近來(lái)，對臟腑學(xué)說(shuō)的有關(guān)問(wèn)題進(jìn)行了考證和辨析[1-3]。想在此基礎上，對三焦這一“懸案”作一探討，以就教于大家。
1“無(wú)形”當為“無(wú)常形”、“無(wú)別臟形”
《難經(jīng)》言三焦“無(wú)形”者，凡二見(jiàn)?！抖咫y》云：“有十二經(jīng)，五臟六腑十一耳，其一經(jīng)者何等經(jīng)也？然，一經(jīng)者手少陰與心主別脈也。心主與三焦為表里，俱有名而無(wú)形，故言經(jīng)有十二也?！薄度穗y》又云：“臟唯有五，腑獨有六者，何也？然，所以腑有六者，謂三焦也。有原氣之別焉，主持諸氣，有名而無(wú)形。其經(jīng)屬手少陽(yáng)。此外腑也。故言腑有六焉?！笨梢?jiàn)，《難經(jīng)》不僅說(shuō)三焦“有名無(wú)形”，而且也說(shuō)“心主”有名無(wú)形。因此，只要搞清楚《難經(jīng)》為什么說(shuō)“心主”有名無(wú)形，則三焦“有名無(wú)形”之本意亦昭然若揭。
雖然《難經(jīng)》說(shuō)三焦“有名無(wú)形”，但后世注釋《難經(jīng)》者，卻有持不同之見(jiàn)者。如日本名古屋玄醫解《二十五難》時(shí)云：“凡物之貌，長(cháng)短方圓橢角之類(lèi)，謂之形也。然心主者，心形是也，三焦形者，身形是也。此有名無(wú)形之謂也?！保ā栋耸浑y經(jīng)集解》）徐靈胎釋《三十八難》時(shí)說(shuō)：“按《靈》、《素》之言三焦者不一，皆歷歷言其紋理厚薄與出入貫布，然既謂之腑，則明是臟腑泌瀉之具，何得謂之無(wú)形？但其周布上下，包括臟腑，非若五腑之形，各自成體，故不得定其象，然謂之無(wú)形則不可也?！保ā峨y經(jīng)經(jīng)釋》）……上述諸家只是說(shuō)三焦沒(méi)有特定形態(tài)，并非沒(méi)有形質(zhì)可言，但卻沒(méi)能解決《難經(jīng)》為何說(shuō)三焦“無(wú)形”，此之“無(wú)形”是指何而言這一根本性的問(wèn)題。在歷代醫籍中，真正解決“有名無(wú)形”這一“懸案”者，當推楊上善。他在論“心包”時(shí)說(shuō)：“心外有脂，包裹其心，名曰心包……屬于心包，名手厥陰，有脈別行，無(wú)別臟形；三焦有氣有脈，亦無(wú)別形，故手厥陰與手少陽(yáng)以為表里也?！保ā饵S帝內經(jīng)太素·卷八·經(jīng)脈之一·經(jīng)脈連環(huán)》）可見(jiàn)，《難經(jīng)》說(shuō)心主與三焦“俱有名而無(wú)形”僅是說(shuō)它們“無(wú)別臟形”、“亦無(wú)別形”而已。也就是說(shuō)心主、三焦之所以“無(wú)形”，是相對于其他臟腑都具有其各自特定的形態(tài)而言的，它們不象心、肝、脾、肺、腎、膽、小腸、胃、大腸、膀胱等臟腑器官那樣能不依附于其它組織而有自己獨特的形態(tài)。
或曰：楊上善將“無(wú)形”訓為“無(wú)別臟形”，是“增字為訓”的錯誤做法，因此并不能作為證據而否認《難經(jīng)》“無(wú)形說(shuō)”。試想：心主即心包絡(luò )，其有形態(tài)可循是不言而喻的，焉得說(shuō)它有名無(wú)形?只不過(guò)因其包裹于心臟之外,沒(méi)有自己獨立的形狀而已。換言之，心臟是什么形態(tài)，心包就是什么形態(tài)，故《難經(jīng)》說(shuō)其“有名無(wú)形”。同樣，三焦“無(wú)形”也只是說(shuō)其“非若五腑之形，各自成體”，正是因為心包與三焦的形態(tài)都是以其所包裹的臟器來(lái)決定，它們本身并不具備脫離其它臟器而獨立存在的形態(tài)，這可以說(shuō)是《難經(jīng)》說(shuō)心包、三焦“有名無(wú)形”之本意。后人總是說(shuō)三焦“有名無(wú)形”而回避心包，顯然不是正確的治學(xué)態(tài)度。另外，我們發(fā)現，唐·劉禹錫《天論·中》有云：“古所謂‘無(wú)形’，蓋無(wú)常形耳，必因物而后見(jiàn)耳?！逼浜糜蚜谠獙Υ朔浅Ｙ澩?，在《答劉禹錫天論書(shū)》中說(shuō)到：“獨所謂‘無(wú)形為無(wú)常形’者，甚善?！边@與楊上善謂“無(wú)形”為“無(wú)別臟形”可謂異曲同工。
總之，《難經(jīng)》說(shuō)三焦“有名無(wú)形”是說(shuō)其“無(wú)常形”、“無(wú)別臟形”，是相對于其它臟腑沒(méi)有具體的形態(tài)而言的。那些認為三焦有其功能，而無(wú)形體可言或是由不可捉摸的“氣”所構成的種種說(shuō)法，都是有背常理，不合邏輯的。
2三焦當位于腹腔之內
臟腑之本義是指人體胸腹腔內器官的總稱(chēng)。[4]因此，作為臟腑之一的三焦也必然位于胸腹腔內。至于其準確部位，通過(guò)《靈樞·經(jīng)脈》記載的經(jīng)絡(luò )循行路線(xiàn)即可以明確解決這一問(wèn)題。其文曰“心主手厥陰心包絡(luò )之脈，起于胸中，出屬心包絡(luò )，下膈，歷絡(luò )三焦……三焦手少陽(yáng)之脈，起于小指次指之端……入缺盆，布膻中，散落心包，下膈，循屬三焦”?！跋码?，歷絡(luò )三焦”、“下膈，循屬三焦”，已經(jīng)再明白不過(guò)地指出三焦所在的部位是膈下之腹腔，與膈上之胸腔了不相干。其實(shí)，從《靈樞·營(yíng)衛生會(huì )》“上焦出于胃上口……中焦亦并胃中，出上焦之后……下焦者，別回腸”的論述中也能證實(shí)三焦一腑的確位居腹腔之內?！峨y經(jīng)·三十一難》關(guān)于三焦部位分野的論述，雖然與《內經(jīng)》在文字上略有出入和不同，但總體并無(wú)多大分歧，其文曰：“上焦者，在心下，下膈，在胃上口……中焦者，在胃中脘，不上不下……下焦者，當膀胱上口”
關(guān)于三焦的部位，清儒黃以周在《儆季文鈔·內經(jīng)素問(wèn)·釋三焦》中有一段精辟的分析和考證：“舊說(shuō)上膈即上焦，膈中為中焦，下脘為下焦，三焦為臟腑之外衛。斯說(shuō)也，考之《內經(jīng)》，有不合，未可信也?！鹅`樞·經(jīng)脈篇》曰：心包絡(luò )之脈，起于胸中，下膈，歷絡(luò )三焦。又曰：三焦之脈，入缺盆，部膻中，散絡(luò )心包，下膈，循屬三焦。據此，則三焦并在膈下明矣。如舊說(shuō)心包絡(luò )之脈起胸中，即上焦，則《內經(jīng)》曷不云心包絡(luò )之脈起于上焦，與肺手太陰之脈起于中焦同例言之乎？且上焦已在膈上，何尋言下膈歷絡(luò )三焦，下膈循屬三焦乎？歷絡(luò )、循屬云者，謂三焦俱在膈下，歷歷相循也。然則三焦何以分也？曰：上焦之旁，在胃口上；中焦之旁為胃中，其氣皆上行于膈；下焦則別回腸而下注?！鹅`樞經(jīng)·營(yíng)衛生會(huì )篇》曰：營(yíng)出于中焦，衛出于上焦。上焦出于胃上口，并咽以上貫膈，而布胸中走腋。中焦亦并胃中，出上焦之后。下焦者，別回腸，而滲入焉是也。其云貫膈而布胸中走腋者，諸營(yíng)衛氣從上焦而出布胸腋，非言上焦也。醫家誤解，乃謂上焦在胸中矣，然則謂上焦亦走腋可乎？”張志聰《侶山堂類(lèi)辯·辨包絡(luò )》亦云：“包絡(luò )……其起于胸中，出屬心包絡(luò )，下膈。歷絡(luò )三焦。是包絡(luò )在膈上，三焦在膈下，皆屬有形之臟腑也?！?。
三焦位于腹腔，我們還可從另一角度證實(shí)之?！鹅`樞·本輸》云：“三焦者，中瀆之腑也，水道出焉，屬膀胱，是孤之腑也。是六腑之所與合者?！?“是六腑之所與合者”，歷代注家大都解釋為統論六腑與其所合的總結語(yǔ)，唯高士宗獨具慧眼，認為是獨指三焦而言，他在《醫學(xué)真傳·三焦》中說(shuō)：“五臟合五腑，三焦一腑無(wú)臟與合，故曰是孤之腑也?！畾?，俱合三焦，故又曰是六腑之所與合者?！抡?，獨也，謂獨任其上、中、下之化機也。既曰將乎兩臟，又曰六腑與合，是三焦一腑，則較之諸腑而獨尊，豈如一腑合一臟而已耶！” 意謂六腑統與三焦相合。詳《靈樞·本輸》本為十一脈系統，尚未涉及心包絡(luò )，故其所言臟腑相合之論當屬五臟配五腑，三焦無(wú)臟與合，故曰“孤腑”。既然已稱(chēng)三焦為“孤之腑”了，那么，緊接其后的“是六腑之所與合者”一句顯然也就不是統論六腑與其所合的總結語(yǔ)，而是專(zhuān)指三焦而言。三焦與其它五腑相合，而五腑又都位居于腹腔之內，三焦不位于腹腔又居于何處呢？
另外，《難經(jīng)·三十八難》稱(chēng)三焦為“外腑”， “外腑”即“腑外”也。意謂三焦位于其它諸腑的外面，這與《靈樞·本輸》“是六腑之所與合者”可謂異曲同工。三焦只有位于諸腑的外面，并緊緊地附著(zhù)、包裹于其上面，才能與諸腑“相合”也。
總之，三焦一腑，位于腹腔，并且在其它五腑的外面，這才是三焦的準確部位。只有明確了這一點(diǎn)，才談得上進(jìn)一步探討三焦的具體形態(tài)。歷代醫家（包括現代）由于大多沒(méi)能搞清楚這一點(diǎn)，將三焦的部位擴大到胸腹腔，甚或胸腹腔之外，故均未能得出正確的結論，也就在所難免了。
3三焦當是由三塊中間有溝瀆的“不實(shí)之肉”所構成的
焦，《說(shuō)文解字·火部》云：“，火所傷也。從火，
“焦”又作“膲”。在今本《靈樞》中凡六見(jiàn)：《根結》：“瀆者皮肉宛膲而弱也……皮膚薄者，毛腠夭膲，予之死期?！?；《經(jīng)脈》：“心主手厥陰心包絡(luò )之脈……下膈，歷絡(luò )三膲”；《歲露論》：“腠理開(kāi)，毛發(fā)殘，膲理薄，煙垢落”；《大惑論》：“邪氣留于上膲，上膲閉而不通，已食若飲湯，衛氣留久于陰而不行，故卒然多臥焉”。詳《淮南子·天文訓》云：“月者陰之宗也，是以月虛而魚(yú)腦減，月死而蠃蠬膲”，高誘注曰：“膲，肉不滿(mǎn)?！币庵^“膲”為“不實(shí)之肉”。同時(shí)我們還注意到，《靈樞·本輸》說(shuō)：“三焦者，中瀆之腑”“瀆”，《說(shuō)文解字·水部》云：“瀆，溝也?！薄墩f(shuō)文解字注》云：“凡水所行之孔曰瀆，大小皆得稱(chēng)瀆?！边@在《靈樞·根結》還能找到一個(gè)內證：“瀆者皮肉宛膲而弱也?！庇伞鹅`樞》以“膲”釋“瀆”，又稱(chēng)三焦為“中瀆之腑”，可知“膲”乃為中間有孔穴（溝瀆）的“不實(shí)之肉”。因此，一個(gè)“膲”字，已經(jīng)十分形象地勾畫(huà)出三焦的組織形態(tài)了。
“焦”又通“鐎”?！都崱そ鸩俊罚骸扮€通作焦?！薄吨芏Y·春官》“郁人”鄭玄注：“以煮之鐎中”，《經(jīng)典釋文》作“焦”，并云“本作鐎?！睂O貽讓《周禮正義》：“鐎者，《說(shuō)文·金部》云：鐎，斗也?！妒酚浰麟[》引埤蒼云：鐎，溫器，有柄斗，似銚，無(wú)緣?！稄V韻》云：鐎，溫器，三足，有柄?！夺屛摹纷鹘?，即鐎借字?！薄扮€”為三足、有柄的容器，不僅與《素問(wèn)·六節藏象論》將三焦“名曰器”相合，也說(shuō)明三焦之“三”是具指而非泛指，也就是說(shuō)人體之中確有三塊由“不實(shí)之肉”所構成的“膲”。若將“三”視為“多”，則難免步入將三焦之范圍超越胸腹腔“畔界”的歧途。
4三焦當是指小網(wǎng)膜、大網(wǎng)膜和腸系膜
三焦究竟是指西醫解剖學(xué)的哪一個(gè)組織或器官，是我們當今必須回答和面臨的問(wèn)題。因為只有如此，才能解決這一幾千年來(lái)“懸而未決”的“疑案”。對此，我們想按照下焦、中焦、上焦的順序，分別闡述之。
我們已經(jīng)指出：中醫學(xué)認為人體代謝之“廢液”是通過(guò)下焦“水道”滲入膀胱的，[1]因此，只要我們明確了這一被稱(chēng)為“水道”的下焦到底是指現代解剖學(xué)的哪一組織或器官，那么，與之具有相同性質(zhì)的中焦、上焦的具體物質(zhì)形態(tài)，則迎刃而解。
《靈樞·五癃津液別》云：“三焦不瀉，津液不化，水谷并行腸胃之中，別于回腸，留于下焦，不得滲膀胱，則下焦脹，水溢則為水脹?！薄鹅`樞·邪氣臟腑病形》曰：“三焦病者，腹氣滿(mǎn)，小腹尤堅，不得小便，窘急，溢則水留即為脹?！薄端貑?wèn)·宣明五氣》及《靈樞·九針論》均曰：“下焦溢為水”?！鹅`樞·本輸》亦曰：“三焦者……入絡(luò )膀胱，約下焦，實(shí)則閉癃，虛則遺溺?！彼羞@些，無(wú)疑是指現代醫學(xué)所說(shuō)的腹水癥，而此癥乃是因大量的水液停留在腹膜腔內所致。若聯(lián)系尿液的形成，是水液從“闌門(mén)”通過(guò)腸與膀胱之間的“不實(shí)之肉”（即水道）滲入的傳統認識，那么下焦的物質(zhì)形態(tài)舍腹膜下部之腸系膜則別無(wú)所指了?！鹅`樞·營(yíng)衛生會(huì )》“下焦者，別回腸，注于膀胱而滲入焉”之“別回腸”與“滲入”之語(yǔ)亦可為之佐證；《靈樞·平人絕谷》“下焦下溉諸腸”則更加清楚地表明了這一點(diǎn)。至于《難經(jīng)·三十一難》說(shuō)“下焦者，當膀胱上口”，則是指下焦之下限而言，與上述所論并無(wú)二致。在沒(méi)有直接管道溝通胃腸道與膀胱的情況下，水液又是如何從胃腸到達膀胱的呢？于是就只好認為水液是通過(guò)小腸外面的“焦”而滲入膀胱的。
“腐熟”當為中焦之功能[2]，并且之所以產(chǎn)生此種認識乃是囿于當時(shí)的科技發(fā)展水平，無(wú)法從胃之解剖實(shí)體范圍內對飲食水谷何以能夠被人體消化、利用這一問(wèn)題做出“科學(xué)”的回答，只好在“火能熟物”觀(guān)念啟導下，從熬煮食物的過(guò)程比類(lèi)、思辨而來(lái)。若聯(lián)系“焦”之本義是指溫熱、火烤，可引申為熟物及歷代醫家均認為“飲食入胃，猶水谷在釜中，非火不熟”、“譬若釜中煮飯，釜底無(wú)火固不熟”和三焦位于諸腑外面，并緊緊與之相貼附的已有結論，那么中焦的物質(zhì)實(shí)體除了居于胃之外面的大網(wǎng)膜亦別無(wú)所指了?！鹅`樞·營(yíng)衛生會(huì )》“中焦亦并胃中，出上焦之后”及《難經(jīng)·三十一難》“中焦在胃中脘，不上不下”等論述，與現代醫學(xué)關(guān)于大網(wǎng)膜的起始部位基本相符的“巧合”上，亦能反證此一結論的正確性。
既然下焦、中焦是指腸系膜與大網(wǎng)膜，那么上焦無(wú)疑當是指小網(wǎng)膜了?！鹅`樞·營(yíng)衛生會(huì )》“上焦出于胃上口”及《難經(jīng)·三十一難》“上焦……在胃上口”等關(guān)于上焦部位的論述與小網(wǎng)膜的分布范圍有著(zhù)令人不可思議的“不謀而合”之處，即能充分地證實(shí)這一點(diǎn)?！鹅`樞·平人絕谷》“上焦泄氣，出其精微”及《素問(wèn)·經(jīng)脈別論》“食氣入胃，散精于肝”等關(guān)于水谷精微吸收途徑的論述，亦可為之資證。當時(shí)之所以會(huì )產(chǎn)生這樣的理論認識，乃是因為在小網(wǎng)膜左部形成的肝胃韌帶中，包裹著(zhù)胃左右動(dòng)脈、靜脈、胃上淋巴結和神經(jīng)等；而右部形成的肝十二指腸韌帶中，包裹著(zhù)膽總管、肝固有動(dòng)脈、門(mén)靜脈以及淋巴和神經(jīng)等，二者都是由“不實(shí)之肉”所構成的，均具有“膲”、“瀆”之性質(zhì)[5]，故在連血液循環(huán)都未能發(fā)現，更勿說(shuō)營(yíng)養物質(zhì)的吸收、輸布有何“科學(xué)性”認識可言的中國古代，人們只好將這些管道視為吸收營(yíng)養物質(zhì)的重要途徑。
綜上所述，三焦就是指西醫解剖學(xué)的小網(wǎng)膜、大網(wǎng)膜和腸系膜。這一說(shuō)法是否屬于“臆度之論”呢？我們想對此再作進(jìn)一步地論證。首先，三者均位于膈下之腹腔，并緊緊附著(zhù)、包裹于其它諸腑的外面，其本身也沒(méi)有脫離其它臟器的獨立形態(tài)，且均是由“不實(shí)之肉”所構成、中間有“溝瀆”的組織，不僅與“膲”之本義正相吻合，而且也能對三焦為“外腑”、“孤腑”、“是六腑之所與合者”、“有名無(wú)形”等諸多看似矛盾的種種說(shuō)法，做出合乎中醫學(xué)傳統思維方式的圓滿(mǎn)解釋。如：三者位于腹腔諸臟器的外面，故曰“外腑”；緊緊貼附于其它諸腑之上，故有“是六（五）腑之所與合者”之論；由于其本身不能脫離其它臟器的形態(tài)而有自身相對固定的形狀（即無(wú)常形），故《難經(jīng)》才說(shuō)其“有名無(wú)形”。因此，將小網(wǎng)膜、大網(wǎng)膜、腸系膜視為三焦物質(zhì)實(shí)體之所指，與上述關(guān)于三焦部位、形態(tài)及其本義的歷史考察，是十分契合的。
其次，從歷代倡導三焦“有形”之醫家的論述中亦可為之佐證?！爸ふf(shuō)”認為三焦“有脂膜如手大，正與膀胱相對”，說(shuō)得即是西醫學(xué)之腹膜的一部分，其缺陷則是將三焦的部位與范圍局限化了，正如章潢和張介賓所垢病的那樣：“容窗所錄則言脂膜如手大與膀胱相對，是有形狀之可睹矣。然黃帝書(shū)云：上焦如霧，中焦如漚，下焦如瀆。又扁鵲曰：焦，原也，為水谷之道路，氣之所終始也。上焦在心下，下膈在胃上口；中焦在胃中脘，不上不下；下焦在臍下，當膀胱上口，是三焦各有在也。雖有形狀，而止以一處言之可乎哉？”（《圖書(shū)編·三焦有形考》）“若徐、陳二子所言三焦之狀，指為腎下之脂膜，果若其然，則何以名為三，又何以分上、中、下？又何以言其為腑？”（《類(lèi)經(jīng)附翼·三焦包絡(luò )命門(mén)辨》）徐遁之所以將“右腎下”之“脂膜”視為三焦，其原因是他所看到的尸體不完整，正如記載此說(shuō)的《龍川志》所云：“群兒相割而食，有一人皮肉盡而骨脈全?！奔热灰选捌と獗M”，那么緊緊附著(zhù)于諸腑外面的“三焦”（即現代醫學(xué)所說(shuō)之腹膜），也難免不被破壞，很可能徐遁所看到的尸體之腹膜只剩下下部的一小部分，故而才有此論。但不論如何，“脂膜說(shuō)”是將腹膜作為三焦之物質(zhì)實(shí)體看待的，卻是勿庸置疑的。張介賓雖然不同意“脂膜說(shuō)”而力主“腔子說(shuō)”，但從其所言“今夫人之一身，外自皮毛，內至臟腑，無(wú)巨無(wú)名，無(wú)細無(wú)目，其于腔腹周?chē)舷氯w，狀若大囊者，果何物耶？且其著(zhù)內一層，形色最赤，象如六合，總護諸陽(yáng)，是非三焦而何？”（《類(lèi)經(jīng)附翼·三焦包絡(luò )命門(mén)辨》；特別是“《難經(jīng)》謂其有名無(wú)形，誠一失也。是蓋譬之探囊以計物，而忘其囊之為物耳”（《類(lèi)經(jīng)·藏象類(lèi)·臟腑有相合三焦曰孤腑》）來(lái)看，他所說(shuō)的“腔子”是指位于軀殼之內，臟腑之外的“大囊”，也就是西醫學(xué)所說(shuō)的胸膜和腹膜。張介賓此論之謬誤與“脂膜說(shuō)”正相反，是將三焦的部位與范圍擴大到“肌肉之內，臟腑之外”。但其將腹膜視為三焦物質(zhì)實(shí)體之所指，卻無(wú)疑是十分正確的。唐容川之“油膜說(shuō)”雖然已經(jīng)將三焦具體為西醫學(xué)之大網(wǎng)膜、小網(wǎng)膜和腸系膜，并提出了許多信而有征的證據，遺憾的是在解釋三焦的功能時(shí)卻又將三焦的范圍無(wú)限擴大化了，故未能得到醫界的認可。同時(shí)，我們注意到，現代學(xué)者也有許多主張此論者。張鏡人先生說(shuō)：“三焦在形態(tài)上屬于中空的器官，是沒(méi)有疑問(wèn)的了，這樣一個(gè)‘傳化物而不藏’的中空器官，應該是由膜狀組織聯(lián)結成的”[6]；劉建安先生也說(shuō)“胸腹膜是位于軀殼之內，胃腸之外，上連于肺，下復于膀胱。聯(lián)絡(luò )于各個(gè)臟器之間的‘大囊’。若將它和古醫籍中記載的三焦的位置、形態(tài)、大小、范圍和與諸臟腑的關(guān)系作一比較，就不難看出二者是比較一致的了”[7]；巫君玉指出：“今天在解剖中可以找到的胸膜、腹膜，以至于由其連結的腸系膜及其他物質(zhì)，無(wú)不是三焦的實(shí)質(zhì)，如剖開(kāi)這層膜，就見(jiàn)到虞摶所說(shuō)的‘腔子’了。依據古籍論述……三焦……分成上中下三個(gè)范圍……以三個(gè)范圍中所包括的某個(gè)臟器來(lái)作為三焦的實(shí)質(zhì)，或者以某一個(gè)系統來(lái)作為三焦的實(shí)質(zhì)，卻不如以這一層包裹之膜作為實(shí)質(zhì)更易于體現中醫學(xué)的臟象精神，更符合于古籍所記述的意圖”[8]；姚荷生先生認為：“（三焦）的實(shí)質(zhì)就是人體軀廓之內遍布胸腔、腹腔的一大網(wǎng)膜（又稱(chēng)膲膜，包括胸膜、肋膜、膈膜、腹膜等）[9]。對上述諸家之論，我們只同意腹膜為三焦，其原因即在于三焦一腑只位于膈下，與膈上之胸膜無(wú)涉也。
再次，在王清任所繪制的“親見(jiàn)改正臟腑圖”中雖無(wú)三焦，但卻有“出水道”和“氣府”。并云：“出水道形如魚(yú)網(wǎng)，俗名網(wǎng)油。水液由出水道滲出，沁入膀胱，化而為尿”；“氣府，俗名雞冠油，如倒提雞冠花之狀。氣府乃抱小腸之物，小腸在氣府是橫長(cháng)，小腸外氣府內，乃存元氣之所。元氣即火，火即元氣，此火乃人生命之源。食由胃入小腸，全仗元氣蒸化，元氣足則食易化，元氣虛則食難化?！憋@而易見(jiàn)，“出水道”、“氣府”分別指的是西醫學(xué)的大網(wǎng)膜和腸系膜，并認為二者與尿液形成、水谷腐熟有關(guān)。這同我們上面所說(shuō)的下焦是指腸系膜、中焦是指大網(wǎng)膜唯一不同的是將二者互易罷了。王清任之所以有如此之論，乃是因其從尸體直觀(guān)現象推論造成的：“出水道一段，體查最難。自嘉慶二年看臟腑時(shí)，出水道有滿(mǎn)水鈴鐺者，有無(wú)水鈴鐺者，于理不甚透徹。以后診病。查看久病壽終之人，臨時(shí)有多飲水者，有少飲水者，有不飲水者，故后其水仍然在腹。以此與前所看者參考，與出水道出水一節，雖然近理，仍不敢為定準。后以畜較之，遂喂遂殺之畜，網(wǎng)油滿(mǎn)水鈴鐺，三四日不喂之畜，殺之無(wú)水鈴鐺，則知出水道出水無(wú)疑?！睂τ谏辖?，王清任雖未明言，但在“胃圖”下有云：“胃外津門(mén)左，名總提，肝連于其上”，從其所繪的圖形及“肝連于其上”來(lái)看，“總提”當是指肝胃韌帶而言，并認為“精汁由胃出津門(mén)，生精化血”，與《靈樞·平人絕谷》“上焦出其精微”并無(wú)二致，與我們所說(shuō)的上焦是指小網(wǎng)膜也相符合?？傊?，就連根本不承認三焦一腑存在的王清任，也認為飲食水谷的腐熟、水谷精微的吸收、尿液的形成是由小網(wǎng)膜、腸系膜、大網(wǎng)膜承擔、完成的，而這又是自《內經(jīng)》以來(lái)歷代醫家關(guān)于三焦功能的主流認識，這不是從反面更加證實(shí)了小網(wǎng)膜、大網(wǎng)膜、腸系膜即是三焦具體物質(zhì)實(shí)體之所指這一結論的正確性了嗎？
最后，《內經(jīng)》雖然沒(méi)有提及三焦的具體物質(zhì)形態(tài)，但《靈樞·本臟》卻云：“密理厚皮者，三焦膀胱厚；粗理薄皮者，三焦膀胱??；疏腠理者，三焦膀胱緩；皮急而無(wú)毫毛者，三焦膀胱急；毫毛美而粗者，三焦膀胱直；稀毫毛者，三焦膀胱結也?！贝颂帉⑷古c膀胱相連屬，是頗耐人尋味的。張錫純在《醫學(xué)衷中參西錄·第七期第一卷·》中說(shuō)到：“夫三焦既可辨其厚薄、緩急、直結，則實(shí)有其物和知。且其厚薄、緩急、直結皆與膀胱并論，則三焦亦如膀胱之以膜為質(zhì)，且與膀胱相連可知。而以膜為質(zhì)與膀胱相連者，即網(wǎng)油也?！睆埵洗苏f(shuō)誠為信而有征之論，早在《千金要方·卷二十》即有云：“其三焦形相厚薄大小，并同膀胱之形云?！卑螂资且粋€(gè)膜狀器官，“同膀胱之形”的三焦理當也是一個(gè)由膜狀組織所組成的器官。而人體之內，除了小網(wǎng)膜、大網(wǎng)膜、腸系膜之外，沒(méi)有哪一個(gè)組織或器官，能與之相對應了。
5三焦實(shí)質(zhì)至今未被闡明的原因
在上面的論述中，我們已對歷代醫家之所以未能正確地認識三焦作了一些分析，如拘泥于《難經(jīng)》“無(wú)形”說(shuō)、把三焦的范圍擴大到胸腔甚或胸腹腔之外，將三焦之“三”視為“多”等。也許這樣詬病古人未免有點(diǎn)過(guò)分，因為對在西學(xué)東漸之前的醫家來(lái)說(shuō)，三焦的具體所指也許是不言自明的，也完全沒(méi)有必要象我們今天這樣具體指明三焦相當于西醫學(xué)的哪一組織或器官。
當今學(xué)界之所以未能對三焦的具體所指達成一致的認識，除上述原因外，更為重要的則是以西醫學(xué)關(guān)于臟腑功能的認識作為評判標準。如有人針對三焦指的是西醫學(xué)的腹膜，就責問(wèn)到：“從現代醫學(xué)的角度來(lái)看，腹膜的主要生理功能是保護腹腔臟器的作用，根本不起‘決瀆之官’的作用，同時(shí)它的病變亦不常見(jiàn)，即使如腹膜炎，它的癥狀亦只是腹痛、惡心、嘔吐而已。因之不論從生理上或病理上與三焦相比擬，總顯得格格不入?！?sup>[10]任應秋先生針對唐容川“油膜三焦說(shuō)”也說(shuō)：“從現代醫學(xué)來(lái)看，已知其并無(wú)行水的作用，至于是否具有行氣的作用，尚屬有待于繼續研究的問(wèn)題?！?sup>[11]我們已經(jīng)指出，正是因為力圖將中醫學(xué)關(guān)于臟腑功能的認識解釋的與西醫學(xué)基本相符或一致，才有了把“腐熟”這一本來(lái)是由中焦承擔和完成的功能轉嫁于胃[2]；把“泌別清濁”這一與水谷精微吸收了不相干、而是專(zhuān)指下焦的功能硬加于小腸[1]；把膽汁的來(lái)源和功能強解為來(lái)源于肝并能助飲食物消化[12]等諸多違背歷史與邏輯的說(shuō)法；正是在這樣的心態(tài)和理念的驅使下，才導致了目前中醫基礎理論教材或著(zhù)作中存在著(zhù)大量既與中醫理論原旨相悖，又對臨床毫無(wú)指導意義的“約定俗成”的“定論”；也正是因為把“腐熟”、“泌別清濁”等與西醫學(xué)關(guān)于人體臟器功能相比附并盡力使之相符，才使得三焦的具體所指愈來(lái)愈不能被認識，不得不有“更重要的并不在于確定三焦是屬于哪個(gè)實(shí)質(zhì)性臟器，而是在于研究和掌握三焦在生理、病理學(xué)上的實(shí)際意義”[13]這樣看似圓通，實(shí)則不合邏輯的說(shuō)法。
筆者曾多次指出，應該把中醫理論放回到其發(fā)生、發(fā)展的特定歷史條件和背景下去研究和再現其形成過(guò)程[14-15]，這是因為“我們只能在我們時(shí)代的條件下進(jìn)行認識，而且這些條件達到什么程度，我們便認識到什么程度”[16]。中醫學(xué)之所以將腹膜作為人體消化吸收代謝的場(chǎng)所和動(dòng)力源泉，正是由于中國古代特定的歷史條件和科技發(fā)展水平所導致的。
嗚呼！中醫學(xué)竟然認為三焦的物質(zhì)實(shí)體——腹膜，承擔著(zhù)飲食物的腐熟、消化吸收以及精氣輸布、代謝產(chǎn)物的排泄等諸多與水谷精微運化和水液代謝有關(guān)的功能，這對習慣于以西醫學(xué)來(lái)驗證、比附中醫學(xué)的學(xué)者來(lái)說(shuō)，是不可思義的，但確是三焦之真原。嗟夫！中西醫學(xué)之間的差異誠乃大矣，二者可通乎？可合乎？學(xué)界當思之！
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