沙庫巴曲纈沙坦鈉片不僅可以作用于利鈉肽系統（NPS），而且能夠抑制RAAS，同時(shí)作用于擴心病心衰進(jìn)展的多個(gè)環(huán)節，從而達到事半功倍的效果。
點(diǎn)評專(zhuān)家
許頂立教授
許頂立，南方醫科大學(xué)南方醫院心血管內科教授、主任醫師，博士生導師，首批廣東省醫學(xué)領(lǐng)軍人才。擔任中華醫學(xué)會(huì )心血管病學(xué)分會(huì )委員兼代謝性心臟病學(xué)組副組長(cháng)；中國醫師協(xié)會(huì )心血管內科醫師分會(huì )常務(wù)委員兼聯(lián)絡(luò )與國際交流工作委員會(huì )副主任委員；中國醫師協(xié)會(huì )心力衰竭專(zhuān)業(yè)委員會(huì )副主任委員；中國醫師協(xié)會(huì )高血壓專(zhuān)業(yè)委員會(huì )常務(wù)委員；中國老年醫學(xué)學(xué)會(huì )常務(wù)理事等。獲聘為《中華內科雜志》、《中華心血管病雜志》、《中華老年心腦血管病雜志》、《中華心力衰竭和心肌病雜志》等雜志編委；《中華高血壓雜志》、《內科急危重癥雜志》常務(wù)編委；《心臟雜志》副主編。
指南推薦，ARNI類(lèi)藥物是擴心病優(yōu)選
擴張型心肌病是心力衰竭（心衰）的常見(jiàn)原因之一。2014年中國一項報道顯示，767例擴心病患者隨訪(fǎng)52個(gè)月病死率為42.24%，給社會(huì )和家庭帶來(lái)沉重負擔。
擴心病心衰病理生理機制主要包括交感神經(jīng)系統、腎素-血管緊張素-醛固酮系統（RASS）、NPS的激活。有沒(méi)有一種藥物，能夠同時(shí)作用于擴心病心衰進(jìn)展的多個(gè)環(huán)節，達到事半功倍的效果呢？全球首個(gè)血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）類(lèi)藥物諾欣妥（沙庫巴曲纈沙坦鈉片），或許能給這個(gè)問(wèn)題一項答案。
沙庫巴曲纈沙坦鈉片不僅可以作用于NPS，而且能夠抑制RAAS，在改善心肌重構的同時(shí)擴張血管、降低交感神經(jīng)系統活性。
PARADIGM-HF研究顯示，與依那普利相比，沙庫巴曲纈沙坦鈉片可顯著(zhù)降低射血分數降低的心衰（HFrEF）患者心血管死亡風(fēng)險20%（P＜0.001），降低心衰住院風(fēng)險達21%（P＜0.001），改善心衰患者的癥狀和生活質(zhì)量，抑制心室重構，降低心衰患者的全因死亡風(fēng)險，進(jìn)而改善預后。
基于PARADIGM-HF研究結果，沙庫巴曲纈沙坦鈉片已得到《中國擴張型心肌病診斷和治療指南》I類(lèi)推薦。不僅能有效降低心血管死亡或住院風(fēng)險，而且能顯著(zhù)改善心衰患者的癥狀和生活質(zhì)量，沙庫巴曲纈沙坦鈉片將讓擴心病心衰患者獲益更多。
真實(shí)病例見(jiàn)證ARNI替代ACEI療效顯著(zhù)
病例
（本病例由西南醫科大學(xué)附屬中醫醫院江燕提供）
■ 病例介紹
患者男，54歲，擬“反復心累氣促10余年，復發(fā)加重30天”入院。
現病史：
患者于入院前10年無(wú)明顯誘因出現心累、氣促，勞累后加重，伴胸悶、氣短、夜間高枕臥位，偶伴咳嗽，以干咳為主，雙下肢凹陷性水腫，患者多次在當地門(mén)診及社區醫院住院治療，診斷為“慢性心力衰竭、擴張型心肌病”，并給予藥物治療（具體不詳）。以上癥狀反復發(fā)生，患者自覺(jué)癥狀好轉后自行停藥，癥狀加重時(shí)自行到診所購買(mǎi)“利尿劑”（具體不詳）進(jìn)行處理。
30天前患者無(wú)明顯誘因出現上述癥狀加重，并伴有腹脹、夜間陣發(fā)性呼吸困難，遂至當地縣級醫院心內科住院治療，經(jīng)利尿、擴冠、強心、抗感染、控制心室率、抗凝等治療，患者心衰癥狀無(wú)明顯緩解，為求進(jìn)一步治療，遂至我院，急診擬“心力衰竭”收入我科。
患者神清，精神差，納眠差，小便少，大便正常，自發(fā)病以來(lái)自覺(jué)體重增長(cháng)明顯，一月增長(cháng)約6 kg。
既往史：
患者吸煙11年，平均20支/天，已戒8年；飲酒23年，平均白酒200 ml/天，已戒2年。
一般情況：
體溫 ：36.3 ℃，血壓：92/60 mmHg，脈搏：118 次/分，心率：23 次/分，呼吸：23 次/分。
專(zhuān)科情況：
雙肺呼吸音清，可聞及雙下肺濕羅音，未聞及哮鳴音。
心前區無(wú)局限性隆起，心界擴大，心率118 次/分，心律齊，心尖部粗糙收縮期雜音，余各瓣膜聽(tīng)診區未聞及明顯雜音。
腹部膨隆，全腹軟，全腹無(wú)壓痛、反跳痛及肌緊張，肝于肋緣下2cm可觸及，質(zhì)軟，脾肋下未觸及，肝、腎區無(wú)叩痛，莫菲式征陰性，麥氏點(diǎn)無(wú)壓痛，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，陰囊水腫明顯，雙下肢重度凹陷性水腫。
輔助檢查：
血常規示：白細胞（WBC） 9.5x109/L，中性粒細胞百分比（N%） 70.2%，紅細胞（RBC） 5.0x1012/L，血紅蛋白（HGB） 130 g/L，血小板（PLT）135x109/L。
電解質(zhì)腎功示：尿素 27.90 mmol/L，肌酐 128 μmol/L，尿酸 915 μmol/L，鈉 127 mmol/L，氯 94 mmol/L。
心肌酶譜檢查示：肌鈣蛋白 0.157 ng/ml。
血氣分析：PH 7.40，氧分壓（PO2） 62 mmHg，二氧化碳分壓（PCO2） 33 mmHg，血氧飽和度（SPO2） 90%。
B型利鈉肽（BNP）：3095 pg/ml。
糖化血紅蛋白、甲狀腺功能未見(jiàn)異常。
凝血功能檢查：凝血酶原時(shí)間 87.6 s，凝血酶原百分比活動(dòng)度 7%，凝血酶原時(shí)間國際標準化比值 11.19 ，活化部分凝血酶原時(shí)間 72.3 s，凝血酶時(shí)間測定 21.4 s。
肝功能：總膽紅素 95.5 μmol/L，直接膽紅素 66.9 μmol/L，天門(mén)冬氨酸氨基轉移酶 480 U/L，丙氨酸氨基轉移酶 301 U/L。
血脂：同型半胱氨酸 40.60 μmol/L。
圖1. 入院心電圖檢查結果：心房撲動(dòng)（房室傳導比例2:1），不完全左束支阻滯，室性早搏，ST段改變。
圖2. 入院心臟超聲檢查及心功能檢查結果
■ 初步診斷
全心衰（HFrEF）
心肌病，心界擴大、心房撲動(dòng)、不完全性左束支傳導阻滯、NYHA心功能Ⅲ級
淤血性肝損傷
凝血異常原因待診
腎功能異常
腹腔積液
高同型半胱氨酸血癥
■ 診療經(jīng)過(guò)
初步治療方案——
（1）糾正電解質(zhì)紊亂：糾正低鈉低氯；
（2）0.9%生理鹽水（NS） 100 ml+呋塞米180 mg+多巴胺40 mg 6 ml/h微泵輸入；
（3）表1. 初始用藥方案。
表1. 初始用藥方案
調整治療方案——
1
入院第5天
表2. 調整用藥方案
調整原因：
患者水腫情況緩解，利尿劑減量；服用血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）后出現不能耐受的干咳，故停用ACEI改為ARNI；
患者心律仍為快速房撲，心累癥狀仍存在，但血壓偏低（90/58 mmHg），故將β受體阻滯劑減量，加用西地蘭、地高辛控制心室率、強心。
2
入院第12天
加用利尿合劑組液體持續泵入、米力農組液體持續泵入、床旁血液濾過(guò)治療（CRRT）。
調整原因：
患者心累、氣緊癥狀加重，雙下肢重度水腫，不能平臥，無(wú)創(chuàng )心排檢查提示心指數降低、容量負荷過(guò)重，在持續利尿合劑組微泵下患者24小時(shí)仍無(wú)小便，腹部彩超提示腹腔積液，膀胱內無(wú)殘余尿。故加強強心治療，控制入量、行床旁CRRT。
3
入院第14天
加用重組人腦利鈉肽微泵輸入。
調整原因：
經(jīng)超濾治療后，患者水腫緩解，但心累、氣緊癥狀緩解不明顯，故加用重組人腦利鈉肽。
表2. 尿素氮/肌酐/電解質(zhì)檢查結果對比
圖3. BNP的趨勢變化
表3. 出入量-平衡狀態(tài)-血壓-心率檢查結果對比
■ 治療后評估
圖4. 患者入院/出院時(shí)下肢水腫情況對比
2018年11月6日，患者臨床癥狀緩解予以出院。
表4. 出院治療方案
每隔2周門(mén)診復查心臟彩超、BNP、腎功能、電解質(zhì)、心電圖。目前患者心累、胸悶、氣緊癥狀明顯緩解，日常生活能力恢復良好。
■ 病例討論
許頂立教授點(diǎn)評病例：
1. 沙庫巴曲纈沙坦鈉片應用合理。對血壓偏低的患者應從極小劑量（50mg bid）開(kāi)始使用，每2～4周劑量加倍，逐漸滴定至目標劑量?；颊哂煞肁CEI/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）轉為ARNI前血壓需穩定，并停用ACEI 36 h，因為腦啡肽酶抑制劑和ACEI聯(lián)用會(huì )增加血管神經(jīng)性水腫的風(fēng)險。
2. 低鈉血癥主張采用托伐布坦口服。本例患者有房撲，應用洋地黃治療減慢心室率是合理的，但一般不推薦采用西地蘭靜推和地高辛口服同時(shí)聯(lián)用的方式；正性肌力藥使用時(shí)一般也不推薦多巴胺和米力農同時(shí)靜注。
3. 《中國心力衰竭指南2018》指出：正性肌力藥物（Ⅱb，C）適用于低血壓（收縮壓<90 mmHg）和/或組織器官低灌注的患者。急性心衰患者應用正性肌力藥物注意事項：
（1）血壓降低伴低心輸出量或低灌注時(shí)應盡早使用，而當器官灌注恢復和/或淤血減輕時(shí)則應盡快停用；
（2）藥物的劑量和靜脈滴注速度應根據患者的臨床反應作調整，強調個(gè)體化治療；
（3）常見(jiàn)不良反應有低血壓、心動(dòng)過(guò)速、心律失常等，用藥期間應持續心電、血壓監測；
（4）血壓正常、無(wú)器官和組織灌注不足的急性心衰患者不宜使用；
（5）因低血容量或其他可糾正因素導致的低血壓患者，需先去除這些因素再權衡使用。
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