治療產(chǎn)后痹癥一例體會(huì )（原創(chuàng )）

深圳曾慶明

【病案】姓名：劉**，女，38歲，初診：2015年1月8日；

【主訴】產(chǎn)后全身冷痛3年。

【現病史】患者3年前產(chǎn)后出現四肢冰冷痛，小腹冷痛，背部與印堂以及膝下以尤其足部特別冷痛，遇風(fēng)加重，經(jīng)前3天至經(jīng)期加重，冰冷如敷冰塊，伴疲倦乏力，面色蒼白。多次服用中藥治療，效果不顯?，F癥見(jiàn)：精神萎靡，疲倦乏力，性欲差，精力及體力差，眠差，納尚可，大便溏日一行，舌淡紫苔薄白而潤，脈沉弦細尺弱?，F經(jīng)期第五天。3年前育一流0，既往過(guò)敏性鼻炎史。

辯證脾腎陽(yáng)虛，少陰與太陰陽(yáng)虛。治法以補氣養血、溫腎健脾。

【方藥】補中益氣合附子湯加減：制附子15（先煎）紅參10（另燉兌服）炒白術(shù)15柴胡10白芍10炙黃芪15當歸10干姜10仙靈脾10升麻5菟絲子15：七劑，日一劑，煎二次，分三次餐后溫服。

【二診】2015年1月15日；藥后全身冰涼好轉，尤其小腹冰冷緩解，諸癥顯減，臉增紅潤。睡眠加深與延長(cháng)，食增，便軟，尤其痛經(jīng)輕微，但月經(jīng)仍提前三天，舌胖淡嫩，苔薄白潤，脈緩軟沉。因仍在經(jīng)期之尾，處二個(gè)方：

【方藥】

1、先服：上方加炮姜10艾葉10；以暖宮溫經(jīng)攝血，5劑，服如上法。2、后服：加味調肝湯腎四味：熟地15山萸肉10山藥10當歸15白芍10阿膠珠10炙甘草5巴戟10炙黃芪15黨參10肉桂5后下補骨脂10仙靈脾10枸杞10杜仲10：7劑，服如上法。

【三診】2016年2月1日：藥后全身冰冷明顯好轉，臉色紅潤，神沛，食增，但近半年來(lái)性欲降低明顯，脫發(fā)較多，白發(fā)漸增，舌薄白質(zhì)稍淡，脈弦細尺弱。

【處方】

1、湯劑：2015年1月15日第一類(lèi)方加炮附子15：6劑服9天，服如上法。

2、藥丸：2015年1月15日第二類(lèi)方 金匱腎氣丸龜鹿二仙膠加減：制附子15紅參10炙黃芪30炒白術(shù)15當歸10炒白術(shù)15白芍10干姜10仙靈脾10升麻2.5菟絲子15鹿角片10龜甲片5阿膠10杜仲10桂枝10茯苓15仙茅10枸杞10補骨脂10仙靈脾10巴戟10砂仁2.5川芎10熟地20阿膠10制首烏20；14劑，做成蜜丸，每次8-10克（經(jīng)期減少1/3），每天2-3次，溫開(kāi)水送服，遇發(fā)燒腹瀉等新病，暫停服用。

【隨訪(fǎng)】服藥丸二十余天，療效鞏固，盛贊其方便、經(jīng)濟和有效。

【病案解析】

  這是一個(gè)典型的少陰與太陰陽(yáng)虛寒凝氣滯作冷、作痛的案例?；颊?年前產(chǎn)1子，產(chǎn)后出現肢體酸楚、疼痛、麻木，中醫稱(chēng)為“產(chǎn)后身痛”、“產(chǎn)后痹癥”、“產(chǎn)后遍身疼痛”、“產(chǎn)后風(fēng)”。本病的病因為血虛、血瘀、外感及腎虛。本病案，分析起來(lái)，并不復雜，主要病機為陽(yáng)氣虛，脾腎陽(yáng)虛為主。溫陽(yáng)、益氣、驅寒、補益脾腎均是應證之法，而用補中益氣、附子湯、李可老腎四味則是均在情理之中。

【治療體會(huì )】

1、關(guān)鍵在持續取效：臨床上治療怕冷、怕熱、手足心發(fā)熱、汗多、大便易溏泄、睡眠較差等之類(lèi)與體質(zhì)、心理因素以及衰老相關(guān)的疾病，取短效容易，取長(cháng)效則難，病情容易反復，如何鞏固成為難點(diǎn)與重點(diǎn)之一。取效的關(guān)鍵有二：

一是貴在于堅持，藥丸劑型的改變較好地解決了這個(gè)問(wèn)題。

二是聯(lián)合用藥，用藥固然不能堆砌與拼湊，尤其進(jìn)行丸藥階段，也不可單打獨斗，藥丸之長(cháng)，就在眾多藥物可以有機地統一在病機的前提下，各展其長(cháng)，優(yōu)勢互補，副作用相互抵消。觀(guān)仲景在治陽(yáng)虛寒凝之證的烏梅丸、烏頭湯、附子湯、甘草附子湯、烏頭桂枝湯，采用的都是溫陽(yáng)散寒的“聯(lián)合用藥”，而不是一藥獨大。只有治“寒疝繞臍痛”、痛則“白汗出”的大烏頭煎等極少數方藥如此應用，即便如此，仍要“強人服七合，弱人服五合；不差，明日更服，不可一日再服”。用藥安全的“弦”深深地印在醫圣的腦中。

這就折射出如何用好附子的問(wèn)題。站在療效必須建立在安全的角度上看，附子要用，但可以不大時(shí)無(wú)需獨大，能夠聯(lián)合用藥時(shí)還是聯(lián)合用藥好。仲景如此，仲景后人更應如此。

2、腎四味：山西已故名醫李可老方，由枸杞、菟、補骨、仙靈脾各15-30克胡桃6枚組成。李可老務(wù)實(shí)出此驗方，認為有三種情況可以用此方，一是凡腰困如折，為腎虛精怯，根基不固，緩解后必多波折，可加此四味平淡的補腎藥，溫養肝腎，二是如虛餒過(guò)甚，可再酌加小量血肉品，如鹿茸粉、胎盤(pán)粉、鹿鹿二膠，以補先天。筆者喜用此方，因為它溫潤補養腎中精氣平實(shí)有效。其優(yōu)點(diǎn)一是不溫不燥，不易膩脾礙胃，尤其當溏泄大便，或胃口不開(kāi)，用熟地之類(lèi)補腎藥不顧慮時(shí)，此方堪當此任。二是當病進(jìn)入量變的鞏固階段時(shí)，此方是金匱氣丸的有效補充，福澤腎氣、腎陽(yáng)、腎精虧虛的方方面面。

3、龜鹿二仙膠：龜鹿二仙膠（《醫便》卷一方）。由兩味血肉藥補腎精藥龜甲與鹿茸和兩味植物補氣血藥組成。有填補精血，益氣壯陽(yáng)之功，主治男、婦真元虛損，久不孕育；精清精冷，陽(yáng)痿遺精，瘦削少氣，目視不明。其藥物機理，鹿善通督脈補陽(yáng)，龜善通任脈補陰，合而最善補益真氣；人參加枸杞補益氣血，四藥合用是肝腎與脾胃共補，氣血與精血共添的名方，對精、氣、神均有裨益，有病可治，病后助復，體弱增強，無(wú)病可防，是治病善后之良方，也是國泰民安百生延年益壽之名方。成其對于后者，歷代醫家頗有見(jiàn)地，如明代進(jìn)士王肯堂之著(zhù)作《證治準繩》收錄曰：人以精、氣、神為根本?！熬辈蛔銊t無(wú)法生“氣”；氣不足則無(wú)法生“神”，然而補精必以滋味純厚的藥品為主。明代《本草綱目》李時(shí)珍也說(shuō)：龜鹿皆靈而有壽，龜首常藏于腹，能通任脈故取其甲，以補心、補腎、補血，皆以養陰也。鹿鼻常返向尾，能通督脈故取其角，以補命、補精、補氣，皆以養陽(yáng)也。乃物理之玄微，神工之能事也！再加上人參、枸杞，益氣生精。四者合一，可達精生而氣旺，氣旺而神昌的境界。久服可以延年益壽，故有“二仙”之美稱(chēng)。然，移治本案，取其血肉之味加植物之氣，陰中補陽(yáng)，陽(yáng)中補陰，氣血陰陽(yáng)精血俱補，對于調整過(guò)偏的陽(yáng)虛體質(zhì)才能起到固本、治本、唯本的效果。否則一方全然溫補，或一方一片草木，效必遜矣。

 4、附子湯，仲景方，《傷寒論》“少陰病，得之一二日，口中和，其背惡寒者，當灸之，附子湯主之?！薄蹲⒔鈧摗罚盒烈陨⒅?，附子之辛以散寒；甘以緩之，茯苓、人參、白術(shù)之甘以補陽(yáng)；酸以收之，芍藥之酸以扶陰。所以然者，偏陰偏陽(yáng)則為病?；鹩麑?shí)，水當平之，不欲偏勝也?！督痃R內臺方議》“以附子為君，溫經(jīng)散寒；茯苓為臣，而泄水寒之氣；以白術(shù)、芍藥為佐，而益燥其中；以人參為使，而補其陽(yáng)，以益其元氣而散其陰邪也?！薄秱撝v義》：“本方重用附子，溫經(jīng)驅寒鎮痛，與人參相伍，溫補以壯元陽(yáng)，與白術(shù)、茯苓相伍，健脾以除寒濕，佐芍藥和營(yíng)血而通血痹，可加強溫經(jīng)止痛的效果?！北静“富颊弋a(chǎn)后氣血虧虛，陽(yáng)虛寒凝，腎虛，故用附子湯。

【案例】姓名：魏某某，女，63歲；就診時(shí)間：2015年3月4日

【主訴】發(fā)現左頸部腫物5年余。

【刻診】5年余前發(fā)現左頸部淋巴結持續腫大如蠶豆或綠豆大小，觸之稍有疼痛，伴頸部不適，每當感冒或勞累時(shí)自覺(jué)腫物增大，觸之疼痛明顯，甚至不觸亦稍有痛感，按之可滑動(dòng)，與周?chē)M織無(wú)粘連，曾在外院就診，診斷為“慢性頸部淋巴結炎”，活檢良性，因過(guò)于擔心腫物癌變，整天茶飯不香，眠差，半夜驚醒，漸漸心神不安，焦慮不寧，時(shí)悲欲哭，時(shí)心煩易怒；近年人漸消瘦，全身疲勞，說(shuō)話(huà)有氣無(wú)力，胸時(shí)有悶感，作一深長(cháng)呼吸如嘆息則舒，臉色蒼白，素體怕冷，冬穿厚衣夏不吹空調，飲食尚可，大小便正常，舌稍淡紫質(zhì)胖有津，舌苔薄白，脈弦細右關(guān)弱。既往有焦慮癥病史三年，在正規服抗焦慮西藥，自訴控制尚可，但時(shí)感嗜睡乏力；高血壓病史五年，規服口服降壓藥，自訴血壓控制尚可，體稍胖，性格偏內，遇事易慮喜思。此氣虛為主，兼痰氣滯結阻，先補虛為主兼化其痰，脾氣旺則氣滯自行、痰結易化。

【方藥】補中益氣湯海藻玉壺湯加減：炙黃芪30黨參15炒白術(shù)10炙甘草10當歸10陳皮10柴胡10川芎10青皮10浙貝母10升麻10連翹15生半夏15（加蜜二匙生姜3片先煎）：七劑，水煎服，每天一劑，每劑煎二次，和勻，分三次，三餐飯后溫服。2、抗高血壓與抗焦慮西藥照服，但與服中藥時(shí)間間隔1小時(shí)。

【二診】2015/3/11：藥后第三天淋巴結大小不變，但觸之不痛，且結節變小變軟，左頸部不適感減輕；神疲乏力、嗜睡犯困以及頭昏時(shí)作也均明顯減輕，怕冷減輕，飲食、睡眠、二便均正常，舌淡紫稍嫩稍胖，苔薄白，右關(guān)脈起稍見(jiàn)有力。效不更法易方，仍以上法上方為主，加活血散結、化瘤疏肝。

【方藥】上方再 四逆散消瘰丸治之：具體藥物加玄參15生牡蠣30（先煎）黃藥子10白芍20枳殼10；倍柴胡15：七劑，水煎服，每天服2/3劑，每劑煎二次，和勻，分三次，即早晚飯溫服，共服11.5天。

【三診】2015/3/25：訴腫塊變小，質(zhì)柔軟，觸不痛，左頸項部已無(wú)不適感；尤其是患者自行將降壓和抗焦慮西藥減去各半，仍然是精神振作，嗜睡消除，怕冷明顯減輕，臉色轉佳，精力與體力漸行漸增，飲食、睡眠、二便仍然正常，血壓135/86mmHg，舌淡稍胖苔薄白，脈弦弱稍沉；

【方藥】效不更方，仍從上法加大補氣藥，以既氣充化痰行氣，又降壓抗郁：1、補中益氣湯加主 海藻玉壺湯 消瘰丸四逆散加減：炙黃芪45白參15（另燉兌服）炒白術(shù)15炙甘草15青皮10浙貝10連翹15玄參15生牡蠣30黃藥子10當歸10白芍15川芎15枳殼10：14劑，每天服2/3劑，水煎服，每劑煎二次，和勻，分三次，即早晚飯溫服，一天服二次，共服21天。2、抗高血壓與抗焦慮西藥減服其半，但仍需與服中藥時(shí)間分開(kāi)1小時(shí)。

【四診】2015/5/8上藥共服20劑，時(shí)間30天。療效令人滿(mǎn)意：左頸部腫物基本消失，精力倍增，臉氣紅潤，心情舒暢，怕冷明顯減輕，大小便正常，降血壓及抗焦慮藥物停服，血壓正常，舌稍胖質(zhì)稍紫，脈左細弱右稍盛，仍從脾氣不足，肝氣有余，兼痰濁結聚。

【方藥】仍從上法：1、補中益氣湯 海藻玉壺湯 消瘰丸四逆散：炙黃芪30生曬參15炒白術(shù)10炙甘草10海藻15青皮10浙貝10連翹15玄參15生牡蠣30黃藥子5貓爪草10川芎15白芍15枳殼10當歸10法夏10：七劑，水煎服，每天服2/3劑，每劑煎二次，和勻，分三次，即早晚飯溫服，共服11.5天。 2、前方14劑，做藥丸，為三個(gè)月用時(shí)，以觀(guān)長(cháng)期之效。

3、可根據具體情況，在服湯劑或丸劑期間停服抗高血壓與抗焦慮藥。

【五診】2016/5/7：服丸藥期間即全停兩類(lèi)西藥，淋巴結腫物完全消失，即便后來(lái)感冒發(fā)燒一次也未曾腫大，其他如精神狀態(tài)、飲食睡眠、大小便均屬正常，血壓也一年維持在正常水平，舌淡稍紫稍薄白略膩，脈弦細稍沉，獲臨床痊愈。近因其父高齡亡故，精神打擊較大，擔心舊病復發(fā)，囑晨服逍遙散，晚服補中益氣丸，堅持運動(dòng)，病必難以再生。

【病案解析】

中醫認為：頸淋巴結炎屬瘰疬范圍。在頸部皮肉間可捫及大小不等的核塊，因其互相串連，中醫稱(chēng)之為瘰疬， 其小者為瘰，大者為疬。多發(fā)生于頸側、頜下、頦下、耳后等處，表現為局部的淋巴結不同程度的腫大，單個(gè)或數個(gè)成串，小者如豆粒，大者如花生米，觸之略硬，表面光滑，推之可移，可有輕度壓痛，多繼發(fā)于頭、面、頸部的炎癥病灶，部分病人可有低熱、盜汗、食欲不振、消瘦等全身中毒癥狀。如不及時(shí)治療，病情加重時(shí)也可發(fā)展成膿腫，伴有全身感染癥狀。其病因病理，早期主要由情志不暢，由肝氣郁結，氣滯傷脾，脾失健運，痰熱內生，結于頸項，形成實(shí)中夾虛之證；其治初期以疏肝養血，健脾化痰為法，用逍遙散合二陳湯加減；或以疏肝養血健脾化痰，托毒透膿為法；后期多可肺腎陰虧，痰火凝結，轉成虛中夾實(shí)之證。其治以滋腎補肺，用六味地黃丸加減。然而，本案氣虛之中夾著(zhù)氣滯，痰濁之中夾著(zhù)瘀毒，加之年過(guò)花甲，又無(wú)結核性疾病的證據，而因立著(zhù)力足辨證，大舉溫補太陰脾氣、著(zhù)力升舉中焦清氣，兼以化痰活血，散結解毒，總體以溫補為主治本，兼以溫散為輔治標，逕用補中益氣湯之補氣，合以海藻玉壺湯之化痰，在補氣化痰的基礎上，稍兼化瘀與解毒，用藥途徑上，藥劑開(kāi)路，丸藥殿后，緩補慢消，歷時(shí)半年，終使淋巴結得以消散，而且此前所患的高血壓與焦慮癥也隨之一并得到有效控制，一舉三得，值得總結。

【治療體會(huì )】

1、何以補氣成為治療瘰疬（慢性淋巴結炎）的主要治法？

  筆者認為本病好發(fā)于兒童或青年人。其病因為外感六淫邪毒，侵入肌膚，邪毒流注于經(jīng)脈，與內蘊之痰濕交結，致使營(yíng)衛不和，邪郁化熱，氣血凝滯，經(jīng)脈阻遏而成痰瘀夾毒；也有因乳蛾、齲齒、頭面部癤腫感染毒邪，形成痰瘀濁夾毒內侵，加重耗氣傷陰和痰凝血瘀，郁結皮下而成腫結。本病多發(fā)于青少年人，一般體質(zhì)較為虛弱，多有氣虛或氣陰兩虛之體質(zhì)，乃先天素體虧虛，后天調養失當，加病久失治誤治，遷延成頑疾。因此，本病屬本虛標實(shí)之癥，氣陰虧虛為本而以氣虛為主，痰濁瘀血凝滯為標以痰濁為主。其病機本質(zhì)與肌瘤、腺體增生、痰核、癭、瘤、巖等“有形之物”相類(lèi)似，即虛為本，痰、瘀、毒互結為標。如何辨識？可以手觸之，病患處有大小不等的腫塊，猶如豆?；蚧ㄉ状笮?，觸之滑軟，不紅不灼，或痛或不痛，或僅有壓痛。其治當在補益氣陰的基礎上，化痰、活血和解毒。針對氣虛為主的慢性淋巴結炎（多為結核性），筆者常以補陽(yáng)還五湯合消瘰丸合止痙散為基礎方，常用藥包括：生黃芪30克，白參10克，赤芍20克，地龍20，玄參30克，浙貝母30克，生牡蠣30克，山慈菇15克，連翹10克炮山甲1袋免煎沖，蜈蚣1條（焙干，研末沖服），全蝎1克（焙干，研末沖服）等。生黃芪甘溫，益氣固表、利水消腫、托毒生肌，長(cháng)于補氣推動(dòng)血液運行，以阻痰滯血停；白參甘平微溫，大補元氣，補脾益肺，善于蒸津化氣，以化痰化瘀；炒白術(shù)苦甘溫，健脾益氣，善于補氣之中祛除濕邪，預防痰濕內生，三藥合用，補氣行血，堵痰化瘀，托毒外出；赤芍苦微寒，有清熱涼血、散瘀止痛之功；玄參、浙貝母、生牡蠣乃《瘍醫大全》之消瘰丸，其中玄參清熱滋陰、涼血散結，生牡蠣軟堅散結，浙貝母清熱化痰，三藥合用，使補氣之中兼有補陰作用，尤其全方本身具有的痰化結散作用，能使瘰癘漸消，臨床上廣用于痰核、癭瘤、增生、肌瘤、囊腫、硬化、纖維化等屬痰火結聚者；山慈菇、連翹清熱解毒，前者善清瘀毒，后者在治瘡癰的基礎上，善消腫散結，善治瘰疬痰核；炮山甲、蜈蚣、全蝎破瘀通絡(luò )，活血解毒，尤其是炮山甲一味，張錫純在《醫學(xué)衷中參西錄》中云：“穿山甲味淡性平，氣腥而竄，其走竄之性，無(wú)微不至，故能宣通臟腑，貫徹經(jīng)絡(luò )，透達關(guān)竅，血凝血聚為病，皆能開(kāi)之，以治疔癰，放膽用之，立見(jiàn)功效”，但其藥太貴，所以用現代顆粒劑沖服，效雖遜于細末沖服，但能較好地解決藥價(jià)與藥效問(wèn)題；陳皮燥濕化痰，行氣開(kāi)胃。全方具有補脾氣、益元氣、滋陰津，化痰瘀、軟堅腫的功效。

2、氣滯何以不用行氣藥？

  氣滯肝郁永遠是本病的始作因素和貫穿全程的主要病機。本案病人多愁善感，加之擔心癌證，肝郁乃必然之機；而且但從深層次病機分析，氣有推動(dòng)氣血津液液運行和蒸津化血的作用，氣虛則不僅可以使血瘀，更可以使氣滯。氣滯則津血無(wú)以化生，津血無(wú)以化生即可津凝為痰，血凝為瘀，痰瘀互結結于頸部，則為頸部瘰疬，包括慢性頸淋巴結炎，凝結日久，又易生熱化毒，形成痰瘀毒火。因此，假設此人元氣氣旺盛，肺脾氣充，有足夠的氣推動(dòng)氣血運行，生生化化津液，則無(wú)痰瘀結塊之虞。這就是《黃帝內經(jīng)》指出的“壯者氣行則愈，怯者著(zhù)而成病”和《雜病源流犀燭，積聚征假痃癖痞源流》所說(shuō)的“壯盛之人，必無(wú)積聚。必其人正氣不足，氣留著(zhù)，而后患此”的原因所在。從西醫角度分析，淋巴結炎是由于細菌沿淋巴管侵入淋巴結所致，并不是每個(gè)人遇到細菌感染就會(huì )發(fā)生淋巴結炎，只有在人體抵抗力下降時(shí)，才容易發(fā)生本病。長(cháng)期的營(yíng)養不良，貧血及其它慢性疾病使抵抗力明顯下降時(shí)，感染細菌后才易發(fā)生淋巴結炎。所謂“抵抗力”與“營(yíng)養”即是中醫“氣”的功能與物質(zhì)形式。因此，補氣即可以行氣，尤其是久病體弱之人，氣壯即無(wú)氣滯，無(wú)須額外添加行氣藥。 

3、為什么選補中益氣湯和海藻玉壺湯？

補中益氣湯是甘溫補脾以除虛熱、升清陽(yáng)的代表方。本案還取其疏肝養肝、順氣化痰、養血活血的作用。本方大隊補氣藥中用當歸一味，乃血為氣之母，是“陰中求陽(yáng)”之伍，然當歸本身有養血柔肝，合柴胡、川芎則疏肝中有柔肝之用；二診后加白芍一味，柴芍相伍有四逆散之意，疏柔相濟，針對了肝郁之個(gè)次要病機。而歸芍芎三藥相伍，則四物湯之主體，養血中活血，又針對了瘀血這個(gè)更次病機。方中又有陳皮一藥，一般解釋是理氣和胃，使諸藥補而不滯；然脾虛易生濕生痰，陳皮之用不僅行滯，更且化痰，行氣化痰正是取此方的另一意圖，與海藻玉壺湯的青皮相伍，行肝脾之滯，與補中益氣湯的茯苓相伍，化脾虛之痰。

海藻玉壺湯《外科正宗》卷二方，由海藻 貝母 陳皮 昆布 青皮 川芎 當歸 連翹 半夏甘草節 獨活 海帶組成，具有化痰軟堅，理氣散結，滋陰瀉火；以海藻為主藥，配合諸藥可使癭瘤得消，功效之高，猶如玉制之壺可貴，故得其名。是治療癭瘤初起，或腫或硬，或赤或不赤，但未破的常用方與代表方，現代臨床中常用于治療甲狀腺機能亢進(jìn)，脂膜炎，乳腺增生，淋巴結核，結核性腹膜炎，聲帶小結節，多發(fā)性癤病等“有形結塊”為主病變，療效歷歷可稽。筆者移治肝硬化、肝脾腫大、子宮肌瘤等，獲效亦豐，本案移治淋巴炎也即其病機，移治因慢性炎癥所引起的淋巴結之“有形之塊”痰結之標，收效也稱(chēng)滿(mǎn)意。

然則，考究臨床常用化瘤方劑，如消瘰丸（貝、玄、牡）、柴胡消瘰丸（柴胡疏肝散 消瘰丸棱莪沒(méi)藥、化瘤丹（三棱、莪術(shù)、乳香、沒(méi)藥）、化鐵丸（威靈仙、楮實(shí)子）、夏枯草湯（《外科正宗》夏枯草，昆布，玄參等）、橘核丸（《濟生方》橘核、海藻，昆布、玄胡、厚樸、桂枝、枳實(shí)等）、犀黃丸（犀牛黃、射香、乳香、沒(méi)藥）、小金丹（白膠香、草烏、五靈脂、地龍、木鱉子、乳香、沒(méi)藥、當歸、射香、黑炭）、鱉甲煎丸（共23味藥）等，何以獨衷情本方？原因有四：一是主藥海藻咸寒，歸肝腎二經(jīng)，功擅消痰軟堅，從而使增生組織崩漏，使病態(tài)組織修復，加之半夏、貓爪草、黃藥子、連翹和消瘰丸，化痰之力不謂不大，初效之后，丸藥繼之，慢消緩化，有形之痰結始得軟化。二是當歸加川芎，養血活血，血盈痰結已化，血活痰瘀已消?！秳h補名醫論方》名此二藥為“佛手散”，治胎前產(chǎn)后血瘀諸疾，原注曰“施之于氣郁血凝，無(wú)不奏效，故用以佐當歸而收血病之功”，因此方中川芎用量大于當歸。三是連翹既是癰腫瘡毒要藥，也是瘰疬痰毒之要品，僅加此一品，化痰散結之中恰有清除痰結瘀毒之中。五是氣虛雖為主因，但肝郁氣滯既是初始之病因，也是氣虛之后繼發(fā)病機，在大隊補氣化痰藥中稍有直接疏肝理氣之藥，方藥組合始稱(chēng)全面，方中青皮加補中益氣湯之柴胡正可勝此重任，其用量柴胡和青皮用量都應突破原方用量比例。

4、臨床好用的三個(gè)對藥

（1）海藻與甘草；大凡治療有形之結塊和液態(tài)疾病，海藻與甘草總是常用之對藥。一是傳統中藥藥理認為海藻反甘草，然而在中藥配伍上，既可相輔相成，也可相反相成，恰如本方之海藻配甘草，取其相反始得激發(fā)頑痰結塊得以削化盡去，《金匱》附子粳米湯的附子配半夏治虛寒腹痛嘔吐；甘遂半夏湯中的甘遂配半夏治留飲心下堅滿(mǎn)下利，莫不如此?！笆朔础鼻庙懥擞盟幇踩木?，但過(guò)分囿于保守的清規戒律又會(huì )失去中藥所具有的戰斗力。二是從西藥藥理來(lái)看，海藻一味有效的崩解病理有形組織，修復受損的正常組織的好藥，認為本方的單味藥分別具有抑制甲狀腺腫大，抑菌，抗炎，改善血液循環(huán)，鎮痛等作用。包括：1．抑制甲狀腺腫大：海藻、昆布可抑制因缺碘引起的甲狀腺腫大及機能亢進(jìn)，能促進(jìn)炎性滲出物的吸收，并能使病態(tài)組織修復。2．抑菌、抗炎、抗潰瘍：陳皮、青皮、連翹、當歸、獨活、甘草對多種細菌有不同程度的抑制作用。而且也有一定的抗炎作用；陳皮、甘草有抗潰瘍作用；連翹、獨活、甘草、海帶對結核桿菌有較好的抑制作用。3．改善血液循環(huán)、抗血栓形成：陳皮、連翹、當歸；川芎有擴張血管、改善血液循環(huán)的作用，當歸、川芎還具有明顯的抗血栓形成作用。如此以觀(guān)，以海藻為主藥，中西藥理均言之有理，關(guān)鍵是用之臨床，確能建功。

（2）黃藥子與貓抓草：二藥均有化痰散結，軟堅消癭縮瘤的作用，是治療頸項癭瘤、甲狀腺腫結的專(zhuān)藥，移治該部位的淋巴結炎，效果也甚稱(chēng)許。但前者有毒，不可過(guò)量或久用，否則可能會(huì )引起吐瀉腹痛等消化道反應，并對肝腎有一定損害。因此，本案三診始用黃藥子，試用未見(jiàn)腸胃反應后始入丸藥，因丸藥用量甚微，加之在補氣補腎藥的保駕護航下，必無(wú)毒副作用之虞，看準了必須放膽使用。 

（3）鹿角霜與生半夏：鹿角霜咸溫補腎，一般取其收斂之性治遺精、帶下、血證和瘡瘍難以收口。但藥物常有雙相作用，鹿角霜在補益的基礎上有較好的活血化痰軟堅作用，治結石與有形之結塊，用之甚為穩當，且在一派攻破劑中，是一味難得的補益性活化藥。生半夏長(cháng)于化痰破堅，消腫散結，為治療痰核要藥，凡痰核頑纏，非此不可建功。但要用生半夏，以生者性味渾全，藥效始宏。至于毒性，不在生半夏本身，而在煎煮配伍是否得法，與用附附子相同，其毒性并無(wú)附子之大，何懼之有。朱良春教授認為：大凡化有成之難咯之粘痰、軟有形之結塊之老痰，非半夏不可，半夏非生用不能為功。并出具一方（生半夏8白芥子10制海藻12制昆布12生牡蠣30夏枯草12茺蔚子12川芎5紫背天葵12炙僵蠶12紅棗5枚。服30余貼見(jiàn)功），專(zhuān)治痰核，臨床用之，確有效驗。 

5、為什么未治高血壓病、焦慮癥而血壓自降、焦慮自行緩解？

血壓之所以多數人四十歲以后升高，《素問(wèn)，陰陽(yáng)應象大論》說(shuō)得很清楚“年四十，陰氣自半”，年過(guò)四十，人體陰津陽(yáng)氣尤其是陽(yáng)氣就開(kāi)始日虛，虛則無(wú)力壓制日漸高亢的血壓。血壓升高多有眩暈、頭痛諸癥，其機代有闡述。而從虛論治者眾，最具代表的數《內經(jīng)》的“上虛則?！?，明代張景岳的“虛者十居其八九，兼火兼痰者，不過(guò)十中一二耳”。諸虛之中，筆者發(fā)現氣虛者越來(lái)越多，而且與年齡呈正相關(guān)，其機理張景岳說(shuō)“頭眩雖性上虛，然不能無(wú)虛于下。蓋上虛者，陽(yáng)中之陽(yáng)虛也；下虛者，陽(yáng)中之陰虛也。宜治其氣，如四君子湯，四君子煎，歸脾湯，補中益氣湯”。本案有頭昏眩暈，但血壓升高五年并一直服降壓西藥是事實(shí)。但用參芪術(shù)補氣藥后，隨腫大的淋巴結軟散而血壓也降低，也是事實(shí)。

焦慮癥屬肝郁氣滯者多，但老年性焦慮癥多與氣虛或陽(yáng)虛有關(guān)，有些病人以氣虛為主，補其溫陽(yáng)焦慮癥即可隨之漸好。理論上說(shuō)，《黃帝內經(jīng)》說(shuō)“重陰者癲”，癲尚且有屬陰之證，況焦慮與抑郁癥乎？《金匱要略》更是直接說(shuō)“見(jiàn)于陰者，以陽(yáng)法救之”，百合病尚且如此，焦慮癥與抑郁癥也不例外?！饵S帝內經(jīng)》說(shuō)“陽(yáng)氣者，精則養神”，張景岳說(shuō)“天之大寶，只此一輪紅日；人之大寶，只此一息真陽(yáng)”；可以說(shuō)，有陽(yáng)氣旺則精力沛，精神爽；氣氣衰則神疲乏，精神困。而陽(yáng)氣之本在腎陽(yáng)，所以近賢惲鐵樵指出“凡見(jiàn)不足，即是少陰”之論，其治辛溫壯補少陰甚效。氣郁可以焦慮神乏，陽(yáng)虛更能焦慮神衰。從前賢實(shí)踐來(lái)看，桂枝甘草加龍骨牡蠣湯是治療心腎陽(yáng)虛驚恐郁結的基礎方；桂枝加龍骨牡蠣湯原治“男子失精，女子夢(mèng)交”；妙香散治驚悸郁結之失眠與夢(mèng)遺；祝味菊創(chuàng )溫潛法，移治抑郁焦慮引起的神經(jīng)衰弱、驚悸怔忡，失眠多夢(mèng)，汗多肢涼，屬陰陽(yáng)兩虛而以陽(yáng)虛為主者，藥用附子5白芍9云苓9煅牡蠣18磁石12生白術(shù)9山萸肉6浮小麥9細辛1.8淡干姜2.4甘草3肉豆蔻5，屢建奇功；對于一般的焦慮或抑郁癥，祝氏基本方為附子9肉桂6干姜9巴戟天9仙靈脾9仙茅9川椒9黨參9黃芪9熟地15龜甲15陳皮9甘草9，30劑為一療程，不用西藥。從臨床表現看，不論是精神疲乏，失眠多夢(mèng)，還是面色蒼郁，肢涼怕冷，自汗肢乏，舌淡脈弱等癥候，都可以從陽(yáng)氣虛弱解釋。任何一種或一組癥狀，其四診排列組合的不同，都可以從多種病機進(jìn)行解釋?zhuān)沂盏酵‘愔蔚男Ч?，這正是中醫辨證論治的優(yōu)勢所在。氣郁可以如此，血瘀、濕熱、痰濕、痰熱、痰飲等也可以如此；肝脾心可以如此，脾腎也可以如此；陰血虛可以如此，陽(yáng)氣虛也可以如此。當辨證論治的“證”是陽(yáng)氣虛弱之時(shí)，就必須跳出氣郁局限于肝脾心三臟的框框，大膽地啟用甘溫補氣法。因而，補中益氣湯在消除腫大的淋巴結和高亢的血壓的同時(shí)，使神疲怕冷膽怯之焦慮癥也隨之而緩解，就是情理之中的事了。

治療郁證一例體會(huì )（原創(chuàng )）

【病例】段某，男，32歲 ，就診時(shí)間：2014年6月7日

【主訴】焦慮、煩躁不安3年。

【刻診】焦慮不安3年，兼伴有口苦、咽干和喉中有異物感，此異物吞之不下、吐之難出、用力咯之偶或咯出極少黃色黏痰。易驚恐常思慮，夜寐不寧，夢(mèng)中驚跳怵惕，偶感煩躁，平素性格復合中偏于內向，遇事喜思易慮，或緊張膽怯心中悸動(dòng)，或胸中狄狄難以釋?xiě)?；大便一天一次，多為先干后稀，稍得冷食則易溏泄，怕冷不明顯，能吹空調，可耐寒冬，胃口佳，食納好，運動(dòng)少，睡眠較淺，稍勞出汗更多，晨起總感疲乏，30歲以前工作壓力大，工作時(shí)間較長(cháng)，近2年來(lái)已無(wú)壓力，家庭和睦；舌暗淡、苔中根部稍有薄膩，脈弦細。輕度早泄1年余，近4個(gè)月來(lái)又出現小便淋漓不盡，尿頻夜甚，經(jīng)中西治療后，現頻數淋漓癥狀也已明顯減輕。5天前因慢性扁桃腺炎并急性發(fā)作經(jīng)西醫口服與靜滴抗生素治療后，發(fā)燒、咽痛等癥狀顯著(zhù)減輕，咽干也已不顯。

【方藥】柴胡桂枝干姜湯 安神定志湯 妙香散：柴胡15g黃芩10g桂枝10g干姜10g天花粉20g生牡蠣30g（先煎）炙甘草5g遠志10g石菖蒲10（后下）茯苓30g黨參10g炙黃芪15g琥珀10g山藥30g茯神15g大棗3枚：14劑，

每天一劑，每劑煎二次，分成三份，三餐飯后溫服。

【二診】2014/6/22:藥后遇事喜思易慮，或緊張膽怯心中悸動(dòng)，或胸中狄狄難以釋?xiě)?，以及咽中異物感等焦慮癥狀明顯減輕，而且近3天口服西藥減半，取效依然穩步；睡眠改善，晨起疲勞減輕，舌稍暗淡、舌苔薄膩，脈弦細尺稍弱。此次來(lái)診，主要目的有三，一是鞏固療效，二是治療一診改善不大的早泄問(wèn)題，三是要求用藥丸治療，以減輕經(jīng)濟負擔和煎煮中藥問(wèn)題。

【方藥】1、湯劑：上方加仙靈脾10g沙苑子15g：10劑，1劑服1.5天，共服15天，中午服補中益氣丸。

2、丸劑：湯劑 六味地黃丸之三補 甘麥大棗湯：即湯劑再 山萸肉10g熟地15g生龍骨10g龜甲10g大棗10枚（去核）炙甘草10g小麥30g：14劑，做成蜜丸，約服3.5個(gè)月，每次8-10克，每天3次，三餐飯后溫開(kāi)水送服。

3、運動(dòng)：每天堅持中等量運動(dòng)，每天1小時(shí)。

【三診】2014/11/25：結合運動(dòng)，藥丸食服期間，上述臨床癥狀即漸行基本消失或明顯減輕，尤其是焦慮與早泄問(wèn)題，基本恢復到理想狀態(tài)；最欣慰的是，吃中藥期間停服了西藥，中藥吃完后也沒(méi)有其他中藥和西藥，各種癥狀沒(méi)有出現明顯反復，尤其近半月來(lái)睡眠稍差，疲乏稍顯，偶有膽怯多慮，這與近來(lái)晚上帶小孩缺睡，工作壓力加大工時(shí)較長(cháng)有關(guān)系。今天來(lái)診主要是看慢性前列腺炎（白細胞，卵磷脂 ），尿頻稍有尿急感，舌淡紫苔薄白，脈弦緩。

【方藥】1、溫陽(yáng)化氣兼滲利治尿頻稍見(jiàn)尿急:五苓散合蓮子清心飲：澤瀉30g豬苓15g茯苓20g炒白術(shù)10g桂枝10g蓮須10g蓮子肉10g生黃芪30g車(chē)前子15g（包煎）麥冬10g黃芩10g滑石15g（包煎）生蒲黃10g（包煎）：六劑，每天一劑，每劑煎二次，分成三份，三餐飯后溫服。

2、疏肝健脾、補腎益心，治近半月出現的神疲睡差膽怯多慮，謹防焦慮發(fā)作，用“雙四湯”合孔圣枕中丹：柴胡10g白芍15g枳殼10g炙甘草5g黨參10g炒白術(shù)10g茯苓20g遠志10g石菖蒲10g（后下）生龍骨30g（先煎）龜甲10g（先煎）山藥15g：10劑，每天一劑，每劑煎二次，分成三份，三餐飯后溫服。

【四診】2016/1/15：服藥后尿頻稍有尿急感消失，前列腺炎未復查；睡眠基本正常，疲乏基本消失，膽怯多慮平復，加之臨近春節，工作業(yè)績(jì)見(jiàn)長(cháng)，神清氣爽，食睡、二便，臉色均甚正常，要求再做一次丸藥，春節后食服，謹防春季復發(fā)。

【方藥】“雙四湯” 逍遙散 孔圣枕中丹 地黃腎四味 甘麥大棗湯：柴胡10g白芍15g枳殼10g黨參10g炒白術(shù)10g茯苓20g遠志10g石菖蒲10g生龍骨30g龜甲10g熟地30g山萸肉10g山藥15g仙靈脾10g沙苑子10g杜仲10g菟絲子10g炙甘草10g大棗10枚（去核）；14劑，約服3個(gè)月，每次8-10克，每天3次，三餐飯后溫開(kāi)水送服。

 3個(gè)月后微信告知：諸癥平復，藥仍在食服中。 

【治療體會(huì )】

1、辨證求個(gè)大方向：如何治療焦慮、憂(yōu)郁癥，是一個(gè)臨床醫生常會(huì )面臨的問(wèn)題。筆者認為主要從以下方面考慮：以心煩易怒、口渴便干為主的，柴胡加龍骨牡蠣湯是基礎效方；以憂(yōu)愁喜思為主的，逍遙三合（逍遙散百地地黃湯甘麥大棗湯）方為應證底方；而以心煩罵詈明顯屬肝膽心火夾痰者，生鐵落飲合溫膽湯合蒙石滾石湯加減；以怕冷神疲驚悲憂(yōu)慮為主者，桂枝加龍牡湯合四逆湯合妙香散化裁……但有些病并非如此典型和簡(jiǎn)單，不僅兩者可以兼夾，而且還有其他常見(jiàn)的病機和可選之方。本案即是其一。

繞開(kāi)肝郁、痰氣、瘀血之類(lèi)的框框，本案患者神情思郁，口苦咽干，屬少陽(yáng)樞機不利，膽火上炎無(wú)疑；大便易稀，屬太陰脾虛確切；少陽(yáng)火氣有余，太陰陽(yáng)氣不足，乃柴胡桂枝干姜湯證；而神疲乏力，精力不繼，乃太陰清氣不足，故選加妙香散；長(cháng)期工作壓力大，性格天性憂(yōu)抑內向，加之咽中有異物感，此少陰心與少陽(yáng)膽氣不足夾著(zhù)痰氣，故又選安神定志湯。如此諸方相加，一方對一證，三方應整體，方方優(yōu)勢互補，互為治療前提，故首診即收顯效。

辨證入細與辨個(gè)大方向這是個(gè)戰術(shù)問(wèn)題，有些證要辨得絲入扣，如頭所以暈，心所以煩，苔所以白，脈所以弦之類(lèi)。但當各種癥辨得相乎矛盾，或癥狀太多太繁時(shí)，一脈一癥都得細辨細析，恐怕癥、證、機之間不僅難以一理相貫，客觀(guān)上許多慢性疾病難以做到，這時(shí)需要或各個(gè)擊破，分個(gè)主次；或求個(gè)大方向，不細辨，不糾纏，本案即屬后者。

2、諸方合用，求得效果互加、副作用互抵：柴胡桂枝干姜湯原方治療屬少陽(yáng)樞機不利，兼太陰脾虛和津凝津虧之證，但顧不上太陰脾氣不足，故妙香散逮之；妙香散補益少陰心與太陰脾氣，兼益心智，但益心智、安心養與疏少樞不足，故柴胡桂枝湯逮之；此案夜寐不寧，夢(mèng)中驚跳怵惕，加之性格內向，乃又有心氣不足，夾痰擾神之機，此又非柴胡桂枝干姜湯和妙香散合方所能為功，故再合安神定志湯，以益心氣滌心痰，因柴胡桂枝干姜湯已有牡蠣之重鎮安神，加之慮及朱砂之副作用，故用琥珀以寧心安神，此效果互加也。焦慮多郁，補氣過(guò)多慮其更增氣郁，然柴胡桂枝干姜湯有疏膽流氣之藥；氣虛之機明顯，柴胡配黃芩和少陽(yáng)是其長(cháng)，泄太陰是其知，妙香散之人參、黃芪、山藥恰可補其短，此副作用互抵也。如何從類(lèi)方中選方，在辨證和經(jīng)驗用方的基礎上，既要考慮其長(cháng)又要考慮其短，既要考慮到方之大同還要考慮方之微異，既要考慮到其正向作用，還要考慮到副性作用；既要考慮到單方更要考慮到合方，用方之巧體現了用方者理論水平、經(jīng)驗豐乏和水平的高下。

3、方藥分析

（1）安神定志丸：《雜病源源犀燭》方，由遠志、石菖蒲、茯神、茯苓、朱砂、龍齒、黨參組成。主要用于治療心悸、怔忡(病人自覺(jué)心中悸動(dòng)、驚惕不安，甚則不能自主)、失眠、煩躁、驚狂等病證。恩師認為其用方要領(lǐng)是因有所驚恐而失眠，因白天有所驚畏而夜間夢(mèng)中驚怵；其所以驚一是因事而驚，更多的是性格內向，素體心氣不足夾痰夾瘀，而處事膽怯，遇事易驚善恐。對于性格內向者，一旦工作、情感、經(jīng)濟遇上壓力時(shí)，久則極易表現為驚憂(yōu)恐怯，隨之而來(lái)的是遇事猶豫不決、膽小怕事、心悸怔忡、失眠惡夢(mèng)等。因此膽怯是其本質(zhì)特征，本案雖后來(lái)睡眠正常，心悸不明顯，但每次都是膽怯首先發(fā)難，所以安神定志丸是不可挪移的基礎用方。本方黨參、茯苓益心氣；石菖蒲、遠志益心智兼化心痰；龍齒、朱砂鎮心神。組方簡(jiǎn)練、針對性強，于本案十分合拍。其菖蒲與遠志之用尤須加意，其用有三：一是安神益智，《神農本草經(jīng)》稱(chēng)其能“補不足，除邪氣，利九竅，益智慧，耳目聰明，不忘，強志，倍力”，當用于心虛夾痰之膽怯善忘、心悸失眠，不是補藥勝過(guò)補藥；二是化痰開(kāi)竅，不僅能化肺中有形之痰，而且能化心竅無(wú)形之痰，痰化則睡善智增、悸定怯去，如《千金方》的開(kāi)心散（人參、茯苓、石菖蒲、遠志），《證治準繩》的不忘散（開(kāi)心散再加茯神），《干金》卷十四的孔圣枕中方（龜甲、龍骨、遠志、石菖蒲各等分，皆取此功。三是其本身就有治療癲癇驚狂、驚悸失眠之功，因其味辛通利，利心竅，逐痰涎也。

（2）妙香散：《太平惠民和劑局方》卷五方，由麝香(別研)3克 木香(煨)75克 山藥(姜汁炙) 茯神(去皮、木) 茯苓(去皮，不焙) 黃耆 遠志(去心，炒)各30克 人參 桔梗 甘草(炙)各15克辰砂(別研)9克組成。原方有補心氣寧心神，兼散肺滯、和肝脾作用，主治常夢(mèng)遺、多驚悸、喜郁結?！夺t方集解》對此方的方解理論到位，也切臨床：“此手足少陰藥也。心，君火也，君火一動(dòng)，相火隨之，相火寄于肝膽，腎之陰虛，則精不藏，肝之陽(yáng)強，則氣不固，故精脫而成夢(mèng)矣。山藥益陰清熱，兼能澀精，故以為君；人參、黃耆所以固其氣；遠志、二茯所以寧其神，神寧氣固，則精自守其位矣，且二茯下行利水，又以泄腎中之邪火也；桔梗清肺散滯；木香疏肝和脾；丹砂鎮心安神；麝香通竅解郁，二藥又能辟邪，亦所以治其邪感也；加甘草者，用于交和于中也。是方不用固澀之劑，但安神正氣，使精與神氣相依而自固矣。以安神利氣，故亦治驚悸郁結”。對照本案，最關(guān)鍵的是“以安神利氣，故亦治驚悸郁結”，即本方是不可多得的通過(guò)補益心、肺、脾、腎四臟之氣以寧心神，稍加宣暢肝肺之藥，能治遺精，也能治驚悸郁結，而所謂的“驚悸郁結”恰是焦慮、抑郁患者屬氣虛的常用效方。驗之臨床，此類(lèi)患者之神疲乏力這一基礎癥狀，氣郁固然不少，但氣虛也不少見(jiàn)，更多情況下是既有氣郁也有氣虛，因而柴芍、柴芩與參芪與參藥?？山Y伴而行，各行其是，藥力互補也。

4、從補入手治療焦慮癥

焦慮癥又稱(chēng)為焦慮性神經(jīng)癥，以擔憂(yōu)和緊張情緒障礙為主，伴有植物神經(jīng)系統癥狀和運動(dòng)性不安為特征，與人們常說(shuō)的“心煩”相類(lèi)似，失眠多夢(mèng)，坐臥不安等。焦慮證相當于中醫的“郁證”，以心情抑郁、情緒不寧，胸脅滿(mǎn)悶，脅肋脹痛，或易怒易哭，或咽中如有異物梗塞等癥為主要臨床表現的一類(lèi)病證。傳統或多數認為：郁證的主要病機，顧名思義是氣機郁滯，因而認為理氣開(kāi)郁、調暢病機、怡情易性是治療郁?。ê箲]證）的基本原則；而具體病機又主與肝脾心三臟有關(guān)，包括肝氣郁結而易憂(yōu)怒，脾失健運而易思慮，心失所養而喜怒無(wú)常，因而逍遙散、加味逍遙散、柴胡疏肝散、歸脾丸、半夏厚樸湯、甘麥大棗湯、血府逐瘀湯等，被視為相應的基本用方。但郁證所以氣郁則有因氣滯之虛，也有因氣虛之虛，為了解決其虛實(shí)病機問(wèn)題，認為郁病初起病變以氣滯實(shí)證為主，常兼血瘀、痰結、食滯、化火等，久則可由實(shí)轉虛，隨其影響的臟腑及損耗氣血陰陽(yáng)的不同，而形成心、脾、肝、腎虧虛的不同病變，然究其歷代醫家論述，治郁治慮多以實(shí)證夾虛為主，現代臨床實(shí)踐中不論久暫也多著(zhù)眼于氣滯血瘀夾痰之實(shí)，而少立足于氣血陰陽(yáng)夾滯之虛。筆者實(shí)踐發(fā)現，病機虛實(shí)不僅關(guān)乎久暫，更加關(guān)乎病變當時(shí)嚴重程度及其七情脆弱程度。病重者、或性格過(guò)分內向、或受七情打擊過(guò)大者，不論久暫虛證為主在所可能，而且可以是五臟陰陽(yáng)氣血之虛弱及其的相兼互現。補法是治療郁證包括焦慮癥的最重要的治法之一。筆者常遇見(jiàn)的常見(jiàn)類(lèi)型有一、心膽氣虛，表現為心悸膽怯，善驚易恐，多疑善慮，精神恍惚，情緒不寧，坐臥不安，少寐多夢(mèng)；舌質(zhì)淡，苔薄白，脈數或虛弦等；常選《傷寒論》柴胡桂枝湯，或《太平惠民和劑局方》妙香散合《醫學(xué)心悟》安神定志丸（夜苓、夜神、遠志、黨參、石菖蒲、龍齒、靈磁石、琥珀、炙甘草、炙黃芪）加減；二、心脾兩虛，表現為心悸，善思多恐，失眠多夢(mèng)，頭暈，面色不華，倦怠乏力，食欲不振，便溏；舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細弱等，可《濟生方》歸脾湯（黨參、自術(shù)、炙、當歸黃芪、炙甘草、夜神、炙遠志、酸棗仁、廣木香、紅棗、生姜）合《金匱要略》甘麥大棗湯；三、陰虛內熱，表現為多疑驚悸，少寐多夢(mèng)，欲食不能食，欲臥不能臥，欲行不能行，口苦尿黃；舌紅，少苔或無(wú)苔，脈細數等，宜選百合地黃湯《金匱要略》合三陰湯 或《攝生秘剖》天王補心丹，或《體仁匯編》柏子養心丸，或《備急千金要方》孔圣枕中丹加減；盜汗加五味子、煅牡蠣；聞聲易驚者加朱砂沖服；四、陽(yáng)虛火浮，表現為心悸膽怯，怕冷神乏，舌淡胖苔薄潤，脈沉弱，可擇《傷寒論》茯苓四逆湯合潛陽(yáng)丹或《傷寒論》桂枝加龍骨牡蠣湯，腎脾陽(yáng)氣不足，當從少陰與太陰入手，還少丹合腎四味，均可相機擇入。五、陰陽(yáng)氣血腎脾心肝俱虛，多見(jiàn)于老年憂(yōu)郁或久病重度郁證（焦慮癥），往往要氣血陰陽(yáng)俱補，可在還少丹、大補元煎、地黃飲子、歸脾丸，《證治準繩》秘方定顫湯，以有朱良春健腦散中出入，把郁證與年老年癡呆合并起來(lái)考慮，而且宜先湯后丸，緩補緩和等。這些不同的類(lèi)型可以兼相互見(jiàn)，而且癥則不論陰陽(yáng)氣血何虛何虧，都可根據氣滯等兼夾邪實(shí)而相應地或合用安神定志丸以益氣化痰、寧心安神；或合四逆以疏肝柔肝；或合溫膽以清化痰熱，或合柴胡加龍骨牡蠣湯，以和解少陽(yáng)兼清瀉陽(yáng)、鎮攝少陰；或合血府逐瘀，以疏肝活血……?？傊C有千變萬(wàn)化，方藥有千方萬(wàn)藥，只要是以虛為主，總體選方用藥總以補益為主，虛得其補，氣滯氣郁始得能疏能通，決不能囿于氣滯氣郁，而犯虛虛之戒。

5、辨證論治永遠是以不變應萬(wàn)變的王道

茲以陽(yáng)虛郁證（含焦慮）為例，前圣有明確的理論闡述，歷代也有成功的案例。滋舉其要，以資佐證：其一，從理論上說(shuō)，《黃帝內經(jīng)》說(shuō)“重陰者癲”，癲尚且有屬陰之證，況焦慮與抑郁癥乎？《金匱要略》更是直接說(shuō)“見(jiàn)于陰者，以陽(yáng)法救之”，百合病尚且如此，焦慮癥與抑郁癥也不例外?！饵S帝內經(jīng)》說(shuō)“陽(yáng)氣者，精則養神”，張景岳說(shuō)“天之大寶，只此一輪紅日；人之大寶，只此一息真陽(yáng)”；可以說(shuō)，有陽(yáng)氣旺則精力沛，精神爽；氣衰則神疲乏，精神困。而陽(yáng)氣之本在腎陽(yáng)，所以近賢惲鐵樵指出“凡見(jiàn)不足，即是少陰”之論，其治辛溫壯補少陰甚效。氣郁可以焦慮神乏，陽(yáng)虛更能焦慮神衰。其二，從前賢實(shí)踐來(lái)看，桂枝甘草加龍骨牡蠣湯是治療心腎陽(yáng)虛驚恐郁結的基礎方；桂枝加龍骨牡蠣湯原治“男子失精，女子夢(mèng)交”；妙香散治驚悸郁結之失眠與夢(mèng)遺；祝味菊創(chuàng )溫潛法，移治抑郁焦慮引起的神經(jīng)衰弱、驚悸怔忡，失眠多夢(mèng)，汗多肢涼，屬陰陽(yáng)兩虛而以陽(yáng)虛為主者，藥用附子5g白芍9g云苓9g煅牡蠣18g磁石12g生白術(shù)9g山萸肉6g浮小麥9g細辛1.8g淡干姜2.4g甘草3g肉豆蔻5g，屢建奇功；對于一般的焦慮或抑郁癥，祝氏基本方為附子9g肉桂6g干姜9g巴戟天9g仙靈脾9g仙茅9g川椒9g黨參9g黃芪9g熟地15g龜甲15g甘草9g，30劑為一療程，不用西藥。且不主張附子先煎，認為去其麻口感后，效果衰減；全方久煎1小時(shí)即可。李可老中醫倡從肺脾腎三臟陽(yáng)氣虛弱治女性更年期或產(chǎn)后焦慮或抑郁癥，如治某婦生女后悲怒交加，上有胸悶而喘、失眠；中有食少、氣短神困；下有腰困，少腹脹憋明顯；外有寒熱、麻木、自汗，乃五臟交虛，雖病起于情志，但根上仍是產(chǎn)后虛弱，取升陷湯來(lái)復湯腎四味：生黃芪45g知母20g柴胡6g桔梗6g紅參10g山萸肉90g腎四味120g生龍牡各30g甘草10g：三劑。除臍下悸動(dòng)不寧，失眠麻木外，余癥基本消失；原方再加紫石英，磁石，當歸，以固鎮沖脈、養血和血，所有癥狀獲臨床痊愈。其三，從臨床表現看，不論是精神疲乏，失眠多夢(mèng)，還是面色蒼郁，肢涼怕冷，自汗肢乏，舌淡脈弱等癥候，都可以從陽(yáng)氣虛弱解釋。任何一種或一組癥狀，其四診排列組合的不同，都可以從多種病機進(jìn)行解釋?zhuān)沂盏酵‘愔蔚男Ч?，這正是中醫辨證論治的優(yōu)勢所在。氣郁可以如此，血瘀、濕熱、痰濕、痰熱、痰飲等也可以如此；肝脾心可以如此，脾腎也可以如此；陰血虛可以如此，陽(yáng)氣虛也可以如此。當辨證論治的“證”是陽(yáng)氣虛弱之時(shí)，就必須跳出氣郁局限于肝脾心三臟的框框，大膽地啟用溫腎法。