【轉載】劉渡舟醫案：突發(fā)性耳鳴耳聾+治療耳鳴特效方+聽(tīng)力的衰減和什么有關(guān)？
王，男，53歲。1994年3月16日初診?；颊咭驉琅?，八天前突發(fā)右側耳鳴。其聲甚大，如聞潮汐，頭部轟響，右側頤部灼熱而脹，吞咽時(shí)耳內搗搗作響，以致不聞外聲。西醫診為“急性非化膿性中耳炎”與“傳音性聾”?；颊咭姑虏话?，晨起咳吐粘痰，兩目多眵。舌紅、苔白，脈弦滑小數。辨為肝膽火盛，循經(jīng)上攻耳竅。治宜清瀉肝膽，養陰通竅。疏方：連翹10g、柴胡16g、漏蘆10g、白芷8g、玄參15g、丹皮10g、夏枯草16g、天花粉10g、黃連8g、黃芩4g、生石決明30g、牡蠣30g服藥三劑，耳鳴大減，能聞聲音。七劑服完耳鳴自除，聽(tīng)力復聰。再以柔肝養心安神之劑，以善其后。[按語(yǔ)]耳鳴耳聾之患，當辨虛實(shí)。一般而言，暴病者多實(shí)，久病者多虛；病在肝膽少陽(yáng)者多實(shí)，病在腎臟少陰者多虛。本案耳鳴耳聾起于惱怒與情志不遂，突然發(fā)作，則為實(shí)證可知。蓋惱怒傷肝，疏泄不達，使肝膽氣機郁滯化火，少陽(yáng)膽經(jīng)“其支者，從耳后入耳中，出走耳前，至目銳眥后”，少陽(yáng)膽火循經(jīng)上攻，火盛氣逆，閉塞清竅，故突見(jiàn)耳鳴如潮，耳聾不聞......故治療本案以清肝膽之火，兼利肝膽之氣為主。方用柴胡、黃芩疏肝清膽，和解少陽(yáng)；連翹、黃連、玄參、丹皮、天花粉清解熱毒，兼養陰津；夏枯草、生石決明、牡蠣潛肝膽之陽(yáng)亢；漏蘆、白芷透竅散邪。本方清中有透，降中能滋，用治肝膽實(shí)火上攻之突發(fā)性耳鳴耳聾，最為適宜，故獲佳效?！由扉喿x：《何任臨床經(jīng)驗輯要》P482 耳聾耳鳴（神經(jīng)性耳聾）龍某，女，54歲，工人，1984年8月20日初診，耳聾已久，時(shí)有耳鳴，頭?？诳?，煩躁易怒，脈弦數，苔黃厚，溲黃，先宣瀉肝膽濕熱（西醫五官科診為神經(jīng)性耳聾）。處方：龍膽草9克，炒山梔9克，黃芩9克，柴胡9克，澤瀉9克，車(chē)前子9克，木通6克，當歸9克，生地黃12克，生甘草6克，7劑。復診謂服用本方無(wú)頭眩，口苦、煩躁漸解，又自行續服數劑。后于9月14日復診，頭眩、煩躁痊愈，惟耳聾尚未除，大聲呼喊亦難聽(tīng)聞。舌質(zhì)微黯，脈弦細。治宜益肝腎、理氣血。處方：川芎9克，柴胡9克，制香附9克，女貞子12克，旱蓮草12克，枸杞子12克，石菖蒲9克，郁金9克。耳聾左磁丸每日18克（分吞）。10劑以后，耳聾已漸愈，耳鳴亦瘥。又續服10余劑，耳聾耳鳴基本痊愈。按：本病例初診所見(jiàn)者，為肝膽實(shí)火夾濕之證，故先投以龍膽瀉肝湯。頭眩、煩躁、口苦等瘥解以后，惟耳聾不除。診舌苔黃厚轉為舌質(zhì)微黯，脈象弦數轉為弦細，此一轉變反映肝腎不足、氣血不得疏利之象。西醫診為神經(jīng)性耳聾。按聽(tīng)力障礙而言：由外耳、中耳病變引起者為傳導性耳聾；由內耳或聽(tīng)神經(jīng)病變而致者，為神經(jīng)性耳聾。耳鳴為聽(tīng)覺(jué)功能紊亂而出現的一種癥狀，可間斷而作，可持續而作。本例病人工作環(huán)境中噪音甚強，更易得此癥。先是將肝膽濕熱清瀉后，復診出現肝腎陰虧及氣血不通利之征，故而以益肝腎之二至丸（女貞子、旱蓮草）以補腎養肝，有平補之功。配以王清任之“通氣散”（柴胡、香附、川芎），此為王氏治耳聾專(zhuān)方。原方謂：“治耳聾不聞雷聲。余30歲立此方”云云，足證為王氏得意之效方。顧名思義，并從猿藥味之性能而言，有通利氣血之作用。以病者舌質(zhì)微黯，可知為其癥所宜。至于杞子之補益肝腎，菖蒲之通竅，郁金之解郁行血通瘀，均有輔佐上藥之功。耳聾左磁丸即柴磁地黃丸，乃六味地黃丸加柴胡、磁石。為治肝腎陰虧所致之頭眩耳鳴之常用藥，六味丸之加味也。 《干祖望耳鼻喉科醫案選粹》摘錄：耳，主要歸屬是腎與肝膽，虛癥多考慮腎，實(shí)證多考慮肝膽。次要為脾，實(shí)證為濕濁內蒸，虛癥為脾氣不足。旁及心與肺，還有心火偏旺及炎癥亦可考慮及心。急性耳咽管阻塞，可以考慮肺。突發(fā)性耳聾多為實(shí)證，從肝膽論治，用柴胡清肝散。詳見(jiàn)劉渡舟醫案“突發(fā)性耳鳴耳聾”；久聾多為虛癥，從腎論治。耳鳴、耳聾1、耳鳴有真偽：真性耳鳴——自覺(jué)耳內鳴響，鳴聲為持續性。假性耳鳴（震動(dòng)型耳鳴）——鳴聲有節奏，與心律同步，壓迫頸動(dòng)脈耳鳴消失，治療大法以活血化瘀為主。2、耳鳴的虛證與實(shí)證：耳鳴音量大、音調高亢、拒納外來(lái)噪音為實(shí)，反之則虛。實(shí)證不能用六位地黃丸。3、幾種耳鳴耳聾的治療：日久頑固性耳鳴耳聾，用沖擊療法治（用升提上沖之品：升麻、柴胡、蔓荊子、葛根）卡他性中耳炎導致的耳聾，“耳聾治肺”：由于耳咽鼓管阻塞所致，病在初期風(fēng)熱用桑菊，風(fēng)寒用三拗湯疏風(fēng)宣肺。若進(jìn)一步出現積液，滲出卡他，屬于中醫痰飲，為時(shí)已久，無(wú)明顯外邪，用六君子湯健脾化痰。航空性中耳炎導致的耳聾，鼓室內氣壓與外界氣壓失去平衡，由此導致中耳損傷。大氣壓突變，氣必受損，傷久則氣耗而虛，治當扶氣。氣寧-氣亂-氣閉-耳暴閉，用流氣飲。鼓膜雖無(wú)破潰，生膿積液情同潰瘍，潰瘍重脾胃，調理脾胃。分泌物的氣味，凡黃稠有氣味者肝膽有濕熱；臭甚膿少者，考慮膽脂瘤，可做X光排除，味腥者，為寒為虛；抹布味者實(shí)證有濕，虛癥為寒。膽脂瘤中醫無(wú)法醫治，西醫手術(shù)。急性化膿性中耳炎初期宣表解毒；中期峻劑；后期和平劑，恢復期扶正。藥物性耳聾，治愈的希望很小。不論耳鳴或耳聾,開(kāi)竅、通竅藥都是必用之品,常用的有菖蒲、路路通, 通草等。此外麻黃、蔥(莖)、通天草(即荸薺地面上的莖穗) 等也有開(kāi)竅作用,但臨床上較為少用。實(shí)證宜疏風(fēng)祛邪, 這是毫無(wú)異議的。而虛證的鳴、聾,應在扶正法中重恃“鎮墜” , 也就是取用向下的重鎮法。以下內容摘自耳鼻喉科泰斗干祖望的文章《中醫對耳鳴、耳聾的認識及處理》，中級醫刊1984年第7期耳鳴、耳聾和兩者的關(guān)系《醫學(xué)人門(mén)》謂: “耳鳴乃聾之漸也” , 所以中醫把鳴、聾兩證視為同一病種。不論病因機轉的概念, 辨證所用的方法以及論治上取方用藥基本相同,事實(shí)上也確實(shí)如此。很多聾病往往以耳鳴為前奏, 很多的鳴者伴以聽(tīng)力下降。當然也有單獨出現者, 但它的辨證論治,也還是一樣。......辨證論治【風(fēng)邪閉竅】都為實(shí)證, 所以發(fā)病急驟,或較為急性。一般多為感冒、腮腺炎、帶狀皰疹等急性傳染病后期。也有由感寒受風(fēng)或風(fēng)熱上擾而致者。常在短期內聽(tīng)力明顯下降,甚至失聽(tīng)。相反的自聲增強。如有鳴聲, 則轟轟高亢。全身癥狀常伴有凜寒、發(fā)熱、頭痛、口渴、關(guān)節疼痛? ? 等等。局部檢查鼓膜正?；蛳孪?耳咽管常有阻塞情況。測聽(tīng)顯示, 傳導性聾為多見(jiàn)。舌苔薄白者多, 薄黃者少。脈浮。論治:取用疏風(fēng)宣解法,常用方有銀翹散(銀花、連翹、桔梗、薄荷、牛蒡子、竹葉、荊芥、豆豉、甘草)、桑菊飲(桑葉、菊花、桔梗、甘草、杏仁、薄荷、連翹、蘆根)等。筆者喜用三拗湯(麻黃、杏仁、甘草)。以上諸方不是所有的藥品照數取用, 可以有所加減(下同)。如為火盛所致,則酌加清熱藥。寒邪所致, 酌加祛寒藥?！炯矟嵘厦伞堪l(fā)病有急有緩,而且急緩之間相差很大。除聽(tīng)力下降之外, 必然有阻塞, 憋氣及脹滿(mǎn)感,好像有棉絮塞在里邊一樣,嚴重的可聞水聲汨汨。耳鳴則音量大而音調并不太高。全身癥狀無(wú)急性病態(tài), 但往往與全身性痰證相并存。有頭部重脹或鈍痛, 渾渾焞焞,胸口窒悶失暢。舌苔滑潤厚膩, 舌質(zhì)淡白。脈多軟澀。局部檢查: 鼓膜渾濁, 或鼓室內有液體積存, 經(jīng)過(guò)鼓膜可見(jiàn)呈凹形的液體,當吞咽、撰涕或施行吹張術(shù)時(shí),可見(jiàn)鼓室內有氣泡。測聽(tīng)也以傳導性聾為多見(jiàn)。論治：取用利濕消痰、化濁開(kāi)竅法。代表方有二陳湯及其衍化出來(lái)的諸多姐妹方藥如溫膽湯、滌痰湯、異功散,或半夏白術(shù)天麻湯。如虛證, 用六君子湯?！練庥舾[閉】本病有虛有實(shí), 辨證關(guān)鍵在乎脈象及病史,局部檢查的參考價(jià)值反而并不重要。局部癥狀, 以憋氣為主,但遠不若痰濁上蒙的嚴重。鳴聲也是大而不高。論治取理氣開(kāi)竅法, 如加減木香疏氣飲(木香、陳皮、香附、蘇葉、石菖蒲、白芷、丁香、大腹皮、路路通) 之類(lèi)。虛者, 補中益氣湯(升麻、柴胡、黨參、黃芪、白術(shù)、陳皮、當歸、甘草、生姜、大棗) 之類(lèi)?！靖文懟鹜堪l(fā)病也較迅速,甚至在突然之間完全失聽(tīng)。必然伴以耳鳴, 鳴聲高亢刺耳, 甚至像火車(chē)、飛機、鼓風(fēng)機樣的使人煩躁不安,病人往往感到這種耳鳴比耳聾更難受。頭痛、頭脹、頭昏、眩暈、脅痛、口苦、面紅、目赤、血壓增高等, 為必其的全身癥狀。脈弦、有力。舌薄苔,也可薄黃苔, 質(zhì)紅或尖邊紅。局部檢查: 鼓膜正常, 測聽(tīng)可出現神經(jīng)性耳聾。論治：當然以清瀉肝火膽火為主,常用代表方有龍膽瀉肝湯( 柴胡、生地、黃芩、山桅、木通、車(chē)前子、澤瀉、膽草、當歸、甘草) 或桅子清肝湯(柴胡、白芍、黃連、黃芩、山梔子、石膏、丹皮、川芍、牛蒡子、甘草、當歸) 等。有時(shí)夾有痰濁的, 可用加減龍薈丸(龍膽草、蘆薈、黃芩、山梔子、當歸、膽星、神曲) 更為貼切?！咎底枨甯[】在臨床上可有兩種截然不同的類(lèi)型: 急性的,常為爆震性耳聾, 伴以強烈耳鳴, 可有眩暈及耳內疼痛癥狀。脈、舌無(wú)參考價(jià)值。檢查可見(jiàn), 鼓膜可能暗晦渾濁, 但也有正常者。慢性的,為原因不明的失聽(tīng),無(wú)全身性或特異性癥狀。測聽(tīng)為傳導性聾居多, 當然也有混合性的。論治：急性的活血破瘀法,代表方為復元活血湯(柴胡、花粉、歸尾、炮山甲、桃仁、紅花、大黃、甘草) 。慢性的通竅活血湯( 紅花、桃仁、赤芍、川芎、老蔥頭、生姜、紅棗)。因氣為血帥、血隨氣行, 有在破血中往往參用理氣藥, 則復元通氣散.( 木香、茴香、山甲、青皮、甘草、陳皮、白芷、漏蘆)中也可選擇幾味與以上兩方混合取用?！局袣庀孪荨科鸩【徛? 大多在不知不覺(jué)中聽(tīng)力在下降。如有耳鳴,則鳴聲音調低沉而音量較大。全身性癥狀為運化無(wú)力, 食欲不振, 大便多搪薄。小便清白, 甚至頻頻欲解。眩暈倦怠,四肢沉重乏力。面色恍白無(wú)華。冬令特別畏寒, 下肢冰冷不溫。脈大而濡軟。舌薄白苔, 質(zhì)嫩胖色白,甚至舌邊齒印如鋸。聽(tīng)力測驗為混合性聾者為多見(jiàn)。鼓膜下陷。論治：當以益氣升陽(yáng)、補脾健土為法,常用方有補中益氣湯( 內容見(jiàn)前) 或益氣聰明湯(升麻、葛根、黨參、黃芪、白芍、川柏、蔓荊子、甘草)。如其偏寒者加些溫陽(yáng)祛寒藥。如其情志不暢所致者, 參用消遙散( 柴胡、白芍、當歸、白術(shù)、茯苓、薄荷、甘草、姜)?！緺I(yíng)血不足】表現為耳鳴不息, 或轟轟然聲大而低,或蟬噪的吱吱聲。聽(tīng)力下降為進(jìn)行性。全身癥狀伴有面色蒼白,頭暈目花, 腰酸背痛, 蹲久驟立即兩眼發(fā)黑及口干等。脈細小而軟,或大而空。舌薄苔, 質(zhì)淡或瘦。局部檢查, 無(wú)特殊變化。側聽(tīng)大多為神經(jīng)性聾。治療比較簡(jiǎn)單,常用代表方為四物湯( 熟地、當歸、川芎、白芍)加味。有時(shí)歸脾湯(黃芪、黨參、茯苓、木香、酸棗仁、遠志、當歸、白術(shù)、桂圓肉、甘草、生姜、大棗) 也可取用。 【腎虛精脫】一般長(cháng)期的耳鳴、耳聾,當第一個(gè)考慮的就是此證。鳴聲音量小而音調銳高, 有時(shí)轟轟然, 有時(shí)吱吱不息, 日輕夜重, 無(wú)時(shí)或息,在夜深人靜時(shí)更使人難以安靜。失聽(tīng)程度不等, 可以從稍有障礙到完全失聰。全身癥狀大多口干咽燥, 失眠, 面顴掌心經(jīng)常灼熱,下午潮熱,腰酸, 頭暈, 健忘等。甚至男性多遺精,女子多白帶及月經(jīng)失調。脈細小。舌薄苔或無(wú)苔, 舌質(zhì)紅而干瘦。局檢無(wú)異常,測聽(tīng)多為神經(jīng)性聾。如老年人, 高音頻率首先降低, 聽(tīng)力損失兩側對稱(chēng)性。論治,：當從滋補腎陰為法,常用代表方有六味地黃揚(熟地、山萸肉、山藥、澤瀉、茯苓、丹皮) 及其衍化出來(lái)的耳聾左慈丸(甲方: 六味地黃湯加柴胡、磁石。乙方:六味地黃湯加磁石、五味子?，F在我們常用的為乙方)。此外,左歸飲(熟地、山藥、山萸肉、茯苓等、枸杞、甘草) 也為人所喜用。
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