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類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節炎是一種慢性主要侵犯關(guān)節的全身炎癥性疾病，若不積極規范治療，大部分患者可出現關(guān)節的畸形和功能喪失，嚴重影響勞動(dòng)力和患者的生活質(zhì)量。因此，早期、規范治療尤為重要。且治療期間應合理選藥，注意細節，規避誤區。
治療RA藥物的選擇及應用注意事項：
非甾體類(lèi)抗炎藥(NSAIDs)
一般在RA急性期關(guān)節疼痛明顯的時(shí)候選用，劑型包括口服藥物及外用藥物兩類(lèi)。這類(lèi)藥物抗炎鎮痛作用比較迅速，但不能阻止病情的發(fā)展，常需要與改善病情的抗風(fēng)濕藥一起服用。
常見(jiàn)的口服藥物有雙氯芬酸制劑、布洛芬、洛索洛芬鈉片、美洛昔康、塞來(lái)昔布等。外用藥物如雙氯芬酸乳膠劑。
應用注意
在RA急性發(fā)作關(guān)節紅腫熱痛時(shí)，應從作用較強的藥物選起，如雙氯芬酸制劑、洛索洛芬等，但抗炎止痛作用強的同時(shí)不良反應也多，因此待關(guān)節紅腫好轉后可換用作用弱但相對安全一些的藥物，如塞來(lái)昔布、美洛昔康等，完全緩解后即要停藥。治療過(guò)程中，若足量應用1種NSAIDs藥物1-2周后仍無(wú)明顯效果時(shí)可換用另一種NSAIDs藥物。
NSAIDs對胃黏膜有刺激，不能兩種藥物同時(shí)使用，若患者本身存在胃病，而關(guān)節炎癥又比較重時(shí)，則需要在加用保護胃黏膜藥物的基礎上加用NSAIDs。
要掌握好應用NSAIDs的禁忌證和安全性。在應用NSAIDs藥物時(shí)，患有肝腎功能異常、血小板減低、胃腸系統疾病及有過(guò)敏史的患者，要謹慎使用。應用此類(lèi)藥物前及應用2周左右時(shí)最好查血常規及肝腎功能等指標，老年人有胃潰瘍出血史的可服用選擇性COX-2抑制劑如塞來(lái)昔布以減少胃腸道反應。
改善病情抗風(fēng)濕藥(DMARDs)
在類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節炎的整個(gè)治療過(guò)程中都要使用，且越早應用越好。因為其能改善RA的病理過(guò)程，延緩甚至阻止骨質(zhì)破壞的進(jìn)行。這類(lèi)藥物臨床上常用的有甲氨蝶呤、來(lái)氟米特、柳氮磺吡啶腸溶片、羥氯喹等，下面就上述幾個(gè)單藥進(jìn)行一些描述。
甲氨蝶呤作為治療類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節炎的金標準藥物，無(wú)論在療效還是費用上，一般都作為首選。一般服用后4-8周起效，為減少不良反應，可以從小劑量開(kāi)始，如7.5 mg/周，1次/周，可在服用甲氨蝶呤的第2天加用同等劑量的葉酸片。
本藥常見(jiàn)的不良反應有惡心、口炎、腹瀉、脫發(fā)、皮疹等，少數出現骨髓抑制，聽(tīng)力損害和肺間質(zhì)變，也可引起流產(chǎn)、畸胎和影響生育力。
應用注意
臨床上如果患者出現肺間質(zhì)的病變，一般不建議加用甲氨蝶呤。服藥期間，應定期查血常規和肝功能。對有妊娠需求的患者，需停藥≥3個(gè)月才可受孕，停藥后葉酸應繼續服用至分娩結束。
來(lái)氟米特一般服藥后4-8周起效，服用劑量為10-20 mg/d。
常見(jiàn)不良反應為腹瀉、瘙癢、高血壓、肝酶增高、皮疹、脫發(fā)和一過(guò)性白細胞下降等。
服藥初期應定期查肝功能和白細胞。另外，此藥在體內完全清除需要約2年時(shí)間，如果有懷孕計劃的患者，應在停藥后服用考來(lái)烯胺以促進(jìn)來(lái)氟米特的排泄直至藥物在外周血中不能測出。其次，甲氨蝶呤和來(lái)氟米特有協(xié)同作用，可以一起用來(lái)治療RA，但是要注意監測血常規和肝腎功能變化。
柳氮磺吡啶腸溶片一般起效時(shí)間也是4-8周，服用劑量最大為2 g/d，可從小劑量開(kāi)始，如250 mg/次，2次/d。
常見(jiàn)不良反應有嘔吐、惡心、消化不良、厭食、腹痛、腹瀉、皮疹、無(wú)癥狀性轉氨酶增高和可逆性精子減少等，偶有白細胞及血小板減少。
應用注意
對磺胺過(guò)敏者應禁用。該藥不會(huì )影響女性生殖力，男性在考慮生育時(shí)需停藥＞3個(gè)月。服藥期間要定期檢查血常規及肝腎功能。
羥氯喹本藥起效慢，一般2-4月起效，劑量為0.2g-0.4 g/d。
藥物在體內有蓄積作用，容易引起視網(wǎng)膜變性而致失明，服藥半年左右應查眼底。其他不良反應有頭暈、頭疼、皮疹、瘙癢和耳鳴等。
糖皮質(zhì)激素一般用于RA急性發(fā)作期發(fā)作程度較重，應用足量NSAIDs效果不佳，或者患者肝腎功能、心肺等系統受累的重癥患者選用。一般選擇長(cháng)效的復方倍他米松注射液，中效的醋酸潑尼松、甲潑尼龍等。因為本類(lèi)藥物發(fā)揮作用快，能迅速起到較強大的抗炎止痛作用，故一般認為是在傳統的DMARDs藥物發(fā)揮療效之前可應用小劑量激素起到“橋梁”的作用。歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟2013 RA治療指南中也指出：可考慮添加1種小劑量糖皮質(zhì)激素作為初始治療的一部分，最多用至6個(gè)月；在臨床可行的情況下，應盡可能快地減少劑量。所謂的“小劑量”臨床上應用一般為2-3片/d，肝功能差的患者首選甲潑尼龍片。應用過(guò)程中注意補充維生素D及鈣劑，長(cháng)期應用需預防股骨頭壞死。
臨床上也可見(jiàn)關(guān)節腔注射激素來(lái)減輕關(guān)節炎癥狀，改善關(guān)節功能，但1年內應用不宜＞3次。且過(guò)多的關(guān)節腔穿刺增加了感染的幾率，有些還可發(fā)生類(lèi)固醇晶體性關(guān)節炎。
植物藥制劑目前臨床上常用的植物藥制劑有雷公藤多甙片及白芍總苷膠囊。
雷公藤多甙片一般劑量為30-60 mg/d，飯后服用，起效較快，兼有類(lèi)似抗炎和抑制免疫的作用。
主要的不良反應是性腺抑制，導致精子生成減少男性不育和女性閉經(jīng)。其他不良反應有納差、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、肝酶升高、皮疹等，可有骨髓抑制作用，出現貧血、白細胞及血小板減少。
應用注意
一般育齡期患者不建議使用。注意監測肝腎功及血常規變化。
白芍總苷膠囊一般常用劑量為0.6 g/d，分3次飯后使用，作用相對較弱，不良反應也較小，主要是大便次數增多、納差等。
總之，應根據每個(gè)患者的不同特點(diǎn)來(lái)選用藥物，總體來(lái)說(shuō)治療類(lèi)風(fēng)濕的藥物都有一定的肝腎功能損傷的不良反應，但因為個(gè)體差異很大，在監測肝腎功和血常規的前提下，還是要應用藥物來(lái)阻止病情的發(fā)展。
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