“經(jīng)方”指張仲景的著(zhù)作《傷寒論》和《金匱要略》中所記載的方劑，臨床恰當應用，均能收到良好療效，但是，對經(jīng)方的運用，不同的醫家有不同的體會(huì )。經(jīng)方大家胡希恕先生與馮世綸教授對《傷寒論》的六經(jīng)進(jìn)行了重新解讀，認為六經(jīng)來(lái)自八綱，系表、里、半表半里各分陰陽(yáng)，即表陽(yáng)為太陽(yáng)，表陰為少陰；里陽(yáng)為陽(yáng)明，里陰為太陰；半表半里陽(yáng)為少陽(yáng)，半表半里為厥陰。各經(jīng)病中再分方證，落實(shí)到具體病人，使經(jīng)方應用起來(lái)更具可操作性，筆者試以病案為例談?wù)勼w會(huì )。長(cháng)春中醫藥大學(xué)附屬醫院腦病科趙德喜
病例一 小青龍湯治哮喘
趙某，女，33歲，1990年12月31日診治。于三年前產(chǎn)后感寒并被煙嗆而患哮喘，此后，每至深秋即發(fā)，至春方止。每年都反復應用各種抗生素靜點(diǎn)，同時(shí)經(jīng)許多中醫予以中藥湯劑治療，有一張湯劑方中有54味中藥，均收效甚微。當時(shí)癥狀：發(fā)病已近一個(gè)月，因天氣變化，正值病情加重。端坐喘促，不能平臥，疲憊不堪，喉緊如扎，伴咳嗽，咯白色泡沫樣痰，量多，背惡寒甚，必以毛皮貼身方安，食納差，下肢水腫，舌體大，質(zhì)暗，苔白，脈數。當時(shí)根據《金匱要略》中“咳逆依息不得臥，小青龍湯主之”的論述，開(kāi)了七劑小青龍湯。處方：麻黃10g 桂枝10g 干姜10g 五味子10g 半夏10g 炙甘草10g 白芍10g 細辛5g。當時(shí)大學(xué)尚未畢業(yè)，并無(wú)治病經(jīng)驗，只是記住了這條簡(jiǎn)單的條文，依樣用之，用藥量也只是除細辛5g外，余藥均用10g而已。服藥后哮喘即開(kāi)始減輕，七劑后竟然能操持家務(wù)，使這個(gè)難過(guò)的冬天提前結束了。其療效令我始料不及，患者及家屬也連連稱(chēng)奇，因為該方與以前服過(guò)的方子相比，實(shí)在太小了。當時(shí)自以為收效是屬偶然，但以胡馮傷寒體系分析，患者病史三年，遇寒即作，背惡寒甚是太陽(yáng)病表現；咳嗽、咯白色泡沫樣痰、端坐喘促及食納差、下肢腫是水飲內停的表現，所以，辨六經(jīng)為太陽(yáng)太陰合病，或謂之太陽(yáng)病挾飲證，正屬小青龍湯方證。胡希恕認為小青龍湯中有麻黃、桂枝、白芍、甘草解表，以半夏、細辛、干姜、五味子去飲止咳[1]。本病如只著(zhù)眼于解表，用麻黃或桂枝湯，反而激動(dòng)里飲，病必不除，必表里同治，切合病機，方證對應，收效則是必然了。當時(shí)從患者保留的處方看，前醫多從止咳平喘、補腎填精著(zhù)手，但從臟腑辨證來(lái)看，裴永清[2]認為“水寒射肺” 是其主要病機，但終不如從六經(jīng)辨證更為清晰可靠。本例提示對癥治療的方法也可能獲效，但是，在對癥的表象下面，必是病機相合。王檀教授以小青龍湯治療肺間質(zhì)纖維化也是根據寒邪束表、寒飲郁肺來(lái)應用的 [3]。所以，認真分析《傷寒論》各方證的病機，并以病機為指導才是在療效上以小方勝大方的關(guān)鍵。
病例二 厚樸生姜半夏甘草人參湯治脾虛腹脹
程某，女，72歲， 2012年11月12日來(lái)診。因生氣后出現腹脹三年余，每于食后加重，不敢多食，身體消瘦，身高1.60米，體重40公斤。三年來(lái)，一直堅持治療，患者保存了所服過(guò)的100多個(gè)湯藥方，其中應用最多是以理氣為主的方劑，可以看出柴胡疏肝散、越鞠丸、逍遙散等方底。也有補氣類(lèi)方的，如補中益氣湯、歸脾湯等。還有的醫生應用了承氣類(lèi)方，但是，患者癥狀幾無(wú)動(dòng)搖。就診時(shí)見(jiàn)：面白少華，瞼結膜蒼白，腹部脹大，按之虛軟，無(wú)壓痛，大便三至四天一次，不干，但排便不暢，舌質(zhì)淡暗，苔白，脈沉。當時(shí)想起郝萬(wàn)山老師講《傷寒論》66條時(shí)所講的溶血性黃疸病例，辨證為虛脹，所用方劑是厚樸生姜半夏甘草人參湯。其方歌為：厚樸半斤姜半斤，一參二草也須分，半夏半升善除滿(mǎn)，脾虛腹脹此方真。根據該方藥量輕重，開(kāi)方為：厚樸30g，半夏15g，黨參10g，生姜15g，甘草10g，當歸15g，茯苓15g，白術(shù)10g。服藥后，腹脹癥狀持續好轉，一周后即消除，飲食增加，后以當歸芍藥散加減調養，體重增至51公斤，貧血癥狀漸漸消除。該病雖以生氣為主因，然而，病史較長(cháng)，已由實(shí)轉虛，虛實(shí)錯雜。婁紹昆認為“臨床上抓住‘方證相對’這一個(gè)環(huán)節，就抓住了疾病向愈的根本?！薄爸嗅t學(xué)的‘病因’，與其說(shuō)是‘原始病因’，還不如說(shuō)是‘發(fā)病學(xué)原因’?！?sup> [4]意思是辨證所尋求的病因是從一系列的臨床表現中概括出來(lái)的病機，而與原始病因之間的聯(lián)系可能是很弱的。這個(gè)病人因生氣而發(fā)病，引導了一些醫生從疏肝理氣去治療，自然療效不好。從六經(jīng)分析，該病人為太陰里虛寒證為主，治療亦應攻補兼施。胡希恕認為，本方中厚樸行氣消脹，生姜、半夏降逆止嘔，甘草、人參安中分健胃，故此治胃虛腹脹滿(mǎn)而嘔逆者[5]。從條文來(lái)看，本方是為太陽(yáng)病汗不得法傷及中氣致腹脹滿(mǎn)而設立，其實(shí)，與大多數經(jīng)方一樣，雜病中只要病機相合，同樣能夠取效。
病例三 烏梅丸治慢性結腸炎
患者，姜某某，女，59歲，2012年3月4日就診。發(fā)作性心前區疼痛2年，其痛如以原木撞擊，每次發(fā)作時(shí)自服速效救心丸、復方丹參滴丸可獲一時(shí)緩解，然反復發(fā)作。每年住院2-3次，活血化瘀中藥注射液幾乎用遍，發(fā)作頻率卻在增加。除心前區疼痛外，還有口苦、咽干、惡心、心煩、肢冷、畏寒、食欲不振、大便溏，舌質(zhì)暗，苔白，脈沉弦?；颊呖诳?、咽干、惡心、心煩是上熱之證；肢冷、畏寒、食少、便溏為下寒之證。雖然主訴為心痛，但就其臨床反應卻是厥陰病，而且，厥陰病提綱證中也有“氣上撞心”的癥狀，因此，治療以烏梅丸為主方。烏梅20g，細辛5g，桂枝10g，黃連5g，黃柏10g，黨參20g，川椒10g，附子10g，干姜10g，丹參10g，七劑。一周后，患者復診，自述心前區疼痛頻率明顯下降，奇怪的是，21年的結腸炎腹瀉癥狀竟消除，已經(jīng)有四天沒(méi)有腹瀉?；仡櫋秱摗吩?，338條明言烏梅丸“又主久利”。所以，蛔厥和久利均為寒熱錯雜之厥陰病表現，故均可以烏梅丸治之而收效。胡希恕認為辨證論治“是于患病人體一般的規律反應的基礎上，講求疾病的通治方法”[6]，病人癥狀多端，病機卻是一個(gè)，因此，只要抓住病機，辨準方證，即可達到“開(kāi)一把鎖，進(jìn)百扇門(mén)”的效果。
病例四 大柴胡湯治不全腸梗阻
楊某某，男，50歲，因不大便15天，伴惡心、嘔吐、不能進(jìn)食1天而來(lái)診?；颊哂杉覍儆闷杰?chē)推來(lái)就診，無(wú)力坐起，語(yǔ)聲低怯，幾乎聽(tīng)不到，骨瘦如柴，口氣臭穢，無(wú)食欲，小便正常。既往有高血壓病史30年，腦梗死病史3年，病后一直臥床；否認肝炎史。查體：神清，不完全運動(dòng)性失語(yǔ)，反應遲鈍，面無(wú)表情，雙瞳孔等大同圓，對光反射存在，雙眼球運動(dòng)靈活，伸舌不偏，上腹部壓痛，左側肢體肌力0級，右側肢體肌力3級，四肢肌張力均增高，雙側肱二頭肌、肱三頭肌、膝腱、跟腱反射亢進(jìn)，四肢痛覺(jué)對稱(chēng)，雙側巴氏征陽(yáng)性，腦膜刺激征陰性，腹部CT見(jiàn)全腹積氣，考慮為不全腸梗阻，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦滑?；灒貉?.15mmol/L，鉀3.20 mmol/L，氯94.0 mmol/L，鈣1.92 mmol/L，鎂0.61 mmol/L，血清游離T4：23.77pmol/L，血清總T3:1.02nmol/L，癌胚抗原3.95ng/Ml，總膽紅素64.3umol/L，直接膽紅素33.3ummol/L，間接膽紅素31.0umol/L，谷丙轉氨酶95IU/L，谷草轉氨酶45IU/L，谷氨酰轉肽酶148 IU/L，堿性磷酸酶130 IU/L。因病情復雜，預后不良，經(jīng)三家醫院均未收留，最后找中醫治療。
患者初看是一派虛象，然而，以六經(jīng)八綱進(jìn)行分析，惡心、嘔吐屬半表半里陽(yáng)證-少陽(yáng)??；口臭、大便不通、上腹部壓痛屬里陽(yáng)證-陽(yáng)明病。因此，該病人為少陽(yáng)陽(yáng)明合病。根據《傷寒論》第103條“嘔不止，心下急，郁郁微煩者，為未解也，與大柴胡湯，下之則愈”和《金匱要略·腹滿(mǎn)寒疝宿食病》第12條“按之心下滿(mǎn)痛者，此為實(shí)也，當下之，宜大柴胡湯”辨方證為大柴胡湯證，其中“心下痞硬、滿(mǎn)痛，皆心下急的一類(lèi)，為應用本方（大柴胡湯）的要癥” [7]。處方：柴胡12g，半夏12g，枳實(shí)6g，黃芩10g，黨參10g，大黃6g，茯苓20g，生姜9g，大棗10g。進(jìn)2劑后患者排出大便干結實(shí)硬，腹痛減輕，惡心、嘔吐停止。此后，每日大便，第三天飲食如常，精神恢復，調理后繼續腦病康復治療。本病病情復雜，如從原始病因追查，再從現有癥狀和化驗治療，幾乎無(wú)法下手，必尋找各種癥狀之后的病機，從而歸納為少陽(yáng)陽(yáng)明合病的大柴胡湯證。仝小林以本方治療口腔潰瘍、男性更年期綜合征、代謝綜合征、胰島素抵抗，也是以少陽(yáng)陽(yáng)明合病為基礎[8]。
體會(huì )：章太炎先生說(shuō)：“中醫之勝于西醫者，大抵《傷寒》為獨甚?！边@正是仲景之學(xué)的生命力所在，重要的是如何理解經(jīng)方理論及如何運用經(jīng)方。馮世綸、張長(cháng)恩[9]通過(guò)六經(jīng)病的主提綱和輔助提綱分別歸納了六經(jīng)病的特點(diǎn)，據此可以在面對紛繁復雜的疾病時(shí)，通過(guò)辨六經(jīng)迅速抓住其病機。在掌握六經(jīng)病的特征之后，我們發(fā)現，臨床過(guò)程中合病和并病是隨處可見(jiàn)的。胡希恕提出“辨六經(jīng)，析八綱，再辨方證，以施行適方的治療，此即中醫辨證施治的方法體系。[10]”所以，應用經(jīng)方才能解決很多在西醫看來(lái)難以解決或無(wú)法解決的問(wèn)題，從而收到神奇的療效，展示經(jīng)方真正的魅力。
參考文獻
1．胡希恕.胡希恕傷寒論講座[M].北京：學(xué)苑出版社，2010，91.
2.裴永清.傷寒論臨床應用五十論[M].北京：學(xué)苑出版社，2007，78.
3.袁成波，王檀，仕麗.小青龍湯加減治療肺間質(zhì)纖維化[J].長(cháng)春中醫藥大學(xué)學(xué)報，2014，30（4）：641.
4．婁紹昆.中醫人生—一個(gè)老中醫的經(jīng)方奇緣[M].北京：中國中醫藥出版社，2012：154.
5．胡希恕，馮世綸.經(jīng)方醫學(xué)-六經(jīng)八綱讀懂傷寒論[M].北京：中國中醫藥出版社，2014:70.
6．馮世綸.中國百年百名中醫臨床家叢書(shū)-胡希恕[M].北京：中國中醫藥出版社，2014:147.
7．馮世綸，張長(cháng)恩.經(jīng)方傳真：胡希恕經(jīng)方理論與實(shí)踐[M].北京：中國中醫藥出版社，2011，112.
8．張宸，周強.仝小林教授運用大柴胡湯經(jīng)驗[J].世界中西醫結合雜志，2013，8（3）.
9．馮世綸，張長(cháng)恩.解讀張仲景醫學(xué)-經(jīng)方六經(jīng)類(lèi)方證[M].北京：人民軍醫出版社，2011:61.
10．胡希恕，馮世綸.傷寒論通欲講話(huà)[M].北京：中國中醫藥出版社，2014，23.
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