診治醫師：尹周安
醫案整理：黃雅茹
責任編輯：張凌瑤
首診
2019-10-27
基本信息：Z女士 38歲
主 訴：失眠1年余，加重4月。
現病史：去年10月開(kāi)始因家中瑣事而煩惱不堪，最終夜寐難安，近4月來(lái)失眠加重，持續數日徹夜不眠，為求中醫治療，遂求診我處。
現在癥：夜寐差，或徹夜不眠，或夜寐易醒，醒后難以復寐，白天亦不覺(jué)疲乏，喉中有痰，稍有口干口苦，形寒肢冷。既往體健。有吸煙史。
舌 脈:舌淡紅，舌邊薄黃膩，脈細滑。
【處方】
二診
2019-11-03
服藥期間，睡眠已經(jīng)有改善，其中有2天夜晚可睡2-5小時(shí)，其余仍失眠，心煩郁悶，口舌生瘡，形寒畏冷，大便尚可。近月出現月經(jīng)后期，伴有乳房脹痛。
舌質(zhì)淡紅，苔薄白膩，舌下迂曲，脈細弦。
【處方】
①柴胡加龍骨牡蠣湯合白金丸×7
②調整心態(tài)，情緒。
三診
2019-11-10
服上方后，睡眠質(zhì)量明顯改善，睡眠完全恢復，白天、夜間皆能睡。情緒亦見(jiàn)改善。
舌淡紅，苔薄白，脈細弦。
【處方】
一笑堂主人按
1.失眠之因各不相同，無(wú)外乎虛實(shí)兩端。
①氣血津液之虧虛不足，導致心神失養：
心腎陽(yáng)衰，復其陽(yáng)氣，桂枝、附子、干姜之劑皆有用武之地，常用之方為桂枝加龍骨牡蠣湯，桂枝甘草龍骨牡蠣湯等；陰血虧虛不足，百合地黃湯，百合知母湯，酸棗仁湯，后世之天王補心丹可用；心脾氣血兩虛之歸脾湯，人參養榮湯久服必效；虛勞之人失眠心悸、脈結代首選炙甘草湯。
② 氣血津液之郁滯不通，陽(yáng)不入陰而失眠：
氣郁柴胡劑首選，火郁梔子豉湯化裁，黃連阿膠湯瀉南補北，甚則龍膽瀉肝湯或瀉青丸專(zhuān)治火郁神亂兼有癲狂之象；痰阻古方半夏秫米湯，后世溫膽系列加減平淡見(jiàn)奇功，安神定志丸虛中夾痰濁，氣郁痰濁柴胡龍骨牡蠣湯最宜，氣郁化火之頑痰老痰取礞石滾痰丸、白金丸最捷；血瘀夜魅噩夢(mèng)風(fēng)云，血府逐瘀湯可平。
2.本案從少陽(yáng)論治解讀
①定病位：少陽(yáng)也。何以知之？患者因“家中事由”起病，煩惱不堪，此因“情志”起病，肝主情志，肝主疏瀉，少陽(yáng)肝膽所主也。
②定病性：察其形，肌膚腠理致密；雖徹夜不眠，但白天精力仍旺盛，說(shuō)明此為實(shí)證為主。情志不疏，三焦氣郁，衛氣不達四末，故形寒畏冷，此“四逆散”證之“四末不溫”也；氣郁津停，故見(jiàn)喉間有痰?；颊?/span>肝氣郁結，成化火化痰之勢；少陽(yáng)郁火，上擾心神，氣郁津停，故用溫膽湯清膽化痰，一診后患者失眠有所改善。
③方隨證轉：首診痰熱較重，故與溫膽湯清化痰熱，暢達三焦之氣津；二診氣郁更顯，故改柴胡加龍骨牡蠣湯。白金丸，乃化痰理氣解郁，針對氣郁痰阻之神亂常用；三診病退后合百合烏藥湯解郁安神。
3.柴胡加龍骨牡蠣湯名方解讀
《傷寒論》第107條：“傷寒八九日，下之，胸滿(mǎn)煩驚，小便不利，譫語(yǔ)，一身盡重，不可轉側者，柴胡加龍骨牡蠣湯主之?！?/span>
柴胡加龍骨牡蠣湯具有疏肝解郁，理氣行津，鎮靜安神之效，臨床上廣泛運用于癲癇、神經(jīng)官能癥、美尼爾氏綜合征以及高血壓病等見(jiàn)有“胸滿(mǎn)煩驚”為主證患者，此類(lèi)患者多有情志不遂、受驚嚇等病史。余常用該方治療顫證、噯氣、郁證、更年期綜合征、甲狀腺疾病等見(jiàn)有“胸滿(mǎn)煩驚”者，收效顯著(zhù)。
尹老師臨床現場(chǎng)教學(xué)：
①若該病人舌質(zhì)偏紅，苔少而干，大便偏干，熱象明顯，可予以梔子豉湯合百合地黃湯；
②若該病人舌下絡(luò )脈迂曲明顯，舌質(zhì)偏老，心煩，失眠，口干苦，可予以血府逐瘀湯；
③雖然不寐病陰盛陽(yáng)亢多見(jiàn)，若該病人體質(zhì)偏虛，或可用桂枝加龍骨牡蠣湯。
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