慢性咳嗽，臨床所見(jiàn)恒多，而其治療效果則難盡如人意。咎其緣由，皆因其癥多源于變異性哮喘、鼻后滴流綜合征、返流性食道炎等慢性疾病。病根既屬難除，其咳何以易止？
從中醫學(xué)角度理解，慢性咳嗽，當屬“久嗽”范疇。一般而言，新咳多實(shí)，每關(guān)乎外感；久嗽多虛，常源于內傷。故久嗽往往與正氣不足相關(guān)。然外感與內傷，常狼狽為奸；邪實(shí)與正虛，多相兼而見(jiàn)。故而久嗽又不可只著(zhù)眼于內傷與正虛之機，理故然也。
一、甘草瀉心湯治療慢性咽炎久咳
慢性咽炎，常因咽部異物感和咽后壁粘膜分泌物附著(zhù)而出現干咳或刺激性咳嗽癥狀，可伴有咽部癢感、干澀感、燒灼感或痛感。
劉某，女，38歲。素體脾胃不足，每食生冷粘膩即腸鳴腹瀉，時(shí)時(shí)咳逆。4月前感冒發(fā)熱咳嗽，治療后熱退，惟遺咽喉不適，時(shí)咳，輾轉求治而少效。診時(shí)訴咽部如物附著(zhù)，時(shí)致咳嗆，偶有少量黃綠色粘痰咳出。無(wú)寒熱鼻塞流涕等癥，惟覺(jué)神疲乏力，夜寐不安，口淡無(wú)味，食欲不佳，時(shí)有腹脹腸鳴，大便溏結交替。查面色萎黃，咽部色澤偏淡，后壁有三五個(gè)小潰瘍，上附黃白色黏液，舌淡苔白膩，中部微黃，脈緩。
患者素體脾虛，濕濁內郁，致升降失常，寒熱錯雜。飲溢于咽，故咽噎咳逆。治宜辛開(kāi)苦降，調理中焦。
處方：炙甘草15 黨參30 炮姜10 黃連5 黃芩10 法夏15 大棗15 細辛6 五味子10 合歡皮30 馬勃10 七劑，水煎服，分溫兩服。
一周后復診，訴咳嗽大為減輕，晨間偶發(fā)，咽喉不適感幾不可覺(jué)。同時(shí)睡眠改善，腹脹腸鳴減輕，納食增加。視其咽，潰瘍已愈。察其舌，膩苔漸化。診其脈，緩中帶滑。
繼以原方增減，前后調理三周，神清氣爽，納眠俱佳，而咽噎咳逆，未再發(fā)矣。
本案方選甘草瀉心湯加味治療，取得良好效果?？计涑鎏?，《傷寒論》第158條曰：“傷寒中風(fēng)，醫反下之，其人下利，日數十行，谷不化，腹中雷鳴，心下痞硬而滿(mǎn)，干嘔，心煩不得安。醫見(jiàn)心下痞，謂病不盡，復下之，其痞益甚，此非結熱，但以胃中虛，客氣上逆，故使硬也，甘草瀉心湯主之?！逼渌沃C，以中焦脾胃失調為特點(diǎn)，嘔利腸鳴心下痞，故以本方升清降濁，消痞止利?！夺t宗金鑒·訂正仲景全書(shū)·傷寒論注》：“方以甘草命名者，取和緩之意也。用甘草、大棗之甘，補中之虛，緩中之急；半夏之辛，降逆止嘔；芩、連之寒，瀉陽(yáng)陷之痞熱；干姜之熱，散陰凝之痞寒。緩中降逆，瀉痞除煩，寒熱并用也?！?/p>
而《金匱要略·百合狐蜮陰陽(yáng)毒病脈證治第三》曰：“狐蜮之為病，狀如傷寒，默默欲眠，目不得閉，臥起不安，蝕于喉為蜮，蝕于陰為狐，不欲飲食，惡聞食臭，其面目乍赤、乍黑、乍白。蝕于上部則聲喝，甘草瀉心湯主之?！逼渌髦C，紛繁復雜，上下俱病。其一，上焦表現：面部色澤異常，咽蝕聲喝，抑郁難寐。其二，中焦表現：不欲飲食，惡聞食臭。其三，下焦表現：陰部潰瘍。如此繁雜之證，咎其機理，仍以中焦升降失常、濕濁郁伏、逆上犯下所致，故仍以本方為治?！杜R證指南·虛勞》曰“上下交損，當治其中”，可為此方此治之妙注。
反觀(guān)本案，平素脾胃不足，中焦升降失常。既有納食不香、腹脹腸鳴、大便溏結交替之表現，也有夜寐難安之癥狀，更有咽部不適、潰瘍多發(fā)之特點(diǎn)。雖不聲嘶，然有咳逆，顯然肺系受累。其脈緩，其苔膩，脈癥皆合，故與本方加味，獲效自在情理之中。
二、苓甘五味姜辛夏杏湯治療變異性哮喘
變異性哮喘，其表現特點(diǎn)為長(cháng)期頑固性干咳，常于吸入刺激性氣味、冷空氣、接觸變應原、運動(dòng)或上呼吸道感染后誘發(fā)，也可無(wú)任何誘因。多于夜間、凌晨或運動(dòng)后加劇。部分患者發(fā)作有一定的季節性，以春秋為多。采用抗生素治療無(wú)效，而應用激素、抗過(guò)敏藥物、支氣管擴張劑可緩解。
張某，女，53歲，超市保潔員。自訴咳嗽已逾半年，經(jīng)中西醫各種治療，效果不佳。后經(jīng)某醫院系統檢查，確診為“變異性哮喘”，用抗過(guò)敏及茶堿類(lèi)藥物，可明顯緩解，但易復發(fā)。為求鞏固，乃來(lái)院求治于中醫。訴咳嗽無(wú)痰，每于遇冷風(fēng)、或活動(dòng)時(shí)則發(fā)，咽癢而嗆，咳聲連連，咳甚氣逆則胸悶不適。夜臥則身燥而咳，難以安眠，深以為苦。詢(xún)其未病之初，每于勞作之后，飲冷而嗜甘，漸至納減食少而形瘦。診時(shí)面白虛浮，脈來(lái)沉弦而細，舌淡暗苔薄白水滑。
《金匱》痰飲病篇曰：“咳家其脈弦，為有水?！苯衿涿}沉弦，其面虛浮晄白，其舌淡暗水滑，此皆陽(yáng)氣不足、飲邪內停之征。咎其因由，長(cháng)期飲冷嗜甘，以致水停心下，年盛不覺(jué)，而于陽(yáng)衰之后，每于風(fēng)冷、或夜間陰盛、或勞動(dòng)耗氣之際，寒飲沖逆而為咳。故斷之以?xún)蕊媻A風(fēng)，治之以化飲疏風(fēng)，方選苓甘五味姜辛湯。
處方：茯苓15 炙甘草10 五味子10 干姜10 細辛6 半夏10 杏仁15 荊芥10 當歸10 七劑，水煎服，分溫兩服。
一周后復診，訴咳嗽減輕。察其舌，淡暗薄白；診其脈，弦而兼細。繼以原方增減，前后調理兩月，諸恙悉除。
本案選方理論依據源自《金匱》痰飲病篇。論曰：“凡食少飲多，水停心下，甚者則悸，微者短氣?！庇诖丝山獗景赴l(fā)病之因。苓甘五味姜辛夏杏湯，作為治療痰飲咳逆的一個(gè)變方，其主旨不外化飲降逆，而重在中焦脾胃。觀(guān)仲景飲咳之治，無(wú)不以姜、辛、夏、味、苓為其基本組合。小青龍湯麻桂與姜辛夏味相配治外寒里飲，小柴胡湯證咳者去參棗、生姜，加干姜、五味子，真武湯證咳者加細辛干姜五味子等，皆屬其例。
昔曹穎甫治葉君，咳延四月，時(shí)吐濁沫，脈右三部弦，當降其沖氣。茯苓9g，生甘草3g，五味子3g，干姜4.5g，細辛3g，制半夏12g，杏仁12g。兩進(jìn)苓甘五味姜辛半夏杏仁湯，咳已略平，惟涎沫尚多，咳時(shí)痰不易出，宜與原方加桔梗。服后，竟告霍然。此久嗽從飲論治之典型，足以為后世效法。
惟本案之咳，咳而無(wú)痰，似與痰飲為患相悖。然細讀仲景之論，其所論飲咳，并未明確以咳吐痰涎為辨，既曰“滿(mǎn)喘咳吐”，也云“咳逆倚息”。是咳痰之有無(wú)，不足為飲咳之據。
三、旋復代赭石湯治療返流性食道炎久咳
咳嗽是胃食管反流最常見(jiàn)的食管外癥狀之一，多為刺激性干咳，亦可表現為有痰的咳嗽。絕大多數為白天咳嗽，常伴胃灼熱、反酸及胸痛、惡心等消化系統癥狀。使用制酸劑、促胃腸動(dòng)力藥、質(zhì)子泵抑制劑等可迅速減輕，但明顯改善需時(shí)較長(cháng)。中醫辨證治療對緩解病情效果較為明顯。
王某，男，56歲。形體瘦弱，性情抑郁，素嗜煙酒，喜茶。納食量少，食多則痞，胃中嘈雜，呃逆頻作，甚則泛酸欲嘔，診斷“慢性胃炎”。半年前無(wú)明顯誘因，開(kāi)始出現咳嗆無(wú)痰，咳甚則胸中灼痛，平臥尤重。以消炎止咳化痰諸藥，基本無(wú)效。因胃脹求醫，以“胃藥”痞消而咳止。惟服藥無(wú)規律，胃脹時(shí)作時(shí)止，而咳嗆頻仍，深以為苦，求治于中醫。診時(shí)咳嗆無(wú)痰，胸中灼痛，胃痞納呆，泛酸欲嘔，脈弦滑，舌質(zhì)偏紅，苔白膩。
患者素嗜茶酒，暗傷脾胃，濕濁內伏。且性情抑郁，肝木失于條達。此肝郁而脾虛，痰氣上沖咽隘，因而咳嗆頻作?？葧r(shí)胸中灼痛，伴泛酸嘔逆，此皆肝郁有化熱之象。脈弦滑，苔白膩，更是濕痰內伏之征。治宜化痰和胃，平肝降逆而止咳，方選旋復代赭石湯化裁。
處方：旋復花10 代赭石30 半夏10 黨參15 炙甘草6 大棗15 生姜3片 烏賊骨30 茜草10 射干10 梔子10 七付，水煎服，分溫二服。
一周后復診，咳嗆大減，呃逆泛酸減輕，食后仍胃痞，納食略增，舌脈同前。繼以上方增減為治一月，咳嗽基本痊愈，而胃痞之證也明顯緩解。后以柴芍六君子湯加減，調理善后。
本案之方出自《傷寒論》161條：“傷寒發(fā)汗，若吐若下，解后，心下痞硬，噫氣不除者，旋覆代赭湯主之?！逼浣的嬷?，世所公認?！秱撊ⅰ芳丛唬好拷柚灾畏次敢?、氣逆不降者，靡不神效?？马嵅孕不ㄅc半夏煎湯調服代赭石末，治頑痰結于胸膈或涎沫上涌者；挾虛者加人參。值得注意的是，赭石重鎮之品，方中用量殊輕，張錫純認為本品乃方中主藥，最少亦當用至人參劑量的三倍。據古今臨床實(shí)踐，重用代赭石，有時(shí)可取得意外之效。重用與否，應視氣逆與胃虛之主次輕重而定。
經(jīng)云五臟六腑皆令人咳，非獨肺也。是故慢性咳嗽之治，首在審證求因，治病求本，而非獨任宣肅肺氣，此其一也。
其二，然咳嗽不論咎之何臟何腑，終由肺氣失于宣肅所致，此其基本環(huán)節，又不可不知。故而或宣肺閉，或降肺逆，始終是治咳之基本手法。
其三，脾之與肺，關(guān)聯(lián)甚密。脾胃之升降，與肺腸之宣肅，相互影響。且經(jīng)云“聚其胃，關(guān)于肺”，似可理解為痰飲之“源”與“器”關(guān)系。如此則脾胃功能失常，最易導致肺氣宣肅障礙，故而調理脾胃，是治療慢性咳嗽之重要環(huán)節。
其四，經(jīng)云：“其寒飲食入胃，從肺脈上至于肺，則肺寒，肺寒則外內合邪，因而客之，則為肺咳?！背U明內外相因致咳之外，亦寓示了咳嗽之治多溫法之理。仲景亦曰“病痰飲者，當以溫藥和之”，可謂一脈相承。
六淫七情傷害后咳嗽
傷風(fēng)咳者\增寒壯熱，自汗惡風(fēng)，口干煩躁，宜麻黃湯。遺屎，赤石脂。
傷暑咳者\煩熱引飲，或吐沫、聲嘶、咯血。
傷濕咳者\骨節煩疼，四肢重著(zhù)，灑灑淅淅。
喜傷心咳者\喉仲介介如腫狀，甚則咽腫喉痹，又自汗咽干，咯血，此勞傷心，小腸受之咳與氣俱失，宜芍藥甘草湯。又心咳桂枝湯。
怒傷肝咳\而兩脅下痛，不可轉側或則兩 下滿(mǎn)，左脅偏痛，引少腹，此怒傷肝。宜小柴胡湯；膽受之，嘔苦汁，宜黃芩半夏湯，加甘草治之。
思傷脾咳\而兩脅下痛，引肩背，又腹脹，心痛不飲食，此饑飽之傷，宜升麻湯。胃受之，嘔長(cháng)蟲(chóng)，烏梅湯，又云人參主之。
憂(yōu)傷肺咳\而喘息有聲，甚則吐血，或吐白沫，口燥聲嘶，此叫呼傷肺；大腸受之，遺屎，治同氣下條，又云枳殼治之。
恐傷腎咳\而腰背相引痛，甚則咳涎，或寒熱喘滿(mǎn)引腰背，此房勞傷腎，宜麻黃細辛附子湯；膀胱受之，遺溺，宜茯苓甘草湯治之。
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