肺脹
肺脹是多種慢性肺系疾患反復發(fā)作，遷延不愈，導致肺氣脹滿(mǎn)，不能斂降的一種病證。
要點(diǎn)一 概述
臨床表現為胸部膨滿(mǎn)，憋悶如塞，喘息上氣，咳嗽痰多，煩躁，心悸，面色晦暗，或唇甲紫紺，脘腹脹滿(mǎn)，肢體浮腫等。其病程纏綿，時(shí)輕時(shí)重，經(jīng)久難愈，嚴重者可出現神昏、痙厥、出血、喘脫等危重證候。
早在《內經(jīng)》就有關(guān)于肺脹病名的記載，并指出了病因病機及證候表現，如《靈樞·脹論》篇說(shuō)：“肺脹者，虛滿(mǎn)而喘咳?！薄鹅`樞·經(jīng)脈》篇又說(shuō)：“肺手太陰之脈……是動(dòng)則病肺脹滿(mǎn)膨膨而喘咳?！睗h·張仲景《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治》篇指出：“咳而上氣，此為肺脹，其人喘，目如脫狀?！睍?shū)中所載治療肺脹之越婢加半夏湯、小青龍加石膏湯等方至今仍被臨床所沿用。此外在《痰飲咳嗽病脈證并治》篇中所述之支飲，癥見(jiàn)“咳逆倚息，短氣不得臥，其形如腫”，當亦屬于肺脹范疇。
根據肺脹的臨床證候特點(diǎn)，與現代醫學(xué)中慢性支氣管炎合并肺氣腫、肺源性心臟病相類(lèi)似，肺性腦病則常見(jiàn)于肺脹的危重變證，可參考本節內容進(jìn)行辨治。但由于本病是臨床常見(jiàn)的慢性疾病，病理演變復雜多端，還當與咳嗽、痰飲（支飲、溢飲）等互參，注意與心悸、水腫（喘腫）、喘厥等病證的聯(lián)系。
要點(diǎn)二 病因病機
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肺脹的發(fā)生，多因久病肺虛，痰濁潴留，而致肺不斂降，氣還肺間，肺氣脹滿(mǎn)，每因復感外邪誘使病情發(fā)作或加劇。
1.久病肺虛
2.感受外邪
?。ǘ┓蚊浀幕静C及轉化
病變首先在肺，繼則影響脾、腎，后期病及于心。
病理因素主要為痰濁、水飲與血瘀互為影響，兼見(jiàn)同病。
病理性質(zhì)多屬標實(shí)本虛，但有偏實(shí)、偏虛的不同，且多以標實(shí)為急。外感誘發(fā)時(shí)則偏于邪實(shí)，平時(shí)偏于本虛。早期由肺而及脾、腎，多屬氣虛、氣陰兩虛；晚期以肺、腎、心為主，氣虛及陽(yáng)，或陰陽(yáng)兩虛，但純屬陰虛者罕見(jiàn)。正虛與邪實(shí)每多互為因果。
要點(diǎn)三 診斷和類(lèi)證鑒別
?。ㄒ唬┓蚊浀脑\斷要點(diǎn)
1.有慢性肺系疾患病史多年，反復發(fā)作，時(shí)輕時(shí)重，經(jīng)久難愈。多見(jiàn)于老年人。
2.臨床表現為咳逆上氣，痰多，胸中憋悶如塞，胸部膨滿(mǎn)，喘息，動(dòng)則加劇，甚則鼻扇氣促，張口抬肩，目脹如脫，煩躁不安，日久可見(jiàn)心慌動(dòng)悸，面唇紫紺，脘腹脹滿(mǎn)，肢體浮腫，嚴重者可出現喘脫。
3.常因外感而誘發(fā)。其他如勞倦過(guò)度、情志刺激等也可誘發(fā)。
?。ǘ╊?lèi)證鑒別
肺脹與哮病、喘證均以咳而上氣、喘滿(mǎn)為主癥，有其類(lèi)似之處。區別言之，肺脹是多種慢性肺系疾病日久積漸而成，除咳喘外，尚有心悸，唇甲紫紺，胸腹脹滿(mǎn)，肢體浮腫等癥狀；哮病是呈反復發(fā)作性的一個(gè)病種，以喉中哮鳴有聲為特征；喘是多種急慢性疾病的一個(gè)癥狀，以呼吸氣促困難為主要表現。從三者的相互關(guān)系來(lái)看，肺脹可以隸屬于喘證的范疇，哮與喘病久不愈又可發(fā)展成為肺脹。此外，肺脹因外感誘發(fā)，病情加劇時(shí)，還可表現為痰飲病中的“支飲”證。凡此倶當聯(lián)系互參，掌握其異同。
要點(diǎn)四 西醫相關(guān)疾病的診斷與鑒別
?。ㄒ唬┰\斷
慢性肺源性心臟病
1.肺、心功能代償期（包括緩解期）
?。?）癥狀：患者常有長(cháng)期慢性咳嗽、咳痰或喘息病史，咳嗽，咳痰，氣喘，逐漸出現乏力、呼吸困難，活動(dòng)后心悸、氣促加重。
?。?）體征：肺氣腫體征，由于肺或支氣管病變，肺部聽(tīng)診常有干、濕啰音。肺動(dòng)脈高壓和右心室肥大體征：①肺動(dòng)脈瓣區第二心音亢進(jìn)（提示肺動(dòng)脈高壓）。②三尖瓣區出現收縮期雜音或劍突下的心臟收縮期搏動(dòng)，多提示有右心室肥厚、擴大。③部分病例因嚴重肺氣腫使胸腔內壓升高，上腔靜脈回流受阻，可出現頸靜脈充盈；又因膈肌下降，肝下緣可在肋下觸及，酷似右心功能不全的體征，但此時(shí)靜脈壓無(wú)明顯升高，肝臟無(wú)淤血、前后徑并不增大，且無(wú)壓痛，可予鑒別。
2.肺、心功能失代償期（包括急性加重期）
多由急性呼吸道感染所誘發(fā)。除上述癥狀加重外，相繼出現呼吸衰竭和心力衰竭。
?。?）呼吸衰竭主要表現為缺氧和二氧化碳潴留癥狀：低氧血癥除胸悶、心悸、心率增快和紫紺外，嚴重者可出現頭暈、頭痛、煩躁不安、譫妄、抽搐和昏迷等癥狀。二氧化碳潴留頭痛，多汗，失眠，夜間不眠，日間嗜睡。重癥出現幻覺(jué)、神志恍惚、煩躁不安、精神錯亂和昏迷等精神、神經(jīng)癥狀，以致死亡。
?。?）心力衰竭以右心衰竭為主，心悸、心率增快、呼吸困難及紫紺進(jìn)一步加重，上腹脹痛、食欲不振、少尿。主要體征為頸靜脈明顯怒張，肝腫大伴有壓痛，肝頸靜脈反流征陽(yáng)性，下肢水腫明顯，并可出現腹水。因右心室肥大使三尖瓣相對關(guān)閉不全，在三尖瓣區可聽(tīng)到收縮期雜音，嚴重者可出現舒張期奔馬律。也可出現各種心律失常，特別是房性心律失常。病情嚴重者可發(fā)生休克。少數患者亦可出現急性肺水腫或全心衰竭。
3.并發(fā)癥
?。?）肺性腦?。罕静∈锹苑?、胸疾病伴有呼吸功能衰竭，出現缺氧、二氧化碳潴留而引起精神障礙、神經(jīng)癥狀的一種綜合征。為肺心病死亡的首要原因。臨床常見(jiàn)神志淡漠、肌肉震顫、間歇抽搐、嗜睡、昏睡、昏迷等表現，神經(jīng)系統檢查可出現腱反射減弱或消失、錐體束征陽(yáng)性等體征。
?。?）酸堿平衡失調及電解質(zhì)紊亂：呼吸衰竭時(shí)，由于動(dòng)脈血二氧化碳分壓升高，血液碳酸濃度增加，普遍存在呼吸性酸中毒。常因體內代償情況的不同或并存其他疾病的影響，還可出現各種不同類(lèi)型的酸堿平衡失調及電解質(zhì)紊亂，如肺心病急性加重期，治療前，往往是呼吸性酸中毒并發(fā)代謝性酸中毒及高鉀血癥；治療后，又易迅速轉為呼吸性酸中毒并發(fā)代謝性堿中毒及低鉀、低氯血癥而加重神經(jīng)系統癥狀。
?。?）心律失常：多表現為房性早搏及陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速，也可有房性撲動(dòng)及心房顫動(dòng)。少數病例由于急性嚴重心肌缺氧，可出現心室顫動(dòng)以至心臟驟停。
?。?）休克：休克是肺心病較常見(jiàn)的嚴重并發(fā)癥及致死原因之一。其發(fā)生原因有：①中毒性休克由于嚴重呼吸道及肺部感染、細菌毒素所致微循環(huán)障礙引起；②心源性休克由嚴重心力衰竭、心律失?；蛐募∪毖跣該p傷所致心排血量銳減引起；③失血性休克由上消化道出血引起。
?。?）消化道出血：缺氧、高碳酸血癥及循環(huán)淤滯可使上消化道黏膜糜爛、壞死，發(fā)生彌漫性滲血；或因高碳酸血癥時(shí)，胃壁細胞碳酸酐酶的活性增加，使氫離子釋出增多，產(chǎn)生應激性潰瘍而出血。
?。?）其他功能性腎衰竭、彌散性血管內凝血等。
4.實(shí)驗室及其他檢查
?。?） X線(xiàn)：除肺、胸原發(fā)疾病及急性肺部感染的特征外，尚可有肺動(dòng)脈高壓征，如右下肺動(dòng)脈干擴張，肺動(dòng)脈段明顯突出，右心室肥大。
?。?）心電圖：主要表現為右室肥大的改變。如電軸右偏、肺型P波、右束支傳導阻滯及低電壓圖形等。
?。?）超聲心動(dòng)：可顯示右房增大、右室內徑增大、右室流出道增寬及肺動(dòng)脈內徑增大、右室前壁厚度增加。多普勒超聲心動(dòng)圖顯示三尖瓣反流和右室收縮壓增高的肺動(dòng)脈高壓征象。
?。?）動(dòng)脈血氣分析：呼吸衰竭時(shí)，PaO2<60mmHg, PaCO2>50mmHg。PH值因機體對酸、堿代償情況不同而異，可正常、降低或升高。
?。?）血液檢查：血液流變學(xué)檢查可了解紅細胞變形性、血液高凝狀態(tài)；血電解質(zhì)測定可了解是否存在電解質(zhì)紊亂；血常規檢查可見(jiàn)紅細胞、血紅蛋白升高，合并感染時(shí)，白細胞總數和中性粒細胞升高。
?。ǘ╄b別診斷
1.肺心病與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病
冠心病與肺心病同樣多見(jiàn)于中老年患者，兩者均可出現心臟增大、肝腫大、下肢水腫及紫紺，而肺心病患者的心電圖V1～V3可呈QS型，又酷似心肌梗死的心電圖改變，但冠心病患者多有心絞痛或心肌梗死史，心臟增大主要為左心室，心尖區可聞及收縮期雜音。X線(xiàn)檢查顯示心左緣向左下擴大。心電圖顯示缺血型S-T、T改變，如S-T段明顯壓低或下垂型，T波深倒，或異常Q波，可與肺心病鑒別。值得注意的是，肺心病伴發(fā)冠心病者臨床并非罕見(jiàn)，應詳細詢(xún)問(wèn)病史、體格檢查和有關(guān)的心、肺功能檢查，加以鑒別。
2.肺心病與原發(fā)性擴張型心肌病
擴張型心肌病右心衰竭時(shí)與肺心病相似，尤其是伴有呼吸道感染者，容易誤診為肺心病。但該病心臟大多呈普遍性增大，多見(jiàn)于中青年，無(wú)明顯慢性呼吸道感染史及顯著(zhù)肺氣腫體征，無(wú)突出的肺動(dòng)脈高壓征，心電圖無(wú)明顯順鐘向轉位及電軸右偏，而以心肌勞損多見(jiàn)。超聲心動(dòng)圖檢查可資鑒別。
3.肺心病與風(fēng)濕性心臟病
風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄所致的肺動(dòng)脈高壓、右心室肥大，常并發(fā)肺部感染，易與肺心病混淆。但該病多見(jiàn)于青少年，有風(fēng)濕活動(dòng)史，二尖瓣區有舒張中、晚期隆隆樣雜音，X線(xiàn)表現為左心房擴大為主。其他瓣膜如主動(dòng)脈瓣常有病變。而慢性肺心病好發(fā)于40歲以上患者，常有慢性肺、胸疾患和阻塞性肺氣腫、右心肥厚增大體征，X線(xiàn)檢查左心房不大。心電圖在Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)上常出現肺型Ｐ波。超聲心動(dòng)檢查可示右房、右室增大及肺動(dòng)脈高壓征。
要點(diǎn)五 辨證論治
?。ㄒ唬┓蚊浀谋孀C要點(diǎn)
1.辨標本虛實(shí)
肺脹總屬標實(shí)本虛，但有偏實(shí)、偏虛的不同，因此應分清其標本虛實(shí)的主次。一般感邪時(shí)偏于邪實(shí)，平時(shí)偏于本虛。偏實(shí)者須分清痰濁、水飲、血瘀的偏盛。早期以痰濁為主，漸而痰瘀并重，并可兼見(jiàn)氣滯、水飲錯雜為患。后期痰瘀壅盛，正氣虛衰，本虛與標實(shí)并重。偏虛者當區別氣（陽(yáng)）虛、陰虛的性質(zhì)，肺、心、腎、脾病變的主次。早期以氣虛為主，或為氣陰兩虛，病在肺、脾、腎；后期氣虛及陽(yáng)，甚則可見(jiàn)陰陽(yáng)兩虛，病變以肺、腎、心為主。
2.辨病情輕重
肺脹若無(wú)外邪侵襲于肺，病情穩定，僅見(jiàn)喘咳上氣，胸悶脹滿(mǎn)，動(dòng)則加重，病勢相對屬輕。凡見(jiàn)鼻煽氣促，張口抬肩、目脹欲脫，煩躁不安，痰多難咯，即表示病情加重。需注意有無(wú)寒熱表證相兼。肺脹危重者，可見(jiàn)心慌動(dòng)悸，面唇發(fā)紺，肢體浮腫，吐血、便血、譫妄、嗜睡昏迷，抽搐或厥脫等候。臨床見(jiàn)此，需急救處理。
?。ǘ┓蚊浀闹委熢瓌t
治療應抓住治標、治本兩個(gè)方面，祛邪與扶正共施，依其標本緩急，有所側重。標實(shí)者，根據病邪的性質(zhì)，分別采取祛邪宣肺，降氣化痰，溫陽(yáng)利水，甚或開(kāi)竅、息風(fēng)、止血等法。本虛者，當以補養心肺、益腎健脾為主，或氣陰兼調，或陰陽(yáng)兩顧。正氣欲脫時(shí)則應扶正固脫，救陰回陽(yáng)。
?。ㄈ┓蚊浀姆肿C論治
1.痰濁壅肺證
胸膺滿(mǎn)悶，短氣喘息，稍勞即著(zhù)，咳嗽痰多，色白黏膩或呈泡沫，畏風(fēng)易汗，脘痞納少，倦怠乏力，舌暗，苔薄膩或濁膩，脈小滑。
治法：化痰降氣，健脾益肺。
代表方：蘇子降氣湯合三子養親湯加減。
常用藥：蘇子、前胡、白芥子、半夏、厚樸、陳皮、白術(shù)、茯苓、甘草等。
加減：若屬外感風(fēng)寒誘發(fā)，痰從寒化為飲，喘咳，痰多黏白泡沫，見(jiàn)表寒里飲證者，宗小青龍湯意加麻黃、桂枝、細辛、干姜散寒化飲；飲郁化熱，煩躁而喘，脈浮，用小青龍加石膏湯兼清郁熱；若痰濁夾瘀，唇甲紫暗，舌苔濁膩者，可用滌痰湯加丹參、地龍、桃仁、紅花、赤芍、水蛭等。
2.痰熱郁肺證
咳逆，喘息氣粗，胸滿(mǎn)，煩躁，目脹睛突，痰黃或白，黏稠難咳，或伴身熱，微惡寒，有汗不多，口渴欲飲，溲赤，便干，舌邊尖紅，苔黃或黃膩，脈數或滑數。
治法：清肺化痰，降逆平喘。
代表方：越婢加半夏湯或桑白皮湯加減。
常用藥：麻黃、黃芩、石膏、桑白皮、杏仁、半夏、蘇子等。
3.痰蒙神竅證
神志恍惚，表情淡漠，譫妄，煩躁不安，撮空理線(xiàn)，嗜睡，甚則昏迷，或伴肢體瞤動(dòng)，抽搐，咳逆喘促，咳痰不爽，苔白膩或黃膩，舌質(zhì)暗紅或淡紫，脈細滑數。
治法：滌痰，開(kāi)竅，息風(fēng)。
代表方：滌痰湯加減。
常用藥：半夏、茯苓、橘紅、膽星、竹茹、枳實(shí)、菖蒲、遠志、郁金等。另可配服至寶丹或安宮牛黃丸以清心開(kāi)竅。
4.陽(yáng)虛水泛證
心悸，喘咳，咳痰清稀，面浮，下肢浮腫，甚則一身悉腫，腹部脹滿(mǎn)有水，脘痞，納差，尿少，怕冷，面唇青紫，舌胖質(zhì)黯，苔白滑，脈沉細。
治法：溫腎健脾，化飲利水。
代表方：真武湯合五苓散加減。
常用藥：附子、桂枝、茯苓、白術(shù)、豬苓、澤瀉、生姜、赤芍等。
5.肺腎氣虛證
呼吸淺短難續，聲低氣怯，甚則張口抬肩，倚息不能平臥，咳嗽，痰白如沫，咯吐不利，胸悶心慌，形寒汗出，或腰膝酸軟，小便清長(cháng)，或尿有余瀝，舌淡或黯紫，脈沉細數無(wú)力，或有結代。
治法：補肺納腎，降氣平喘。
代表方：平喘固本湯合補肺湯加減。
常用藥：黨參（人參）、黃芪、炙甘草、冬蟲(chóng)夏草、熟地、胡桃肉、五味子、靈磁石、沉香、紫菀、款冬、蘇子、法半夏、化橘紅等。
要點(diǎn)六 西醫相關(guān)疾病的西醫治療
肺心病
1.控制感染
由于呼吸道感染是呼吸衰竭與心力衰竭的常見(jiàn)誘因，因此，控制感染是治療肺心病的關(guān)鍵。肺心病并發(fā)的感染多為混合性感染，故應采取聯(lián)合用藥。根據痰培養和藥物敏感試驗選用抗生素更為合理。
2.改善呼吸功能
搶救呼吸衰竭需采取綜合措施，如緩解支氣管痙攣、清除痰液、通暢呼吸道、持續低濃度給氧、應用呼吸中樞興奮劑等。必要時(shí)施行無(wú)創(chuàng )呼吸機、氣管插管或切開(kāi)和呼吸機輔助通氣等。
3.控制心力衰竭
可適當選用利尿劑和強心劑。
?。?）利尿劑：宜短療程、小劑量、間歇聯(lián)合使用排鉀和保鉀利尿劑。一般可用氫氯噻嗪25mg，每日1～3次，合用螺內酯40mg，每天1～2次。
?。?）強心劑：肺心病患者由于慢性缺氧及感染，對洋地黃類(lèi)藥物耐受性很低，療效差，且易引起中毒，強心劑的劑量宜小，約為常規劑量的1/2～2/3，同時(shí)選用作用快、排泄快的強心劑。用藥期間應注意糾正缺氧，防治低鉀血癥，以免發(fā)生藥物不良反應。低氧血癥、感染等均可使心率增快，故不宜以心率減慢作為衡量強心藥的療效指征。應用指征是：①感染已被控制，呼吸功能已改善，利尿劑不能取得良好療效而反復水腫的心力衰竭患者；②合并室上性快速心律失常，如室上性心動(dòng)過(guò)速、心房顫動(dòng)（心室率>100次/分）者；③以右心衰竭為主要表現而無(wú)明顯急性感染的誘因者；④出現急性左心衰竭者。
?。?）血管擴張劑：血管擴張劑如酚妥拉明等，以10%葡萄糖注射液500ml加酚妥拉明10～20mg，靜脈滴注。也可用硝酸甘油等緩慢靜脈滴注。
?。?）控制心律失常房性：異位心律隨著(zhù)病情好轉，多可迅速消失。如經(jīng)治療仍不能消失時(shí)，未經(jīng)洋地黃制劑治療者，可在密切觀(guān)察下選用小量毛花苷C或地高辛治療；對頻發(fā)室性早搏、室性心動(dòng)過(guò)速者，可選用利多卡因、丙吡胺等藥物。另外，還要注意避免應用普萘洛爾等腎上腺素能受體阻滯劑，以免引起支氣管痙攣。
4.糖皮質(zhì)激素的應用
在有效控制感染的情況下，短期應用大量糖皮質(zhì)激素，有利于搶救呼吸衰竭和心力衰竭?？捎眉讖婟?0～80mg、氫化可的松100～200mg或地塞米松5～10mg靜脈滴注，病情好轉后逐漸停用。
5.降低血黏度
肝素50mg、山莨菪堿10mg加入葡萄糖注射液中靜脈滴注，每天1次，共7～10天，可降低痰及血液黏滯性，解除支氣管痙攣。川芎嗪240mg/d加于5%～10%葡萄糖注射液250～500ml中，每天靜脈滴注1次，共10天，有降低血黏度、改善微循環(huán)、抗凝及擴血管作用。
6.并發(fā)癥的處理
?。?）肺性腦病的處理除上述治療措施外，還應注意糾正酸堿平衡失調和電解質(zhì)紊亂。發(fā)現腦水腫時(shí)可快速靜脈滴注20%甘露醇250ml，必要時(shí)6～8小時(shí)重復1次。肺性腦病出現興奮、躁動(dòng)時(shí)慎用鎮靜劑。應積極予氣管插管進(jìn)行機械通氣。
?。?）其他酸堿平衡失調和電解質(zhì)紊亂、消化道出血、休克、腎衰竭、彌散性血管內凝血等給予相應治療。
7.緩解期
?。?）呼吸鍛煉：是為了增強膈肌的活動(dòng)，提高潮氣量，減少呼吸頻率，變淺速呼吸為深慢呼吸。呼吸鍛煉時(shí)除采用腹式呼吸外，還必須縮攏口唇進(jìn)行呼氣，這樣可延緩呼氣流速，提高氣道內壓力，防止細小氣道呼氣時(shí)過(guò)早閉合。
?。?）增強機體免疫力：肺心病患者機體免疫力大多是降低的，積極提高肺心病緩解期患者的免疫力，對延長(cháng)其緩解期，減少急性發(fā)作次數具有重要的意義。常用藥物有轉移因子、胸腺素、干擾素、人體丙種球蛋白等。
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