張仲景在《傷寒論》少陽(yáng)病篇對柴胡證進(jìn)行辨 證時(shí)提出：“傷寒中風(fēng)，有柴胡證，但見(jiàn)一證便是，不 必悉具”。后世醫家對此段原文的解釋見(jiàn)仁見(jiàn)智、爭 論不休：何謂柴胡證?柴胡證是否少陽(yáng)證?柴胡證 是專(zhuān)指小柴胡湯證，抑或包括《傷寒論》所列以柴胡 名方的六個(gè)湯證?柴胡證主要包括哪些癥狀?即 “一證”是指哪幾個(gè)癥狀之一?柴胡證、少陽(yáng)證、半 表半里證是否名異質(zhì)同……。
1 柴胡證與少陽(yáng)證半表半里證之異 歷代注家釋小柴胡湯證大多以少陽(yáng)證、半表半 里證為解。常將柴胡證、少陽(yáng)證、半表半里證三證合 一，概而言之?！袄绨烟?yáng)病中和陽(yáng)明病中的小柴 胡湯證俱解釋為已傳人少陽(yáng)經(jīng)。把厥陰病中的小柴 胡湯證則解釋為復出少陽(yáng)”?？马嵅骸吧訇?yáng)處半 表半里，司三焦相火之游行，仲景特揭口苦、咽干，目 眩為提綱，是取病機立法矣。夫口、咽、目三者，藏府 精氣之總竅，與天地之氣相通者也，不可謂之表，又 不可謂之里．是表之入里，里之出表處，正所謂半表 半里也……”，將少陽(yáng)病的病機以及少陽(yáng)病之病位皆 用半表半里來(lái)加以解釋?zhuān)瑥亩J為柴胡證即少陽(yáng)證， 少陽(yáng)證即半表半里證。然而，綜觀(guān)臨床，三者名不同， 含義亦非。
李克紹教授在‘《傷寒論》六經(jīng)提綱瑣談”一文 中指出少陽(yáng)證與柴胡證在發(fā)病機制、臨床癥狀上不 同：少陽(yáng)證是外邪直接中于少陽(yáng)，少火被抑，上尋出 竅，傷寒二三日即可出現口苦、咽干、目眩。故此三 證為少陽(yáng)證提綱；柴胡證則是外邪中于太陽(yáng)，由表 向里，結于半表半里的脅下，傷寒五六日方才出現寒 熱往來(lái)、脅下痞滿(mǎn)。治療都可用小柴胡湯，只是柴 胡證應加大柴胡用量，以提邪外出。
一如何志雄教 授所言“少陽(yáng)發(fā)病有兩個(gè)原因：一是由太陽(yáng)病誤治 傳來(lái)，一是由感受風(fēng)寒直接引起……半表半里證主 要是指由誤治傳變的少陽(yáng)病……由風(fēng)寒直接引起的 少陽(yáng)病，屬膽火外發(fā)的里熱證，而元邪正相爭，寒熱 往來(lái)的病機病情，便不能稱(chēng)為半表半里證了。將 少陽(yáng)病分為半表半里證和里熱證。認為少陽(yáng)病其 義廣，柴胡證其義窄。任應秋教授亦認為：“少陽(yáng)經(jīng) 證……須辨其為虛火與實(shí)火。寒熱往來(lái)，胸脅苦滿(mǎn)， 默默不欲食為虛火，宜小柴胡湯；寒熱往來(lái)，心中痞 硬，郁郁微煩，嘔不止為實(shí)火，宜大柴胡湯。府證無(wú) 寒熱往來(lái)于外，卻有寒熱相搏于中，分痛、痞、利、嘔 四證”。將少陽(yáng)病分為經(jīng)證、府證。其中經(jīng)證又分虛火、實(shí)火。明確指出小柴胡湯僅適宜于少陽(yáng)病經(jīng) 證中屬虛火者。同樣認為少陽(yáng)病義廣，柴胡證義窄。 而不提半表半里?！耙虼税焉訇?yáng)病作為‘半表半里’ 位置固定下來(lái)，既無(wú)客觀(guān)上的依據，亦無(wú)原著(zhù)為憑。 實(shí)際上是對傷寒原著(zhù)的誤解”。
從柴胡證之四大 主癥來(lái)看，用病在軀殼之里，臟腑之外也是難以解 釋的，口苦、咽干、目眩、胸脅苦滿(mǎn)當病在肝膽；嘔而 發(fā)熱說(shuō)明涉及脾胃也是很明確的?！靶〔窈鷾C之 病變位置，當以少陽(yáng)膽腑、三焦為主，與肝臟、脾胃 等亦有關(guān)系。而非純粹軀殼之里，臟腑之外，兩夾 界之隙地，所謂半表半里”。 故少陽(yáng)證以口苦、咽干、目眩為綱；柴胡證以寒 熱往來(lái)、胸脅苦滿(mǎn)、口苦咽干目眩、嘔而發(fā)熱四大證 為憑；而半表半里只不過(guò)是前人對少陽(yáng)區域劃分的 一種形式。故而，盡管少陽(yáng)證代表方也是小柴胡湯， 但臨證絕不能將三者概而言之、一方統之。
2柴胡證所指及其主證 柴胡證主要包括哪些癥狀?是專(zhuān)指小柴胡湯 證，抑或包括《傷寒論》所列以柴胡名方的6個(gè)湯 證?考《傷寒論》以柴胡名方的共有6方：即小柴胡 湯、大柴胡湯、柴胡桂枝干姜湯、柴胡加芒硝湯、柴胡 加龍骨牡蠣湯、柴胡桂枝湯。小柴胡湯證：上焦氣 郁致胸脅苦滿(mǎn)。有食欲不振、嘔吐等胃部癥狀，多無(wú) 下利、便秘癥狀。大柴胡湯證：中焦熱結致心下急。 無(wú)食欲不振、嘔吐等胃部癥狀，多有下利、便秘癥狀。 柴胡桂枝干姜湯：治療柴胡證誤下傷津而見(jiàn)“小便 不利、渴而不嘔”等證。柴胡加芒硝湯：主治柴胡證 誤下兼里實(shí)而見(jiàn)潮熱、下利之證?！秱摗罚骸靶孛{ 滿(mǎn)而嘔……此本柴胡證，下之……潮熱者，實(shí)也。先 宜服小柴胡湯以解外，后以柴胡加芒硝湯主之”。柴 胡加龍骨牡蠣湯：主治太陽(yáng)病誤下導致邪熱內陷， 出現表里俱病、虛實(shí)互見(jiàn)之煩驚、譫語(yǔ)、一身盡重等 證。柴胡桂技湯：為小柴胡湯與桂枝湯的合方，用 治柴胡證與桂枝證并病。即治外有桂枝證之“發(fā)熱， 微惡寒，肢節煩疼”，內有柴胡證之“微嘔，心下支結” 之證。綜上可知：柴胡證專(zhuān)指小柴胡湯證，余方證 乃其變證而已。 小柴胡湯證的主證有哪些?對此歷代醫家理 解也不相同?；蜓灾缚诳嘌矢赡垦?；或言小柴胡湯 有七大主癥；或言有四大主證。
張志民、周庚生在 《小柴胡湯用法研究》一文中即持七大主證說(shuō)：口苦 (口酸)、咽干(咽痛)、目眩(輕則眼花，重則地轉)、寒 熱往來(lái)(發(fā)熱早晚差距大，一般無(wú)寒戰)、胸脅苦滿(mǎn) (善嘆息即是胸脅苦滿(mǎn)的表現，心下支結、胃痛、脅痛 可視作胸脅苦滿(mǎn))、心煩(多夜眠不安)、喜嘔。李家 庚則有七或四證說(shuō)：“小柴胡湯主證據96條有‘往 來(lái)寒熱，胸脅苦滿(mǎn)，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔’?；蚣?上263條之‘口苦、咽干、目?！薄?1。林道忠、曾國祿 則為四證說(shuō)：“張仲景將‘口苦、咽干、目?！鳛樯?陽(yáng)病的提綱……作為小柴胡湯證的四大證之一”州。 另三證為寒熱往來(lái)、胸脅苦滿(mǎn)、心煩喜嘔。與七證說(shuō) 相比無(wú)嘿嘿不欲飲食，且將口苦咽干目眩作為一證， 示三者齊備方可。筆者贊成此觀(guān)點(diǎn)。因目眩一證以 內傷為主，單獨出現不足以反映柴胡證病機。嘿嘿 不欲飲食可在很多疾病中見(jiàn)到，特異性不強，故也不 宜作為柴胡證主證。因此柴胡證的主證為口苦咽干 目眩、寒熱往來(lái)、胸脅苦滿(mǎn)、嘔而發(fā)熱四大證。
3 柴胡四大證臨證需詳查 該條文之首句為“傷寒中風(fēng)”，說(shuō)明其系急性 熱性疾病，這一點(diǎn)不能忽略。因為首先依此即可 與內傷雜證割裂開(kāi)來(lái)，從而以減少小柴胡湯證的 誤診誤治。如在“傷寒中風(fēng)”基礎上又兼見(jiàn)一個(gè)以 上柴胡證癥狀即可用小柴胡湯。故該條文之理解 應為：傷寒中風(fēng)又有柴胡四大證之一，一證即可， 不必悉備。同時(shí)還要注意幾個(gè)主證之鑒別。如： 僅見(jiàn)口苦咽干目眩任何一證皆不行，其中目眩一 證最具特異性，但目眩的病機有虛有實(shí)：實(shí)又有風(fēng) 火上擾清竅與痰濕上蒙清竅之異；虛又有中氣下 陷、清陽(yáng)不升與肝腎不足、精血虧虛之別?？诳嘤?多乃肝膽火旺，膽氣上逆所為。咽干多系熱灼津 傷或濕困津不上承所致，常伴口渴。故口苦咽干 二癥只有與目眩同時(shí)出現時(shí)，才對柴胡證有診斷 意義。因此應將口苦、咽干、目眩三證統為一證， 不宜單列。
在中藥典籍的柴胡部中，往往以往來(lái)寒熱為其 主治。但寒熱往來(lái)并非柴胡證所獨有，臨證見(jiàn)寒熱 往來(lái)一證尚需具體分析，按寒熱輕重、邪之深淺辨 治。如瘧狀，一日二三度發(fā)，宜用桂枝麻黃各半湯； 若形似瘧，一日再發(fā)，宜用桂枝二麻黃一湯；當寒熱 往來(lái)而無(wú)腹痛、心下悸、小便不利等證時(shí)方用小柴胡 湯；如寒熱往來(lái)而寒重熱輕，伴腹痛、心下悸、小便 不利則用小柴胡去黃芩湯……從寒熱輕重選方大抵 如此，總依其化熱程度分別選用。如寒邪在化熱過(guò) 程中未能得到有效遏制而逐漸人里：證見(jiàn)發(fā)熱惡寒 兼見(jiàn)微嘔、心下支結則用柴桂各半湯；不渴、外有微 熱則用小柴胡去人參加桂枝湯；但見(jiàn)“柴胡證”一證 方用小柴胡湯；嘔吐而下利則用大柴胡湯；再進(jìn)一 步如出現四大一黃或痞、滿(mǎn)、燥、實(shí)則按陽(yáng)明證論治。
寒邪在人里過(guò)程中逐漸化熱，每步皆有癥狀以指引。 以癥狀測因機、以癥狀測寒熱輕重及深淺，隨證治 之。 有醫者說(shuō)質(zhì)之仲氏之書(shū)，其用柴胡，無(wú)不有胸 脅苦滿(mǎn)，無(wú)胸脅苦滿(mǎn)者，則用之無(wú)效。原文“陽(yáng)明 病……胸脅滿(mǎn)不去者，與小柴胡湯”?！瓣?yáng)明病，胸脅 硬滿(mǎn)……可與小柴胡湯”?！疤?yáng)病十日已去……設 胸滿(mǎn)脅痛者，與小柴胡湯”。皆有胸脅苦滿(mǎn)而無(wú)寒熱 往來(lái)可證。然從臨床實(shí)踐中可知胸脅苦滿(mǎn)也不是小 柴胡所獨有，如大柴胡、四逆散、小建中、臟結證等證 中均可見(jiàn)胸脅苦滿(mǎn)。胸脅苦滿(mǎn)輕以脅下緊張為主， 便秘少見(jiàn)，小柴胡湯主之。胸脅苦滿(mǎn)重以“心下急” 為主，緊張更在下方且范圍廣，多有便秘，大柴胡湯 主之。如胸脅苦滿(mǎn)見(jiàn)全腹硬滿(mǎn)、緊張而膨隆，四逆散 主之。胸脅苦滿(mǎn)見(jiàn)緊張而柔軟，伴“心中悸而煩”小 建中湯主之。故臨證仍需根據苦滿(mǎn)程度、范圍、伴隨 癥狀遣方用藥。 至于四大證之一“嘔而發(fā)熱”一證，臨床所見(jiàn)其 病機更顯繁雜，有外感也有內傷。陰虛、氣虛、濕熱、 肝熱、膽熱、胃熱、氣郁發(fā)熱、血瘀發(fā)熱、食積發(fā)熱等 皆可出現嘔而發(fā)熱的癥狀。只有冠以傷寒中風(fēng)，其 病機方可指向小柴胡湯?？傊?，“有柴胡證，但見(jiàn)一 證便是，不必悉具”的運用原則，旨在示人辨證中要 善于抓主證，其要點(diǎn)在于“不必悉具”，而非“但見(jiàn) 一證便是”，同時(shí)是以“傷寒中風(fēng)，有柴胡證”為前 提。
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