趙進(jìn)喜醫話(huà)
中醫臨床思維，并不是僅僅體現在辨證治療等環(huán)節，而是應該貫穿于整個(gè)中醫臨床診療活動(dòng)從四診資料搜集，到辨病辨證、選方用藥、制定調護措施的全過(guò)程，可以說(shuō)是在臨床工作中突出中醫藥特色，提高中醫藥臨床療效的基礎。因此，重視中醫臨床思維訓練，對保證臨床工作中，能夠依據中醫的基本理論，采用中醫臨床思維方法，從事臨床診療活動(dòng)，認識不同病證病因病機，明確診斷與辨證，制定針對性的治療與預防、調護措施，提高中醫師臨床診療水平，都具有重要意義。
診法即診察疾病的方法，具體包括望、聞、問(wèn)、切四診，是中醫從事治療活動(dòng)中，搜集臨床資料的過(guò)程。實(shí)際上，與現代醫學(xué)通過(guò)望、觸、叩、聽(tīng)，搜集臨床資料，并不完全一樣。 中醫不僅有獨特的脈診，而望診，望的內容也不一樣，問(wèn)診，問(wèn)診的重點(diǎn)也不完全相同。因四診所得為正確辨證的基礎，所以基于中醫學(xué)“由外揣內”的思路，把中醫臨床思維落實(shí)到四診過(guò)程之中，具有重要意義。
望診，包括“望神”、“望形體”、“望面色”、“望舌”等。其中，望面色，古稱(chēng)五色診，古人認為觀(guān)五色可以辨病情吉兇，并不單單看看臉色好不好?！鹅`樞·五色篇》指出：“明堂高骨以起，平以直，五臟次于中央，六腑挾其兩側，首面上于闕庭，王宮在于下極，五臟安于胸中……面王以下，膀胱子處也”，正如一個(gè)人形爬在一個(gè)人的面部。強調五臟六腑在人體面部各有分部?！端貑?wèn)·脈要精微論》指出：“赤如白裹朱，不欲如赭”，則認為五色以光彩潤澤為妙。臨床上，面色萎黃，則提示脾胃虛弱，面色黧黑，則提示腎虛；面色無(wú)華，則提示氣血不足，尤其是血虛；顏面虛浮，則提示存在心腎陽(yáng)虛，或有水氣不化。面色不同，主病各異。而“望舌”更包括望舌體、舌質(zhì)、舌苔、舌下脈絡(luò )等，舌面不同部位舌質(zhì)、舌苔表現，則能提示不同臟腑的不同病變。一般說(shuō)來(lái)，舌尖提示心肺病變，風(fēng)熱犯肺咽痛、咳嗽，心火上擾致心煩失眠，就常表現為舌尖紅。另外，以心脈系于胞，女子月經(jīng)期，氣血奔涌于胞宮，也可表現為舌尖紅。舌邊提示肝膽病變，舌邊有濁沫，則提示肝氣郁結；若舌邊有瘀斑，則提示血瘀內結。若兼見(jiàn)舌苔黃或黃膩，就提示肝膽郁熱或濕熱。舌中心對應脾胃，如舌苔中心厚膩，多食滯脾胃；若中心苔少，甚至無(wú)苔表現為“雞心舌”，則提示胃熱傷陰，胃陰不足。舌根對應下焦腎與膀胱，舌根苔膩尤其是黃膩，常提示濕熱下注證，可表現為腰腿酸困疼痛，大便不爽，小便黃赤，或婦女白帶多，外陰濕癢，腳趾痛風(fēng)，腳氣糜爛等。
聞診包括聽(tīng)聲音和嗅氣味，亦“司外揣內”之法?！端貑?wèn)·脈要精微論》指出：“五臟者，中之守也。中盛臟滿(mǎn)，氣勝傷恐者，聲如從室中言，是中氣之濕也。言而微，終日而復言者，此奪氣也”。指出聲音窒悶，如從室中言，多脾為濕困，可見(jiàn)于暑夏季節感冒；而聲音低微，終日重復，提示氣虛，可見(jiàn)于慢性虛損性疾病。另外，《素問(wèn)·五臟生成論》還有所謂“五藏相音，可以意識”的說(shuō)法，臨床上可以通過(guò)五音、五聲發(fā)生異常，早期發(fā)現相應的五臟病變。至于嗅氣味，包括體氣以及嘔吐物、便、尿氣味等，也很有臨床價(jià)值。如大便味臭、小便臊者，多熱，大便無(wú)味、小便清長(cháng)者，多寒，即為中醫所特有。
問(wèn)診之法，與西醫所問(wèn)內容，實(shí)際上也是同中有異。一般說(shuō)來(lái)，參照“十問(wèn)歌”，并詢(xún)問(wèn)患者形、神、納（飲、食）、眠、便（大小便）情況，就可以全面了解病情?！端貑?wèn)·疏五過(guò)論》指出：“凡欲診病者，必問(wèn)飲食居處，暴樂(lè )暴苦，始樂(lè )后苦，皆傷精氣，精氣竭絕，形體毀沮”，即強調問(wèn)飲食、七情病因和患者的生活狀態(tài)的變動(dòng)等，認為這些因素都可直接會(huì )影響疾病?！鹅`樞·師傳篇》指出：“入國問(wèn)俗，入家問(wèn)諱，上堂問(wèn)禮，臨病人問(wèn)所便，”此所謂“所便”，就是指病人之相宜，如胃虛寒痛，必喜溫喜按，得熱食則減，胃實(shí)熱痛，必不喜溫按，或按之痛甚，或食后加重，問(wèn)其“所便”，實(shí)際上對判斷疾病寒熱虛實(shí)具有重要意義。而針對脅痛，包括脅痛主癥特點(diǎn)，是脹痛、隱痛、刺痛，還是灼熱而痛，還有可以誘發(fā)脅痛發(fā)作或減輕的因素，如隨情緒波動(dòng)而加重，還是遇冷加重，或夜間加重，還是遇熱加重，進(jìn)食油膩食物加重等等，旨在為分辨脅痛“寒熱虛實(shí)”、“在氣在血”提供依據。針對頭痛，除了需要問(wèn)頭痛主癥特點(diǎn)、誘發(fā)因素外還要重點(diǎn)問(wèn)部位，太陽(yáng)穴痛，偏頭痛，還是巔頂痛，或是前額痛，或是后頭痛，牽及頸項，目的是在分辨是何經(jīng)受邪，為進(jìn)一步分經(jīng)用藥提供依據。當然，兼癥或伴隨癥以及飲食、睡眠、大小便等情況，也是辨證的重要參考。至于《素問(wèn)·征四失論》所謂“診病不問(wèn)其始，憂(yōu)患飲食之失節，起居之過(guò)度，或傷于毒，不先言此，卒持寸口，何病能中”，則強調問(wèn)診與四診合參的重要，批評了持脈炫技的不良醫風(fēng)。
切診，包括切脈、按胸腹、切尺膚、切虛里等。其中，切脈與西醫相比，是中醫最有特色的診法，所以萬(wàn)萬(wàn)不可等閑視之。脈診決不僅限于脈率快慢、節律是否規整，而是要通過(guò)脈位、脈率、脈形、脈勢等，判斷五臟六腑氣血盛衰，病勢順逆吉兇。至于五臟六腑在左右手寸口脈的具體分部，《素問(wèn)·脈要精微論》指出：“尺外以候腎，尺里以候腹中，附上左，外以候肝，內以候膈；右，外以候胃，內以候脾；上附上右，外以候肺，內以候胸中；左外以候心，內以候膻中。前以候前，厚衣候后。上竟上者，胸喉中事也；下竟下者，少腹腰股膝脛足中事也”，體現了“上以候上，下以候下”的精神，實(shí)踐證明很有臨床價(jià)值。如中年婦女左關(guān)脈弦，常見(jiàn)脅痛，月經(jīng)不調，乳房脹痛，多為肝郁。而絕經(jīng)期婦女，六脈俱沉，則常見(jiàn)烘熱汗出、腰膝酸冷，多為腎虛。再如關(guān)脈浮，為胃熱，可見(jiàn)于熱痞證；右關(guān)脈弦，多肝氣犯胃，可見(jiàn)于氣滯胃痛。臨床上必須詳加體察。而高年肝炎眩暈患者，脈象弦大而長(cháng)，若少柔和之象，則可能厥逆、中風(fēng)之變。而鼓脹患者，常見(jiàn)脈弦，若脈象弦大而數者，則可能有嘔血之變。臨床上必須詳加體察。一般說(shuō)，先辨浮沉、遲數、虛實(shí)六綱脈，分辨表里、寒熱、虛實(shí)，然后再體驗弦滑緩澀、促疾結代等，即能得其要領(lǐng)。初學(xué)者既不要懷疑脈證的臨床意義，也不可過(guò)分盲目夸大其作用。
至于按胸腹，《傷寒雜病論》論之甚詳，其臨證選方，常常以腹證為依據。如桂枝加芍藥湯腹證“時(shí)腹自痛”，桂枝加大黃湯腹證“大實(shí)痛”；小建中湯腹診“時(shí)腹痛，煩而悸”，大建中湯腹證“心胸中大寒痛，出見(jiàn)有頭足，上下痛不可觸近”；小柴胡湯腹證“胸脅苦滿(mǎn)”，大柴胡湯腹證“心下滿(mǎn)而痛”；半夏瀉心湯腹證“心下痞，按之濡”，旋覆代赭湯腹證“心下痞硬”；大承氣湯腹證“腹滿(mǎn)痛”、“繞臍腹痛”，“胃中必有燥屎五六枚”，小承氣湯腹證“腹脹滿(mǎn)”、“腹大滿(mǎn)不通”，大黃附子湯腹證“脅下偏痛”；小陷胸湯證腹證為“正在心下，按之則痛”，大陷胸湯腹證是“心下痛，按之石硬”，甚或“從心下至少腹皆硬滿(mǎn)，痛不可觸近”；桃核承氣湯腹證“少腹急結”，抵擋湯腹證“少腹當硬滿(mǎn)”等等，實(shí)為張仲景選方用藥的重要依據。唯因我國幾千年拘于“男女授受不親”，未能很好傳承，而日本學(xué)者反而將其發(fā)揚光大，成為應用經(jīng)方的重要指征。值得深思。因腹診較之脈診“心中易了，指下難明”，相對更客觀(guān)，也比較容易掌握，所以應該給予重視。實(shí)際上，腹診在《內經(jīng)》也有論及。如《素問(wèn)·平人氣象論》指出：“胃之大絡(luò )，名曰虛里，貫膈絡(luò )肺，出于左乳下，其動(dòng)應衣，脈宗氣也。盛喘數絕者，則病在中；結而橫，有積矣；絕不至曰死。乳之下，其動(dòng)應衣，宗氣泄也”。認為虛里，即心尖搏動(dòng)，是有宗氣所主。臨床上如果出現大喘、虛里跳動(dòng)數急，則提示病生于中，可見(jiàn)于心衰等。符合臨床實(shí)際。趙進(jìn)喜醫話(huà)
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