β受體阻滯劑是目前最廣泛應用的心血管病藥物之一，在心力衰竭、高血壓、冠心病、心律失常等治療中均發(fā)揮了極其重要的作用。但是，如何規范化使用β受體阻滯劑，把握其適當的劑量，也是臨床醫師，尤其是基層臨床醫師面臨的實(shí)際問(wèn)題。
在此，河北省人民醫院郭藝芳教授通過(guò)2個(gè)臨床上常見(jiàn)的病例，為我們講解心血管病治療中如何正確、合理地應用β受體阻滯劑。
病例一：重視血壓和心率的雙重管理
簡(jiǎn)要病史
1、患者，女，58歲。主訴：發(fā)作性頭暈2月余。
2、現病史：患者2個(gè)月前無(wú)明顯誘因下出現頭暈，無(wú)惡心，無(wú)嘔吐，無(wú)頭痛，無(wú)肢體活動(dòng)障礙等。就診于當地醫院，測量血壓180/100 mmHg，給予口服降壓藥物治療后，患者癥狀有好轉。
3、既往史：有糖尿病史2年，現口服藥物治療。
4、體格檢查：T 36.5℃，P 92次/分，R 17次/分，BP 145/91 mmHg，四肢肌張力正常，雙下肢無(wú)水腫。
5、輔助檢查：甘油三酯 6.28 mmol/L；頭顱CT未見(jiàn)明顯異常；心超提示左室舒張功能減低。
初次治療方案
1、阿司匹林 100 mg qd；2、非洛地平緩釋片 5 mg qd；3、貝那普利 10 mg qd；4、酒石酸美托洛爾片 12.5 mg bid；5、二甲雙胍 500 mg tid。
治療過(guò)程
住院初期2日，測量血壓仍不穩定，最高血壓：155/87 mmHg?；颊吲加行募虏贿m，最高心率：90次/分。
調整方案：非洛地平緩釋片 10mg qd，琥珀酸美托洛爾緩釋片 47.5mg qd，其余治療藥物不變。
調整后，患者發(fā)作性頭暈明顯好轉，血壓最高140/78 mmHg，心率：87次/分左右。
后續治療方案
1、阿司匹林 100 mg qd；2、非洛地平緩釋片 10 mg qd；3、貝那普利 10 mg qd；4、琥珀酸美托洛爾緩釋片 95 mg qd；5、二甲雙胍 500 mg tid。
病例小結
研究表明，對于高血壓患者，心率增快伴隨血壓升高，心率增快伴隨靶器官損傷。我國高血壓患者心率干預的切點(diǎn)定義為靜息心率>80次/分。
高血壓伴心率增快的藥物治療，首選兼有減慢心率作用的抗高血壓藥物β受體阻滯劑。首先推薦有高血壓相關(guān)亞組分析結果的選擇性β1受體阻滯劑美托洛爾，如琥珀酸美托洛爾緩釋片。美托洛爾能顯著(zhù)降低高血壓患者死亡風(fēng)險22%，猝死風(fēng)險30%，改善患者預后。
郭藝芳教授點(diǎn)評
β受體阻滯劑是我國指南所推薦的5大類(lèi)一線(xiàn)降壓藥物之一，尤其適用于伴心率增快、冠心病、慢性心力衰竭、交感神經(jīng)活性增高以及高動(dòng)力狀態(tài)的高血壓患者。
本病例為高血壓合并糖尿病患者，伴有心率增快，因此應將β受體阻滯劑作為首選降壓藥物。
入院后經(jīng)過(guò)酒石酸美托洛爾（25 mg/d）治療后心率仍高達90 bpm，于是更換為琥珀酸美托洛爾緩釋片，并將劑量上調至47.5 mg/d，患者血壓得到初步控制，但心率仍較快。此后將琥珀酸美托洛爾緩釋片進(jìn)一步加量至95 mg/d，預期能夠將心率控制在80 bpm以下。
這一病例體現了β受體阻滯劑在伴心率增快的高血壓患者中的治療優(yōu)勢。在降壓藥物的應用數量與種類(lèi)方面，本患者在住院后接受了3種降壓藥治療。如果其入院前正在接受降壓藥物治療但血壓未能得到滿(mǎn)意控制，可以在原治療基礎上增加藥物種類(lèi)或劑量；若本病例為初治病人，根據其血壓水平，選擇1至2種降壓藥物即可，不宜直接啟動(dòng)3種藥物治療，以免導致血壓過(guò)度降低。
本病例存在兩個(gè)需要改進(jìn)的問(wèn)題：其一，該患者為58歲女性，患有高血壓與糖尿病，具備了應用阿司匹林進(jìn)行心血管事件一級預防的適應證。但對于高血壓患者，應該在血壓得到初步控制后再啟動(dòng)阿司匹林治療，以降低出血事件風(fēng)險。本病例在患者住院伊始、血壓仍未控制穩定時(shí)予以阿司匹林治療，有些不妥；
其二，該患者甘油三酯重度增高（6.28 mmol/L），應該立即啟動(dòng)貝特類(lèi)藥物治療，以降低急性胰腺炎風(fēng)險。但病例提供者似乎忽略了這個(gè)問(wèn)題，這也是臨床工作中需要注意的。
病例二：心衰治療需注意心率達標，β受體阻滯劑應低劑量起步、逐漸加量
簡(jiǎn)要病史
1、患者，男，71歲。
2、主訴：反復氣短3年，加重2周。
3、現病史：3年前開(kāi)始無(wú)誘因出現活動(dòng)氣短，休息可緩解，每次持續數分鐘至數小時(shí)，間斷雙下肢水腫，曾多次住院按冠心病、陳舊心梗、心衰治療。平日不規律口服美托洛爾、依那普利、利尿劑等藥物，活動(dòng)耐量逐漸下降。2周前無(wú)誘因患者氣短加重，活動(dòng)及平臥明顯受限。平靜狀態(tài)下亦有氣短發(fā)作。尿少，400-600 ml/日。自服利尿劑等無(wú)效再來(lái)住院。
4、既往史：高血壓病史5年，血壓最高190/100 mmHg，平時(shí)不規則口服美托洛爾，氨氯地平，依那普利等藥物。有糖尿病史5年。無(wú)吸煙史，無(wú)冠心病家族史。
體格檢查
體溫：36.5℃，脈搏：112次/分，呼吸：20次/分，血壓：190/95 mmHg。神清，呼吸平穩，口唇發(fā)紺，頸靜脈充盈。雙肺底可及濕啰音，心界擴大，心率：112次/分鐘，心律齊。心尖部可及3/6收縮期雜音。腹軟，無(wú)壓痛，雙下肢水腫。
輔助檢查
心電圖：竇性心動(dòng)過(guò)速，V1-V2呈QS型，ST-T改變。
空腹血糖：12.06 mmol/l，總膽固醇：7.94 mmol/L，LDL-C：5.5 mmol/L，肌鈣蛋白：0.04 ng/ml，腦利鈉肽前體：5677 pg/ml，尿蛋白：++。
心超：左心房、心室增大，左室收縮功能減低，EF：26%，二尖瓣輕度返流。胸片：心影增大，雙側胸腔積液。
診斷
1、冠心病，陳舊前間壁心梗，心功能Ⅳ級；2、高血壓3級，很高危；3、2型糖尿病。
治療過(guò)程
因患者不接受冠脈造影以及完全重建冠脈血運病因治療，故予以藥物保守治療。
1、阿司匹林 100 mg qd；2、依那普利 5 mg bid；3、琥珀酸美托洛爾緩釋片 47.5 mg qd；4、呋塞米 40 mg qd；5、螺內酯 20 mg qd；6、瑞舒伐他汀 10 mg qn；7、胰島素控制血糖。
用藥2日后，患者氣短緩解。查體：血壓：146/78 mmHg，神清，呼吸平穩，口唇發(fā)紺，頸靜脈充盈。雙肺底可及少量濕啰音，心率：74次/分，心律齊。心尖部可及3/6收縮期雜音。雙下肢輕度水腫。
調整琥珀酸美托洛爾緩釋片至95 mg qd，增加呋塞米劑量至40 mg bid。
入院后第6日，患者氣短明顯緩解，活動(dòng)耐量增加。查體：血壓：122/63mmHg，頸靜脈無(wú)充盈，雙肺未聞及干濕啰音，心率：62次/分鐘，雙下肢無(wú)水腫。
出院用藥
1、阿司匹林 100 mg qd；2、依那普利 5 mg bid；3、琥珀酸美托洛爾緩釋片 95 mg qd；4、呋塞米 20 mg qd；5、螺內酯 20 mg qd；6、瑞舒伐他汀 10 mg qn；7、胰島素控制血糖。
病例小結
β受體阻滯劑加至負荷量后，迅速通過(guò)抑制高交感，降低RAAS活性，改善患者心臟舒張功能，降低心臟負荷，活動(dòng)耐量增加。β受體阻滯劑與ACEI聯(lián)合應用具有疊加效應，長(cháng)期應用可以改善患者預后。
郭藝芳教授點(diǎn)評
β受體阻滯劑在慢性心力衰竭藥物治療中具有無(wú)可替代的作用，規范化應用β受體阻滯劑是改善慢性心衰患者臨床預后的核心策略。
在臨床常用的β受體阻滯劑中，琥珀酸美托洛爾緩釋片是臨床研究證據最為充分、各國指南重點(diǎn)推薦的藥物之一。
在為慢性心衰患者應用琥珀酸美托洛爾治療過(guò)程中，要遵循小劑量起步、逐漸加量的原則，力爭達到目標劑量（190 mg/d）或者患者所能耐受的最大劑量（心率55-60 bpm）。劑量達標非常關(guān)鍵，這是改善患者臨床預后的根本保障。
本例患者既往有心肌梗死病史，本次以慢性心衰住院。住院后病例提供者為其應用了琥珀酸美托洛爾47.5 mg/d，2天后加量至95 mg/d。這種做法有失穩妥。
如作者所敘述，患者入院時(shí)顯然存在體液潴留，這種情況下應該先應用利尿劑充分治療，待達到干體重后再啟動(dòng)β受體阻滯劑治療，以便患者能夠更好的耐受。并且，起始劑量不宜過(guò)大，初始劑量不宜超過(guò)23.75 mg/d。
本患者入院時(shí)心功能屬于IV b級，這種情況下應用過(guò)大劑量的β受體阻滯劑很可能會(huì )導致臨床癥狀加重甚至病情惡化。小劑量起步后，根據患者臨床反應逐漸增加劑量，一般每2-4周增加一次劑量，直到劑量達標。這些措施是保證治療成功的關(guān)鍵。
另外，本患者膽固醇重度增高（低密度脂蛋白膽固醇為5.5 mmol/L），而其治療目標應該＜1.8 mmol/L，應用10 mg瑞舒伐他汀顯然不能滿(mǎn)足治療需求。若患者能夠耐受應將劑量增加至20 mg/d或聯(lián)合應用依折麥布。
多數心衰患者只是在病情不穩定時(shí)住院治療，出院后的門(mén)診隨訪(fǎng)與長(cháng)期管理非常重要，β受體阻滯劑的劑量調整應該在門(mén)診隨診過(guò)程中進(jìn)行。一些患者在住院時(shí)應用了初始劑量的β受體阻滯劑治療，但出院后缺乏有效隨訪(fǎng)、不逐漸調整劑量，很難達到改善預后、提高生存率的治療目的。
郭藝芳 教授
醫學(xué)博士，博士生導師?，F任河北省人民醫院副院長(cháng)，老年病學(xué)科主任。
擔任中國醫師協(xié)會(huì )心血管內科醫師分會(huì )常委，中國醫師協(xié)會(huì )高血壓專(zhuān)業(yè)委員會(huì )常委，河北省醫學(xué)會(huì )老年醫學(xué)分會(huì )主任委員，河北省醫學(xué)會(huì )心血管病學(xué)分會(huì )常委，中華醫學(xué)會(huì )心血管病學(xué)分會(huì )預防學(xué)組委員，中國老年學(xué)學(xué)會(huì )心腦血管專(zhuān)業(yè)委員會(huì )常務(wù)理事等職，國際高血壓學(xué)會(huì )（ISH）會(huì )員。
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