。知道前面的醫生用了瀉大便的藥。
怎么治療？
“十三日不解，胸脅滿(mǎn)而嘔”，柴胡證還在，“凡柴胡湯病證而下之，若柴胡證不罷者，復與柴胡湯”?！叭贞嗡l(fā)潮熱”，陽(yáng)明證也有燥熱。
先用三分之一的小柴胡湯先解一解少陽(yáng)樞機不利的問(wèn)題，然后，再給他柴胡加芒硝湯調和胃氣，治胃燥。
大柴胡湯的瀉下力量是強烈的，小柴胡湯加芒硝湯的瀉下的力量就很小了。為什么？因為大柴胡湯把人參、甘草都去掉了，而加上大黃、枳實(shí)、芍藥，所以它瀉下的作用就強烈，柴胡加芒硝湯是小柴胡湯原方不動(dòng)，只加上一味芒硝，方里還有人參，還有甘草，所以它瀉下的作用就受到牽制，它的瀉下的力量就不如大柴胡湯猛烈。
大柴胡湯是以瀉下為主的，小柴胡湯加芒硝是以和胃為主的，它不在下，而在和胃。
兩種情況都有柴胡證存在，同時(shí)有陽(yáng)明結的情況，只是結的情況有所區別，有個(gè)輕重問(wèn)題。
臨床上要分析清楚。大柴胡湯，如脾胃不健，加人參助中氣也是可以的。小柴胡湯加芒硝湯證，如有柴胡證突出，加小柴胡全方也是可以的。有硬屎，也可以加大黃。
來(lái)源:經(jīng)方醫學(xué)論壇: http://www.hhjfsl.com/bbs/thread-149891-1-1.html
少陽(yáng)病方十四
傷寒八九日，下之，胸滿(mǎn)煩驚，小便不利，譫語(yǔ)，一身盡重，不可轉側者，柴胡加龍骨牡蠣湯主之。(107)
湯證：柴胡加龍骨牡蠣湯
處方：柴胡四兩 龍骨 黃芩 生姜切 鉛丹 人參 桂枝去皮 茯苓各一兩半 半夏二合半，洗 大黃二兩 牡蠣一兩半，熬 大棗六枚，擘
右十二味，以水八升，煮取四升，內大黃，切如碁子，更煮一兩沸，去滓，溫服一升。本云柴胡今加龍骨等。
方論：
少陽(yáng)篇264條有這么一段，“少陽(yáng)中風(fēng)，兩耳無(wú)所聞，目赤，胸中滿(mǎn)而煩者，不可吐下，吐下則悸而驚”。指出少陽(yáng)病如果辯證不當，吃了瀉藥會(huì )引邪入里。
“少陽(yáng)中風(fēng)”，指太陽(yáng)少陽(yáng)并病。又現“譫語(yǔ)”，譫語(yǔ)是外邪入里化熱之證，熱到里頭了所以就說(shuō)胡話(huà)了，說(shuō)明陽(yáng)明有熱。所以，這條講的是表里三陽(yáng)并病證治。
這個(gè)人心神受擾，膽也受熱，故見(jiàn)驚怖不安。說(shuō)胡話(huà)，而且煩“驚”，是主要癥狀之一。小便不利，渾身沉重，不可以翻身轉側，說(shuō)明表證未除，太陽(yáng)陽(yáng)明有并病。
原文這一條與桃核承氣湯連接講。這兩條排列在一起，雖然講的都是精神方面的問(wèn)題，有互相鑒別、互相區分的意義，但柴胡加龍骨牡蠣湯證是膽熱生“驚”，桃核承氣湯是血燥生“狂”。
柴胡加龍骨牡蠣湯證是三陽(yáng)并病，熱和體液粘滯情況較重。
這個(gè)方能清熱化痰鎮驚。比小柴胡湯多了幾味藥茯苓、大黃、煅龍骨、 煅牡蠣、 鉛丹。為什么所治就有不同，為什么？大家可以想想。
鉛丹有毒，現在多用生鐵落代替。
少陽(yáng)病方十五
太陽(yáng)中風(fēng)，下利，嘔逆，表解者，乃可攻之。其人漐漐汗出，發(fā)作有時(shí)，頭痛，心下痞硬滿(mǎn)，引脅下痛，干嘔短氣，汗出不惡寒者，此表解里未和也，十棗湯主之。(152)
湯證：十棗湯
處方：芫花熬 甘遂 大戟
右三味，等分，各別搗為散。以水一升半，先煮大棗肥者十枚，取八合，去滓，內藥末。強人服一錢(qián)匕，羸人服半錢(qián)，溫服之。平旦服。若下少，病不除者，明日更服，加半錢(qián)；得快下利后，糜粥自養。
方論：
《金匱要略》十棗湯治脅下懸飲證。
外邪侵入少陽(yáng)空腔，刺激腔內壁細胞分泌體液，出現脅下有水，即西醫說(shuō)的胸腔積液。這個(gè)水不得出，所以“懸”在胸膜這個(gè)位置。
人體水液代謝出現問(wèn)題，有了不正常的積水。西醫叫電解質(zhì)紊亂。這個(gè)水，一是從表出，二是要從下面二竅出。
現在水積在胸腹太多，中醫考慮從下出，這樣消解要快一些。當然，西醫有時(shí)是用針頭抽出來(lái)這個(gè)水。
“表解者，乃可攻之”。意思是要攻水邪，你得看有沒(méi)有表證。表邪解了，才可以攻之，這是個(gè)前提。
這個(gè)水對人的影響是什么呢？
“其人漐漐汗出”，汗不是太多，但是有汗，汗想通過(guò)體表排出?！昂钩霾粣汉摺彪m有汗出卻無(wú)惡寒，說(shuō)明太陽(yáng)通路沒(méi)有問(wèn)題，水可以正常排出，并非太陽(yáng)中風(fēng)所致。
“發(fā)作有時(shí)”一陣出汗一陣不出汗。水邪上逆就頭痛，水邪凝結中焦就心下痞、硬滿(mǎn)。引脅下痛是主證，翻個(gè)身，咳嗽、大聲出氣、動(dòng)一下，都能夠牽引脅下疼痛。
總之，頭痛、脅下痛、心下堅滿(mǎn)、咳逆短氣而嘔、引脅下痛，這是水積在空腔里作怪。
那怎么辦？得用十棗湯治脅下水。
用大戟、芫花、甘遂這些峻下藥逐邪。所謂“殺敵一千，自損八百”，利水的同時(shí)，要注意保胃氣，存津液。否則，水去了，人的精微物質(zhì)也流失了。所以，用“十個(gè)大棗”來(lái)補償。
其實(shí)，體質(zhì)差點(diǎn)的，稍微用多點(diǎn)大棗沒(méi)關(guān)系，保險一些。
有些人問(wèn)為什么不能用其他的補藥。
主要是邪勝，不能亂補。哪怕是這時(shí)候，也得是用不動(dòng)氣血的補藥。要補，起碼也得邪現頹敗之勢才行。
這個(gè)水，處理不好，水和熱結，就會(huì )出現后面說(shuō)的大小陷胸湯的結胸證。
少陽(yáng)病方十六
小結胸病，正在心下，按之則痛，脈浮滑者，小陷胸湯主之。(138)
湯證：小陷胸湯
處方：黃連一兩 半夏半升，洗 栝樓實(shí)大者一枚
右三味，以水六升，先煮栝樓，取三升，去滓；內諸藥，煮取二升，去滓，分溫三服。
小結胸與大結胸的證候比較，結的范圍小多了，所以叫小結胸，用小陷胸湯。
方論：
按病的程度不同，先講小結胸。
小結胸的病位是“正在心下”。用手“按之則痛”，還可以讓你用手摸，能夠用手接觸，但稍微壓一下，患者就會(huì )叫痛?？傊?，這個(gè)沒(méi)有大結胸那么繃緊硬和那么痛。
這也是少陽(yáng)空腔里有熱，與水相結在上焦，人體的胸腹上半部分。也可以是胸隔膜這附近。
這個(gè)部分有心臟、肝和胃，一個(gè)是蓄電池，一個(gè)是火花塞，一個(gè)是鍋爐。本身熱量集中，這個(gè)臟器和部位功能減慢，液體一旦出現粘滯，極易煎液煉痰，出現結證。
所以不用甘遂這么竣通之藥，而用半夏、栝萎實(shí)化痰實(shí)而消積結。全栝萎還有通滑大便、潤利的作用。臨床上用全栝萎25克左右，大便中就可見(jiàn)到排出有粘液物質(zhì)。
用黃連少陽(yáng)清空腔之熱。
大小陷胸湯都是少陽(yáng)熱結，三物白散是寒結，放在后面說(shuō)。所用的藥都不多，但足見(jiàn)仲景祖師組方用藥之精妙。
因為沒(méi)有胃腸的癥狀，所以將這個(gè)方列入少陽(yáng)方。
這個(gè)結氣，如果在咽喉，叫梅核氣。
《金匱要略》中說(shuō)的“婦人咽中如有炙臠”，就是梅核氣，形容就好像有塊烤肉堵在咽喉那里，咽不下去，吐不出來(lái)。雖然有這種感覺(jué)，但是吃飯、喝水卻不受影響，到醫院去檢查，咽喉部往往都是沒(méi)有什么實(shí)質(zhì)的病變。
那是用半夏厚樸湯。
小陷胸湯和半夏厚樸湯都能解決結上的問(wèn)題。
臨床上因為病人不一定說(shuō)的清楚結在什么地方，醫生用半夏厚樸湯不解決時(shí)，或考慮用合小陷胸湯來(lái)解決。
少陽(yáng)病方十七
第134條 太陽(yáng)病，脈浮而動(dòng)數，浮則為風(fēng)，數則為熱，動(dòng)則為痛。數則為虛，頭痛發(fā)熱，微盜汗出，而反惡寒者，表未解也。醫反下之，動(dòng)數變遲，膈內拒痛，胃中空虛，客氣動(dòng)膈，短氣躁煩，心中懊憹，陽(yáng)氣內陷，心下因硬，則為結胸，大陷胸湯主之。若不結胸，但頭汗出，余處無(wú)汗，劑頸而還，小便不利，身必發(fā)黃。
第135條 傷寒六七日，結胸熱實(shí)，脈沉而緊，心下痛，按之石硬者，大陷胸湯主之。
第136條 傷寒十余日，熱結在里，復往來(lái)寒熱者，與大柴胡湯；但結胸，無(wú)大熱者，此為水結在胸脅也，但頭微汗出者，大陷胸湯主之。
第137條 太陽(yáng)病，重發(fā)汗而復下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮熱，從心下至少腹，硬滿(mǎn)而痛不可近者，大陷胸湯主之。
湯證：大陷胸湯(134)
處方：大黃六兩，去皮 芒消一升 甘遂一錢(qián)匕
右三味，以水六升，先煮大黃，取二升，去滓，內芒消，煮一兩沸，內甘遂末，溫服一升，得快利，止后服。
少陽(yáng)病方十八
病發(fā)于陽(yáng)，而反下之，熱入因作結胸；病發(fā)于陰，而反下之，因作痞也。所以成結胸者，以下之太早故也。結胸者，項亦強，如柔痓狀，下之則和，宜大陷胸丸。(131)
湯證：大陷胸丸
處方：大黃半斤 葶藶子半升，熬 芒硝半升 杏仁半升，去皮尖，熬黑
右四味，搗篩二味，內杏仁、芒硝，合研如脂，和散。取如彈丸一枚，別搗甘遂末一錢(qián)匕、白蜜二合、水二升，煮取一升，溫頓服之，一宿乃下；如不下，更服，取下為效。禁如藥法。
方論：
134條講太陽(yáng)誤下而致結胸或發(fā)黃的變證。
分三段來(lái)理解。
第一段，“太陽(yáng)病，脈浮而動(dòng)數，浮則為風(fēng)，數則為熱，動(dòng)則為痛。數則為虛，頭痛發(fā)熱，微盜汗出，而反惡寒者，表未解也”。這是桂枝證。通過(guò)這些脈證，知道表邪未解。
用大陷胸湯治結胸，最怕表邪不解，怎么知道表邪未解？
通過(guò)關(guān)鍵“而反惡寒”癥狀來(lái)知曉。有一分惡寒，便有一分表證，惡寒是為表不解的一個(gè)關(guān)鍵癥狀。
第二段論說(shuō)的是如果表不解，誤下之后，有上沖，有內陷。
上沖者，可與桂枝湯，是身體對寒的應激反應。
這條說(shuō)的是邪內陷，心下結硬而且感到疼痛，這才是結胸。所謂病發(fā)于陽(yáng)，而反下之，因熱入作結胸，入了身體里的空腔里了，并刺激體腔，與分泌的體液結合了，成了一堆熱水“陷”在腔中了，這時(shí)得用大陷胸湯治療。
第三段的意思，誤下之后，如果不結胸，沒(méi)有和體液結合，結果只是熱性熏上，熱熏著(zhù)脖頸以上的腦袋了，所以“但頭汗出，劑頸而還”，只有頭汗出。身體大量出汗，損失體液，所以小便不利。這樣的濕熱熏蒸，體液還得發(fā)黃。這個(gè)證是可以參考用茵陳蒿湯的。
熱熏頭部的情況要重視，邪能“結胸”，也能“結頭”，引發(fā)顱腦方面的病。
135條是承上條補充說(shuō)明大結胸的證候，突出因熱而實(shí)。
第136條、137是繼續補充說(shuō)明。邪結在體內，通過(guò)體表散出去已經(jīng)不行了，得要想辦法讓排出去才行。這二條告訴大家，這個(gè)不能用大柴胡湯和大承氣湯。雖然表征上有些相似的地方。
為什么？
這是水結。大柴胡湯，承氣湯是有實(shí)結在腸子里啊。
“結胸三證”。一個(gè)是脈沉而緊，一個(gè)是心下痛，一個(gè)是按之石硬。
大結胸的脈為什么是“脈沉而緊”？
與熱的洪、數脈象不同，說(shuō)明這個(gè)體內有壓力，阻礙了血液的流通啊。
所以在分析脈證的時(shí)候，不能只參考手下探到的脈象，還得綜合來(lái)分析，該用手摸一摸的還得摸。
“按之石硬”，“從心下至少腹，硬滿(mǎn)而痛不可近”，說(shuō)明胸腹空腔外圍肌感覺(jué)繃硬的象是石塊，摸上去就痛，患者拒絕讓你摸，他會(huì )主動(dòng)擋開(kāi)你的手。
大陷胸丸以大陷胸湯的方子為基礎，加上葶藶、杏仁。
為什么加上這么兩味藥？
葶藶破堅逐邪，瀉肺行水，祛痰平喘。泄肺的，杏仁是利肺的，利肺就是利胸，所以治胸中之水邪。
《金匱》有葶藶大棗瀉肺湯，主治肺癰、喘急不得臥、胸滿(mǎn)脹、一身面目浮腫、鼻塞、清涕出、不聞香臭酸辛、咳逆上氣、喘鳴迫塞、支飲胸滿(mǎn)者。
這個(gè)方子用的是峻利之藥，但是用量是比較小的，又加上這個(gè)白蜜甜的藥，甜就是緩，甘而緩之。構成了比較緩和的方。
能不能加甘草行緩？不行。
因為甘草反甘遂，所以不能加甘草，所以用點(diǎn)兒白蜜來(lái)代替行緩。使大黃、甘遂、芒硝瀉下的作用不要太猛，不要太快，不要太急，所以是一宿乃下，過(guò)一個(gè)晚上它才能夠瀉下。如不下，更服，以下為度，取下為效，下之則和，下之了，這個(gè)病項背強就和了。
臨床上大陷胸丸也可用于胸肺積水，效果也比較好。肺氣一開(kāi)，胸膈之氣一利，再加上大黃、芒硝、甘遂的攻逐，這樣才能夠使在上的水邪和水熱蕩滌無(wú)余。但注意中病即止，不宜久服。
大陷胸治“結胸”，也治'結頭’
張摯甫醫案：何某，男，3歲，于1938年診于重慶。病發(fā)熱氣急，嘔吐頗頻，迷睡昏沉，咬牙面青，角弓反張，手足抽搐，胃脘堅硬如石，病情險惡。其父母驚慌萬(wàn)狀，手足無(wú)措，曾抱孩至醫院請求急診。經(jīng)化驗檢查：診斷為腦膜炎，必須住院醫治。因所需費用太巨．一時(shí)無(wú)法籌措，故服中藥。乃書(shū)一大陷胸湯：
制甘遂0．9克，大黃4、5克，芒硝4．5克(沖)。 前后連進(jìn)3劑(制甘遂加至1．5克，大黃、芒硝各加至6克)，服后下糞水及痰涎其多，抽搐止，呼吸平，病有轉機。續與甘寒生津之劑而告愈。少陽(yáng)病方十九
太陽(yáng)病不解，熱結膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，當先解其外；外解已，但少腹急結者，乃可攻之，宜桃核承氣湯。（106）
湯證：桃核承氣湯
處方：桃仁五十個(gè)，去皮尖 大黃四兩 桂枝二兩，去皮 甘草二兩，炙芒硝二兩
右五味，以水七升，煮取二升半，去滓，內芒消，更上火，微沸下火。先食溫服五合，日三服，當微利。
方論：
“太陽(yáng)病不解，熱結膀胱，其人如狂，血自下，下者愈?！?br> 說(shuō)的是感太陽(yáng)病后，沒(méi)治好，病往少陽(yáng)里來(lái)了。在這個(gè)少陽(yáng)空腔內發(fā)熱，這個(gè)熱很厲害，心為所擾，熱到讓人“如狂”的地步。因為熱在腹脹，沒(méi)有沖到大腦，所以還有一些理智，還沒(méi)至于打人毀物，不避親疏。
這個(gè)熱，當然也會(huì )影響空腔內的臟器，心、胃腸、腎、膀胱，這些臟器的功能都會(huì )受到影響。
影響到腎、膀胱功能的，熱動(dòng)了血了，就是通常說(shuō)的“太陽(yáng)蓄血”證。
太陽(yáng)蓄血證有三個(gè)，一個(gè)是桃核承氣湯證，一個(gè)是抵當湯證，再一個(gè)是抵當丸證。這頭一個(gè)就是桃核承氣湯證。
“血自下，下者愈”。熱和血初結，正氣抗邪，熱隨血減，病就好了。
從哪兒下？因為病在下焦，所以一般是從大便下血，婦女可能有一些像來(lái)月經(jīng)，男性一般是從大便瀉下，下者愈。
仲景反復提醒我們要注意一個(gè)問(wèn)題，“其外不解者，尚未可攻，當先解其外”。如果還有一些什么惡寒哪，還有一些什么表不解啊，那就尚未可攻，當先解外，應當先用藥解外，發(fā)汗解太陽(yáng)之表。如果這個(gè)病從太陽(yáng)病的經(jīng)證來(lái)的，瀉下的時(shí)候就要注意，經(jīng)表之邪是不是完全都解除了，
如果不下，熱與血結沒(méi)有一個(gè)自我作解的機會(huì )，那就要用藥來(lái)攻逐了。即使要攻，也還有個(gè)前提條件。
“外解已，但少腹急結者”，急者，不可耐也。表證也解了，小肚子痛的厲害時(shí)，這樣乃可攻之，才可以用藥物攻逐。
要攻，宜桃核承氣湯。用桃核承氣湯來(lái)瀉下。
從藥物上來(lái)看，這個(gè)熱還是沒(méi)有除去。
因為它是熱結，熱比瘀血盛，所以要瀉熱破結，調胃承氣湯有大黃、有芒硝，苦寒、咸寒，能夠瀉熱，能夠破結，能夠治狂。
大黃本身雖然有活血化瘀的作用，但是，它的力量是不夠的，所以要加上桃仁，桃仁是一個(gè)滑利之藥，能夠行血，有活血化瘀的作用。
桃仁的活血化瘀作用力量不太大，要跟抵當湯里的虻蟲(chóng)、水蛭來(lái)比，力量還是小的，但是和大黃兩個(gè)合在一起了，桃仁配大黃，力量也是很可觀(guān)的，所以桃仁是為行血逐瘀而設。
由于桃核承氣湯藥偏寒涼，也偏于血分，你看大黃、芒硝、桃仁都是血分藥，都是寒涼之藥，所以張仲景在這里很巧妙地用了一味桂枝。
這個(gè)方子為什么加桂枝？
是不是還有表不解的問(wèn)題？
沒(méi)有表證為什么要加桂枝？
桂枝是辛溫藥，用在這里，意思是有利于活潑氣機、有利于活血化瘀。再個(gè)，因為桂枝是個(gè)溫熱藥、通陽(yáng)的藥，在大量的苦寒咸寒的瀉熱破結藥里，稍加一點(diǎn)兒通陽(yáng)辛溫之藥，使大黃、芒硝、桃仁的活血瀉熱破結的作用更好地發(fā)揮。
學(xué)《傷寒論》方劑，一方面是學(xué)藥物的使用，更是在學(xué)習藥物如何配伍，聯(lián)合用藥。
臨床上，這個(gè)方用作婦女病月經(jīng)病情況多。因為婦女月經(jīng)病，如果屬于有熱的，熱和血凝結成瘀痛經(jīng)的，經(jīng)期人的脾氣不好的，可以參考此方。
另外，內里有瘀血痛，也可以考慮這個(gè)方子。
胡希恕老先生，就善于用這個(gè)方子治療外傷、冠心病，急性闌尾炎、精神病等內里有瘀血痛的情況。少陽(yáng)病方二十
太陽(yáng)病六七日，表證仍在，脈微而沉，反不結胸，其人發(fā)狂者，以熱在下焦，少腹當硬滿(mǎn)，小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太陽(yáng)隨經(jīng)，瘀熱在里故也，抵當湯主之。（124）
太陽(yáng)病，身黃，脈沉結，少腹硬。小便不利者，為無(wú)血也。小便自利，其人如狂者，血證諦也，抵當湯主之。（125）
處方：水蛭熬虻蟲(chóng)各三十個(gè)，去翅足，熬 桃仁二十個(gè)，去皮尖 大黃三兩，酒洗，
右四味，以水五升，煮取三升，去滓，溫服一升，不下更服。
少陽(yáng)病方二十一
傷寒有熱，少腹滿(mǎn)，應小便不利，今反利者，為有血也，當下之，不可余藥，宜抵當丸。（126）
藥丸：抵當丸
處方：水蛭二十個(gè)，熬虻蟲(chóng)二十個(gè)，熬，去翅足 桃仁二十五個(gè)，去皮尖 大黃三兩
右四味，搗分四丸。以水一升，煮一丸，取七合服之。晬時(shí)，當下血；若不下者，更服。
這幾條是講蓄血重證的辨治。
“太陽(yáng)病六七日，表證仍在，脈微而沉，反不結胸”。這句話(huà)很難理解。
這個(gè)病從太陽(yáng)病而來(lái)，到六七日，這時(shí)候表證還仍在，脈微而沉，這是麻黃附子細辛湯或麻黃附子甘草湯證。
后面連接了一句“反不結胸”，什么意思？
不好理解。
再從后面“其人發(fā)狂者，以熱在下焦，少腹當硬滿(mǎn)”理解推斷。
意思是這個(gè)病，會(huì )有脈沉結的情況，你不要認為是少陰病，少陰病得有表證在。
如果有表證，還得“外解已”才行。
現在沒(méi)有表證，是邪入少陽(yáng)，由表及里，而且發(fā)熱到令“其人發(fā)狂”程度了。
“所以然者，以太陽(yáng)隨經(jīng)，瘀熱在里故也”。這是熱因導致的。
這個(gè)熱，比桃核承氣湯還要熱。血和熱結后，那是“如狂”，這個(gè)是“發(fā)狂”，有點(diǎn)控制不住的樣子了。
《黃帝內經(jīng)》有云：“瘀血在下，使人發(fā)狂，瘀血在上，使人善忘”。古人對人體內有瘀血時(shí)的規律性總結，令人嘆服。
熱與水、熱與血結于下焦，都會(huì )有“少腹當硬滿(mǎn)”。
抵當湯這個(gè)沒(méi)有熱與水互結，構成結胸、結臟情況，而是熱與血結，結在了下焦部位。
這時(shí)候要有一個(gè)鑒別的診斷。
小便自利者，說(shuō)明小便沒(méi)有問(wèn)題，水道是通暢的。所以這個(gè)少腹硬滿(mǎn)就不是蓄水。
“少腹硬滿(mǎn)”是實(shí)證。少腹硬滿(mǎn)，脈沉、發(fā)狂，這是一個(gè)下焦的實(shí)證的問(wèn)題，不是個(gè)虛證的問(wèn)題。
“下血乃愈”。瘀血已經(jīng)凝結成形，應當用藥下凝血，這個(gè)病就好了。
仲景在這里示范了兩個(gè)重要的辨病問(wèn)診手段。
一是問(wèn)小便。有、無(wú)、多、少、便易、便難、清、濁、顏色等等要詳細問(wèn)清，否則患者往往不知怎么回答，說(shuō)不清楚。
二是腹診?；颊哒f(shuō)胸腹不舒服時(shí)，醫生除了問(wèn)診，了解患者說(shuō)的是怎么樣的不舒服，還得用手對患者進(jìn)行腹診。感覺(jué)下脹滿(mǎn)的性質(zhì)，腹肌是軟的還是硬的，是喜按還是拒按。
“太陽(yáng)病，身黃，脈沉結，少腹硬。小便不利者，為無(wú)血也?！?br> 這個(gè)怎么治？
書(shū)上沒(méi)有方。
這個(gè)“無(wú)血”是指內有水阻，水道不通。用五苓散是可以的。如果身發(fā)黃，就用用茵陳五苓散、茵陳蒿湯。
抵當湯區別于桃核承氣湯。抵當湯證以逐血為主，桃核承氣湯以逐熱為主，二者有輕重的不同。熱與血結而偏于熱的，用桃核承氣湯，熱與血結而瘀血偏重，少腹硬滿(mǎn)，其人如發(fā)狂的，要用抵當湯。
在用藥上，抵當湯用了蟲(chóng)類(lèi)藥，比桃仁、紅花、三棱莪這些植物藥的力量大，效果要好，主要取其破血之功。
125條是用于補充說(shuō)明的條文，其中有個(gè)“身黃”，用以參考辨病。
人體皮膚為什么會(huì )發(fā)黃？
這是內熱逼迫肝膽分泌過(guò)多，膽紅素濃度增高所致。
瘀血發(fā)黃區別于濕熱發(fā)黃。瘀血發(fā)黃是一種陳黃色，顏色不鮮，有點(diǎn)晦黯的樣子。濕熱發(fā)黃，是通常說(shuō)的陽(yáng)黃，象桔子皮一樣，有點(diǎn)油光發(fā)亮的樣子。
126條，抵當丸。
抵當丸在湯藥劑量上，杵散分為四丸，力量比較緩。
但沒(méi)有說(shuō)用蜂蜜粘做成丸。說(shuō)明這個(gè)藥還是比較厲害的，需要急下。
每次用一丸去煮水一丸，連湯帶渣這些都吃了，這叫“不可余藥”。若不下者，再服再吃。
抵當丸熱和瘀血兩個(gè)方面凝結都輕，沒(méi)有“如狂“、”發(fā)狂”這些癥狀。
下焦瘀血三個(gè)方子，熱重于瘀的是桃核承氣湯，瘀重于熱的是抵當湯，瘀和熱皆輕的，少腹滿(mǎn)而不硬的，用抵當丸。
臨床上，遇瘀血不化的，可以參考這三個(gè)方組方原則，靈活化裁使用。少陽(yáng)病方二十二
傷寒脈浮，自汗出，小便數，心煩，微惡寒，腳攣急，反與桂枝欲攻其表，此誤也；得之便厥，咽中干，煩躁，吐逆者，作甘草干姜湯與之，以復其陽(yáng)；若厥愈足溫者，更作芍藥甘草湯與之，其腳即伸；若胃氣不和，譫語(yǔ)者，少與調胃承氣湯；若重發(fā)汗，復加燒針者，四逆湯主之。（29）
湯證：甘草干姜湯
處方：甘草四兩，炙 干姜二兩
右二味，以水三升，煮一升五合，去滓，分溫再服。
湯證：芍藥甘草湯 （29之二）
處方：白芍藥甘草各四兩，炙
右二味，以水三升，煮取一升五合，去滓，分溫再服。
這一條是以舉例示范誤治造成的變證及隨證救治的方法。內有芍藥甘草湯。
這里面二個(gè)方，分治二個(gè)病，但又不能割裂分述。如何排列，也是考慮再三。
人的正氣，更多來(lái)自脾胃的正常。
誤傷正氣，更多的是傷脾胃功能。脾胃功能不正常，直接影響陰液的產(chǎn)生的吸收。所以甘草干姜湯放在太陰病來(lái)講。
太陽(yáng)傷寒出現“浮脈，自汗出，小便數，心煩，微惡寒，腳攣急”。
這是什么??？
陰陽(yáng)氣血俱虛之人復感外寒，表有寒邪，故見(jiàn)脈浮，微惡寒。陽(yáng)不攝陰，故見(jiàn)自汗出、小便數。陰血不足，心神失養，故見(jiàn)心煩。陰血虛少，筋脈失滋，故見(jiàn)腳拘攣、抽掣、疼痛。
有沒(méi)有方？
當解表兼以固陽(yáng)攝陰，所以這條前面是桂枝加附子湯證。
但這時(shí)，醫生辨別不清，沒(méi)有注意患者有陰陽(yáng)虛的情況，直接用桂枝湯發(fā)汗解表，犯了虛虛之戒。結果，患者“得之便厥”，吃了藥后，后陽(yáng)氣、津液損傷更重，甚至出現肢體厥冷，咽干，煩躁，嘔吐等陰陽(yáng)更虛的表現。
怎么辦？
只能隨證施治了。
用甘草干姜湯“以復其陽(yáng)”，所以這個(gè)方是太陰病方。
本方甘草之量大于干姜，因為此證除陽(yáng)虛外還有腳攣急，咽中干等陰虛之證。為防止扶陽(yáng)不耗傷弱陰，用干姜而不用附子去寒因，溫胃陽(yáng)，待陽(yáng)回厥愈，胃氣恢復，胃功能正常后，人體自身能慢慢恢復過(guò)來(lái)。
足見(jiàn)仲景設方用藥之精心。
《朱氏集驗方》用此方治脾胃陽(yáng)虛，氣不攝血的吐血不止、脈遲身涼等證，方名二神湯，足見(jiàn)此方既可扶陽(yáng)又能攝陰。
這個(gè)“以復其陽(yáng)”，其實(shí)有陰陽(yáng)雙復的意思。
甘草干姜湯共見(jiàn)于兩處，一處在《傷寒論》，一處在《金匱要略》，用此方治療虛寒肺痿。
后邊二條是吃了甘草干姜湯后，胃的問(wèn)題解決了，“厥愈足溫”之后，還可能遇到一些情況。
一是尚有腳攣急未緩解。身體陰液恢復太慢，不能養津筋，需要藥物來(lái)支持。所以再用芍藥甘草湯滋陰和血，緩解痙攣，其腳即可伸展。關(guān)系全身機制調整，無(wú)表也無(wú)里病，所以芍藥甘草湯適合放在少陽(yáng)病來(lái)講。
二是如果本有陰液不足之證，用甘草干姜湯扶陽(yáng)之后，由于身體一下接受不了，出現陽(yáng)復太過(guò)，使陰液更傷，胃中燥熱，以致胃中不和而譫語(yǔ)者。
這是熱往陽(yáng)明去了。
怎么辦？
可少少給予調胃承氣湯，目的是和胃燥，調胃氣，并不在于瀉下。
三是本來(lái)陽(yáng)氣不足，醫生又搞不清，看到?jīng)]治好，以為桂枝湯太輕，又誤用了發(fā)汗力強的麻黃湯，或者反復多次發(fā)過(guò)汗，甚至用燒針取汗。會(huì )出現什么情況，條文沒(méi)有說(shuō)明?！八哪鏈髦?，以藥推證，說(shuō)明這樣做會(huì )導致重度傷陽(yáng)，會(huì )出現厥逆吐利，陽(yáng)氣欲絕的重證。四逆湯能回陽(yáng)救急逆，此時(shí)甘草干姜湯已經(jīng)不能勝任了。
芍藥甘草湯。
所用芍藥與甘草劑量相同，均為四兩。二藥相合，酸甘合化為陰，可以養血平肝，緩解筋脈拘攣，善治血脈拘急疼痛，對于因血虛而引起的兩足痙攣性疼痛或腓腸肌痙攣性疼痛不可伸者多有良效，故有“去杖湯”的美稱(chēng)。
這二個(gè)方用藥少，不好理解。很多方都有這幾個(gè)藥。
從甘草干姜補陽(yáng)除寒，芍藥甘草補陰角度，這樣要好理解一些。
芍藥甘草湯的再認識：
先認識下現代醫學(xué)關(guān)于甘草和芍藥的成份和藥理：
甘草成分：甘草甜素和黃酮類(lèi)物質(zhì)，
藥理作用：有類(lèi)似腎上腺皮質(zhì)激素樣作用。鎮咳、增強治攣急疼痛的療效，對組胺引起的胃酸分泌過(guò)多有抑制作用；并有抗酸和緩解胃腸平滑肌痙攣作用。甘草黃酮、甘草浸膏及甘草次酸均祛痰作用也較顯著(zhù)，其作用強度為甘草酸>甘草黃酮>甘草浸膏。有抗炎，抗過(guò)敏作用，能保護發(fā)炎的咽喉和氣管粘膜。所含的次酸能阻斷致癌物誘發(fā)腫瘤生長(cháng)的作用。
芍藥成分：成分：芍藥甙，此外，還含芍藥內酯甙、羥基芍藥甙、苯甲酰芍藥甙。另含苯甲酸，鞣質(zhì)。
藥理作用：能擴張血管壁，增加冠脈血流量，改善心肌氧供應，增加機體對缺氧的耐受力。對誘導血小板的聚集有不同程度的抑制作用，延長(cháng)特異性血栓形成的時(shí)間。此外，芍藥甙還具有鎮靜，鎮痛，鎮痙，抗炎等作用。
注意到二個(gè)藥物都有一定的“抑制”作用。這種抑制，可以認識是一種“占位”效應。如西醫所說(shuō)的鈣鉀平衡一樣，細胞外液鉀離子與鈣離子在心肌細胞膜上有競爭作用，因此細胞外液鉀離子濃度增高會(huì )阻止鈣的內流。芍藥和甘草是否能通過(guò)藥物發(fā)揮，有效控制體內某種激素，也有待研究。
比如：2013年初出版的《經(jīng)方100首》第二版醫案，講的是一位36歲的男子，因情志不遂而陽(yáng)物易舉，挺而堅硬近一月，舌尖邊俱紅，苔薄黃。脈弦有力，醫生投生甘草150g、芍藥90g，水煎服，五劑癥減，八劑痊愈。
中西醫在藥物認識上，往往有一些不同認識。芍藥是否如西醫研究的成份和作用，有待研究，比如沒(méi)有對其中所含礦物質(zhì)含量有說(shuō)明。再如人參，如只提煉其藥物成份使用（棄藥渣），那么作用就不如中醫使用全參熬制來(lái)得效果好，這是事實(shí)。所以，延伸來(lái)講，現代醫學(xué)對中藥的藥理研究還是處于很淺表的階段。
芍藥甘草湯又名“去杖湯”。
不由得讓人想到西醫所謂的“缺鈣”。
西醫認為，低鈣血癥、維生素D缺乏、甲狀旁腺機能減退、腎臟疾病等各種因素導致血清鈣離子水平降低，引起低鈣血癥，在低鈣血癥時(shí)出現神經(jīng)肌肉的興奮性升高，出現肌肉痙攣，最常見(jiàn)的是腓腸肌痙攣。
所以，西醫認為，腓腸肌痙攣的患者可適當補鈣，多食富含維生素D的食物，如蝦皮、魚(yú)肉、雞蛋、牛奶等。同時(shí)，避免飲濃茶、咖啡等刺激性飲料，以避免影響鈣的吸收。冬季鍛煉要注意保暖。
只用芍藥甘草，不用補鈣的方法。解決了同樣的問(wèn)題。而且，臨床實(shí)踐證明，芍藥甘草湯見(jiàn)效要比單純補鈣來(lái)的快一些。是否存在這二個(gè)藥，有解決人體鈣平衡的問(wèn)題？
個(gè)人水平有限，但這個(gè)問(wèn)題，確實(shí)有待醫學(xué)方面的研究。
關(guān)于芍藥甘草湯是否“甘酸化陰”， 這還值得研究和討論。芍藥并沒(méi)有所說(shuō)的這個(gè)“酸”味，不信大家嘗嘗。再說(shuō)，酸性藥物多了，為何要取芍藥來(lái)化陰？綜合西醫的研究，感覺(jué)芍藥還是取其活血，改善有調整氧供應的作用。
看來(lái)，芍藥“調整”的作用要明顯些，還不是完全意義上的“補陰”。
上文說(shuō)的陽(yáng)強與海綿體過(guò)度充血的醫案，仍要客觀(guān)辯證和認識。個(gè)人認為，可能是作者從陰陽(yáng)的平衡角度出發(fā)，且其證也較為符合方藥。陽(yáng)有過(guò)而陰有不足時(shí)，提升陰的水平，使之達到某種平衡。
中醫更多講究陰陽(yáng)平衡。但仔細來(lái)說(shuō)，中醫說(shuō)的“陽(yáng)”和生殖器的“陽(yáng)”，并不完全是一回事。所以附子能提升人的陽(yáng)氣，不是提升性激素水平，即所謂的“壯陽(yáng)”。
中醫博大精深。對芍藥甘草湯的認識，我們都在路上。
少陽(yáng)病方二十四
少陰病，得之二三日以上，心中煩，不得臥，黃連阿膠湯主之。（303）
湯證：黃連阿膠湯
處方：黃連四兩 黃芩二兩 芍藥二兩 雞子黃二枚 阿膠（一云三挺），三兩
右五味，以水六升，先煮三物，取二升，去滓；內膠烊盡，小冷；內雞子黃，攪令相得。溫服七合，日三服。
這一條不是少陰病。
可能是由少陰病“得之二三日以上”而來(lái)，但此時(shí)沒(méi)有表證情況。
從藥物來(lái)看，是陰虛有火的證治。沒(méi)有里證，所以是少陽(yáng)病范疇。
這里要提一下，三陰病至極都可出現陽(yáng)復有熱。人體“陰”不足時(shí)，正常的“陽(yáng)”相對于“陰”要多，出現陽(yáng)病的癥狀。所以，在治療上都可以從陽(yáng)病的角度來(lái)考慮治療。但注意在抑陽(yáng)的同時(shí)，要兼顧陰的不足。
現在就是這種情況，陰虛而熱化，出現“心中煩”，煩為火象，而且心煩程度至“不得臥”。
人體陰虛有火，患者看起來(lái)精神還很旺，很興奮，思維很靈敏的樣子，其實(shí)這是病態(tài)。有的人修養好，外在并不會(huì )出現急躁的反映。這種病人的舌苔可無(wú)或薄黃苔，舌紅或舌乳頭突出很紅，脈細數。
陰虛水不足，不能制火，所以心中煩，不得臥，瀉火熱的同時(shí)要補陰水，用黃連阿膠湯調節人體陰陽(yáng)。
用黃連、黃芩苦以瀉火。加芍藥既可瀉火，又可補陰水、平肝。阿膠、雞子黃為血肉有情之品，以有情補有情，補心腎之陰比草藥來(lái)的快。傷寒論中，仲景在使用滋陰藥上，為求力效時(shí)，往往使用這些動(dòng)物藥，較植物藥化生較快，如蛋黃、人尿，豬膽汁等。
此方煎藥時(shí)先用水煮黃連、黃芩、芍藥三味，煮到以水五升取得兩升，后去滓，納阿膠入。待稍冷，再入雞子黃，不讓蛋黃熟了。
后世李東垣創(chuàng )制了朱砂安神丸，就是從黃連阿膠雞黃湯演變而來(lái)的。主要是利用了朱砂質(zhì)重性寒，專(zhuān)入心經(jīng)，重可鎮怯，寒能清熱，取的是其重鎮安神作用。
至此，少陽(yáng)病共24方，已論述完畢。
撇開(kāi)雜亂無(wú)章的條文影響，將 113方，用填空的方式，準確地填入“六經(jīng)”當中，從而倒推出“六經(jīng)病”，繼而還原《傷寒論》本來(lái)的面貌，清楚了解仲景編著(zhù)的真實(shí)意圖。
這樣做，是有必要，也是有意義的探索。這樣做，便于大家理解經(jīng)方組方原理。樣做，便于大家精準定位疾病。
近期，因手頭事多，不能持續發(fā)貼，敬請諒解。剩下的三經(jīng)病仍在整理中，大家跟貼多，加的好友多，我興趣自然就高，發(fā)貼就快。如果反應平平，說(shuō)明大家不認可，這樣，倒不如吾自享自樂(lè )，六經(jīng)留下三經(jīng)，讓人留個(gè)戀想。 |
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一、關(guān)于厥陰病理解上的問(wèn)題 厥陰病是《傷寒論》疑難和爭論最多的一個(gè)經(jīng)病。因為無(wú)法確定什么是厥陰病，醫家陸淵雷甚至宣布“傷寒厥陰篇竟是千古疑案”。 之所以出現疑難和爭論最多，個(gè)人認為： 一是《傷寒論》六經(jīng)病取名的問(wèn)題。如不套用當時(shí)的流行陰陽(yáng)分經(jīng)取病名，而是將三陽(yáng)三陰病用“一（陰）陽(yáng)病”、“二（陰）陽(yáng)病”、“三（陰）陽(yáng)病”這樣來(lái)命名，就不會(huì )出現后世學(xué)者將《傷寒論》的“厥陰病”與《內經(jīng)》的“厥陰經(jīng)”搞混淆了。 二是《傷寒論》的厥陰病條文較少的問(wèn)題。為補充厥陰條文不足，桂林古本干脆把“嘔、噦、下、利”全放在厥陰篇，這樣一來(lái)，就造成理解上進(jìn)一步的混亂。二、我對厥陰病的認識 要準確把握厥陰病，還得回歸仲景角度，推理為什么當初要將病分六個(gè)類(lèi)型。 六經(jīng)病當中，三個(gè)陽(yáng)病表現為陽(yáng)性熱象，三個(gè)陰證表現陰性寒象。 六經(jīng)病當中，厥陰病和少陽(yáng)病是陰陽(yáng)的對經(jīng)病，是邪正相爭于半表半里所發(fā)生的陰陽(yáng)表象病的系列證候群。 半表半里部位，主要是指人體胸腹內腔，包括頸腔、顱腦腔等。 邪入半表半里的體內空腔，對臟器的影響最廣泛。我們可以假想一下，如果往人體胸腹空腔內吹入寒氣，人體會(huì )產(chǎn)生什么樣的反應。這些部位受到寒熱刺激，會(huì )出現不同的應激和免疫系統反應，人體臟器、血液、體液、組織液等各種代謝和神經(jīng)反射也會(huì )有對應表現。三、關(guān)于厥陰病方 因為厥陰病和少陽(yáng)病對臟器的影響最廣泛的，所以，能較好地反映人體整體功能。 如果正常人體陰陽(yáng)有個(gè)閥值，那么患厥陰病時(shí)，這個(gè)閥值是低于正常水平的厥陰病。厥陰病在有陽(yáng)虛的同時(shí)，往往伴隨有陰虛，但總體上是陽(yáng)虛大過(guò)陰虛。而當人體陰和陽(yáng)都表現為偏向不足時(shí)，人體整個(gè)功能就表現為減弱、減慢。與之對應的產(chǎn)生一系列證候群。發(fā)展到至極時(shí)，人體往往出現的是陰陽(yáng)俱虛的癥狀。 人體腔內是五臟六腑的外部空間，是腔內五臟六腑的“表”。 厥陰病同其他經(jīng)病一樣，同樣有發(fā)生、發(fā)展，由表及里，由淺到深的階段過(guò)程。 這個(gè)大家要有客觀(guān)認識。 經(jīng)過(guò)整理，我將《傷寒論》113方逐方進(jìn)行了分析，將其中21個(gè)方劑納入了厥陰病方當中。 陰病寒癥多，患者體溫也不象正常人，會(huì )偏低于正常體溫。在陰陽(yáng)寒熱交錯的情況下，要慎重使用附子。特別是厥陰病，因為厥陰除了陽(yáng)不足外，陰也有不足。陰不足時(shí)，陽(yáng)無(wú)以附。陰不足以制陽(yáng)時(shí)，一點(diǎn)陽(yáng)藥就容易造成陽(yáng)復太過(guò)，這個(gè)必須要相當重視。否則會(huì )出現局部上炎，甚至是引發(fā)熱毒。 關(guān)于過(guò)用附子的問(wèn)題，《傷寒論》中，關(guān)于回陽(yáng)太過(guò)有相當多的提示。
