文章來(lái)自張孝騫院士在第二次醫學(xué)辯證法會(huì )議上的發(fā)言，內容比較長(cháng)，但是對于醫生、醫學(xué)生臨床思維的培養很有教育意義，值得細細研讀。（P.S.篇幅較長(cháng)，治趣分2期為大家介紹）
今天我談的題目是“漫談臨床思維”。
談臨床思維，首先要明確什么是疾病。疾病和健康是相對而言的。人體是復雜的有機體，經(jīng)常同不斷變化的內外環(huán)境作斗爭，來(lái)維持一定的適應和平衡，這就是健康。當機體的內在機能失調或機體同環(huán)境的相對平衡遭到破壞，就形成了疾病。疾病的過(guò)程就是人體內在機能和致病因素之間充滿(mǎn)著(zhù)矛盾和斗爭的過(guò)程，而矛盾是不斷轉化的，這就決定了疾病的復雜性和診斷治療的難度，以及臨床醫學(xué)對于醫生的要求，對醫生的臨床思維、工作方法的要求。
在現代醫學(xué)條件下，每一已知的疾病 （另外每年也都發(fā)現一些未知的疾?。┒加嘘P(guān)于病因、病理、癥狀、體征、治療、預防等的共同規律，寫(xiě)在書(shū)本上，有一定的指導作用。但是在應用于具體病人時(shí)，由于臨床表現的多樣化，這些規律即共同性，又不能照抄，不能生搬硬套。認識過(guò)程要有一些辯證的知識。只有在臨床實(shí)際觀(guān)察的基礎上把握具體病人所患疾病發(fā)生發(fā)展的特殊性，才能得出比較合乎客觀(guān)實(shí)際的概念和有效的治療方案。一定要在具體病人身上做一系列的工作，而指導這種工作，就要靠正確的臨床思維了。
那么，什么是臨床思維呢?臨床思維就是對疾病現象進(jìn)行調查、分析、綜合、判斷、推理等一系列的思維活動(dòng)，以認識疾病的本質(zhì)。它既是重要的診斷方法，也適用于疾病的治療。
先談?wù)勗\斷過(guò)程中的思維問(wèn)題。
臨床診斷可分為兩個(gè)步驟，一是搜集資料，二是分析整理資料，實(shí)際上二者是相互交織的。臨床資料包括病史、體格檢查、化驗和病程觀(guān)察。其中最重要的，我認為是病史。
因為病史是病人來(lái)求醫的直接原因，它對于診斷的作用非常重大。采取病史是臨床基本功中難度最大的一個(gè)，這一點(diǎn)，可能有些同道們體會(huì )不太夠。因為它的難度大，時(shí)間花費得多，有些醫生，特別是一些青年醫生，就把寫(xiě)病史當成累贅，而不知道它是診斷過(guò)程中的一個(gè)很重要的環(huán)節。同時(shí)，采取病史也不是一個(gè)容易的事情，它不只是機械式的問(wèn)診，而是要有分析判斷的內容。因為病人的陳述可能瑣碎凌亂、缺乏條理，需要有一個(gè)權衡輕重主次、整理綜合加工的過(guò)程。這里不僅要有科學(xué)性，還要有藝術(shù)性。
一份全面、系統、翔實(shí)而不太繁瑣的病史，要能夠生動(dòng)、形象地描繪疾病發(fā)生的過(guò)程；通過(guò)癥狀分析和癥狀組合的病理生理機制，可以大致領(lǐng)會(huì )它們之間的內部聯(lián)系。這樣的病史本身就富有診斷意義。有的病人講的不多，怎樣引導他？引導不等于暗示，若是按照自己的設想向病人提很多暗示性的問(wèn)題，這樣得來(lái)的資料就沒(méi)有什么幫助。如能提一些沒(méi)有暗示性因素的問(wèn)題去引導病人敘述病程，再經(jīng)過(guò)綜合加工，這樣的病史就可能具有很好的診斷意義。
事實(shí)上，大約50%以上的病例應當能夠從病史得出初步診斷，或診斷線(xiàn)索。有些病只有病史沒(méi)有體征，或體征很不明顯，要完全靠病史作出診斷；有些病要靠病史得到診斷的線(xiàn)索，這對于以后的醫療工作有很大的指導意義。有人估計，單純通過(guò)體征得到診斷的病有30%，單純通過(guò)化驗檢查（包括現代一些很完備的檢查）得到診斷的不過(guò)20%。從這一點(diǎn)來(lái)說(shuō)，應該特別注意采取病史。
我們可以從病史的質(zhì)量來(lái)大致衡量醫生的水平。病史難以寫(xiě)得很理想，甚至像我這樣有幾十年經(jīng)歷的老醫生，也還不能說(shuō)就寫(xiě)的完全合乎剛才提出的要求了。有的年輕醫生，病史寫(xiě)的龐雜瑣碎，平鋪直敘，不加整理，把一些毫無(wú)關(guān)系的東西都寫(xiě)進(jìn)去，太多了，沒(méi)有次序，對于診斷就沒(méi)有幫助。由此看出，寫(xiě)病史過(guò)程中就有很重要的臨床思維內容，不能把寫(xiě)病史看的太平凡了，要經(jīng)過(guò)多年的實(shí)踐才能寫(xiě)的好。所以我們很強調，在青年醫生的實(shí)習中把寫(xiě)病史放在重要的地位。
體檢是采取病史的繼續，也受著(zhù)病史的引導。在全面、細致、系統查體的同時(shí)，可以重點(diǎn)地觀(guān)察與主訴有關(guān)的部位和臟器；通過(guò)查體的某些發(fā)現，又可以回過(guò)頭來(lái)補充遺漏了的病史。這兩方面是互相交織的，不可截然分開(kāi)。查體的細致性、全面性是沒(méi)有限度的，但是在一定程度上人們只能看到自己要求的東西；若是沒(méi)有正確的思想指導（包括病史的指導），頭腦中無(wú)準備，對于一些體征（如聽(tīng)診觸診的發(fā)現）就可能視而不見(jiàn)、聽(tīng)而不聞，以致漏掉重要的體征。
體查也可能有意外發(fā)現，這時(shí)千萬(wàn)不要輕易放過(guò)，它到底是否與本病有關(guān)？要進(jìn)行探討，提高認識。有時(shí)這種偶然發(fā)現（serendipity）可以導致正確的診斷，甚至重大的科學(xué)進(jìn)展。一個(gè)小的畸形、結節、色素沉著(zhù)等等，有些可能是無(wú)意義的，但也有很多是有意義的，可以向我們提供診斷的線(xiàn)索，或證實(shí)一個(gè)診斷。
舉一個(gè)例子：有一個(gè)病人，因為找不到他高血壓的原因，診斷為“原發(fā)性高血壓”。后來(lái)偶然發(fā)現他外耳道里有一個(gè)小的結節，病人自己也沒(méi)有感覺(jué)過(guò)。我們沒(méi)有放過(guò)這個(gè)體征，經(jīng)過(guò)其它（外科、五官科等）的檢查，發(fā)現這是一個(gè)“化學(xué)感受器瘤”（Chemodectoma），即一種交感神經(jīng)節細胞瘤（異位的嗜鉻細胞瘤），它是頸靜脈體的一個(gè)瘤子，通過(guò)頸靜脈孔到了顳內，再從外耳道長(cháng)出來(lái)。病人的高血壓即是由它引起的，以后經(jīng)過(guò)手術(shù)證實(shí)了。類(lèi)似這種例子還有很多。所以體檢里面也有一個(gè)臨床思維的問(wèn)題，要做到這一點(diǎn)不太容易，這是一個(gè)努力方向。
實(shí)驗室檢查也涉及臨床思維。實(shí)驗室檢查除了血尿便常規不可缺少外，特殊檢查如生化、放射、免疫、影像、內窺鏡等等，種類(lèi)繁多，日新月異，它們都各有獨特的性能和診斷意義，對現代醫學(xué)的發(fā)展起了越來(lái)越大的作用，其重要性不能低估。
但是對于診斷一個(gè)具體的病人來(lái)說(shuō)，實(shí)驗室檢查的重要性就沒(méi)有病史、體征那么大，因為它們的數量多，每一個(gè)實(shí)驗都有其特殊作用，不能廣泛地做。國外有些名醫因病人太多，往往問(wèn)一兩句話(huà)就去做實(shí)驗，出了結果之后再來(lái)做診斷，這種做法我們是不贊成的。我們使用實(shí)驗室診斷，應該有目的性，有針對性，不能像撒網(wǎng)一樣做。單獨依靠一個(gè)或幾個(gè)實(shí)驗檢查來(lái)做出特異性的診斷，這種機會(huì )不多（不過(guò)20%）。比如在一個(gè)肝大的病例，發(fā)現胎甲球濃度很高，就可以診斷肝癌，但胎甲球試驗還不能診斷出所有的肝癌。許多實(shí)驗還不像胎甲球這樣有特異性，只有把它們同臨床整體結合起來(lái)才有診斷意義。
現在臨床免疫球蛋白的測定是個(gè)熱門(mén)，差不多發(fā)熱的病人全做了。要不要全做呢？我看不需要。必須先從病人的整體出發(fā)來(lái)考慮。所有這些實(shí)驗都有所謂假陽(yáng)性和假陰性，而且它們的靈敏度和特異性都有一定的限度。新的檢查都是微量測定，它們的精確度要靠檢驗技術(shù)和設備，稍有差錯，結果就不可靠。所以就有一個(gè)重復實(shí)驗的問(wèn)題，對某些可疑實(shí)驗結果要馬上重復做，看是否有誤差，對某些病例要隔一段時(shí)間重復做，看疾病是否有發(fā)展。拿胎甲球來(lái)說(shuō)，正常人可以有25毫微克/毫升，但不能說(shuō)這個(gè)數值就一定是陰性，因為肝癌是發(fā)展的。有的患者開(kāi)始胎甲球濃度正常，過(guò)二~三周以后效價(jià)就高了，達到了診斷的水平。因此對于陰性的結果不能不加思索地接受，這就需要思維的作用了。
對于實(shí)驗檢查，目前似有些偏向，有的人寧可多做，面面俱到，靠撒大網(wǎng)來(lái)碰運氣；有的人喜歡獵奇，新的檢查多多益善，而不是從病情需要出發(fā)。這樣輕率地濫用檢查技術(shù)，效果可能適得其反。例如，實(shí)驗室限于人力物力，負擔過(guò)重會(huì )影響操作的精確度和結果的可靠性。有時(shí)我們埋怨實(shí)驗結果不可靠，責任卻不在實(shí)驗室工作人員，而是由于醫生大量地、無(wú)限制地送檢，使實(shí)驗室無(wú)法招架所致。這不是適得其反嗎！醫生拿到一大堆龐雜的檢查數據，若是沒(méi)有正確的指導思想，將會(huì )治絲益棼，反而混淆診斷。
因此，安排實(shí)驗室檢查要有明確的目的性，要排除盲目性，不能人云亦云。同時(shí)還要有合理的程序，有先有后。有些人忽略常規的檢查，先去做那些新的實(shí)驗，這是不對的。他們覺(jué)得血尿便檢查太平凡了，不知道這些檢查是臨床上多年來(lái)的傳統，有非常重要的意義。我當實(shí)習醫生的時(shí)候，門(mén)診所有的病人都要查尿糖，這就可以篩選出許多無(wú)癥狀的糖尿病病人?，F在，無(wú)論如何不應該先做或僅僅做一些高級的實(shí)驗，而把常規的實(shí)驗省略了。
關(guān)于實(shí)驗室檢查的程序，一般說(shuō)來(lái)，簡(jiǎn)易的檢查應先于復雜的檢查，無(wú)害的檢查應先于創(chuàng )傷性的檢查，新的、較復雜的檢查不應排除或取代行之有效的舊的檢查。對一例小腸平滑肌瘤出血病人，為了診斷，先進(jìn)行選擇性血管造影（這是一種創(chuàng )傷性檢查），未能發(fā)現瘤子，以后做通常的X線(xiàn)鋇餐檢查卻很快得出了正確診斷。這里就有程序上的錯誤了。總之，在實(shí)驗診斷方面，各種方法的合理使用和正確估價(jià)也是一個(gè)臨床思維的問(wèn)題。如何加強思想性，避免盲目性，這是一個(gè)重要的臨床課題。
對于通過(guò)上述步驟取得的臨床資料，先要進(jìn)行個(gè)別分析，就是對每一個(gè)癥狀、體征、實(shí)驗結果，從病理解剖、病理生理等角度加以解釋和恰如其分的估價(jià)，并分清主次，抓住重點(diǎn)，從中抽出關(guān)鍵性環(huán)節，作為初步擬診的線(xiàn)索、然后將各臨床表現綜合起來(lái)，分類(lèi)對比，尋求它們之間的內部聯(lián)系。這時(shí)可能還要找一些新的資料，做一些必要的補充檢查或重復性的檢查，看能否勾畫(huà)出一個(gè)貫串主要臨床表現的診斷實(shí)體。
這個(gè)認識過(guò)程是很細致的。比如膽囊結石可以引起腹部癥狀，也可以沒(méi)有癥狀。對于有腹部癥狀的病人，B型超聲發(fā)現膽囊有小的結石，那么這兩者之間是否有必然的聯(lián)系呢？一定年齡、一定體型的女同志，有膽囊結石的人很多，她的腹部癥狀是否都能歸咎于膽囊結石呢？膽囊結石是否與本病有關(guān)呢？這就要經(jīng)過(guò)全面細致的分析綜合來(lái)辨別、來(lái)判斷了。在分析綜合的過(guò)程中，分析就是分析各個(gè)資料的意義，綜合就是把它們貫串起來(lái)，得到一個(gè)初步的診斷實(shí)體。在這一過(guò)程中，一定要結合具體病人的實(shí)際情況。既不能照抄書(shū)本上的模式，也不能憑片斷的經(jīng)驗，而必須在深入、持久地觀(guān)察病人的基礎上，從客觀(guān)實(shí)際中體會(huì )出比較合乎邏輯的結論。
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