趙旭東 同濟大學(xué)醫學(xué)院
1 心身醫學(xué)對于各科臨床的意義
心理心血管病學(xué)(psychocardiology) 是心身醫學(xué)(psychosomatic medicine) 的一個(gè)重要領(lǐng)域,研究心血管系統疾病與心理因素的關(guān)系。
系統思想、整體論指導下的現代心身醫學(xué)十分重視心理與生理之間的互動(dòng)(interaction) ,將兩者看做是生命過(guò)程中同時(shí)存在、互相影響的兩個(gè)密不可分的側面;在疾病的發(fā)生、發(fā)展、轉歸過(guò)程中,心理和生理的作用因素難以分清先后和因果。各科臨床醫師診治病人時(shí),一定要對兩方面都加以注意,善于發(fā)現與軀體疾病共患的精神障礙,及時(shí)進(jìn)行處理,或邀請精神科醫師幫助處理;即使當前沒(méi)有明顯精神科問(wèn)題,也要主動(dòng)做好精神衛生服務(wù)工作。
例如,校正年齡和性別因素后,慢性軀體疾病患者中精神障礙患病率為25 % ,而在無(wú)慢性疾病者中為17. 5 %;慢性軀體疾病患者中精神障礙的終身患病率為42 %(最常見(jiàn)的是物質(zhì)依賴(lài)、心境障礙、焦慮障礙) ,而在無(wú)長(cháng)期軀體殘疾的人群中為33 %;在進(jìn)行短期內科或外科治療的住院病人中,與軀體疾病共患的精神障礙發(fā)生率更高,30 %～60 %有明顯的心理- 社會(huì )問(wèn)題或異常。住院軀體疾病患者合并某種特殊的精神障礙的機會(huì )大大高于普通人群:譫妄高出15 %～30 %;抑郁高出2～3倍;驚恐發(fā)作高出10～20 倍;物質(zhì)依賴(lài)高出3～5 倍。所以,非精神科的臨床領(lǐng)域實(shí)際上是一個(gè)篩查、處理精神科問(wèn)題,緩解患者心理痛苦的重要場(chǎng)所。
軀體疾病合并有精神障礙時(shí),病人過(guò)度使用醫療保健服務(wù)的情況明顯加重。研究發(fā)現“, 醫療資源的高度使用者(high utilizers) ”一半有精神科問(wèn)題。其中最突出的情況是:重型抑郁或心境惡劣障礙(40 %) ;焦慮障礙(21. 8 %) ;軀體化障礙(20 %) ;驚恐障礙(12 %) ;酒精或其他物質(zhì)依賴(lài)(5 %) 。
此類(lèi)患者多數情況下是在非精神科門(mén)診或病房診治。而與其他人相比,收住在非精神科科室的抑郁癥患者消耗醫療資源多2倍,費用多1倍,曾被送往急診科的次數高出7 倍。有驚恐發(fā)作癥狀的患者,在急診科看病的次數是其他人的10 倍;他們當中有70 %的人在得到正確的診斷之前,已經(jīng)看過(guò)10 個(gè)以上的醫生(主要是與心內科相關(guān)的醫師!) 。伴有焦慮癥狀的哮喘患者,短期住院的次數比無(wú)焦慮者高3 倍。
酒濫用或依賴(lài)者的總體醫療費用比其他人高2倍,但1/ 4 ～1/ 2 的患者在收治在急診內科或外科時(shí)未被識別。
心理因素的臨床意義包括:
(1) 心理障礙與軀體疾病共病,使臨床信息復雜化,增加了診斷的難度,導致多余的檢查。
(2) 共病使治療復雜化,常在實(shí)施軀體治療方案時(shí)出現非預期的治療后果,或由于合用精神藥物而有不良反應。
(3) 容易出現醫患間交流、溝通困難,影響治療關(guān)系和依從性。這些因素直接導致日均費用增加、住院時(shí)間延長(cháng)。
(4) 相互作為患病的危險因素。
(5) 預后變壞。
(6) 共病時(shí)精神科方面問(wèn)題常常不能得到恰當的診斷和治療。
反過(guò)來(lái),軀體疾病也對心理反應產(chǎn)生明顯的影響:①軀體疾病影響病人的感知; ②軀體疾病引起病人的心理反應; ③軀體疾病影響病人的心理社會(huì )功能; ④不同的軀體疾病可以通過(guò)對神經(jīng)系統的直接、間接作用而影響心理活動(dòng)。
2 心理心血管病學(xué)的主要研究課題
從大量的臨床實(shí)踐案例,以及流行病學(xué)、實(shí)驗室研究工作中,已經(jīng)看到心身醫學(xué)的思想與技術(shù)在心血管病學(xué)領(lǐng)域大有用武之地,每年都有大量論文涌現,涉及內容十分豐富。比較集中的課題有: ①在預防方面,現在已經(jīng)有充分的證據,促使我們開(kāi)始在人群、社區甚至國家層面開(kāi)展針對心血管病的心理行為預防; ②探討影響心血管疾病的心理行為因素,尤其是其發(fā)揮生物醫學(xué)效應的中介機制; ③心血管疾病伴發(fā)的精神障礙,即共病狀態(tài); ④精神障礙伴發(fā)的心血管問(wèn)題,包括精神藥物的心血管反應。下面列舉與上述課題有關(guān)的一些研究及應用成
果。
2.1 預防 西方國家頭號死因是冠心病,1/ 3 美國人最終死于冠心病;1/ 3 心肌梗死病人死于發(fā)病后1 小時(shí)內,許多先進(jìn)的生物醫學(xué)技術(shù)根本沒(méi)有用武之地,而是“相見(jiàn)恨晚”。在這個(gè)嚴酷的現實(shí)目前,大家認識到,“預防為主”的思想確實(shí)有極大價(jià)值。在預防方面,心理行為預防的重點(diǎn)目標是:控制吸煙;改變多飲多食、少動(dòng)的生活方式;針對高血壓及糖尿病患者不遵醫囑的行為進(jìn)行有效的健康教育和訓練;矯正“A 型人格”(或行為模式) ;減少心理負性應激,訓練應對應激的能力;提倡健康的生活和工作方式,等等。
2.2 處理心血管疾病伴發(fā)的精神障礙
2.2.1 焦慮性障礙 患者常常以心血管系統癥狀為最突出表現,成為心血管科最常見(jiàn)的患者人群。此類(lèi)障礙有幾種亞型,包括廣泛性焦慮、驚恐發(fā)作、恐怖以及強迫性障礙。
2.2.2 抑郁 明顯影響冠心病起病、病程和預后。冠心病患者中約有18 %發(fā)生重型抑郁;重型抑郁患者有16 %～22 %發(fā)生急性心肌梗死;與普通人群相比,控制吸煙因素后提高風(fēng)險1. 6～2 倍。對于共病狀態(tài),治療上必須采用藥物+ 心理治療的綜合療法,有時(shí)還需加上社會(huì )工作者的參與。
2.3 中介機制研究
2.3.1 高血壓病 高血壓病是最早被當作心身疾病對待的心血管疾病,也是冠狀動(dòng)脈心臟病和腦血管病的高危因素。在該病的病因學(xué)研究中,心理因素一直受到密切的關(guān)注。這些因素可以分為血壓反應性、人格特征和行為三類(lèi)。
2.3.1.1 壓力反應性———對于環(huán)境刺激的生理性高反應性 有些人對一系列的應激源具有比其他人高得多的血壓反應性。這些應激源包括實(shí)驗室里人工誘發(fā)的應激和社會(huì )性的應激,如種族歧視。不過(guò),與正常人血壓增高相關(guān)的反應性的證據不甚明確。最為重要的也許是,血壓反應性對高血壓病人的病情有惡化和加速的作用。
2.3.1.2 人格特征 逆來(lái)順受、服從,以及憤怒情緒的扭曲表達,與高血壓病有關(guān)。最一致的相關(guān)因素是憤怒- 應對風(fēng)格,既包括壓抑的憤怒情緒表達,也包括過(guò)度的憤怒情緒表達。
2.3.1.3 應對風(fēng)格(coping styles) 流行病學(xué)家注意到,處于不利于成功的環(huán)境中(如教育、社會(huì )經(jīng)濟地位低下) 而又使用一種主動(dòng)的應對方式的人,可能更傾向于患高血壓病。
基于以上認識,心理治療干預的臨床應用被提到與藥物和其他軀體治療同等重要的地位。行為治療的方法,如生物反饋、放松訓練,以及其他心理治療,均已用作治療干預。一些對照研究報告顯示了明確的臨床療效。例如,使用24 小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監測方法,發(fā)現聯(lián)合使用放松治療與藥物,其控制血壓的療效優(yōu)于單用藥物。
2.3.2 冠心病 首先,冠心病與應激的關(guān)系吸引了許多關(guān)注。很早就有研究發(fā)現,應激導致腎上腺髓質(zhì)產(chǎn)生以過(guò)度分泌兒茶酚胺為特征的預警反應。尤為特別的是,過(guò)多腎上腺素分泌被軀體”翻譯”為進(jìn)入應激狀態(tài)。腎上腺素升高血壓,提高心率與呼吸節律,促進(jìn)神經(jīng)肌肉動(dòng)員,通過(guò)肝糖分解而提高血糖濃度,動(dòng)員脂肪,使血流動(dòng)力學(xué)模式改變從而適應肌肉活動(dòng);同時(shí),隨著(zhù)血氧水平提高,全身氧耗增加。
更加特異性的,由β- 腎上腺素能系統介導的心臟效應,包括心率增快、心肌收縮力增強、傳導速率加快,以及一個(gè)短暫的動(dòng)靜脈不應期(arteriovenous refractory period) 。這些由兒茶酚胺引起的心臟效應被認為在病因學(xué)上與不良心臟事件有關(guān)。
有關(guān)應激所致心臟改變以及探討應激、心律失常和心源性猝死的研究,提示這些因素在冠心病的病理生理學(xué)中互相間存在顯著(zhù)關(guān)系。早期研究者探討一些病人在時(shí)間上相關(guān)的應激性生活經(jīng)歷、應激狀態(tài)的作用,把這些病人的猝死歸因于心律失常。一項研究發(fā),接受外科治療但有高度并發(fā)癥風(fēng)險(包括心律失常、猝死) 的心臟病患者,均是情緒抑郁、焦慮但又否認焦慮,或者兩種情況混合存在。
以上發(fā)現幾乎已經(jīng)是家喻戶(hù)曉的常識。在控制條件下進(jìn)行的實(shí)驗性應激狀態(tài)研究能夠更好地說(shuō)明應激的作用。例如,一項有關(guān)心理應激對室性心律失常影響的研究發(fā)現,進(jìn)行心算和回憶創(chuàng )傷性事件的應激導致大多數病人的室性早搏增加。另外一些研究用PET、核素心室造影技術(shù),記錄到冠心病病人的心臟灌注在應激期間明顯減少。還有一組研究者使用48 小時(shí)Holter 監測冠心病患者由心理應激誘導的心肌改變,發(fā)現此種類(lèi)型心肌缺血后發(fā)生致命性或非致命性心臟事件的可能性較高,而且這種關(guān)聯(lián)與年齡、基線(xiàn)左心室射血指數及先前的心肌梗死無(wú)關(guān)。
2.3.3 A 型行為 許多有關(guān)冠心病病因學(xué)中心理-社會(huì )- 行為高危因素的研究都把焦點(diǎn)集中在A(yíng) 型行為上。A 型行為者表現出較高的攻擊性,事業(yè)心和競爭驅力較強,缺乏耐性,有長(cháng)期的時(shí)間緊迫感。相關(guān)的言語(yǔ)和運動(dòng)特征有:軀體動(dòng)作快,面部及全身肌肉緊張,說(shuō)話(huà)很快(“爆破性交談?wù)Z(yǔ)言”) ,喜歡攥緊拳頭、咬緊牙關(guān)。
3 項大型前瞻性研究發(fā)現,A 型行為模式是臨床冠心病的高危因素。但是,一旦疾病已經(jīng)存在,則A型行為似乎不會(huì )再增加繼發(fā)心臟疾病的風(fēng)險。有人發(fā)現,”敵意”其實(shí)是整個(gè)綜合征中更加有害的一個(gè)因素。廣義的A 型行為并不總是冠心病的易感風(fēng)險因素,但敵意卻非常恒定地與冠心病有關(guān),而且其與冠心病的
病理生理學(xué)關(guān)聯(lián)好像是通過(guò)多種機制來(lái)實(shí)現的。具體而言,表達性的敵意和故意作對式的交往行為似乎是A 型行為的組成成分,與冠心病的關(guān)聯(lián)最強,尤其是在女性患者和中年男性患者中更加突出。
A 型行為從生理學(xué)基礎方面看是一種應激范式,而從社會(huì )學(xué)角度看又是現代社會(huì )所推崇的“成功精英的行為模式”,在心理學(xué)層面也有積極意義和適應價(jià)值。只是在這三者之間應該保持一種動(dòng)態(tài)的平衡關(guān)系,否則將有健康方面的不良后果。如何成為一個(gè)“愉快而平和的競爭者”,是我國精神衛生學(xué)者提倡的“道家認知療法”正在嘗試的一個(gè)努力方向。
大量研究證明,A 型行為者常常在面臨應激性任務(wù)時(shí)出現明顯的發(fā)作式血壓增高、心率增快、兒茶酚胺濃度升高。來(lái)自靈長(cháng)類(lèi)動(dòng)物的實(shí)驗證據已經(jīng)將冠狀動(dòng)脈硬化與交感神經(jīng)系統活性聯(lián)系起來(lái)。這些研究結果提示:在心理狀態(tài)、生理活性和繼發(fā)的心血管疾病之間存在一種相關(guān)關(guān)系。
鑒于A(yíng) 型行為與冠心病之間的明顯關(guān)系,針對性的心理治療具有重大價(jià)值。當然,這樣一種與遺傳、后天社會(huì )文化強化及個(gè)人內驅力等因素均有關(guān)系的復雜行為模式不易用簡(jiǎn)單方法進(jìn)行矯正;臨床上的努力是長(cháng)期而艱巨的。不過(guò),盡管如此,還是有許多人進(jìn)行了嘗試。一項薈萃分析總結了18 項探討心理治療對于A(yíng) 型行為的影響的對照研究。結果表明,旨在減弱A
型行為的心理治療具有積極作用。A 型行為一旦減弱,這些治療就會(huì )明顯改善一年隨訪(fǎng)期中的冠心病事件,降低死亡率。Dean Ornish 近期的一項研究揭示,生活方式矯正(例如有氧鍛煉、應激管理、集體治療) 確實(shí)能夠促進(jìn)血管再生,改善心臟病的預后。
2.3.4 心境 許多心境狀態(tài)都被證實(shí)與心血管疾病有關(guān),而且越來(lái)越多的文獻提示,抑郁提高冠心病的患病率和死亡率。
近期使用標準化工具和流行的診斷概念的一些研究發(fā)現,冠心病患者中重型抑郁的時(shí)點(diǎn)患病率約為17 %～22 % ,比一般的通科病人高出2倍,比一般普通人群30 天內的時(shí)點(diǎn)患病率高出3～4 倍。一次重型抑郁發(fā)作是心導管介入治療后病人12 個(gè)月內發(fā)生重大心臟事件的最強預測因素,而且這種事件關(guān)聯(lián)性獨立于心臟疾病嚴重程度、左心功能和吸煙這樣一些因素。近期一項前瞻性研究發(fā)現,心肌梗死住院病人的重型抑郁對患者6 個(gè)月時(shí)的死亡率而言是一個(gè)獨立的高危因素。這一風(fēng)險至少相當于左室功能低下和先前的心肌梗死。出院18 個(gè)月后再次研究同一批患者時(shí),抑郁成為心源性死亡率的重要預測指標,尤其是在每小時(shí)出現10 次或10 次以上室性早搏的患者中更為明確。
由于在抑郁障礙與冠心病之間存在如此重要而有實(shí)用價(jià)值的關(guān)系,確定這種關(guān)系的強度就顯得很必要。因此,一些研究者既驗證這種相關(guān)關(guān)系在一定時(shí)間長(cháng)度內的存在,又測量其強度。
在大多數冠心病患者,抑郁發(fā)作看來(lái)并不是對重大疾病的一過(guò)性適應反應,而更多地是一種有重要臨床意義的、常常是慢性的共病障礙。而且有研究顯示,冠心病患者中女性的抑郁障礙患病率比男性高;抑郁障礙對預后的不良影響似乎等同于甚至超過(guò)其他為大家所熟知道的高危因素。對此現象的解釋包括:
(1) 與交感神經(jīng)活性及自主神經(jīng)失調有關(guān)的生物學(xué)因素。
(2) 神經(jīng)內分泌與免疫間的交互作用,這些交互作用能夠產(chǎn)生由細胞因子介導的冠狀動(dòng)脈阻塞,包括引起由5 - 羥色胺介導的血小板聚集。
(3) 抑郁障礙行為層面的因素對心血管病治療的依從性產(chǎn)生影響。
(4) 與急性境遇性障礙相關(guān)的心境狀態(tài)。
除了抑郁心境之外,其他的情緒擾動(dòng)也有明顯得臨床意義。例如,猝死與急性的負性生活事件有關(guān):在被轉介來(lái)接受抗心律失常治療的患者中,有21 %的患者的惡性室性心律失?？梢哉业矫鞔_的情緒性”扳機點(diǎn)”。
工作負荷過(guò)重、缺乏社會(huì )支持者的生活應激,都能夠提高冠心病風(fēng)險。越來(lái)越多研究正深入探討中樞或自主神經(jīng)系統事件在心血管疾病患病及死亡方面所起到的中介作用。
從上述介紹可以看出,應激機制在多種心血管問(wèn)題的研究中都占有重要位置。
心理心血管病學(xué)的研究課題還有許多,以上還未對治療方面的內容進(jìn)行討論。希望通過(guò)概述性的介紹,引起國內同行的深入研究。
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