四逆散首見(jiàn)于《傷寒論》一書(shū)，乃東漢張仲景所創(chuàng )。原方由甘草（炙）、枳實(shí)（破、水漬、炙干）、柴胡、芍藥各等分所組成。此方為調和肝脾的常用代表方劑之一。用治“少陰病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者…”等證。方中炙甘草益太陰之氣，健脾斡旋中州；枳實(shí)入脾，行氣散結，助脾散精而從太陰之開(kāi)；柴胡入肝，疏肝解郁，和解少陽(yáng)，使樞機運轉而郁熱透達；芍藥益陰血，斂厥陰之氣，受納陰氣而從厥陰之闔。芍藥合甘草，以調理肝脾，則土木得和，氣機流暢。柴胡與枳實(shí)同用，可以升清降濁；柴胡、甘草同用，和中疏郁；枳實(shí)配芍藥，一氣一血，調其血氣；四藥相合，可散氣血之郁滯，宣氣機之不暢，共奏開(kāi)合運樞，疏肝理脾，調暢氣機，透邪外出之功。如此，太陰得開(kāi)，厥陰得闔，調開(kāi)闔以運樞機，則少陰樞機自利矣，然則郁陽(yáng)得伸，而四逆自止。四逆散選藥精當，配伍獨特，療效突出，是古今常用之效方。近年來(lái)其臨床應用范圍不斷擴大，本文對近十年來(lái)四逆散在肝膽疾病中的運用作如下介紹。
1.甲型肝炎
鄢軍，王玲運用四逆散加味治療高原甲肝48例?；痉剑鸿讓?shí)、白芍各12g，柴胡15g，茵陳、板藍根、金錢(qián)草、虎杖各250-500g，甘草6g，加減：小便短少黃赤，加梔子、黃柏、滑石各12g；大便秘結加大黃12g（后下）；惡心欲吐加半夏、藿香各12g，代赭石15g（先煎）；腹脹、納呆、苔白滑，加白術(shù)、茯苓各15g，砂仁、白蔻各6g，建曲、楂肉各15g；脅痛、肝腫大加郁金、川楝子各12g，丹參15g，頭重身困，胸脘痞滿(mǎn)加蒼術(shù)、車(chē)前草、桂枝各12g，因中焦寒濕而發(fā)黃者，加白術(shù)25g，干姜、草果（去殼）各12g，砂仁、白蔻各6g，澤瀉15g。用法：每2日1劑，水煎服，日數十次代茶飲，每次100-200ml。結果：治愈46例，好轉2例，無(wú)效0例，總有效率100%。提示：本方治療甲肝具有退黃快、病程短、療效顯、恢復好、費用低、易隔離、不住院等特點(diǎn)。
2.乙型肝炎
陳立正運用四逆散加味治療慢性病毒性乙型肝炎18例?；A方：柴胡6g，白芍15g，枳實(shí)10g，貫眾15g，綿茵陳10g，虎杖10g，田基黃15g，澤蘭10g，甘草3g。肝郁氣滯甚者加川楝子、延胡索、香附，脾虛明顯加太子參、黃芪，肝火旺者加龍膽草、山梔子，納呆明顯加山楂、麥芽，肝腫大者加三棱、莪術(shù)，脾腫大者加鱉甲、牡蠣，瘀血加桃仁、紅花，失眠加棗仁、合歡皮，肝區痛者加延胡索、郁金。日1劑，水煎，早晚服。同時(shí)每天加用400g河蜆煮湯，分次飲用，1個(gè)月為一療程。結果：顯效10例，好轉7例，無(wú)效1例。提示：治療慢性病毒性肝炎當用疏肝理氣，健脾和胃，清熱解毒之法。同時(shí)本方合河蜆湯具有抑制乙肝病毒復制，降低轉氨酶和抗肝細胞損傷的作用。同時(shí)可提高網(wǎng)狀內皮系統吞噬功能及機體免疫功能，對改善肝功能和臨床癥狀均有明顯作用。
3.酒精性肝病
蘆志雁，李麗運用解酲四逆散治療肝郁氣滯型酒精性肝病42例，其中臨床診斷為酒精性脂肪肝21例，酒精性肝炎11例，酒精性肝硬化10例?；痉剑翰窈?0g，白芍15g，枳實(shí)6g，丹參15g，姜黃6g，郁金10g，茯苓15g，白術(shù)10g，白蔻仁6g，神曲10g，甘草6g。治療期間戒酒并停用其他藥物?；颊呓?jīng)治療后腹脹、納差、乏力、肝區痛等癥狀明顯改善，個(gè)別患者癥狀已基本消失。其中顯效32例，有效8例，無(wú)效2例?？傆行蕿?5%。解酲四逆散可顯著(zhù)降低各項肝功能指標，與治療前比較差異有統計學(xué)意義（P<0.05）。提示：本方具有疏肝健脾，化瘀消積以標本兼治之功效；同時(shí)方中諸多藥物可使肝細胞變性、壞死得到改善，抑制肝纖維增生并促進(jìn)其降解，修復肝組織病理?yè)p傷，保護肝細胞的作用。
4.脂肪肝
董桂芬運用四逆散加減治療脂肪肝60例觀(guān)察。首先要求科學(xué)合理的飲食（高蛋白，低糖，適量脂肪，充足維生素），戒酒，體育鍛煉?；A方：柴胡10g，白芍10g，枳實(shí)10g，葛根20g，石決明15g，制大黃20g，生山楂30g，雞內金10g，郁金10g，澤瀉10g，何首烏10g，丹參20g，川芎10g，萊菔子10g，石菖蒲15g，荷葉10g，甘草6g。結果：治愈18例，顯效17例，有效18例，有效率88.3%。提示：脂肪肝多因進(jìn)食膏粱厚味或長(cháng)期嗜酒無(wú)度，生濕釀痰，脾失健運，肝膽疏泄失常所致。治當疏肝利膽，清肝瀉熱，活血化瘀。毛志遠，王馳運用四逆散合異功散治療非酒精性脂肪肝30例?；痉剑翰窈?、陳皮各10g，枳實(shí)、芍藥、白術(shù)各15g，黨參、茯苓各20g，甘草6g，生姜3片，紅棗10枚。以3個(gè)月為1療程，治療期間均停用其他降脂藥。結果：經(jīng)1療程治療后，顯效19例，有效8例，無(wú)效3例，總有效率為91%。
5.肝纖維化
孫守才，劉光煒采用自身前后對照研究法觀(guān)察加味四逆散治療慢性乙肝肝纖維化的效果。結果：加味四逆散使肝纖維化過(guò)程中升高的PcⅢ、HA、LN含量明顯下降，能修復肝損害，改善肝功能、保護肝細胞，減輕肝纖維化的程度，改善病情，提示對于慢肝及早期肝硬化存在著(zhù)治愈的可能。
6.肝硬化腹水
伊書(shū)紅，武水斗應用四逆散加味結合西藥治療肝硬化腹水32例，并設單純西藥治療組33例作對照。兩組均給予低鹽飲食，液體入量限制在lOOOml左右，根據病情選用利尿劑和白蛋白及對癥治療。治療組加用中藥?；痉剑翰窈?0g，白芍20～30g，枳實(shí)10～15g，大腹皮10～15g，黃芪30g，黨參20g，白術(shù)10g，赤小豆30～50g，車(chē)前子l5～30g，土鱉蟲(chóng)5～lOg，水蛭l0～20g?？诟?，舌紅、少苔或無(wú)苔，脈細數者酌加天冬、龜板、鱉甲、沙參、女貞子；舌邊紅，脈細數者酌加金錢(qián)草、白茅根、白花蛇舌草、半杖蓮；腹水和水腫明顯，脈細沉弦，偏于實(shí)證者酌加甘遂；舌淡胖嫩，脈細弱者，加附子理中湯；牙齦出血、咯血或鼻衄，舌紅，脈細數加仙鶴草、茅根、梔子；合并胸腔積液，脈沉弦者加葶藶子、大棗。結果：治療組治痊愈9例，顯效19例，無(wú)效4例?？傆行蕿?7.5%；對照組痊愈5例，顯效15例，無(wú)效13例，總有效率為60.6%。兩組療效比較有顯著(zhù)差異（P<0.05）。提示：本方諸藥合用，發(fā)揮了“補、利、通、消”的作用，從而使濕邪消退而獲效。中西醫結合治療本病，療效優(yōu)于單用西藥治療，值得臨床進(jìn)一步探討。
7.糖尿病脂肪肝肝損害
劉亞軍，王佳，王春生等報道將46例2型糖尿病脂肪肝肝損害患者按就診順序分為兩組，治療組25例，在常規降糖治療的基礎上同時(shí)口服加味四逆散湯劑，方藥組成：柴胡10g，白芍10g，枳實(shí)10g，甘草10g，黃柏10g，五味子10g，茵陳15g，郁金10g，元胡10g，白術(shù)10g，云苓12g，何首烏15g，枸杞子10g，決明子12g。對照組21例：在常規降糖治療的基礎上同時(shí)口服復合維生素B，葡醛內酯，兩組均服藥6周。治療后治療組乏力、納差、腹脹、脅痛、惡心等為主要癥狀的發(fā)生率低于對照組；治療組ALT、AST下降明顯優(yōu)于對照組（P<0.05）；治療組治療后ALB較治療前升高明顯（P<0.01），對照組治療前后無(wú)明顯差異；組間比較，治療組優(yōu)于對照組（P<0.05）。
8.肝內膽汁淤積癥
李云君，謝靳，李云翠運用加味四逆散治療妊娠期肝內膽汁淤積癥32例?；痉剑翰窈?、枳殼、生甘草6g，白芍、茯苓、郁金、白術(shù)、厚樸各10g，丹參20g。結果：療效顯著(zhù)，與西藥熊去氧膽酸對照組在改善瘙癢癥狀及妊娠結局上無(wú)明顯差異。提示：“郁”、“瘀”是本病的兩個(gè)病機特點(diǎn)，治療以疏肝利膽，活血化瘀之法。
9.慢性膽囊炎
陳永敏運用四逆散加味治療慢性膽囊炎110例?；A方：柴胡、枳實(shí)、木香、郁金、陳皮各12g，芍藥18g，甘草6g。隨證加減：氣滯重見(jiàn)脅下脘腹脹痛、攻痛、竄痛者加延胡索、川楝子、青皮、香附各12g；濕熱重見(jiàn)發(fā)熱、黃疸、便秘、尿黃、舌苔黃膩加茵陳蒿、蒲公英、車(chē)前子各30g，黃芩、大黃各9g；脾胃虛弱見(jiàn)食少、腹脹、便溏、脈弱加黨參15g，白術(shù)12g，茯苓18g，枳殼易枳實(shí)lOg；伴結石者加金錢(qián)草、海金砂各30g，雞內金12g；兼瘀者見(jiàn)疼痛固定、如刺，舌紫有瘀點(diǎn)或瘀斑，脈澀加丹參、生山楂各30g，桃仁、莪術(shù)各10g。結果：痊愈25例，顯效38例，有效34例，無(wú)效13例，總有效率88.18%。提示：治療慢性膽囊炎的首要任務(wù)是疏肝利氣，降逆和胃，從根本杜絕致病病因。
10.膽道蛔蟲(chóng)病
俞細有，陳滿(mǎn)朝運用烏梅四逆散治療膽道蛔蟲(chóng)病26例療效觀(guān)察?；颊呔脼趺匪哪嫔⒓游吨委?，基礎方：烏梅15g，柴胡10g，枳實(shí)10g，白芍12g，生甘草6g，川楝子10g，延胡索15g。加減法：發(fā)熱者加金銀花、連翹、黃芩、川郁金；黃疸者加茵陳蒿、金錢(qián)草、生大黃；伴惡心嘔吐者加半夏、黃連、茯苓；有寒象者加細辛、干姜。結果：治愈22例，占84.6%；好轉3例，占11.5%：無(wú)效1例，占3.8%；總有效率96.1%。提示：本病為蛔蟲(chóng)鉆入膽道，引發(fā)氣機阻滯，肝失疏泄，橫逆犯脾。故以四逆散疏肝理脾，用烏梅以取“蛔得酸則靜”之效，輔以川楝子、延胡索行氣止痛。臨床以此方治療膽道蛔蟲(chóng)病，療效確切滿(mǎn)意。
結語(yǔ)
在臨床運用中，總體而言，四逆散加味療效優(yōu)于原方。中西醫辨證、辨病論治相結合的治療效果優(yōu)于單純的中藥或西藥療效。對本方及加味藥物的選擇主要根據患者臨床證候來(lái)確定，有是證選是藥，沒(méi)有脫離辨證論治，符合中醫治療疾病的原則，充分體現了中醫“異病同治”的思想。在早期肝纖維化、肝硬化及合并腹水的治療中，四逆散與活血化瘀法聯(lián)用療效較好。四逆散加味在改善患者臨床癥狀、血清學(xué)及肝功能指標方面均有較好效果，而現代的藥理學(xué)研究成果，也證明了四逆散具有保肝護肝和抗肝纖維化的作用。
近年來(lái)雖然許多學(xué)者在四逆散治療肝膽疾病方面進(jìn)行了大量的研究工作，開(kāi)拓了思路，積累了經(jīng)驗，取得不少成果，但仍有一些問(wèn)題有待于解決。在臨床研究方面，雖然研究者已經(jīng)意識到對照組與治療組應具有可比性，但在隨機化分組方面仍需要進(jìn)一步完善，在治療給藥上也應科學(xué)地引入盲法原則，這樣才能進(jìn)一步提高臨床科研設計水平，提高研究結果的可信度?？傊哪嫔⑴R床應用廣泛，療效明顯，值得我們進(jìn)一步深入研究，不斷擴展其使用范圍，使其有更多新用途。
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