心悸
心悸是指病人自覺(jué)心中悸動(dòng)，驚慌不安，不能自主的一種病證，臨床一般多呈發(fā)作性，每因情志波動(dòng)或勞累過(guò)度而發(fā)作，且常伴胸悶、氣短、失眠、健忘、眩暈、耳鳴等癥。病情較輕者為驚悸，病情較重者為怔忡，可呈持續性。
要點(diǎn)一 概述
心悸之病名，首見(jiàn)于漢代張仲景的《金匱要略》和《傷寒論》，稱(chēng)之為“心動(dòng)悸”、“心下悸”、“心中悸”及“驚悸”等，并認為其主要病因有驚擾、水飲、虛勞及汗后受邪等，記載了心悸時(shí)表現的結、代、促脈及其區別，提出了基本治則，并以炙甘草湯等為治療心悸的常用方劑。
《丹溪心法》提出心悸的發(fā)病“責之虛與痰”，《丹溪心法·驚悸怔忡》：“驚悸者血虛，驚悸有時(shí)，從朱砂安神丸”；“怔忡者血虛，怔忡無(wú)時(shí)，血少者多，有思慮便動(dòng)屬虛，時(shí)作時(shí)止者，痰因火動(dòng)?！?/p>
根據本病的臨床特點(diǎn)，各種原因引起的心律失常、預激綜合征以及心功能不全、心肌炎、低血糖、部分神經(jīng)官能癥等，如表現以心悸為主癥者，均可參照本病證辨證論治，同時(shí)結合辨病處理。
要點(diǎn)二 病因病機
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心悸的發(fā)生多因體質(zhì)虛弱、飲食勞倦、七情所傷、感受外邪及藥食不當等，以致氣血陰陽(yáng)虧損，心神失養，心主不安，或痰、飲、火、瘀阻滯心脈，擾亂心神。
1.體虛勞倦
2.七情所傷
3.感受外邪
4.藥食不當
?。ǘ┬募碌幕静C及轉化
心悸的病位在心，而與肝、脾、腎、肺四臟密切相關(guān)。
心悸的病理性質(zhì)主要有虛實(shí)兩方面。虛實(shí)之間可以相互夾雜或轉化。實(shí)證日久，病邪傷正，可分別兼見(jiàn)氣、血、陰、陽(yáng)之虧損，而虛證也可因虛致實(shí)，兼見(jiàn)實(shí)證表現。臨床上陰虛者常兼火盛或痰熱；陽(yáng)虛者易夾水飲、痰濕；氣血不足者，易兼氣血瘀滯。
要點(diǎn)三 診斷和類(lèi)證鑒別
?。ㄒ唬┬募碌脑\斷要點(diǎn)
1.自覺(jué)心中悸動(dòng)不安，心搏異常，或快，或慢，或忽跳忽止，或跳動(dòng)過(guò)重，呈陣發(fā)性或持續不解，神情緊張，心慌不安，不能自主。
2.可見(jiàn)數、促、結、代、澀、緩、沉、遲等脈象。
3.可伴有胸悶不舒，易激動(dòng)；心煩寐差；汗出、顫抖、乏力、頭暈等癥。
4.常由情志刺激、勞倦、飲酒、飽食或饑餓等因素而誘發(fā)。
?。ǘ╊?lèi)證鑒別
1.驚悸與怔忡
心悸可分為驚悸與怔忡。驚悸發(fā)病，多與情緒因素有關(guān)，可由驟遇驚恐，憂(yōu)思惱怒，悲哀過(guò)極或過(guò)度緊張而誘發(fā)，多為陣發(fā)性，病來(lái)雖速，但病情較輕，實(shí)證居多，可自行緩解，不發(fā)時(shí)如常人。怔忡多由久病體虛、心臟受損所致，無(wú)精神等因素亦可發(fā)生，常表現為持續心悸，不能自控，活動(dòng)后加重，病情較重，每屬虛證或虛中夾實(shí)。不發(fā)時(shí)亦可兼見(jiàn)臟腑虛損癥狀。驚悸日久不愈，亦可形成怔忡。
2.心悸與奔豚
奔豚發(fā)作之時(shí)，亦覺(jué)心胸躁動(dòng)不安?！峨y經(jīng)·五十六難》云：“發(fā)于小腹，上至心下，若豚狀，或上或下無(wú)時(shí)”，稱(chēng)之為腎積?！督饏T要略·奔豚氣病脈證治》曰：“奔豚病從少腹起，上沖喉嚨，發(fā)作欲死，復還止，皆從驚恐得之?！惫时静∨c心悸的鑒別要點(diǎn)為：心悸為心中劇烈跳動(dòng)，發(fā)自于心；奔豚乃上下沖逆，發(fā)自少腹。
要點(diǎn)四 西醫相關(guān)疾病的診斷與鑒別
?。ㄒ唬┰\斷
1.快速性心律失常
癥狀：突感心中急劇跳動(dòng)，惕惕不安，脈來(lái)急數，多數室上性快速心律失常常突然發(fā)作并突然終止，呈陣發(fā)性。發(fā)作時(shí)限可由數秒、數分至數日、數周不等，少數慢性房性心動(dòng)過(guò)速發(fā)作持續時(shí)間較長(cháng)，有持續數年不終止者。發(fā)作可由情緒激動(dòng)，疲勞或突然用力引起，但亦可能無(wú)明顯誘因，發(fā)作時(shí)患者感心悸、胸悶、頭暈、乏力、胸痛或緊壓感。持續時(shí)間長(cháng)、心室率快者，可發(fā)生血流動(dòng)力學(xué)障礙，表現為面色蒼白、四肢厥冷、血壓降低，偶可暈厥；有的伴惡心嘔吐、多尿等。
原有器質(zhì)性心臟病者可使病情加重，如患者原有冠心病、心肌缺血者，可加重心肌缺血誘發(fā)心絞痛，甚至心肌梗死；原有腦動(dòng)脈硬化者，可加重腦缺血，引起一過(guò)性失語(yǔ)、偏癱，甚至腦血栓形成或腦栓塞。
?。?）體征：心臟聽(tīng)診，心率多在100～250次/分，如同時(shí)伴有房室傳導阻滯或心房顫動(dòng)者，心室律可不規則。
?。?）實(shí)驗室及其他檢查
可進(jìn)行心電圖、24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖、運動(dòng)平板心電圖、心臟彩超、電解質(zhì)、T3、T4、TSH檢查明確心律失常及原發(fā)病。各種快速性心律失常常見(jiàn)的有室上性心動(dòng)過(guò)速、室性心動(dòng)過(guò)速、心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)等，其診斷主要依據臨床表現結合心電圖診斷，各種心電圖的特征如下：
室上性心動(dòng)過(guò)速：①心率快而規則，陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速心率多在160～220次/分，非陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速心率70～130次/分；②P波形態(tài)與竇性不同，出現在QRS波群之后則為房室交界性心動(dòng)過(guò)速；當心率過(guò)快時(shí)，P波往往與前面的T波重疊，無(wú)法辨認，故統稱(chēng)為室上性心動(dòng)過(guò)速；③QRS波群形態(tài)通常為室上型，如伴有室內差異性傳導、束支阻滯或預激癥候群，則QRS波群可增寬、畸形；④Ｓ-Ｔ段與Ｔ波可無(wú)變化，但在發(fā)作中Ｓ-Ｔ段與Ｔ波可以倒置，主要是由于頻率過(guò)快而引起的相對性心肌供血不足。
室性心動(dòng)過(guò)速：①3個(gè)或以上的室早出現QRS波群畸形，時(shí)間多達到或超過(guò)0.12秒，T波方向與QRS主波方向相反；②常沒(méi)有P波，如有P波，則QRS波與波群之間無(wú)固定關(guān)系，且P波頻率比QRS波頻率緩慢；③室性心動(dòng)過(guò)速頻率大多數為每分鐘150～220次，室律可略有不齊；④偶可發(fā)生心室?jiàn)Z獲或室性融合波。
心房顫動(dòng)：①P波消失，代之以一系列大小不等、形態(tài)不同、間隔不等的房顫波（簡(jiǎn)稱(chēng)為f波），頻率為350～600次/分，以Ⅱ、Ⅲ、aVF尤其是V1、V2導聯(lián)中較顯著(zhù)；②QRS波、T波形態(tài)與室上性相同，但伴有室內差異傳導時(shí)，QRS可增寬畸形；③大多數病例，房顫心室率快而不規則，多在每分鐘160～180次之間，經(jīng)洋地黃、β受體阻滯劑治療后的心室率可減慢；④當心室率極快時(shí)，QRS與其前面的T波可以非常接近，以至無(wú)法清楚地見(jiàn)到顫動(dòng)波，此時(shí)診斷主要根據心室率完全不規則及QRS與T波形狀的變異。
心房撲動(dòng)：①P波消失，代之以連續性鋸齒樣撲動(dòng)波（或稱(chēng)F波）；各波大小、形態(tài)相同，頻率規則，為250～350次/分；少數心房撲動(dòng)波其大小、形態(tài)及間隔相互之間略有差異，稱(chēng)之為“不純性心房撲動(dòng)”；②QRS波群及T波均呈正常形態(tài)，但偶爾可因室內差異性傳導、合并預激癥候群，或伴束支傳導阻滯，使其增寬并畸形；③未經(jīng)治療的心房撲動(dòng)，常呈2：1房室傳導，但也有3：1至5：1傳導的。
2.緩慢性心律失常
?。?）癥狀：竇性心動(dòng)過(guò)緩如心率不低于50次/分，一般無(wú)癥狀。心室率<50次/分，患者可出現頭暈，乏力。竇房傳導阻滯、房室傳導阻滯的部分患者可出現心悸、停搏感，嚴重者可出現胸悶、胸痛，若阻滯次數多，間歇長(cháng)者，可有黑蒙、暈厥等嚴重癥狀。Ⅰ度房室傳導阻滯病人多無(wú)自覺(jué)癥狀。Ⅱ度Ⅰ型房室傳導阻滯偶可出現心悸、乏力；Ⅱ度Ⅱ型房室傳導阻滯可出現頭暈、乏力、胸悶、氣短、暈厥及心功能下降等癥狀；Ⅲ度房室傳導阻滯的癥狀較明顯，病人可出現暈厥，甚至猝死，易于發(fā)生急性肺水腫和心源性休克。
病竇綜合征起病隱匿，早期可無(wú)癥狀或間歇出現癥狀，臨床表現不典型，診斷困難。當竇性心動(dòng)過(guò)緩比較嚴重，或有竇性停搏時(shí)，則病人可有眩暈、記憶力減退、無(wú)力等癥狀，嚴重者發(fā)生暈厥、猝死。
?。?）體征：心臟聽(tīng)診，心律規則，心率多在40～60次/分?？砂橛懈]性心律不齊，嚴重過(guò)緩時(shí)可產(chǎn)生早搏。
?。?）實(shí)驗室及其他檢查：心電圖、24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖、運動(dòng)平板心電圖、心臟彩超等檢查，其中心電圖檢查最為特異，各種心電圖的特征如下：
竇性心動(dòng)過(guò)緩：心電圖竇性心律；心律在40～60次/分。常伴有竇性心律不齊，嚴重過(guò)緩時(shí)可產(chǎn)生逸搏。
房室傳導阻滯：
?、穸确渴覀鲗ё铚篜-R間期延長(cháng)，>0.20秒。
?、蚨娶裥头渴覀鲗ё铚ㄓ址Q(chēng)文氏阻滯或莫氏Ⅰ型）：P-R間期逐漸延長(cháng)；R-R間期相應逐漸縮短，直到P波后無(wú)QRS波群出現，如此周而復始。
?、蚨娶蛐头渴覀鲗ё铚息蛐停篜-R間期恒定不變（可正?；蜓娱L(cháng)），P波突然不能下傳而QRS脫落。
?、蠖确渴覀鲗ё铚焊]性P波，P-P間隔一般規律；P波與QRS波群無(wú)固定關(guān)系；心房速率快于心室率；心室心律由交界區或心室自主起搏點(diǎn)維持。
病態(tài)竇房結綜合征：心律的變化很大，有時(shí)出現竇性心動(dòng)過(guò)緩、竇房傳導阻滯、有時(shí)出現陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速、心房撲動(dòng)、心房纖顫，上述心律交替出現，形成心動(dòng)過(guò)緩-心動(dòng)過(guò)速綜合征。持續、嚴重、有時(shí)是突發(fā)的竇性心動(dòng)過(guò)緩；發(fā)作時(shí)可見(jiàn)竇房阻滯或竇性停搏。心動(dòng)過(guò)緩與心動(dòng)過(guò)速交替出現，心動(dòng)過(guò)速可以是陣發(fā)性室上速，亦可以是陣發(fā)性房顫與房撲。
?。ǘ╄b別診斷
1.室上性心動(dòng)過(guò)速與竇性心動(dòng)過(guò)速
室上性心動(dòng)過(guò)速多在160次/分以上，而竇性心動(dòng)過(guò)速較少超過(guò)160次/分。室上性心動(dòng)過(guò)速多突然發(fā)作與終止，絕大多數心律規則；而竇性心動(dòng)過(guò)速皆為逐漸起止，且在短期內頻率常波動(dòng)。用興奮迷走神經(jīng)的方法，室上速可突然終止或無(wú)影響；而竇性心動(dòng)過(guò)速則逐漸減慢。
2.生理性竇性心動(dòng)過(guò)緩與病態(tài)竇房結綜合征
運動(dòng)試驗如心率達到90次/分以上者，表示竇房結功能正常。如達不到90次/分，可做阿托品試驗，如阿托品試驗仍達不到90次/分，則進(jìn)一步做食道調搏試驗，如竇房結恢復時(shí)間大于2.0秒或竇房結傳導時(shí)間大于120毫秒者，則為病態(tài)竇房結綜合征。
要點(diǎn)五 辨證論治
?。ㄒ唬┬募碌谋孀C要點(diǎn)
1.辨虛實(shí)
心悸者首應分辨虛實(shí)，虛者系指臟腑氣血陰陽(yáng)虧虛，實(shí)者多指痰飲、瘀血、火邪上擾。平素喜靜、動(dòng)則氣憊，面色少華、心痛隱隱多為虛證；心悸伴心中悶痛、刺痛，喘息難臥，舌苔厚膩者多為實(shí)證。
2.辨病位
心悸的病位在心，心臟病變可以導致其他臟腑功能失調或虧損，其他臟腑病變亦可以直接或間接影響及心。故臨床亦應分清心臟與它臟的病變情況，有利于決定治療的先后緩急。
?。ǘ┬募碌闹委熢瓌t
心悸應分虛實(shí)論治。虛證分別予以補氣、養血、滋陰、溫陽(yáng)；實(shí)證則應祛痰、化飲、清火、行瘀。但本病以虛實(shí)錯雜為多見(jiàn)，且虛實(shí)的主次、緩急各有不同，故治當相應兼顧。同時(shí)，由于心悸均有心神不寧的病理特點(diǎn)，故應酌情配合安神寧心或鎮心之法。
?。ㄈ┬募碌姆肿C論治
1.心虛膽怯證
心悸不寧，善驚易恐，稍驚即發(fā)，勞則加重。坐臥不安，不寐多夢(mèng)而易驚醒，惡聞聲響，食少納呆，舌苔薄白，脈細略數或細弦。
治法：鎮驚定志，養心安神。
代表方：安神定志丸加減。
常用藥：龍齒、琥珀、酸棗仁、遠志、茯神、人參、茯苓、山藥、天冬、生地、熟地、五味子等。
2.心血不足證
心悸氣短，頭暈目眩，失眠健忘，面色無(wú)華，倦怠乏力，納呆食少，舌淡紅，脈細弱。
治法：補血養心，益氣安神。
代表方：歸脾湯加減。
常用藥：黃芪、人參、白術(shù)、炙甘草、熟地黃、當歸、龍眼肉、茯神、遠志、酸棗仁、木香等。
3.陰虛火旺證
心悸易驚，心煩失眠，五心煩熱，口干，盜汗，思慮勞心則癥狀加重，伴耳鳴腰酸，頭暈目眩，急躁易怒，舌紅少津，苔少或無(wú)，脈細數。
治法：滋陰清火，養心安神。
代表方：天王補心丹合朱砂安神丸加減。
常用藥：生地、玄參、麥冬、天冬、當歸、丹參、人參、炙甘草、黃連、朱砂、茯苓、遠志、酸棗仁、柏子仁、五味子、桔梗等。
4.心陽(yáng)不振證
心悸不安，胸悶氣短，動(dòng)則尤甚，面色蒼白，形寒肢冷，舌淡苔白，脈象虛弱或沉細無(wú)力。
治法：溫補心陽(yáng)，安神定悸。
代表方：桂枝甘草龍骨牡蠣湯合參附湯加減。
常用藥：桂枝、附子、人參、黃芪、麥冬、枸杞、炙甘草、龍骨、牡蠣等。
5.水飲凌心證
心悸眩暈，胸悶痞滿(mǎn)，渴不欲飲，小便短少，或下肢浮腫，形寒肢冷，甚者咳喘，不能平臥；可伴惡心，欲吐，流涎。舌淡胖，苔白滑，脈象弦滑或沉細而滑。
治法：振奮心陽(yáng)，化氣行水，寧心安神。
代表方：苓桂術(shù)甘湯加減。
常用藥：澤瀉、豬苓、車(chē)前子、茯苓、桂枝、炙甘草、人參、白術(shù)、黃芪、遠志、茯神、酸棗仁等。
加減：若見(jiàn)因心功能不全而致浮腫、尿少、陣發(fā)性夜間咳喘或端坐呼吸者，當重用溫陽(yáng)利水之品，可以真武湯加減。
6.瘀阻心脈證
心悸不安，心中憋悶，心痛時(shí)作，痛如針刺，面唇紫暗，爪甲青紫，舌質(zhì)紫暗或有瘀斑，脈澀或結或代。
治法：活血化瘀，理氣通絡(luò )。
代表方：桃仁紅花煎合桂枝甘草龍骨牡蠣湯。
常用藥：桃仁、紅花、丹參、赤芍、川芎、延胡索、香附、青皮、生地、當歸、桂枝、甘草、龍骨、牡蠣等。
7.痰火擾心證
心悸時(shí)發(fā)時(shí)止，受驚易作，胸悶煩躁，失眠多夢(mèng)，口干苦，大便秘結，小便短赤，舌紅，苔黃膩，脈弦滑。
治法：清熱化痰，寧心安神。
代表方：黃連溫膽湯加減。
常用藥：黃連、山梔、竹茹、半夏、膽南星、全瓜蔞、陳皮、生姜、枳實(shí)、遠志、菖蒲、酸棗仁、生龍骨、生牡蠣等。
要點(diǎn)六 西醫相關(guān)疾病的西醫治療
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1.室上性心律失常
如無(wú)明顯癥狀，無(wú)需藥物治療。頻繁發(fā)作，癥狀明顯或伴有器質(zhì)性心臟病的早搏應治療病因及誘因并對癥治療，必要時(shí)適當選用抗心律失常藥物，可酌情選用普羅帕酮、維拉帕米、β受體阻滯劑、洋地黃制劑等。
2.室性心動(dòng)過(guò)速
無(wú)器質(zhì)性心臟病患者發(fā)生非持續性室速，如無(wú)癥狀及暈厥發(fā)作，無(wú)需治療；有器質(zhì)性心臟病的非持續性室速應考慮治療；持續性室速無(wú)論有無(wú)器質(zhì)性心臟病均應給予治療。
?。?）藥物治療：發(fā)作時(shí)無(wú)顯著(zhù)血流動(dòng)力學(xué)障礙，可酌情選用胺碘酮、利多卡因、β受體阻滯劑。
?。?）同步直流電復律：若伴血流動(dòng)力學(xué)障礙（低血壓、休克、心絞痛、充血性心力衰竭等）或藥物治療無(wú)效時(shí)，應迅速電復律。洋地黃中毒引起的室速，不宜電復律，應藥物復律。
3.房顫
?。?）急性房顫癥狀顯著(zhù)者應迅速給予下列治療：①控制快速的心室率；②藥物或電擊復律；③房顫轉復后，應盡可能維持竇性心律，奎尼丁、胺碘酮等有一定的預防作用。
?。?）慢性房顫根據房顫發(fā)作持續狀況給予相應處理：①陣發(fā)性房顫常能自行終止。當發(fā)作頻繁或伴隨明顯癥狀，可口服普羅帕酮或胺碘酮，以減少發(fā)作的次數與持續時(shí)間。②持續性房顫應給予復律。③永久性房顫為慢性房顫經(jīng)復律與維持竇性心律無(wú)效者，治療旨在控制過(guò)快的心室率，首選藥物為地高辛，可單獨或與β受體阻滯劑或鈣拮抗劑合用。
?。?）發(fā)作頻繁甚至持久發(fā)作，藥物治療無(wú)效，心率很快的患者，可考慮施行射頻消融術(shù)。其他治療方法還包括外科手術(shù)、植入式心房除顫器等。
?。?）預防栓塞并發(fā)癥：既往有栓塞史、嚴重瓣膜?。ǘ獍戟M窄）、高血壓、糖尿病、左心房擴大、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病者及老年患者等高?；颊邞L(cháng)期采用華法林抗凝治療。
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?、穸燃阿蚨娶裥头渴覀鲗ё铚氖衣什惶邿o(wú)需治療。Ⅱ度Ⅱ型及Ⅲ度房室傳導阻滯、病竇綜合征患者出現血流動(dòng)力學(xué)障礙甚至暈厥或發(fā)生阿斯綜合征應予以藥物治療。藥物療效不佳、癥狀明顯，心率緩慢者，應及早給予安裝永久性心臟起搏器治療。
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