從《黃帝內經(jīng)》氣味配伍理論談中醫用藥之道
葉天士曾謂：“論藥必首推氣味”、“圣帝論病，本乎四氣，其論藥方，推氣味”?！皻馕杜湮椤崩碚撌侵嗅t臨床制方的重要依據之一，掌握氣味配伍理論有助于領(lǐng)悟中醫之道。現時(shí)代稍對健康有所關(guān)注的人也都會(huì )對一些常見(jiàn)食物的四氣五味有所了解。正好，有網(wǎng)友問(wèn)：“經(jīng)云：脾欲緩，急食甘以緩之，但藥有寒涼溫熱之區別，此時(shí)用甘溫，與用甘寒之藥，二者會(huì )有什么不同？或者，同為緩脾，什么情況下應用甘溫？什么情況下則應用甘寒？”為回答這個(gè)問(wèn)題，我想有必要從《黃帝內經(jīng)》有關(guān)氣味配伍理論解讀中醫用藥之道，供同道參考。
在“如何理解《黃帝內經(jīng)》“腎苦燥，急食辛以潤之和腎欲堅，急食苦以腎之”一文中我曾提出：“欲理解《黃帝內經(jīng)》大旨，當從其時(shí)代背景、全文、整體、前后通盤(pán)互參，并緊密結合臨床實(shí)際方可”。我想對“脾欲緩，急食甘以緩之”的理解也應如此。
1、關(guān)于中藥藥性（性味）
中醫藥能夠療病的主要原理在于“補偏救弊”，依靠的是中藥性味之偏，中藥性味主要是指“四氣五”味，四氣指寒熱溫涼，五味指辛甘酸甘咸淡。這是中藥藥性理論的核心，也是中醫臨床用藥的依據和原則。成無(wú)己《傷寒明理論》曰：“其寒熱溫涼四氣者生乎天，酸苦辛咸甘淡六味者成乎地，生存而陰陽(yáng)造化之機存焉”。
每味中藥，必然是有氣有味，氣味并存，而一味中藥往往同時(shí)具有多種性味。五味之中，每味都有不同的四氣所屬，如辛溫辛涼辛熱辛寒，甘溫甘涼甘熱甘寒等。對此，繆希雍《本草經(jīng)疏》所言誠是：“藥有五味，中涵四氣，因氣味而成性。合氣與味及性而論，其為差別，本自多途。其間厚薄多少，單用互兼，各各不同，良難究竟。是故《經(jīng)》曰：五味之變，不可勝窮。此方劑之本也，陰陽(yáng)二象，實(shí)為之綱紀焉。咸味本水，苦味本火，酸味本木，甘味本土，辛味本金，此五味之常也。及其變也，有神明之用焉”。
在中醫藥文獻中，盡管中藥每味中藥的“四氣五味”屬性，在不同醫家和不同版本的著(zhù)作表述和認識不一致（如東北與南方所產(chǎn)人參、高原與沿海所產(chǎn)紅景天的氣味并不一樣，同一產(chǎn)地不同時(shí)間采摘或不同產(chǎn)地所產(chǎn)蘋(píng)果的酸甜之味絕不一樣），但客觀(guān)指導著(zhù)臨床用藥組方。
后人在理解《黃帝內經(jīng)》的五臟“苦、欲”與五味之間的“補、瀉”關(guān)系時(shí)實(shí)際上每多見(jiàn)仁見(jiàn)智、爭議頗多，如再加上“四氣”，則更上一個(gè)層次了，屬于“氣味配伍”理論。鑒于一個(gè)中藥有氣有味，甚至多味多氣，組方更需君臣佐使，“氣味配伍”的形式必然包括“味與味”、“味與氣”、“氣與氣”三種類(lèi)型的復合配伍。
2、《黃帝內經(jīng)》有關(guān)氣味理論與四時(shí)五臟陰陽(yáng)緊密關(guān)聯(lián)
《黃帝內經(jīng)》詳述了五臟生成、五臟所苦/所欲與五味之間的關(guān)系，如：
《素問(wèn)·宣明五氣篇》謂：“酸入肝，辛入肺，苦入心，咸入腎，甘入脾”。
《素問(wèn)·至真要大論》謂：“辛甘發(fā)散為陽(yáng)，酸苦涌泄為陰；咸味涌泄為陰，淡味滲泄為陽(yáng)。六者或收或散，或緩或急，或燥或潤，或軟或堅，以所利而行之，調其氣使其平也”。這是中藥方劑配伍的最早依據之一。許多經(jīng)方或后世著(zhù)名時(shí)方（比如銀翹散）皆可用此理論闡釋和理解。由此看來(lái)，《黃帝內經(jīng)》中的“五味”實(shí)質(zhì)上是與“四時(shí)”與“五臟”與“陰陽(yáng)”都是密不可分的一種應象/比類(lèi)的思維模式。
有學(xué)者提出把“五臟-五味”理論落實(shí)到中藥的“四氣五味”則是宋代以后的事情了。如成無(wú)己《傷寒明理論》較早的用氣味配伍理論來(lái)闡釋《傷寒論》方，如：“真武湯：茯苓味甘平，白術(shù)味甘溫，脾惡濕，腹有水氣，則脾不治。脾欲緩，急食甘以緩之。滲水緩脾，必以甘為主。故以茯苓為君，白術(shù)為臣。芍藥味酸微寒。生姜味辛溫。內經(jīng)曰：濕淫所勝。佐以酸辛。除濕正氣。是用芍藥生姜酸辛為佐也。附子味辛熱。內經(jīng)曰：寒淫所勝，平以辛熱。溫經(jīng)散溫，是以附子為使也”?！夺t學(xué)啟源》強調制方必須“凡此者，是明其氣味之用也。若用其味,必明其味之可否；若用其氣,必明其氣之所用也”。李東垣的制方理論和葉天士《臨證指南醫案》的用方依據，以及吳鞠通《溫病條辨》等，皆多用氣味理論闡釋制方之道。
基于《黃帝內經(jīng)》有關(guān)“氣味配伍”理論，后世許多名方都是四氣五味之間的“多氣多味之間的復合配伍”方法。如依據“風(fēng)淫于內，治以辛涼，佐以苦甘，以甘緩之，以辛散之”，祛風(fēng)要以辛涼”、“濕淫于內，治以苦熱，佐以酸淡，以苦燥之，以淡泄之”，針對針對風(fēng)勝要以辛涼苦甘、針對濕勝要以苦熱酸淡，都是四種氣味復合施治。
3、如何理解五臟苦欲與"氣味補瀉"理論？
在五臟所苦、所欲中，人們對“脾欲緩，急食甘以緩之”的疑義好像最少，但你提出“為達到“緩脾”的目的，如何與寒熱溫涼配伍——即甘寒、甘涼、甘溫、甘熱配伍思路如何”，其理解難度則加大許多。
《黃帝內經(jīng)》首先提出“辛散、酸收、甘緩、苦堅、咸軟”五味的基本屬性，這與收、散、潤、緩、軟、堅、補、瀉等不同治法對應。但五味皆可補瀉，某“味”對于某“臟”是否具有補或瀉的作用，還是應從臟的生理、病理、五行及五臟虛實(shí)、標本等多方面來(lái)理解?？傊耙晕逦吨?，結合五臟之性，以調理臟腑之氣血陰陽(yáng)失調，恢復五臟之間的陰平陽(yáng)秘狀態(tài)為補為瀉”。
對此，繆希雍謂：“五臟苦欲補瀉，乃用藥第一義。……蓋形而上者，神也，有知而無(wú)質(zhì)；形而下者，塊然者也，五臟之體也，有質(zhì)而無(wú)知。各各分斷也。肝藏魂，肺藏魄，心藏神，脾藏意與智，腎藏精與志，皆指有知之性而言，即神也。神也者，陰陽(yáng)不測之謂也。是形而上者，臟之性也。惟其無(wú)形，故能主乎有形。故知苦欲者，猶言好惡也。違其性故苦，遂其性故欲。欲者，是本臟之神所好也，即補也?？嗾?，是本臟之神所惡也，即瀉也。補瀉系乎苦欲，苦欲因乎臟性。不屬五行，未落陰陽(yáng)，其神用之謂與！……明乎此，斯可以言藥道矣”。
如“脾欲緩，急食甘以緩之，用苦緩之，甘補之”。甘性能緩，與脾性相合，故脾以甘為補，但主要適用于脾之陰陽(yáng)氣血不足之時(shí)，即在針對脾虛時(shí)方可發(fā)揮其“補”的作用。如在脾氣壅滯、濕熱或寒濕困脾、食滯脾胃等情況時(shí)，徒用甘補，則猶抱薪救火，適得其反。此時(shí)，以辛散滯、以苦燥濕，對脾胃氣滯或脾胃濕阻而言辛或苦亦為“補”脾。祛邪即是補脾，也即進(jìn)而言之，四氣之寒熱溫涼五味之酸苦都能“補”脾。
再考《素問(wèn)·至真要大論》：“濕淫所勝，平以苦熱，佐以酸辛，以苦燥之，以淡泄之。濕上甚而熱，治以苦溫，佐以甘辛，以汗為故而止”，既然是濕邪熾盛，為什么需要用到苦熱、苦溫，還要佐以酸辛、甘辛或淡？用苦辛溫或熱的代表是李東垣善用風(fēng)藥的制方思路，佐以酸辛則是二陳湯中有用烏梅的用藥配伍理由，“古人用辛散，必用酸收，所以防其峻厲，猶兵家之節制也”。而“佐以甘辛”的理由何在？這是因為苦酸皆屬陰，必佐屬陽(yáng)的甘辛之品，
4、從脾胃生理、病理和代表方看“脾欲緩，急食甘以緩之”本義
仔細品味《素問(wèn)·五運行大論》：“中央生濕，濕生土，土生甘，甘生脾，在臟為脾。其性靜兼，其德為濡，其用為化……其政為謐”，《素問(wèn)·氣交變大論》：“其政安靜”。可知：
（1）生理上
脾之性“靜兼”：表明脾性有厚德載物之本質(zhì)。其性“靜”為本“兼”為用，動(dòng)靜相宜。脾主四時(shí)，“兼寒熱煊涼之氣”（王冰），脾持中央而運行于四旁，故脾土能兼金木水火之氣。
脾之德為“濡”：表明脾與濕氣的是辯證的關(guān)系，既不可或缺又不可過(guò)多?！?/b>中央生濕，濕生土”表明人體生理之“濕”在于脾；
脾之用為“化”：表明脾之功主要是“化物”，包括化濕。
這其間的動(dòng)與靜、有與無(wú)、燥與濕、寒與熱、虛與實(shí)的關(guān)系始終反映在脾之從生理到病理過(guò)程中。所以，所謂脾胃喜甘而惡苦、喜香而惡穢、喜燥而惡濕、喜利而惡滯等特性實(shí)質(zhì)上都是相反相成的辯證關(guān)系。
（2）病理上
脾胃之虛實(shí)寒熱，大抵可分為幾種情況：脾氣虛而濕阻，脾陽(yáng)虛而寒濕，寒濕困脾，濕熱困脾；脾陰虛而燥或熱，脾血虛而燥或熱，胃陰虛而燥熱，胃陽(yáng)虛而寒滯等。概而言之，脾之“虛”無(wú)非脾之氣血陰陽(yáng)不足，脾之“實(shí)”主要是“濕”（“濕熱”、“寒濕”，進(jìn)一步而言還有痰熱、寒痰，水飲和水飲化熱）和“燥”。既有因虛而燥或而濕，也有因燥或因濕而虛，既有因濕而燥，更有因燥而濕，他如陰血虛而燥、濕勝津傷而燥、火熱熾盛耗津而燥、濕熱而燥、寒極而燥等。
在這些病理狀態(tài)下的“脾欲緩，急食甘以緩之”，所選藥物顯然不能一概而論，必須進(jìn)一步用甘與辛、苦、酸、咸、淡等其他五味和寒熱溫涼四氣之間配伍，方能實(shí)現相應的療效。
（3）甘味與其他“四氣五味”配伍舉例
關(guān)于甘味及其配伍功效，《黃帝內經(jīng)》稱(chēng)甘入脾、甘生脾。七版《中藥學(xué)》教材謂：“甘：能補能和能緩，即具有補益、和中、調和藥性和緩急止痛的作用”，其實(shí)，甘味藥物的作用遠非如此，原因在于甘味與其他氣味配伍合和之后的效應無(wú)窮。
葉天士提出以下觀(guān)點(diǎn)：①甘緩益氣：“正氣已虛，當以甘緩”、“正氣已虛，宜甘溫益氣”、“宗內經(jīng)凡元氣有傷，當與甘藥之例，陰虛者用復脈湯”、“考內經(jīng)治肝，不外辛以理用，酸以治體，甘以緩急”、“久損重虛，用甘緩方法，金匱麥門(mén)冬湯去半夏”；②甘溫化陽(yáng)：“虛熱宜用溫補，藥取味甘氣溫，溫養氣血，令其復元”、“補陽(yáng)宜甘溫”、“以甘溫濃味，養其陰中之陽(yáng)”。此亦為李東垣清暑益氣湯法、升陽(yáng)散火湯法；③甘寒緩熱：“甘寒緩熱為穩”、“甘寒治氣分之燥”、“甘寒潤降，以肅肺金”、“甘寒生津，解煩熱是矣”、“甘寒醒胃卻熱”、“陰虛溫邪，甘寒清上”、“甘寒清補胃陰”、“內經(jīng)以熱淫風(fēng)消，必用甘寒”。此亦為王孟英清暑益氣湯法；④甘涼益胃：“甘涼益胃陰，以制龍相，胃陰自立”、“甘涼養胃中之陰，胃和金生”、“大凡理肺衛者，用甘涼肅降”、“陽(yáng)明陽(yáng)土，非甘涼不復”、“甘涼之屬，清養胃陰，以化肺熱”；⑤甘味熄風(fēng)：“上實(shí)下虛之象，質(zhì)濃填陰，甘味熄風(fēng)”；⑥辛甘化風(fēng)：“用辛甘化風(fēng)方法，乃是補肝用意”。⑦辛甘運陽(yáng)、辛甘理陽(yáng)、辛甘化陽(yáng)：“絡(luò )虛，治在沖任，以辛甘理陽(yáng)。”、“用當歸桂枝湯，辛甘化陽(yáng)，以和營(yíng)衛”；⑧甘酸化陰：“夫清養胃陰，必先制肝陽(yáng)之擾，故取甘酸化陰之法”。
甘味藥本身有寒熱溫涼平之別，當甘味與其他四氣五味之間的復合配伍之后，其功效則變化多多，以大家所熟悉的常用方為例，如：甘溫配伍補脾氣如保元湯、甘麥大棗湯、建中湯、復脈湯等；甘辛熱配伍回陽(yáng)救逆如四逆湯；甘涼或甘寒能濡潤脾胃之陰配伍如沙參麥冬湯或益胃湯；甘熱則助脾胃之陽(yáng)如甘草干姜湯；甘寒辛則清脾胃伏火如清胃散；甘辛酸苦配伍如連梅湯；甘辛苦寒熱配伍如半夏瀉心湯；甘溫酸寒辛配伍如四物湯；甘辛苦咸寒熱并用配伍如烏梅丸。至于酸甘配伍以化陰、辛甘配伍能化陽(yáng)，甘淡配伍能滲利濕熱之邪等皆為大家所熟知。
（4）延伸理解：燥濕相關(guān)論
對于本句的進(jìn)一步理解，還可從“燥濕相關(guān)”來(lái)分析，這與脾胃的生理病理特性有關(guān)，對此，我對程門(mén)雪先生“燥濕同形同病解”和我師周仲瑛老的“燥濕淺識"兩篇短文頗多體悟。
繆希雍《本草經(jīng)疏》嘗謂：“脾過(guò)燥則復欲緩之以甘”，既然脾喜燥惡濕，濕盛則燥之以苦，燥勝則緩之以甘。在此過(guò)程中，依據濕或燥的虛實(shí)寒熱，或甘寒甘涼，或甘溫甘熱，或與其他四氣五味合用，皆合乎《黃帝內經(jīng)》先哲們所給出的用藥之道，自然而然。至于仲景麥門(mén)冬湯中麥冬與半夏同用、葉天士石斛與厚樸同用，黑地黃丸（熟地黃與白術(shù)、干姜與五味子）皆潤燥同用之列，以及葉天士脾胃分治理論，皆是進(jìn)一步發(fā)展與深化了“脾欲緩，急食甘以緩之”大旨。
因此，我很敬佩你的思考，此并非客氣話(huà)——實(shí)際上，想想幾十年來(lái)中醫理論研究中產(chǎn)出的眾多論文與專(zhuān)著(zhù)，多數都是重復來(lái)重復去類(lèi)似于文字搬家或文字游戲，一遇到關(guān)鍵問(wèn)題總是避而不談或淺嘗輒止。
5、小結
中藥氣味配伍理論是源自《黃帝內經(jīng)》所構建的方劑配伍、制方之道，張仲景在《金匱要略》開(kāi)篇有所涉及，李東垣、張元素等金元醫家開(kāi)始將之用之臨床，其后成無(wú)己、繆希雍、葉天士、吳鞠通等皆有發(fā)揮，其中，單就甘溫、甘熱、甘涼、甘寒配伍源流而言，可以“仲景—東垣—葉天士”為主線(xiàn)，建議你看看相關(guān)文獻，必將有助于領(lǐng)悟中醫之道。五味的本義是指藥物和食物的真實(shí)滋味，中醫通過(guò)長(cháng)期的臨床實(shí)踐觀(guān)察，不同味道的藥物作用于人體，產(chǎn)生的不同反應和獲得不同的療效，于是以之作為概括藥物作用的理論，形成中藥五味理論。酸、苦、甘、辛、咸五味具有不同的作用，五味的“味”超出了味覺(jué)的范圍，是對藥物功效的高度概括了。
五味的陰陽(yáng)五行屬性，《內經(jīng)》云：“辛甘淡屬陽(yáng)，酸苦咸屬陰?！薄逗榉丁分^：“酸味屬木、苦味屬火、甘味屬土、辛味屬金、咸味屬水?！薄端貑?wèn)·藏氣法時(shí)論》指出：“指出：“辛散、酸收、甘緩、苦堅、咸軟?！?。
辛：“能散能行”，即具有發(fā)散、行氣、行血的作用。一般來(lái)講，解表藥、行氣藥、活血藥多具辛味。因此辛味藥多用治表證及氣血阻滯之證。如蘇葉發(fā)散風(fēng)寒、木香行氣除脹、川芎活血化瘀等；《內經(jīng)》云：“辛以潤之”，辛味藥還有潤養作用，如款冬花潤肺止咳，菟絲子潤補腎等；一些具有芳香氣味的藥物亦稱(chēng)辛香之氣，除有散、行的特點(diǎn)外，還芳香辟穢，芳香化濕，醒脾開(kāi)胃，芳香開(kāi)竅等。
甘：能補、能和、能緩，具有補益、和中、調和藥性和緩急止痛的作用。一般來(lái)講，滋養補虛、調和藥性及制止疼痛的藥物多具有甘味。甘味藥多用治正氣虛弱、身體諸痛及調和藥性、中毒解救等。如人參大補元氣、熟地滋補精血、飴糖緩急止痛、甘草調和藥性并解藥食中毒等。
酸：能收、能澀，具有收斂、固澀的作用。一般固表止汗、斂肺止咳、澀腸止瀉、固精縮尿、固崩止帶的藥物多具有酸味。酸味藥多用治體虛多汗、肺虛久咳、久瀉腸滑、遺精滑精、遺尿尿頻、崩帶不止等證。如五味子固表止汗，烏梅斂肺止咳、五倍子澀腸止瀉、山茱萸澀精止遺以及赤石脂固崩止帶等。
苦：能泄、能燥、能堅，具有清泄火熱、泄降氣逆、通泄大便、燥濕、瀉火存陰等作用。一般來(lái)講，清熱瀉火、下氣平喘、降逆止嘔、通利大便、清熱燥濕、苦溫燥濕、瀉火存陰的藥物多具有苦味?？辔端幎嘤弥螣嶙C、火證、喘咳、嘔惡、便秘、濕證、陰虛火旺等證。如黃芩、梔子清熱瀉火，杏仁、葶藶子降氣平喘，半夏、陳皮降逆止嘔，大黃、枳實(shí)瀉熱通便，龍膽草、黃連清熱燥濕，蒼術(shù)、厚樸苦溫燥濕，知母、黃柏瀉火存陰等。
咸：能下、能軟，具有瀉下通便、軟堅散結作用。一般來(lái)講，瀉下或潤下通便及軟化堅積、消散結塊的藥物多具有咸味。咸味藥多用治大便燥結、瘰疬痰核、癭瘤、癥瘕痞塊等癥。如芒硝瀉熱通便，海藻、牡蠣消瘰散癭，鱉甲、土鱉蟲(chóng)軟堅消癥等。咸走血，如大青葉、玄參、紫草、青黛、白薇等具有咸味，入血分，具有清熱涼血解毒之功；咸先入腎，不少入腎經(jīng)的咸味藥，如紫河車(chē)、海狗腎、蛤蚧、龜板、鱉甲等都補腎。為了引藥入腎增強補腎作用，不少藥物如知母、黃柏、杜仲、巴戟天等藥用鹽水炮制。
※※【長(cháng)義堂說(shuō)】※※我們對藥物最直接的感受就是味道，品嘗出五種味道并以之概括中藥的功效作用是中國人的智慧，是中醫藥的基本理論之一?，F在看來(lái)，一味中藥之“味”，可能是其真實(shí)味道的表達，也可能是功能的概括。
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