聽(tīng)診是診斷心臟疾病重要的檢查方法之一。心音、心律等的變化往往是心臟疾病最早出現的體征。例如風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄，心尖部的隆隆性舒張期雜音常出現在心電圖、X線(xiàn)變化以前，故在聽(tīng)診是能發(fā)現心尖部的隆隆性舒張期雜音；基本上即可診斷二尖瓣狹窄。由于心臟病的聽(tīng)診，有的一時(shí)不易掌握，所以必須在學(xué)習過(guò)程中，反復實(shí)踐，以期準確而熟練地掌握聽(tīng)診。
心臟瓣膜體表位置及聽(tīng)診區
心臟各瓣膜所產(chǎn)生的音響常沿血流的方向傳導到前胸壁的不同部位。因此，聽(tīng)診時(shí)瓣膜雜音最清晰的部位并不是該瓣膜的解剖投影部位（瓣膜體表位置），故將此雜音的最響部位稱(chēng)為該瓣膜的聽(tīng)診區（圖8－1－8）。臨床上各瓣膜聽(tīng)診區為：
圖8－1－8 心臟各瓣膜在胸壁上的投影點(diǎn)及其聽(tīng)診部位
1．二尖瓣聽(tīng)診區 正常在心尖部，即左鎖骨中線(xiàn)內側第五肋間處。心臟擴大時(shí)，則以心尖搏動(dòng)最強點(diǎn)為二尖瓣聽(tīng)診區。該處所聽(tīng)到的雜音常反映二尖瓣的病變。
2．主動(dòng)脈瓣聽(tīng)診區 有兩個(gè)聽(tīng)診區，即胸骨右緣第二肋間隙及胸骨左緣第三、四肋間處，后者通常稱(chēng)為主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區。主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的早期舒張期雜音常在主動(dòng)脈第二聽(tīng)診區最響亮。
3．肺動(dòng)脈瓣聽(tīng)診區 在胸骨左緣第二肋間，由肺動(dòng)脈瓣病變所產(chǎn)生的雜音在該處聽(tīng)得最清楚。
4．三尖瓣聽(tīng)診區 在胸骨下靠近劍突，稍偏右或稍偏左處。
?。ǘ┞?tīng)診方法與順序
根據病人情況，讓病人采取仰臥或坐位，必要時(shí)可囑病人變換體位進(jìn)行心臟聽(tīng)診檢查。例如疑有二尖瓣狹窄時(shí)，讓病人向左側臥位，聽(tīng)診心尖部的雜音可更清楚。病人呼吸應平靜自如，有時(shí)亦可讓病人充分呼氣后，屏氣進(jìn)行聽(tīng)診，以排除呼吸音對心音的干擾及呼吸對心臟的影響，聽(tīng)診順序一般常開(kāi)始于二尖瓣聽(tīng)診區，因該瓣是后天性瓣膜病的最好發(fā)部位。隨之沿逆時(shí)鐘方向依次檢查肺動(dòng)脈瓣聽(tīng)診區、主動(dòng)脈瓣區、主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區、三尖瓣聽(tīng)診區，以養成一定的聽(tīng)診順序避免遺漏。對疑有心臟病的病人除在上述各個(gè)瓣膜聽(tīng)診區進(jìn)行聽(tīng)診處，還應在心前區、頸部、腋下等處進(jìn)行聽(tīng)診，以便及時(shí)發(fā)現心血管疾病的異常體征。
?。ㄈ┞?tīng)診內容
聽(tīng)診內容包括心率、心律、心音、雜音及心包摩擦音等
1．心率與心律
正常心律激動(dòng)發(fā)自竇房結，節律規則。成人心率每分鐘60～100次。成人竇性心律頻率若每分鐘心率少于60次稱(chēng)為竇性心動(dòng)過(guò)緩，超過(guò)100次者稱(chēng)為竇性心動(dòng)過(guò)速。常見(jiàn)的異常心律有以下幾種：
?。?）慢而規則的心律
?、俑]性心動(dòng)過(guò)緩（sinus bradycardia）心臟活動(dòng)仍受竇房結控制，節律規則，但頻率慢，每分鐘少于60次?？梢?jiàn)于運動(dòng)員或強體力勞動(dòng)者。病理情況下，常由于迷走神經(jīng)興奮性加強，如黃疸、顱內壓增高等。其它可見(jiàn)于冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病或應用洋地黃、心得安、利血平等藥物后。
?、诜渴覀鲗ё璧恚╝urcuo-ventricular block,AVB）完全性及不完全性（2：14：1）房室傳導阻滯時(shí)，激動(dòng)從心房下傳到心室過(guò)程中發(fā)生障礙，完全或部分不能通過(guò)，均可出現慢而規則的心律。完全性房室傳導阻滯的心室率常少于40次／min，心尖部第一心音的強度可有改變。多見(jiàn)于洋地黃、奎尼丁藥物中毒、各種心肌炎及冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病等。
?。?）快而規則的心律
?、俑]性心動(dòng)過(guò)速（sinus tachycardia）心臟活動(dòng)仍愛(ài)竇房結控制，但心率增快，每分鐘在100～150次之間，常逐漸增快，逐漸減慢。其原因多為迷走神經(jīng)張力減少，或交感神經(jīng)興奮性增高所致。正常人見(jiàn)于運動(dòng)或情緒激昂時(shí)，病理情況下，見(jiàn)于發(fā)熱、貧血、甲狀腺機能亢進(jìn)、心肌炎、心力衰竭等。
?、陉嚢l(fā)性心動(dòng)過(guò)速（paroxysmal tachycardia）是一種陣發(fā)性、規則而快速的異位心律。心率每分鐘160～200次，常突然起始、突然終止。根據發(fā)生的部位分室上性與室性心動(dòng)過(guò)速。多因折返機制或自律性增強引起，室上性心動(dòng)過(guò)速多發(fā)生在無(wú)器質(zhì)性心臟病者，但在器質(zhì)性心臟病中也較常見(jiàn)；而室性心動(dòng)過(guò)速多見(jiàn)于嚴重心臟病或藥物中毒。室上性心動(dòng)過(guò)速的心律絕對規則，興奮迷走神經(jīng)（例如壓迫頸動(dòng)脈竇、壓迫眼球等）可使心律恢復正常；而室性心動(dòng)過(guò)速的心律常不規則，第一心音強度時(shí)強時(shí)弱，常有變化。
?、坌姆繐鋭?dòng)（auricular fluttcr）為一種較少見(jiàn)的規則而快速的異位心律，心室率每分鐘150次左右（固定的2：1房室比例）。但心房撲動(dòng)多為暫時(shí)性，常易轉變?yōu)樾姆坷w顫而出現不規則的心律?？梢?jiàn)于風(fēng)濕性心臟病、冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病及心肌病等。
?。?）不規則心律
?、俑]性心律不齊（sinus arrhythmia）心律隨呼吸有周期性的改變，吸氣時(shí)加快，呼氣時(shí)減慢。多見(jiàn)于正常人，無(wú)臨床意義。
?、谄谇笆湛s或過(guò)早搏動(dòng)（extrasystote or Premature beat）是異位節律和不規則心律中最常見(jiàn)的一種。聽(tīng)診時(shí)可聽(tīng)到在規則的心律中出現提前的心跳，其后有一較長(cháng)的間隙（代償間隙）。期前收縮的第一心音增強，第二心音減弱，可伴有該次脈搏的減弱或消失。若期前收縮有規律地出現，如每一個(gè)正常搏動(dòng)后出現一個(gè)過(guò)早搏，在過(guò)早搏動(dòng)后有一較長(cháng)間歇，為二聯(lián)律（bigeming）；若每個(gè)正常心搏后連續出現二個(gè)過(guò)早搏動(dòng)，或每二個(gè)正常心搏后出現一個(gè)過(guò)早搏動(dòng)，形成三次心搏后有一較長(cháng)間歇，為三聯(lián)律（trigeming）。期前收縮偶然出現者多無(wú)重要性，但若發(fā)作頻繁或形成二聯(lián)律、三聯(lián)律則應進(jìn)一步檢查有無(wú)器質(zhì)性病因。此可見(jiàn)于冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病、風(fēng)濕性心臟病、心肌炎及藥物中毒（洋地黃、銻劑）等。
?、坌姆坷w維性顫動(dòng)，簡(jiǎn)稱(chēng)房顫（auri-cular fibrillation）房顫是臨床上常見(jiàn)的心律失常，乃由心房?jì)犬愇还澛牲c(diǎn)發(fā)出極高頻率的沖動(dòng)，或異位沖動(dòng)產(chǎn)生環(huán)形運動(dòng)所致。臨床特點(diǎn)：1）心律完全不規則，心率快、慢不等；2）心音強弱不等；3）心跳與脈搏次數不等，由于弱的心室搏動(dòng)不能傳到圍周血管，聽(tīng)診時(shí)雖能聽(tīng)到一個(gè)弱的心音，介觸診是脈搏觸不到，故脈率少于心率，這種現象稱(chēng)為脈搏短絀（簡(jiǎn)稱(chēng)絀脈）。心房顫動(dòng)常見(jiàn)于風(fēng)濕性心臟病、冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病、甲狀腺機能亢進(jìn)等。少數陣發(fā)性房纖顫也可見(jiàn)于正常人。
2．心音
?。?）正常心音
正常生理情況下心音圖可記錄到，每一心動(dòng)周期有四個(gè)心音，按其出現的先后順序稱(chēng)為第一、第二、第三和第四心音（圖8－1－9）通常聽(tīng)診是聽(tīng)到的是第一心音、第二心音。在部分健康兒童及青少年中可聽(tīng)到第三心音。而第四心音一般則聽(tīng)不到。因此，臨床常聽(tīng)到的是兩個(gè)性質(zhì)不同的聲音交替出現。
心音的發(fā)生機制及其特點(diǎn)
?、俚谝恍囊?第一心音的發(fā)生標志著(zhù)心臟收縮的開(kāi)始。主要由二尖瓣、三尖瓣在關(guān)閉時(shí)，瓣葉緊張度突然增強所產(chǎn)生。此外，心室肌的收縮，心房收縮的終末部分，半月瓣開(kāi)放以及血流沖入大血管等，所產(chǎn)生的振動(dòng)亦參與第一心音的形成。第一心音聽(tīng)診的特點(diǎn)為音響低鈍，在心前區各部均可聽(tīng)到，而以心尖部為最強，持續時(shí)間較長(cháng)，約占0.14～0.16秒。
圖9-1-9 心動(dòng)周期圖
?、诘诙囊舭l(fā)生于心室收縮末期和等容舒張期。它標志著(zhù)心室舒張的開(kāi)始。主要與半月瓣的關(guān)閉、大血管內血流加速度、大血管本身的振動(dòng)有關(guān)。此外，房室瓣的開(kāi)放、心肌弛緩所產(chǎn)生的振動(dòng)亦參與第二心音的形成。第二心音聽(tīng)診的特點(diǎn)為音調較高而清脆，心前區各部均可聽(tīng)到，但以心底部為最強，持續時(shí)間較短，約為第一心音之半（0.08秒）。
第一心音與第二心音之間所占時(shí)限為心臟的收縮期，第二心音與下一心動(dòng)周期的第一心音之間距為舒張期。
正常人心尖部第一心音強于第二心音，心底部則第二心音強于第一心音。兒童及青年，肺動(dòng)脈瓣區第二心音（P2）較主動(dòng)脈瓣區第二心音（A2）強（P2>A2）；老年則主動(dòng)脈瓣區第二心音大于肺動(dòng)脈瓣區第二心音（A2>P2）；在成人主動(dòng)脈瓣區第二心音等于肺動(dòng)脈瓣區第二心音（A2=P2）。
?、鄣谌囊粼趦和c青年人中常能聽(tīng)到生理性的第三心音，系心室充盈音、生理性第三心間的產(chǎn)生原理雖尚有爭論，但多數人認為在心室舒張早期房室瓣開(kāi)放；血液自心房急促流入心室，沖擊室壁產(chǎn)生振動(dòng)發(fā)生音響所致。第三心音的特點(diǎn)為音調低而柔和，在第二心音之后秒，通常在心尖部的右上方聽(tīng)得較清楚。臥位是，特別在左側臥位、呼氣之末，運動(dòng)后心率由快減慢是更易聽(tīng)到。
?、艿谒男囊?出現在第一心音開(kāi)始前0。1秒，由于心房收縮的振動(dòng)所產(chǎn)生的心音。正常情況下，此音很弱聽(tīng)不到，如能聽(tīng)到則為病理性第四心音，或稱(chēng)房性或收縮期前奔馬律。聽(tīng)診特點(diǎn)：音調低，在第一心音前之并緊靠第一心音，在心尖部且可觸及與其一致的收縮期前向外的心尖沖動(dòng)。
第一、二心音的區別
聽(tīng)心音時(shí)，應首先判定何者為第一心音，何者為第二心音。因為只有正確區分第一、第二心音后，才能正確地判定心室的收縮期和舒張期。從而才能正確地判定異常心音和雜音是在收縮期還是舒張期。掌握下列幾點(diǎn)有助于第一、第二心音的區別：
第一心音音調較低而長(cháng)，在心尖部最響；第二心音音調較高而短，在心底部為最響。
第一心音與第二心音間的間隙較短，第二心音與下一心動(dòng)周期第一心音間的間隔則較長(cháng)。
與心尖搏動(dòng)同是出現的為第一心音，心尖搏動(dòng)不明顯時(shí)，可觸頸動(dòng)脈搏動(dòng)。第一心音則與頸動(dòng)脈搏動(dòng)幾乎同時(shí)出現。
?。?）異常心音
影響心音強弱的因素有心外與心內因素。心外因素如胸壁的厚薄，心臟與胸壁之間的病變（皮下水腫、心包積液、左側胸腔積液、嚴重的肺氣腫等），均可使兩個(gè)心音同時(shí)減弱。勞動(dòng)、情緒激動(dòng)、貧血等心臟活動(dòng)增強，兩個(gè)心音亦同時(shí)增強。一個(gè)心音強度的明顯改變，則多為心臟本身疾病所致。
第一心音的強度改變第一心音強度的變化與心肌收縮力的強弱，心室充盈程度及瓣膜的彈性與位置有密切的關(guān)系。
1）第一心音增強見(jiàn)于高熱、甲狀腺機能亢進(jìn)及心室肥大時(shí)，因心肌收縮力加強所致.在風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄時(shí)，血液于舒張期從左心房流入左心室受到阻塞，左心室充盈度減少，舒張晚期二尖瓣位置較低而緊張度差，當左心室收縮時(shí)，由于左心室血容量較少，收縮期相應縮短，左心室內壓力上升速度快，弛緩而低位的二尖瓣突然緊張、關(guān)閉而產(chǎn)生振動(dòng)，因而第一心音增強。期前收縮、陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速或心房撲動(dòng)時(shí)，左室充盈度較低。第一心音均增強。
2）第一心音減弱見(jiàn)于心肌炎、心肌梗死時(shí)，因心肌收縮力減弱，第一心音亦減弱。二尖瓣關(guān)閉不全時(shí)，左心室的充盈度大，因而瓣膜均位置較高，緊張度亦高，加上瓣膜病變損害致關(guān)閉不完全，瓣膜接觸而減少，因而第一心音往往明顯減弱，甚至可以消失。主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全時(shí)，左心室充盈度大，心臟收縮時(shí)房室瓣關(guān)閉緩慢，致第一心音減弱。房室傳導阻滯時(shí)P-R間期延長(cháng)，第一心音減弱。
3）鐘擺律（Pendular rhythm）當心尖部第一心音性質(zhì)改變，音調類(lèi)似第二心音，心率快，心室收縮與舒張時(shí)間幾乎相等，兩個(gè)心音強弱相等，間隔均勻一致,有如鐘擺的嗒聲音，故稱(chēng)鐘擺律。若同時(shí)有心動(dòng)過(guò)速，心率120次／min以上，酷似胎兒心音稱(chēng)為胎心律（embryocardia）。以上二者主要由于心肌有嚴重病變，心肌收縮無(wú)力，因此第一心音的低鈍性音調發(fā)生改變而似第二心音，常見(jiàn)于心肌炎、急性心肌梗死等。
第二心音的強度改變第二心音強度的變化與主、肺動(dòng)脈的壓力高低及半月瓣的狀況有關(guān)。
1）肺動(dòng)脈瓣區第二心音增強見(jiàn)于肺動(dòng)脈壓力增高時(shí)，如風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄，舒張期血液從左心房流入左心定受到阻礙，左心房則過(guò)度充盈以致擴大，壓力增高，隨之肺部亦充血，肺動(dòng)脈壓力提高，因而第二心音增強。此外，肺氣腫、肺源性心臟病，某些先天性心臟病伴有肺動(dòng)脈高壓時(shí)，第二心音也可增強。
2）肺動(dòng)脈瓣區第二心音減弱見(jiàn)于嚴重的肺動(dòng)脈瓣狹窄，主要由于右心室排血量減少，肺動(dòng)脈內壓力減低所致。
3）主動(dòng)脈瓣區第二心音增強表示主動(dòng)脈內壓力增高，主要見(jiàn)于高血壓病，主動(dòng)脈硬化，后者除音響增強外常帶有金屬性音調。
4）主動(dòng)脈瓣區第二心音減弱見(jiàn)于左心室排血量減少，如低血壓、主動(dòng)脈瓣狹窄及主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全等。
心音分裂（splitting of heart sounds）在正常情況下，構成第一心音和第二心音的兩個(gè)主要成分（如瓣膜開(kāi)關(guān)）雖不是同步，但是非常接近，故聽(tīng)診時(shí)似單一的心音，如左、右心室活動(dòng)較正常不同步的時(shí)距明顯加大，第一、二心音的兩個(gè)主要成分間的時(shí)距延長(cháng)，聽(tīng)診時(shí)則出現一個(gè)心音分成兩個(gè)心音，稱(chēng)為心音分裂。
1）第一心音分裂(splitting of first sound)第一心音的重要組成部分為二尖瓣和三尖瓣的關(guān)閉。正常情況下，二不瓣關(guān)閉較三尖瓣關(guān)閉為早，一般相差不超過(guò)0。03秒，若相差超過(guò)0。04秒，即可聽(tīng)出第一心音分裂。生理情況下，偶見(jiàn)于兒童與青年。病理情況下，常見(jiàn)于右束支持傳導阻滯，因右心室開(kāi)始收縮時(shí)間明顯晚于左心室，使三尖瓣關(guān)閉明顯延遲所致。
2）第二心音分裂（splitting of second sound）主動(dòng)脈瓣及肺動(dòng)脈瓣明顯不同步的關(guān)閉（超過(guò)0。035秒），可引起第二心音分裂。正常人在深吸氣時(shí)，因胸腔負壓增加，進(jìn)入右心室血量較多，右心室排血時(shí)間延長(cháng)，肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉則遲于主動(dòng)脈瓣，故可聽(tīng)到第二心音分裂，尤多見(jiàn)于健康兒童及青年。在病理情況下，因任何原因引起一側心室排血量過(guò)多或排血時(shí)間延長(cháng)，均可出現第二心音分裂。房間隔缺損時(shí)，右心室排血量增多，肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉延緩可產(chǎn)生第二心音分裂。二尖瓣狹窄時(shí)，左心室的充盈度較小，故排血量較少，因此主動(dòng)脈瓣的關(guān)閉較肺動(dòng)脈關(guān)閉更為提早，因而產(chǎn)生第二心音分裂。此外，原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓，右束支持傳導阻滯等均可出現第二心音分裂。
第二心音逆分裂（Paradoxical splitting），見(jiàn)于主動(dòng)脈瓣狹窄或左束支阻滯時(shí)，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉音可產(chǎn)生在肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉音之后，吸氣時(shí)分裂互相接近甚而消失，而呼氣是則明顯。
第二心音固定分裂（fixed splitting of second sound），見(jiàn)于房間隔缺損時(shí)，第二心音分裂程度幾乎不受呼氣、吸氣時(shí)相的影響（見(jiàn)圖8－1－10）。明顯的第二心音分裂、逆分裂及第二心音固定分裂均屬病理性。
額外心音（三音律）在原有的第一心音和第二心音之外，出現一個(gè)額外的附加心音，稱(chēng)為三音律。如噴射音、奔馬律、二尖瓣開(kāi)放拍擊及心包叩擊音等。任何額外附加音與原有二個(gè)心音組成的三音律都是病理現象，但必須與生理性第三心音和心音分裂作鑒別。額外心音分為收縮期額外心音和舒張期額外心音。
圖8－1－10 第二心音分裂示意圖
A2：第二心音主動(dòng)脈瓣成份 P2：第二心音肺動(dòng)脈瓣成份
收縮期額外心音：
1）收縮早期噴射音：亦稱(chēng)收縮早期喀喇音（early systolie click）或噴射性喀喇音。此音發(fā)生在收縮早期緊隨第一心音之后，音調高而銳，清脆呈爆裂樣聲音。該音發(fā)生主要由于擴大的主動(dòng)脈或肺動(dòng)脈在心室收縮射血時(shí)突然擴張振動(dòng)，或在主動(dòng)脈、肺動(dòng)脈內壓力增高的情況下，半月瓣的有力的開(kāi)放突然受到限制，而產(chǎn)生振動(dòng)所致。臨床上分為兩種類(lèi)型：
肺動(dòng)脈收縮早期噴射音亦稱(chēng)肺動(dòng)脈噴射性喀喇音。該音出現在第一心音之后，音調鎬而尖銳、清脆，呈喀喇音或爆裂樣音。在胸骨左緣第二、三肋間最響，不向心尖部傳導。呼氣時(shí)增強，吸氣時(shí)減弱或消失。常見(jiàn)于房間隔缺損、動(dòng)脈導管未閉、輕度或中度單純性肺動(dòng)脈瓣狹窄等。
主動(dòng)脈收縮早期噴射音亦稱(chēng)主動(dòng)脈噴射性喀喇音。此音亦是出現在第一心音之后，性質(zhì)與肺動(dòng)脈收縮早期噴射音相同。在胸骨右緣第二、三肋間最響，可傳到心尖部，不隨呼吸時(shí)相改變而變化。常見(jiàn)于主動(dòng)脈瓣狹窄、主動(dòng)脈縮窄、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全和高血壓等。
2）收縮中、晚期喀喇 亦稱(chēng)為非噴射性收縮中、晚期喀喇音。該音性質(zhì)與收縮早期喀喇音相同，在心尖或胸骨左緣下聽(tīng)得最清楚，出現在第一心音之后0。08秒以?xún)日邽槭湛s中期喀喇音，在0。08秒以上者稱(chēng)為收縮晚期喀喇音。
近年有人發(fā)現，在該音之后可伴有一收縮晚期雜音，并證明這是由于二尖瓣后葉，少數為前葉，在收縮晚期脫垂到左心房形成二尖瓣關(guān)閉不全所致，而喀喇音則主要是由于某些腱索過(guò)長(cháng)或松弛，在收縮期中驟然被拉緊的振動(dòng)產(chǎn)生的。收縮中、晚期喀喇音和收縮雜音一起，一般通稱(chēng)為收縮中、晚期喀喇音一收縮晚期雜間綜合征，亦稱(chēng)二尖瓣脫垂一喀喇音綜合征（Barlow’s syndrome）.
常見(jiàn)于各種不同原因所致的二尖瓣脫垂。如腱索異常細長(cháng)，瓣葉粘液瘤樣改變，冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病心肌梗死所致鐵乳頭肌功能不全、二尖瓣疾病等。如健康人發(fā)現孤立的，無(wú)癥狀的喀喇音，則不一定是病理性的。
舒張期額外心音：
1）奔馬律（gallop rhythm）在每一心動(dòng)周期中出現一響亮的額外心音，心率常增快，每分鐘在100次以上。與第一、二心音所組成的韻律如奔弛的馬蹄聲的、嗒、嗒,稱(chēng)為馬律。通常在心尖部或心尖部偏右上處最易聽(tīng)到，按其出現的時(shí)間可分為舒張早期奔馬律、收縮期前奔馬律和重疊型奔馬律三種類(lèi)型。
舒張早期奔馬律又稱(chēng)舒張期奔馬律（protodiastolic gallop rhythm），實(shí)為病理性第三音，為一短促而低調的音響。出現的時(shí)間并非舒張期而是舒張中期。左心室舒張期奔馬律可在心尖部或其右上方聽(tīng)到，呼氣末最響，右心室舒張期奔馬律較少見(jiàn)，在胸骨左緣第三、四肋間或胸骨下端左側聽(tīng)到，吸氣末最響。發(fā)生機理多數認為血液從壓力升高的心房腔急速流入心室，沖擊順應性減低的心室壁，使其發(fā)生振動(dòng)所產(chǎn)生。奔馬律的發(fā)生往往提示有心肌的高度衰竭或急性心室擴大。故臨床上有較重要的意義。常見(jiàn)于心肌炎、心肌病、急性心肌梗死、心力衰竭（尤其左心室衰竭）等。舒張期奔馬律發(fā)生的時(shí)間與第三心音基本相似，故須與生理性第三心音鑒別，其鑒別點(diǎn)見(jiàn)表8－1－3。
表8－1－3 舒張期奔馬律與生理第三心音鑒別
奔馬律 第三心音
心率 多在100次/min以上,三個(gè)音響的時(shí)間間隔、性質(zhì)大致相同 心率正常，運動(dòng)以后心率由快減慢時(shí)，距第二心音較近
音響 額外心音常較響 音響較低
心臟情況 常伴有心臟病的癥狀與體征，在心尖可觸及附加聲音的沖擊 可在健康的兒童和青年所到，不能觸及沖動(dòng)
收縮期前奔馬律（presystolic gollop rhythm）亦稱(chēng)舒張晚期奔馬律或心房性奔馬律。第一心音之前出現一附加的聲音與第一、二心音組成奔馬律。此音較低鈍，為病理性第四心音，常在心尖部或胸骨左緣第三、四肋間聽(tīng)到。
該音產(chǎn)生是由于心室過(guò)度充盈或順應性減低時(shí)，充盈阻力增高，而心房壓隨之增高，心房收縮力加強，心室則因室壁的張力增高，能很好地傳導音響，使加強的第四心音傳到胸壁而形成。發(fā)生心房顫動(dòng)時(shí)，心房喪失有節奏收縮，此奔律即消失，多發(fā)生于左室或右室收縮負荷過(guò)度和舒張晚期充盈阻力增加的疾病，如冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病、高血壓性心臟病、主動(dòng)脈瓣狹窄、心肌炎、心肌病等。
重疊型奔馬律（summatin gallop）稱(chēng)為舒張中期奔馬律。它是由于舒張早期奔馬律與收縮期前奔馬律在心率相當快時(shí)互相重疊所引起。P-R間期延長(cháng)使增強的第四心音在舒張中期出現，和顯著(zhù)的心動(dòng)過(guò)速（心率在120～130次／min以上）使舒張期縮短，因而心室的快速充盈與心房收縮同時(shí)發(fā)生，使上兩音重疊，待心率稍慢時(shí)，可發(fā)現病人即有舒張早期奔馬律又有收縮期前奔馬律?？梢?jiàn)于左或右心功能不全伴有心動(dòng)過(guò)速時(shí)，亦可見(jiàn)于風(fēng)濕熱伴有P-R間期延長(cháng)與心動(dòng)過(guò)速的病人。偶見(jiàn)于正常人發(fā)生心動(dòng)過(guò)速時(shí)。
2）二尖瓣開(kāi)放拍擊音（opening snap OS）簡(jiǎn)稱(chēng)開(kāi)瓣音。在二尖瓣狹窄時(shí)，可聽(tīng)到第二心音后較短時(shí)間內（約0。07～0.08秒）有一音調高、響度強、時(shí)限短促的尖銳拍擊性附加音。以心尖偏右上方，胸內左緣第三、四肋間附近最響。產(chǎn)生機制可能由于二尖瓣狹窄左心房壓力增高，心室舒張時(shí)記室間的壓力階差增大，緊張的房室瓣強有力地開(kāi)放，但半途突然受阻因而振動(dòng)產(chǎn)生的拍擊樣聲音。但近年說(shuō)有人認為可能是由于二尖瓣開(kāi)放后，血液自左心房迅猛地流入左心房，導致二尖瓣葉兩側壓力差的改變。使瓣葉突然短暫地關(guān)閉所引起，故亦稱(chēng)二尖瓣關(guān)閉拍擊音。拍擊音為二尖瓣狹窄瓣膜尚柔韌，具有活動(dòng)能力的特征性體征，如瓣膜鈣鏵、嚴重的纖維化或伴有關(guān)閉不全時(shí)則不出現。故拍擊音被作為選擇二尖瓣交界分離術(shù)的一個(gè)指征。
3）心包叩擊音（Pericardia knock）此為舒張早期附加音，發(fā)生在第二心音主動(dòng)脈瓣成分之后0。1秒處，響度變化較大，響亮時(shí)可具拍擊性質(zhì)。故易與第三心音、舒張期奔馬律、及二尖瓣狹窄的拍擊音相混淆。舒張期心包叩擊音的發(fā)生較第三心間為早，較拍擊音為遲。在整個(gè)心前區可聽(tīng)到，但以心尖部和胸骨下段左緣處聽(tīng)得較清楚。該音產(chǎn)生可能由于心包炎后心包縮窄，限制了心室的舒張，在舒張早期心室快速充盈期，心室舒張受到阻礙而被迫驟然停止，使心室壁振動(dòng)所產(chǎn)生的?？梢?jiàn)于縮窄性心包炎。心包積液時(shí)，有時(shí)亦可聽(tīng)到。臨床上，常見(jiàn)的三音律見(jiàn)圖8－1－11。
圖8－1－11 臨床常見(jiàn)三音律示意圖
幾種主要三音律與心音分裂比較見(jiàn)下表8－1－4
心音種類(lèi) 第三心音 第一音分裂 第二音分裂 舒張早期奔馬律 二尖瓣拍擊音
鑒別要點(diǎn)
最響部位 心尖部或其右上方 心尖部 肺動(dòng)脈瓣區 心尖部或其右上方 心尖與胸骨左緣三,四肋間之間
最響體位 仰臥或左側臥位 仰臥位 仰臥位或坐位 仰臥位或左側臥位 仰臥位或坐位
聲音的性質(zhì) 單調低而柔和 聲音短促兩音相同 聲音短促音調較高兩音相同 單調低鈍有時(shí)響亮 音調高而脆短促且響亮
出現的時(shí)間 舒張早期 收縮期開(kāi)始 舒張期開(kāi)始 舒張早期 舒張早期
與第二音的距離 0.12-0.18秒 兩音相隔為0.03-0.05秒 兩音相隔為0.03-0.05秒 約0.15秒 約0.07秒
呼吸的影響 呼氣末最響 呼氣末最響 呼氣末最響 呼氣末最響 呼氣末最響
臨床意義 健康兒童及青年,二尖瓣關(guān)閉不全 右束支傳導阻滯、室性期前收縮 健康兒童及青年，肺動(dòng)脈高壓 心肌炎、心肌梗塞、嚴重心衰竭 器質(zhì)性二尖瓣狹窄
四音律在某些病理情況下，收縮期前奔馬律與舒張早期奔馬律同時(shí)存在即形成四音律。四音律的聲音，猶如火車(chē)奔弛時(shí)車(chē)輪鐵軌所產(chǎn)生的克-倫-達-拉的聲音，故亦有火車(chē)頭奔馬律之稱(chēng)，心率往往增快，約在100～110次／min。四音律的產(chǎn)生機理與收縮期前奔馬律及舒張早期奔馬律相同。此種奔馬律比較少見(jiàn)，臨床意義與舒張早期奔馬律及收縮期前奔馬律相同?？梢?jiàn)于心肌病，高血壓性心臟病、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，尤其是高血壓性心臟病伴有心功能不全及心肌病失代償期時(shí)。
3．心臟雜音
心臟雜音（cardiac murmur）是正常心音以外在收縮期和／或舒張期出現的一種持續時(shí)間較長(cháng)的異常聲音?？膳c心音分開(kāi)或相連續，甚至完全遮蓋心音。它對心臟病的診斷有重要意義。
