肺癆
肺癆是具有傳染性的慢性虛弱疾患，以咳嗽、咯血、潮熱、盜汗及身體逐漸消瘦為主要臨床特征。病輕者，不一定諸癥悉具，重者則每多兼見(jiàn)。
要點(diǎn)一 概述
對于本病的名稱(chēng)，歷代變遷不一，歸納而言，大致有兩大類(lèi)：一類(lèi)是以其具有傳染性而定名的，如尸注、蟲(chóng)疰、傳尸、鬼疰等；一類(lèi)是以其癥狀特點(diǎn)而定名的，如癆瘵骨蒸、勞嗽、肺痿疾、伏連、急癆等。
元·朱丹溪倡“癆瘵主乎陰虛”之說(shuō)，確立了滋陰降火的治療大法。
元·葛可久《十藥神書(shū)》收載十方，為治療肺癆我國現存的第一部專(zhuān)著(zhù)。
明·虞摶《醫學(xué)正傳·勞極》則提出“殺蟲(chóng)”和“補虛”的兩大治療原則。
要點(diǎn)二 病因病機
?。ㄒ唬┓伟A的病因
1.感染“癆蟲(chóng)”
2.正氣虛弱
?。ǘ┓伟A的基本病機及轉化
癆蟲(chóng)蝕肺，耗損肺陰，進(jìn)而演變發(fā)展，可致陰虛火旺，或導致氣陰兩虛，甚則陰損及陽(yáng)。
從“瘵蟲(chóng)”侵犯的病變部位而言，主要在肺。
要點(diǎn)三 診斷和類(lèi)證鑒別
?。ㄒ唬┓伟A的診斷要點(diǎn)
1.有與肺癆病人的長(cháng)期密切接觸史。
2.以咳嗽、咯血、潮熱、盜汗及形體明顯消瘦為主要臨床表現。
3.初期病人僅感疲勞乏力、干咳、低熱、食欲不振，形體逐漸消痩。
?。ǘ╊?lèi)證鑒別
1.肺癆與虛勞
《內經(jīng)》、《金匱要略》均將肺癆（癆瘵）歸屬于“虛勞”、“虛損”的范圍，提示本病的發(fā)展每可導致患者身體日益消痩，體虛不復，形成勞損。及至唐宋，因認識到本病具有傳染性，乃進(jìn)一步與虛勞明確區分開(kāi)來(lái)，明清醫籍有時(shí)將癆瘵附于虛勞之后論述，既認為兩者有一定的聯(lián)系，也說(shuō)明又有不同之處。對比言之，肺癆具有傳染特點(diǎn)，是一個(gè)獨立的慢性傳染性疾患，有其發(fā)生發(fā)展及傳變規律；虛勞病緣內傷虧損，是多種慢性疾病虛損證候的總稱(chēng)。肺癆病位主要在肺，不同于虛勞的五臟并重，以腎為主；肺癆的病理主在陰虛，不同于虛勞的陰陽(yáng)并重。
2.肺癆與肺痿
肺癆與肺痿有一定的聯(lián)系和區別。兩者病位均在肺，但肺痿是肺部多種慢性疾患后期轉歸而成，如肺癰、肺癆、久嗽等導致肺葉痿弱不用，俱可成痿。正如《筆花醫鏡·虛勞》所說(shuō)：“肺金痿者，其受病不同，及其成勞則一也?！薄锻馀_秘要·傳尸方》即曾指出：“傳尸之疾……氣急咳者名曰肺痿疾?！碧崾痉伟A后期可以轉成肺痿，但必須明確肺并不等于就是肺痿，兩者有因果、輕重的不同。若肺癆的晚期，出現干咳、咳吐涎沫等癥，即已轉屬肺痿之候。在臨床上肺痿是以咳吐濁唾涎沫為主癥，而肺癆是以咳嗽、咳血、潮熱、盜汗為特征。
要點(diǎn)四 西醫相關(guān)疾病的診斷與鑒別
?。ㄒ唬┰\斷
肺結核
肺結核臨床表現多種多樣，以低熱、乏力、盜汗、食欲減退、體重減輕、面頰潮紅、咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困難、婦女月經(jīng)失調等為主。由于病情及體征表現多樣，以下以四類(lèi)肺結核分述：
1.原發(fā)型肺結核
原發(fā)型肺結核是指初次感染而發(fā)病的肺結核，肺部的原發(fā)病灶多發(fā)生于通氣良好的肺部如上葉底部、下葉上部，與隨后引起的淋巴管炎和肺門(mén)淋巴結炎，統稱(chēng)為原發(fā)綜合征，X線(xiàn)檢查可見(jiàn)肺部原發(fā)灶，相應的淋巴管增粗和肺門(mén)淋巴結腫大。
2.血行播散型肺結核
血行播散型肺結核為干酪病灶液化潰入肺血管內后，結核菌肺內廣泛播散所致，多為原發(fā)型肺結核發(fā)展而來(lái)。急性粟粒型肺結核：此型肺結核是大量結核菌一次或在短時(shí)間內侵入血循環(huán)引起的，常急驟起病，可有高熱、呼吸困難等，可并發(fā)結核性腦膜炎；早期病灶在X線(xiàn)下不明顯，常致誤診，通常在起病3～4周后，胸片顯示雙肺滿(mǎn)布邊緣整齊、大小在1～3mm的粟粒樣致密陰影。亞急性血行播散型肺結核：是少量結核菌間歇多次進(jìn)入血液循環(huán)所引起，病情進(jìn)展緩慢，具有反復性和階段性特點(diǎn)；X線(xiàn)顯示大小不等、新舊不一的病灶，密度和分布均不一致，多在兩肺上、中野。
3.繼發(fā)型肺結核
多發(fā)生于成人，病程長(cháng)，易反復。肺內病變多為含有大量結核分枝桿菌的早期滲出性病變，易進(jìn)展，病灶可形成干酪樣壞死、液化，可演變?yōu)榭斩春椭夤懿ド?，同時(shí)又多出現病變周?chē)w維組織增生，使病變局限化和癥痕形成。X線(xiàn)表現為多態(tài)性，可見(jiàn)滲出浸潤型肺結核、纖維干酪型肺結核、空洞型肺結核、結核球、慢性纖維空洞型肺結核等，好發(fā)于上葉尖后段和下葉背段。痰結核分枝桿菌檢查常為陽(yáng)性。
4.結核性胸膜炎
結核性胸膜炎是胸膜感染結核菌或對結核菌過(guò)敏反應所致，臨床上分為干性及滲出性?xún)煞N。干性胸膜炎病變側胸膜有纖維素滲出，滲出液少，故胸膜粗糙，隨呼吸與咳嗽產(chǎn)生胸痛；聽(tīng)診時(shí)有胸膜摩擦音，X線(xiàn)檢查無(wú)明顯異常。滲出性胸膜炎胸膜內有不同程度的滲出液，發(fā)病急，高熱、胸痛、咳嗽、氣促，體征有患側胸廓飽滿(mǎn)、呼吸運動(dòng)減弱、氣管向健側移位，觸診語(yǔ)音震顫減低，叩診呈濁音或實(shí)音，聽(tīng)診呼吸音減弱或消失；X線(xiàn)顯示患側為均勻一致的陰影，外側上緣呈弧形升高。
5.實(shí)驗室及其他檢査
?。?）結核菌檢查：痰找結核菌是確診肺結核最特異的方法。
?。?）影像學(xué)檢查：胸部X線(xiàn)檢查是早期診斷肺結核的主要方法。胸部有助于發(fā)現微小或隱蔽區病變及孤立性結節的鑒別診斷。肺結核的常見(jiàn)X線(xiàn)表現有：滲出性病灶表現為云霧狀或片絮狀，密度較淡，邊緣模糊；干酪性病灶表現為密度較高，濃淡不一，邊緣清晰；空洞病灶表現為環(huán)形邊界的透光區；纖維病變、鈣化、硬結病灶表現為斑點(diǎn)、條索、結節狀，密度較高，邊緣清晰。
?。?）結核菌素試驗：此試驗是診斷有無(wú)結核感染的參考指標，卡介菌純蛋白衍化物（PPD）皮內注射0.1ml（5U）,硬結平均直徑≥5mm為陽(yáng)性反應。
?。ǘ╄b別診斷
1.肺結核與肺癌
肺癌多見(jiàn)于40歲以上患者，可有長(cháng)期吸煙史，常無(wú)毒性癥狀，而有刺激性咳嗽、明顯胸痛和進(jìn)行性消痩。X線(xiàn)可有特征性改變。脫落細胞檢查、纖維支氣管鏡檢查以及活組織檢查有助于鑒別診斷。
2.肺結核與慢性支氣管炎
慢性支氣管炎發(fā)病年齡較大，常無(wú)明顯的全身中毒癥狀，慢性咳嗽、咳痰，很少咯血；痰檢無(wú)結核菌，X線(xiàn)僅見(jiàn)肺紋理改變，抗感染治療有效。老年肺結核患者常與之共存，應注意鑒別。
3.肺結核與肺炎球菌肺炎
肺炎球菌肺炎發(fā)病急，高熱、寒戰、咳嗽、胸痛和咳鐵銹色痰，X線(xiàn)可見(jiàn)某一肺段或肺葉密度均勻一致陰影，白細胞數及中性粒細胞增多，痰涂片檢查為肺炎球菌，青霉素治療有效，病程較短。
4.肺結核與支氣管擴張
支氣管擴張有慢性咳嗽、咳痰和反復咯血史，痰結核菌陰性，X線(xiàn)胸片可無(wú)異常發(fā)現，或僅見(jiàn)肺紋理增粗或卷發(fā)狀陰影，胸部CT可以確診。
要點(diǎn)五 辨證論治
?。ㄒ唬┓伟A的辨證要點(diǎn)
對于本病的辨證，當辨病變臟器及病理性質(zhì)。其病變臟器主要在肺，以肺陰虛為主。久則損及脾腎兩臟，肺損及脾，以氣陰兩傷為主；肺腎兩傷，元陰受損，則表現陰虛火旺之象；甚則由氣虛而致陽(yáng)虛，表現陰陽(yáng)兩虛之候。同時(shí)注意四大主癥的主次輕重及其病理特點(diǎn)，結合其他兼癥，辨其證候所屬。
?。ǘ┓伟A的治療原則
治療當以補虛培元和抗癆殺蟲(chóng)為原則，根據體質(zhì)強弱分別主次，但尤需重視補虛培元，增強正氣，以提高抗病能力。調補臟器重點(diǎn)在肺，并應注意臟腑整體關(guān)系，同時(shí)補益脾腎。治療大法應根據“主乎陰虛”的病理特點(diǎn)，以滋陰為主，火旺的兼以降火，如合并氣虛、陽(yáng)虛見(jiàn)證者，則當同時(shí)兼顧。殺蟲(chóng)主要是針對病因治療?！夺t學(xué)正傳·勞極》提出“一則殺其蟲(chóng)，以絕其根本，一則補其虛，以復其真元”的兩大治則。
?。ㄈ┓伟A的分證論治
1.肺陰虧損證
干咳，咳聲短促，或咯少量黏痰，或痰中帶有血絲，色鮮紅，胸部隱隱悶痛，午后自覺(jué)手足心熱，或見(jiàn)少量盜汗，皮膚干灼，口干咽燥，疲倦乏力，納食不香，舌苔薄白，邊尖紅，脈細數。
治法：滋陰潤肺。
代表方：月華丸加減。
常用藥：北沙參、麥冬、天冬、玉竹、百合、白及、百部等。
2.虛火灼肺證
嗆咳氣急，痰少質(zhì)黏，或吐痰黃稠量多，時(shí)時(shí)咯血，血色鮮紅，混有泡沫痰涎，午后潮熱，骨蒸，五心煩熱，顴紅，盜汗量多，口渴心煩，失眠，性情急躁易怒，或胸脅掣痛，男子可見(jiàn)遺精，女子月經(jīng)不調，形體日益消瘦，舌干而紅，苔薄黃而剝，脈細數。
治法：滋陰降火。
代表方：百合固金湯合秦艽鱉甲散加減。
常用藥：南沙參、北沙參、麥冬、玉竹、百合、百部、白及、生地、五味子、玄參、阿膠、龜板、冬蟲(chóng)夏草等。
3.氣陰耗傷證
咳嗽無(wú)力，氣短聲低，咳痰清稀色白，量較多，偶或夾血，或咯血，血色淡紅，午后潮熱，伴有畏風(fēng)，怕冷，自汗與盜汗可并見(jiàn)，納少神疲，便溏，面色白，顴紅，舌質(zhì)光淡，邊有齒印，苔薄，脈細弱而數。
治法：益氣養陰。
代表方：保真湯或參苓白術(shù)散加減。
常用藥：黨參、黃芪、白術(shù)、甘草、山藥、北沙參、麥冬、地黃、阿膠、五味子、冬蟲(chóng)夏草、白及、百合、紫菀、冬花、蘇子等。
4.陰陽(yáng)虛損證
咳逆喘息，少氣，咳痰色白有沫，或夾血絲，血色暗淡，潮熱，自汗，盜汗，聲嘶或失音，面浮肢腫，心慌，唇紫，肢冷，形寒，或見(jiàn)五更泄瀉，口舌生糜，大肉盡脫，男子遺精陽(yáng)痿，女子經(jīng)閉，苔黃而剝，舌質(zhì)光淡隱紫，少津，脈微細而數，或虛大無(wú)力。
治法：滋陰補陽(yáng)。
代表方：補天大造丸加減。
常用藥：人參、黃芪、白術(shù)、山藥、麥冬、生地、五味子、阿膠、當歸、枸杞、山萸肉、龜板、鹿角膠、紫河車(chē)等。
要點(diǎn)六 西醫相關(guān)疾病的西醫治療
肺結核
1.化學(xué)治療
早期、聯(lián)合、適量、規則和全程使用敏感藥物，一般聯(lián)用異煙肼、利福平、吡嗪酰胺或乙胺丁醇等3個(gè)以上殺菌劑，療程6～12個(gè)月。臨床癥狀在系統治療數周后即可消失，不能作判定療效的決定指標。療效判定以痰結核菌持續3個(gè)月轉陰為主要指標，X線(xiàn)檢查病灶吸收、硬結為第二指標。
2.對癥治療
發(fā)熱、盜汗應以臥床休息及使用抗結核藥物為主，不需特殊處理，但高熱時(shí)可給小量退熱藥口服或物理降溫等；咳嗽、咳痰可不必用藥，但劇烈干咳時(shí)可服可待因等鎮咳，痰多黏稠者可用化痰藥。
3.咯血的緊急處理
立即吸氧，應采取患側臥位，輕輕將氣管內存留的積血咳出。在搶救大咯血時(shí)，應特別注意保持呼吸道的通暢，若有窒息征象，應立即取頭低腳高體位，輕拍背部，以便血塊排出，并盡快吸引或挖出口、咽、喉、鼻部血塊。止血藥物的應用：垂體后葉素5U加入50%葡萄糖注射液40ml中，緩慢靜脈推注有效，或用12～18U加入5%葡萄糖注射液500ml靜脈滴注。也可選用氨基己酸、氨甲苯酸靜脈點(diǎn)滴等。若咯血過(guò)多者，根據血紅蛋白和血壓測定酌情給予少量輸血。大量咯血不止者，可經(jīng)纖維支氣管鏡確定出血部位，用浸有稀釋的腎上腺素止血海綿壓迫或填塞于出血部位止血。亦可用冷生理鹽水灌洗，或在局部應用凝血酶或氣囊壓迫控制止血。
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