喘證
一、概述
1．喘證的定義．喘證是以呼吸困難，甚至張口抬肩，鼻翼煽動(dòng)，不能平臥為特征。嚴重者每致喘脫?？梢?jiàn)于多種急慢性疾病的過(guò)程中。
2．喘證的源流喘證的名稱(chēng)、癥狀表現和病因病機最早見(jiàn)于《黃帝內經(jīng))。張仲景{金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治)中所言“上氣”即是指氣喘、肩息、不能平臥的證候。辨證分虛實(shí)兩大類(lèi)，并列方治療。金元時(shí)期的醫家對喘證的論述各有補充。如劉河間論喘因于火熱，朱丹溪認識到七情、飽食、體虛等皆可成為內傷致喘之因，張景岳把喘證歸納成虛實(shí)兩大證，提出了喘證的辨證綱領(lǐng)。
3．主要相關(guān)西醫疾病的診斷喘息型慢性支氣管炎
二、病因病機
1．喘證的病因(1)外邪侵襲因重感風(fēng)寒，邪襲于肺，內則壅遏肺氣，外則郁閉皮毛，肺衛為邪所傷，肺氣不得宜暢，或因風(fēng)熱犯肺，肺氣壅實(shí)，甚則熱蒸液聚成痰，清肅失司，以致肺氣上逆作喘。若表寒未解，內已化熱，或肺熱素盛，寒邪外束，熱不得泄，則熱為寒郁，肺失宣降，氣逆而喘。(2)飲食不當恣食肥甘、生冷，或嗜酒傷中，脾失健運，痰濁內生，上干于肺，壅阻肺氣，升降不利，發(fā)為喘促。若濕痰久郁化熱，或肺火素盛，痰受熱蒸，則痰火交阻，清肅之令不行，肺氣為之上逆。(3)情志不調情懷不遂，憂(yōu)思氣結，肺氣痹阻，氣機不利，或郁怒傷肝，肝氣上逆于肺，肺氣不得肅降，升多降少，氣逆而喘。(4)勞欲久病久病肺弱，咳傷肺氣，肺之氣陰不足，以致氣失所主而短氣喘促。若腎陽(yáng)衰弱，水無(wú)所主，凌心射肺，肺氣上逆，心陽(yáng)不振而致喘者，則屬虛中夾實(shí)之候。此外，中氣虛弱，肺氣失于充養，亦可導致氣虛而為喘。
2．喘證的主要病機及轉化喘證的發(fā)病機理主要在肺和腎，因肺為氣之主，司呼吸，外合皮毛，內為五臟華蓋，若外邪侵襲，或它臟病氣上犯，皆可使肺失宜降，肺氣脹滿(mǎn)，呼吸不利而致喘促。如肺虛氣失所主，亦可少氣不足以息而為喘。腎為氣之根，與肺同司氣體之出納，故腎元不固，攝納失常則氣不歸原，陰陽(yáng)不相接續，亦可氣逆于肺而為喘。它如脾經(jīng)痰濁(飲)上干以及中氣虛弱，或肝氣逆乘亦無(wú)不影響及肺。
3．喘證“在肺為實(shí)，在腎為虛·的病機特點(diǎn)喘證的病理性質(zhì)有虛實(shí)兩類(lèi)。實(shí)喘在肺，為外邪、痰濁、肝郁氣逆，邪壅肺氣，宜降不利；虛喘當責之肺、腎兩臟，因精氣不足，氣陰虧耗而致肺腎出納失常，且尤以氣虛為主。病情錯雜者每可下虛上實(shí)并見(jiàn)。故葉天士有“在肺為實(shí)，在腎為虛”((臨證指南醫案·喘))之說(shuō)，扼要地說(shuō)明肺腎兩臟病機的重點(diǎn)。概言之，皆為氣機升降出納失其常度所致。
4．喘脫的病機本證的嚴重階段，不但肺腎俱虛，在孤陽(yáng)欲脫之時(shí)，每多影響到心。因心脈上通于肺，肺氣治理調節心血的運行，宗氣貫心肺而行呼吸，腎脈上絡(luò )于心，心腎既濟，心陽(yáng)根于命門(mén)之火，心臟陽(yáng)氣的盛衰，與先天腎氣及后天呼吸之氣皆有密切關(guān)系。故肺腎俱虛，亦可導致心氣、心陽(yáng)衰憊，鼓動(dòng)血脈無(wú)力，血行瘀滯，面色、唇舌、指甲青紫，甚則出現喘汗致脫，亡陰、亡陽(yáng)的危局。
5．喘脫的臨床特征喘逆劇甚，張口抬肩，鼻煽氣促，端坐不能平臥，或有痰鳴，心慌動(dòng)悸，煩躁不安，面青唇紫，汗出如珠，肢冷，脈浮大無(wú)根或見(jiàn)歇止，或模糊不清者，為肺氣欲竭，心腎陽(yáng)衰的喘脫危象。
三、診斷和類(lèi)證鑒別
1．喘證的診斷要點(diǎn)(1)以喘促氣短，呼吸困難，甚至張口抬肩，鼻翼煽動(dòng)，不能平臥，口唇發(fā)紺為特征。
(2)多有哮病、咳嗽、肺癆、心悸等病史，每遇外感及勞累而誘發(fā)。
3。喘證與氣短的鑒別兩者同為呼吸異常，嗜證呼吸困難，張口抬肩，搖身攘肚，實(shí)證氣粗聲高，虛證氣弱聲低；短氣亦即少氣，主要表現呼吸淺促，或短氣不足以息，似喘而無(wú)聲，亦不抬肩擷肚。氣短不若喘證呼吸困難，但氣短進(jìn)一步加重，亦可呈虛喘表現。
四、辨證論治
1．喘證的辨證要點(diǎn)喘證的辨證當分清虛實(shí)，實(shí)喘者呼吸深長(cháng)有余，呼出為快，氣粗聲高，伴有痰鳴咳嗽，脈數有力，病情多急。實(shí)喘又當辨外感內傷，外感起病急，病程短，多有表證；內傷病程久，反復發(fā)作，無(wú)表證。虛喘者呼吸短促難續，深吸為快，氣怯聲低，少有痰鳴咳嗽，脈象微弱或浮大中空，病勢徐緩，時(shí)輕時(shí)重，遇勞則甚。虛喘應辨病變臟器，肺虛者勞作后氣短不足以息，喘息較輕，常伴有面色咣白，自汗，易感冒；腎虛者靜息時(shí)易有氣喘，動(dòng)則更甚，伴有面色蒼白，顴紅，怕冷，腰膝軟竣；心氣、心陽(yáng)衰弱時(shí)，喘息持續不已，伴有紫紺，心悸，浮腫，脈結代。
2．喘證的治療原則
實(shí)喘其治主要在肺，治予祛邪利氣，區別寒、熱、痰的不同，采用溫宜、清肅、化痰等法，虛喘治在肺、腎，而尤以腎為主，治予培補攝納，針對臟腑病機，采用補肺、納腎、益氣、養陰等法。虛實(shí)夾雜，下虛上實(shí)者，當分清主次，權衡標本，適當處理。
3．喘證的分證論治
實(shí)喘
(1)風(fēng)寒壅肺[癥]喘咳氣急，胸部脹悶，痰多稀薄色白，兼有頭痛，惡寒，或伴發(fā)熱，口不渴，無(wú)汗，苔薄白而滑，脈浮緊。[法]宣肺散寒。[方]麻黃湯合華蓋散加減。常用藥：麻黃、紫蘇、半夏、橘紅、杏仁、蘇子、紫菀等。
(2)表寒肺熱[癥]喘逆上氣，胸脹或痛，息粗，鼻煽，咳而不爽，痰吐稠黏，伴有形寒，身熱，煩悶，身痛，有汗或無(wú)汗，口渴，苔薄白或黃，質(zhì)紅，脈浮數(滑)。[法]宣肺泄熱。[方]麻杏石甘湯加味。常用藥：麻黃、黃芩、桑白皮、石膏、蘇子、杏仁、半夏、款冬花等。
(3)痰熱郁肺[癥]喘咳氣涌，胸部脹痛，痰多黏稠色黃，或夾血色，伴有胸中煩熱，身熱，有汗，渴喜冷飲，面紅，咽干，尿赤，大便或秘，苔黃或膩，脈滑數。[法]清泄痰熱。[方]桑白皮湯加減。常用藥：桑白皮、黃芩、知母、貝母、射干、瓜蔞皮、前胡、地龍等。
(4)痰濁阻肺[癥]喘而胸滿(mǎn)悶窒，甚則胸盈仰息，咳嗽，痰多黏膩色白；咯吐不利，兼有嘔惡，納呆，口黏不渴，苔厚膩，色白，脈滑。[法]化痰降氣。[方]二陳湯合三子養親湯加減。常用藥：法半夏、陳皮、茯苓、蘇子、白芥子、萊菔子、杏仁、紫菀、旋覆花等。
(5)肺氣郁痹[癥]每遇情志刺激而誘發(fā)，發(fā)時(shí)突然呼吸短促，但喉中痰聲不著(zhù)，氣憋，胸悶胸痛，咽中如窒，或失眠，心悸，苔薄，脈弦。[法]開(kāi)郁降氣平喘。[方]五磨飲子加減。常用藥：木香、沉香、川樸花、枳殼、蘇子、金沸草、代赭石、杏仁等。
虛喘
(1)肺虛[癥]喘促短氣，氣怯聲低，喉有鼾聲，咳聲低弱，痰吐稀薄，自汗畏風(fēng)，或咳嗆，痰少質(zhì)黏，煩熱口干，咽喉不利，面潮紅，舌質(zhì)淡紅或舌紅苔剝，脈軟弱或細數。[法]補肺益氣養陰。[方]生脈散合補肺湯加減。常用藥：黨參、黃芪、冬蟲(chóng)夏草、五味子、炙甘草等。
(2)腎虛[癥]喘促日久，動(dòng)則喘甚，呼多吸少，氣不得續，形瘦神憊，跗腫，汗出肢冷，面青唇紫，舌苔淡白或黑潤，脈微細或沉弱?；虼?，面紅煩躁，口咽干燥，足冷，汗出如油，舌紅少津，脈細數。[法]補腎納氣。[方]金匱腎氣丸、參蛤散加減。常用藥：附子、肉桂、山萸肉、冬蟲(chóng)夏草、胡桃肉、紫河車(chē)、熟地、當歸等。
(3)正虛喘脫[癥]喘逆劇甚，張口抬肩，鼻煽氣促，端坐不能平臥，稍動(dòng)則咳喘欲絕，或有痰鳴，心慌動(dòng)悸，煩躁不安，面青唇紫，汗出如珠，肢冷，脈浮大無(wú)根，或見(jiàn)歇止，或模糊不清。[法]扶陽(yáng)固脫，鎮攝腎氣。[方]參附湯送服黑錫丹，配合蛤蚧粉。常用藥：人參、黃芪、炙甘草、山萸肉、冬蟲(chóng)夏草、五味子、蛤蚧、龍骨、牡蠣等。
4．“上實(shí)下虛”喘證的證候特點(diǎn)痰濁壅肺于上，見(jiàn)咳嗽痰多，氣急，胸悶，苔膩；腎虛于下，見(jiàn)腰疫，下肢欠溫，脈沉細或兼滑。
5．“上實(shí)下虛”喘證的治療“上實(shí)下虛”之候，治宜化痰降逆，溫腎納氣，用蘇氣降氣湯。如陽(yáng)虛飲停，上凌心肺，而喘咳心悸，或水邪泛濫致肢體浮腫，尿少，舌質(zhì)淡胖，脈沉細者，可用真武湯加桂枝、黃芪、防己、葶藶子、萬(wàn)年青根溫腎益氣行水。痰飲凌心，心陽(yáng)不振，血脈瘀阻，面、唇、爪甲、舌質(zhì)青紫者，酌加丹參；紅花；桃仁、川芎活血化瘀。
五、調護凡有喘證病史者，平時(shí)應慎風(fēng)寒，節飲食，戒煙酒，因情志致喘者，尤需怡情悅志，避免不良刺激，加強體療、氣功鍛煉，以固根本。
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