（2017年版）
一、診斷
（一）疾病診斷
1.中醫診斷標準
參考《中醫內科學(xué)》（張伯禮主編，人民衛生出版社2012年出版）。
發(fā)作時(shí)喉中哮鳴有聲，呼吸困難，甚則張口抬肩，不能平臥，或口唇指甲紫紺。呈反復發(fā)作性，常因氣候突變、飲食不當、情志失調、勞累等因素而誘發(fā)。發(fā)作前多有鼻癢、噴嚏、咳嗽、胸悶等癥狀。有過(guò)敏史或家族史。兩肺可聞及哮鳴音或伴有濕啰音。
2.西醫診斷標準
參考《中國支氣管哮喘防治指南》（中華醫學(xué)會(huì )呼吸病學(xué)分會(huì )哮喘學(xué)組，2016年）和2016GINA(全球哮喘處理和預防策略)。
反復發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽,多與接觸變應原、冷空氣、物理及化學(xué)性刺激、病毒性上呼吸道感染、運動(dòng)等有關(guān)；發(fā)作時(shí)在雙肺可聞及散在或彌漫性,以呼氣相為主的哮鳴音；上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解； 除外其他疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽。
臨床表現不典型者結合氣道敏感性試驗、呼出氣NO濃度測定等可幫助確診。
（二）病期診斷
參考《中國支氣管哮喘防治指南》（中華醫學(xué)會(huì )呼吸病學(xué)分會(huì )哮喘學(xué)組，2016年）。
1.急性發(fā)作期：指喘息、氣急、咳嗽、胸悶等癥狀突然發(fā)生,或原有癥狀急劇加重,常有呼吸困難,以呼氣流量降低為其特征,常因接觸變應原等刺激物或治療不當等所致。
2.慢性持續期：是指每周均不同頻度和（或）不同程度地出現癥狀（喘息、氣急、胸悶、咳嗽等）。
3.臨床緩解期：指患者無(wú)喘息、胸悶、氣急、咳嗽等癥狀,并維持1年以上。
（三）證候診斷
1.急性發(fā)作期
（1）風(fēng)哮證：喘憋氣促，喉中鳴聲如吹哨笛；咳嗽、咯痰黏膩難出，無(wú)明顯寒熱傾向；起病多急，常倏忽來(lái)去；發(fā)前自覺(jué)鼻、咽、眼、耳發(fā)癢；噴嚏，鼻塞，流涕。舌苔薄白，脈弦。
（2）寒哮證：喉中哮鳴如水雞聲，呼吸急促，喘憋氣逆，痰色白多泡沫，口不渴或渴喜熱飲，形寒怕冷，天冷或受寒易發(fā)。肢冷，面色青晦，舌苔白滑，脈弦緊或浮緊。
（3）熱哮證：喉中痰鳴如吼，喘而氣粗息涌，胸高脅脹，咯痰色黃或白，粘濁稠厚，口苦，口渴喜飲，汗出，面赤，或有身熱，煩躁不安，大便秘結，小便短赤，舌紅苔黃膩，脈滑數或弦滑。
（4）陽(yáng)虛喘脫危證：哮病反復久發(fā)，喘息鼻煽，張口抬肩，氣短息促，煩躁，昏蒙，面青，四肢厥冷，汗出如油，舌質(zhì)青暗、苔膩或滑,脈細數不清，或浮大無(wú)根。
2.慢性持續期
（1）痰哮證：喉中痰涎壅盛，聲如拽鋸，喘急胸滿(mǎn)，但坐不得臥，痰多易出，面色青暗，舌苔厚濁或黃膩，脈滑實(shí)。
（2）虛哮證：氣短息促，動(dòng)則喘甚，發(fā)作頻繁，甚則持續喘哮，口唇、爪甲青紫，咯痰無(wú)力，痰涎清稀或質(zhì)粘起沫，面色蒼白或顴紅唇紫，口不渴或咽干口渴，形寒肢冷或煩熱，舌質(zhì)淡或偏紅，或紫暗，脈沉細或細數。
3.臨床緩解期
（1）肺脾氣虛：氣短聲低，自汗，怕風(fēng)，易感冒，倦怠乏力，食少便溏，舌質(zhì)淡，苔白，脈細弱。
（2）肺腎兩虛：短氣息促，動(dòng)則為甚，腰膝酸軟，腦轉耳鳴，不耐勞累?；蛭逍臒?，顴紅，口干，舌質(zhì)紅、少苔，脈細數；或畏寒肢冷，面色蒼白，舌淡、苔白，質(zhì)胖，脈沉細。
二、治療方法
（一）辨證論治
1.急性發(fā)作期
（1）風(fēng)哮證
治法：祛風(fēng)解痙，宣肺平喘
推薦方藥：黃龍舒喘湯加減。炙麻黃、地龍、蟬蛻、紫蘇子、石菖蒲、白芍、五味子、白果、甘草、防風(fēng)等?；蚓哂型?lèi)功效的中成藥（包括中藥注射劑）。
（2）寒哮證
治法：宣肺散寒，化痰平喘
推薦方藥：射干麻黃湯或小青龍湯加減。射干、麻黃、細辛、半夏、杏仁、生姜、紫菀、冬花、甘草等?；蚓哂型?lèi)功效的中成藥（包括中藥注射劑）。
（3）熱哮證
治法：清熱宣肺，化痰定喘
推薦方藥：定喘湯或麻杏石甘湯加減。麻黃、黃芩、桑白皮、蘇子、半夏、銀杏、杏仁、款冬花、甘草等?；蚓哂型?lèi)功效的中成藥（包括中藥注射劑）。
（4）陽(yáng)虛喘脫危證
治法：化痰開(kāi)竅，回陽(yáng)固脫
推薦方藥：回陽(yáng)救急湯加減。人參、炮附片、甘草、山萸肉、石菖蒲、白果、葶藶子、煅龍骨、煅牡蠣、蛤蚧等?；蚓哂型?lèi)功效的中成藥（包括中藥注射劑）。
2.慢性持續期
（1）痰哮證
治法：健脾化痰，降氣平喘
推薦方藥：三子養親湯加減。炙麻黃、苦杏仁、橘紅、半夏、茯苓、紫蘇子、萊菔子、白芥子、訶子、甘草等?；蚓哂型?lèi)功效的中成藥（包括中藥注射劑）。
（2）虛哮證
治法：補肺納腎，降氣平喘
推薦方藥：平喘固本湯加減。黃芪、胡桃肉、五味子、紫蘇子、法半夏、款冬花、陳皮、地龍等?；蜓a腎益氣方加減，黃芪、淫羊藿、生地等?；蚓哂型?lèi)功效的中成藥（包括中藥注射液）。
注：慢性持續期證型較復雜，往往虛實(shí)夾雜；實(shí)證有寒熱之分，虛證當分清肺脾氣虛或肺腎氣虛，同時(shí)還應分清陰陽(yáng)；另外還需重視兼夾證。
3.臨床緩解期
（1）肺脾氣虛證
治法：健脾益肺，培土生金
推薦方藥：玉屏風(fēng)散和六君子湯加減。黃芪、白術(shù)、防風(fēng)、黨參、茯苓、甘草、陳皮、半夏等?；蚓哂型?lèi)功效的中成藥（包括中藥注射液）。
（2）肺腎氣虛證
治法：補益肺腎，納氣平喘
推薦方藥：補肺散合金水六君煎加減。桑白皮、熟地黃、人參、紫菀、五味子、當歸、法半夏、陳皮、茯苓、炙甘草、菟絲子、補骨脂等?；蜓a腎益氣方（驗方）加減，黃芪、淫羊藿、生地等?；蚓哂型?lèi)功效的中成藥（包括中藥注射液）。
（二）其它中醫特色療法
1.針灸治療
（1）實(shí)證
風(fēng)寒外襲，證見(jiàn)咳嗽，咯吐稀痰，形寒無(wú)汗，頭痛，口不渴，苔薄白，脈浮緊。如因痰熱，多見(jiàn)咳痰粘膩色黃，咳痰不爽，胸中煩悶，或見(jiàn)身熱口渴，大便秘結，苔黃膩，脈滑數。
治法：取手太陰經(jīng)穴為主。毫針刺用瀉法，風(fēng)寒可酌用灸法；痰熱可兼取足陽(yáng)明經(jīng)穴，不宜灸。
處方：膻中、列缺、肺俞、尺澤。
風(fēng)寒加風(fēng)門(mén)；痰熱加豐??；喘甚加天突、定喘。
（2）虛證
主證：病久肺氣不足，證見(jiàn)氣息短促，語(yǔ)言無(wú)力，動(dòng)則汗出，舌質(zhì)淡或微紅，脈細數或軟無(wú)力。如喘促日久，以致腎虛不能納氣，則神疲氣不得續，動(dòng)則喘息，汗出，肢冷，脈象沉細。
治法：調補肺腎之氣為主。毫針用補法，可酌情用灸。
處方：肺俞、膏肓、腎俞、氣海、足三里、太淵、太溪。
療程：每日1次或隔日1次，7～10次為1個(gè)療程。
2.穴位貼敷療法：根據病情需要，可選擇定喘、風(fēng)門(mén)、肺俞、天突、膏肓、膻中等穴位，脾虛加脾俞，腎虛加腎俞。參考《張氏醫通》白芥子膏組方,炒白芥子、延胡索各20g，細辛、甘遂、肉桂、天南星各10g，共研細末，用生姜汁調成糊狀，將藥糊貼敷于穴位上，膠布固定。貼2～4小時(shí)后去藥洗凈，注意防止出現皮膚損傷。療程：慢性持續期，每次間隔3～4天，治療8～10次為1個(gè)療程；臨床緩解期，在三伏天，每伏各取1天做穴位貼敷，3次為1個(gè)療程，可連續做3個(gè)療程。
3.拔罐：急性發(fā)作期和慢性持續期患者，根據病情需要，可選擇大椎、風(fēng)門(mén)、肺俞、定喘、豐隆等穴位，每日或隔日拔1次，每次更換部位，拔罐時(shí)間5～8分鐘，10日為1療程。
4.耳穴貼壓（耳穴埋豆）：急性發(fā)作期和慢性持續期患者，根據病情需要，可選擇下屏尖、腎上腺、氣管、皮質(zhì)下、交感、肺等穴位，用磁珠或王不留行固定于相應穴位，每天按4～6次，以有酸脹感為度，每次3～5分鐘，保留3～7天。
5.膏方：慢性持續期和臨床緩解期的患者，根據患者體質(zhì)辨證使用。哮喘發(fā)病其標在肺，其本在腎，虛實(shí)夾雜，故臨床在扶正補虛的同時(shí)，宜兼顧祛邪治??；同時(shí)應重視顧護脾胃，不可滋膩太過(guò)。方以二陳湯、七味都氣丸、人參養榮湯等為主加減。
（三）西藥治療
參考《中國支氣管哮喘防治指南》（中華醫學(xué)會(huì )呼吸病學(xué)分會(huì )哮喘學(xué)組，2016年）和2016GINA(全球哮喘處理和預防策略)。詳細采集病史，進(jìn)行臨床查體并結合血氣分析、肺功能等評估病情嚴重程度，對于哮喘重度急性發(fā)作的患者參照指南給予靜脈使用糖皮質(zhì)激素治療等；病情危重者，經(jīng)上述藥物治療，臨床癥狀和肺功能無(wú)改善甚至繼續惡化，應及時(shí)給予機械通氣等治療。有細菌感染的證據，給予抗感染治療。
（四）護理調攝要點(diǎn)
1.起居護理：哮喘發(fā)作時(shí)臥床休息，重者取半臥位或端坐位；寒哮、虛哮證患者的病室宜向陽(yáng)溫暖，胸背部保暖；熱哮證患者的室溫宜偏涼；痰粘稠難以咯出時(shí)，注意翻身拍背。
2.給藥護理：中藥湯劑一般宜溫服，寒哮證宜熱服；哮喘發(fā)作有規律者，可在發(fā)作前1～2小時(shí)服藥以緩解癥狀，服藥后觀(guān)察其效果和反應。
3.飲食護理：注意飲食調護，保持大便通暢；飲食宜清淡、富營(yíng)養，不宜過(guò)飽、過(guò)甜、過(guò)咸，忌生冷、辛辣、魚(yú)腥發(fā)物、煙酒等；喘憋多汗者，囑多飲水。對咳嗽痰多患者，可適當食用化痰止咳的食療方，如杏仁、梨、陳皮粥等。
4.避免哮喘的誘發(fā)因素，如避免攝入引起過(guò)敏的食物，室內不種花草，不養寵物，經(jīng)常打掃房間，清洗床上用品等；幫助病人理解哮喘發(fā)病機制及其本質(zhì)、發(fā)作先兆、癥狀等。指導病人自我監測癥狀，預防發(fā)作。通過(guò)定期肺功能監測，客觀(guān)評價(jià)哮喘病情嚴重程度；幫助病人學(xué)會(huì )在急性發(fā)作時(shí)能簡(jiǎn)單、及時(shí)地應對，掌握正確的藥物吸入技術(shù)，講解常用藥物的用法、劑量、療效、副作用，與病人共同制定哮喘長(cháng)期管理、防止復發(fā)的計劃。
5.勞逸適當，防止過(guò)度疲勞，根據身體情況，作適當的體育鍛煉，如太極拳、內養功、八段錦、慢跑等，逐步增強體質(zhì)，以提高抗病能力并預防疾病發(fā)展為不可逆性氣道阻塞等，防止發(fā)生猝死。
三、療效評價(jià)
（一）評價(jià)標準
1.基于分期的療效評價(jià)標準
急性發(fā)作期
顯效：急性發(fā)作期病情嚴重程度降2級以上，或者癥狀、體征基本消失，血氣分析中氧分壓和二氧化碳分壓與肺功能中FEV1、PEF占預計值%等指標明顯改善。
有效：急性發(fā)作期病情嚴重程度降1級，癥狀、體征有所改善，血氣分析中氧分壓和二氧化碳分壓與肺功能中FEV1、PEF占預計值%等指標也有所改善。
無(wú)效：急性發(fā)作時(shí)病情嚴重程度分級無(wú)明顯變化，或加重、死亡。
慢性持續期
使用哮喘控制測試（ACT評分表），參照《支氣管哮喘防治指南》（中華醫學(xué)會(huì )呼吸病學(xué)分會(huì )哮喘學(xué)組修訂，2016年）。
完全控制：25分。
部分控制：20～24分。
未得到控制＜20分。
2.中醫證候療效評價(jià)標準
臨床痊愈：臨床癥狀、體征消失或基本消失，中醫證候積分減少≥95%。
顯效：臨床癥狀、體征明顯改善，中醫證候積分減少≥70%。
有效：臨床癥狀、體征均有好轉，中醫證候積分減少≥30%。
無(wú)效：臨床癥狀、體征無(wú)明顯改善，甚或加重，中醫證候積分減少不足30%。
3.其他可供參考的化驗及檢查指標：如肺功能或呼氣峰流速儀、嗜酸粒細胞計數、血清IgE、呼出氣NO濃度等。
（二）評價(jià)方法
1.哮喘急性發(fā)作時(shí)病情嚴重程度的分級，參照《支氣管哮喘防治指南》（中華醫學(xué)會(huì )呼吸病學(xué)分會(huì )哮喘學(xué)組修訂，2016年）
| 臨床特點(diǎn) | 輕度 | 中度 | 重度 | 危重 |
| 氣短 | □步行、上樓時(shí) | □稍事活動(dòng) | □休息時(shí) | |
| 體位 | □可平臥 | □喜坐位 | □端坐呼吸 | |
| 講話(huà)方式 | □連續成句 | □單詞 | □單字 | □不能講話(huà) |
| 精神狀態(tài) | □可有焦慮,尚安靜 | □時(shí)有焦慮或煩躁 | □常有焦慮、煩躁 | □嗜睡或意識模糊 |
| 出汗 | □無(wú) | □有 | □大汗淋漓 | |
| 呼吸頻率 | □輕度增加 | □增加常> 30 次/ min | ||
| 輔助呼吸肌活動(dòng)及三凹征 | □常無(wú) | □可有 | □常有 | □胸腹矛盾運動(dòng) |
| 哮鳴音 | □散在,呼吸末期 | □響亮、彌漫 | □響亮、彌漫 | □減弱、乃至無(wú) |
| 脈率(次/ min) | □<> | □100～120 | □> 120 | □脈率變慢或不規則 |
| 奇脈 | □無(wú), < 10="" mm=""> | □可有,10～25 mm Hg | □常有, > 25 mm Hg | □無(wú),提示呼吸肌疲勞 |
| 使用β2 受體激動(dòng)劑后PEF預計值或個(gè)人最佳值百分比 | □> 80 % | □60 %～80 % | □< 60="">< 100="" l/="">< 2=""> | |
| PaO2 (吸空氣,mm Hg) | □正常 | □≥60 | □<> | |
| PaCO2 (mm Hg) | □<> | □≤45 | □> 45 | |
| SaO2 (吸空氣, %) | □> 95 | □91～95 | □≤90 |
注：只要符合某一嚴重程度的某些指標，而不需滿(mǎn)足全部指標，即可提示為該級別的急性發(fā)作；1mmHg=0.098kPa。
2.哮喘控制測試（ACT評分表）：
哮喘治療的目標是達到并維持哮喘控制。哮喘評估工具ACT評分表經(jīng)國內多中心驗證表明，不僅易學(xué)易用且適合中國國情。參照《支氣管哮喘防治指南》（中華醫學(xué)會(huì )呼吸病學(xué)分會(huì )哮喘學(xué)組修訂，2016年）。
哮喘控制測試（ACT評分表）
| 過(guò)去四周內，在學(xué)習、工作或家中，有多少時(shí)間哮喘防礙您正常工作 | 得分 |
| 1．所有時(shí)間 2．大多數時(shí)候 3．有些時(shí)候 4．很少時(shí)候 5．沒(méi)有 | |
| 過(guò)去四周內，您有多少次呼吸困難 | |
| 1．每天不止一次 2．一天一次 3．每周3-6次 4．每周1～2次 5．完全沒(méi)有 | |
| 過(guò)去四周內，因為哮喘癥狀（喘息、咳嗽、呼吸困難、胸悶或疼痛）您有多少次夜間醒來(lái)或早上比平時(shí)早醒 | |
| 1．每周4晚或更多 2．每周2～3晚 3．每周1次 4．1～2次 5．沒(méi)有 | |
| 過(guò)去四周，您有多少次使用急救藥物（如沙丁胺醇） | |
| 1．每天3次以上 2．每天1～2次 3．每周2～3次 4．每周1次或更少 5．沒(méi)有 | |
| 您如何評估過(guò)去四周內您的哮喘控制情況 | |
| 1．沒(méi)有控制 2．控制很差 3．有所控制 4．控制很好 5．完全控制 |
3.中醫證候量化評分：各種證候的評價(jià)具體參照《中藥新藥臨床研究指導原則》。
4.其他：可根據臨床上肺功能或呼氣峰流速儀、嗜酸性粒細胞計數、IgE、呼出氣NO濃度等結果，由臨床醫師判斷病情好轉或加重，需結合臨床。
（復旦大學(xué)附屬華山醫院）
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