藥物治療動(dòng)脈粥樣硬化
藥物治療是動(dòng)脈粥樣硬化治療的主要手段。即使成功完成介入手術(shù)和外科手術(shù)治療的患者也仍需堅持服藥?，F將動(dòng)脈粥樣硬化治療藥物及其使用注意事項介紹如下：
1.他汀類(lèi) 臨床應用最廣泛，除降血脂以外，還具有修復受損血管、抑制炎性反應、穩定斑塊、抑制血小板聚集、擴張血管并能有效抗氧化損傷等作用。該類(lèi)藥物總體安全性很高，常見(jiàn)的不良反應有轉氨酶升高、肌肉癥狀、肌酶譜升高、消化道癥狀等。因此使用該類(lèi)藥物時(shí)應定期到醫院檢查轉氨酶及肌酸激酶等生化指標，及時(shí)發(fā)現藥物可能引起的疾病。用藥期間如果出現不明原因的肌肉疼痛、觸痛、乏力、疲勞、關(guān)節痛或者伴有發(fā)熱、排尿困難、尿液呈醬油色或尿量減少，應及時(shí)告知醫師，請醫師判斷并處理。
2.貝特類(lèi) 貝特類(lèi)藥物除降脂作用外，還具有抗炎、降低纖維蛋白原、改善內皮功能、改善胰島素敏感性等抗動(dòng)脈粥樣硬化的作用。本類(lèi)藥物常見(jiàn)不良反應為消化不良，也可引起肝臟血清酶升高和肌病。嚴重腎病和嚴重肝病者禁用。由于貝特類(lèi)單用或與他汀類(lèi)合用時(shí)也可發(fā)生肌病，應用貝特類(lèi)藥物時(shí)也須監測肝酶與肌酶。
3.膽酸螯合劑 屬堿性陰離子交換樹(shù)脂，主要降低膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇，目前臨床應用不多。常見(jiàn)不良反應有胃腸不適、便秘等。該類(lèi)藥物能影響某些藥物的吸收，使用時(shí)需相應調整劑量。
4.膽固醇吸收抑制劑 目前臨床應用較多的為依折麥布，該藥除改善動(dòng)脈粥樣硬化外，也有一定的抗血小板聚集作用。通常用于他汀類(lèi)藥物不能耐受患者的調脂治療。依折麥布最常見(jiàn)的不良反應為頭痛和惡心?？紒?lái)烯胺可使此藥的作用增強，故兩者不宜同時(shí)服用，必須合用時(shí)，須在服考來(lái)烯胺前2小時(shí)或后4小時(shí)服此藥。環(huán)孢素也可增強此藥的作用。
5.抗血小板藥物 抗血小板藥物主要通過(guò)抗血小板黏附和聚集，從而防止血栓形成，用于預防動(dòng)脈栓塞。這類(lèi)藥物主要包括阿司匹林、氯吡格雷、阿昔單抗、替羅非班、前列環(huán)素等，其中最常用者為阿司匹林。服用阿司匹林最常見(jiàn)的不良反應是胃腸道的刺激癥狀，有些患者會(huì )出現胃腸道不適，罕見(jiàn)的情況也可能出現胃腸道出血和穿孔，因此服用期間應留意大便的顏色，如果大便顏色呈柏油樣改變，則需高度警惕，告知醫師或至醫院就診。此外如果要接受手術(shù)，需告訴醫師近期在服用阿司匹林，因為阿司匹林對血小板聚集的抑制作用可持續數天，醫師可根據手術(shù)情況決定術(shù)前是否停用阿司匹林。
6.鈣離子通道阻滯劑 鈣離子通道阻滯劑除了可以降血壓外還具有抗動(dòng)脈粥樣硬化的作用。長(cháng)期用藥能改善動(dòng)脈的順應性，減緩動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)程。這些藥物包括氨氯地平、拉西地平、伊拉地平和維拉帕米。這類(lèi)藥物常見(jiàn)的不良反應有體位性低血壓、心動(dòng)過(guò)速、頭痛、顏面潮紅、多尿、便秘、脛前踝部水腫等，使用此類(lèi)藥物時(shí)應注意變換體位時(shí)速度應慢，必要時(shí)降低藥物劑量，遇到不良反應時(shí)應減量、停藥或換用其他藥物，另外使用此類(lèi)藥物時(shí)注意避免將非雙氫吡啶類(lèi)的鈣拮抗劑與受體阻滯劑合用，對存在竇房結、房室結病變的患者，禁止使用非雙氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑，對伴有心力衰竭患者，不推薦使用鈣拮抗劑。
7.溶栓和抗凝藥物 抗凝藥物通過(guò)影響凝血過(guò)程中的凝血因子組織凝血過(guò)程，對動(dòng)脈內形成血栓導致官腔狹窄或阻塞者有一定作用，如華法林。此類(lèi)藥物不推薦常規治療。
動(dòng)脈粥樣硬化的手術(shù)治療
動(dòng)脈粥樣硬化的手術(shù)治療包括對狹窄或閉塞血管，特別是冠狀動(dòng)脈、主動(dòng)脈、腎動(dòng)脈和四肢動(dòng)脈施行再通、重建或旁路移植等外科手術(shù)，也可用帶氣囊心導管進(jìn)行的經(jīng)腔血管改形術(shù)、經(jīng)腔激光再通、經(jīng)腔粥樣硬化斑塊旋切或旋磨、經(jīng)腔血管改形術(shù)后放置支架等介入性治療。
外周血管疾病的手術(shù)治療
（1）經(jīng)皮腔內血管成形術(shù)：?jiǎn)蝹€(gè)或多處短段狹窄者，可經(jīng)皮穿刺插入球囊導管至動(dòng)脈狹窄段，以適當壓力使球囊膨脹，擴大病變管腔，恢復血流。如能結合血管內支架的應用，可以提高遠期通暢率。
（2）內膜剝脫術(shù)：主要適用于短段的主-髂動(dòng)脈閉塞病變者。剝除病變段動(dòng)脈增厚的內膜、粥樣斑塊及繼發(fā)血栓，不需要置入人工血管且無(wú)感染危險。
（3）旁路轉流術(shù)：采用自體靜脈或人造血管，于閉塞段近、遠端之間做搭橋轉流。主-髂動(dòng)脈閉塞，可采用主-髂或股動(dòng)脈旁路術(shù)。對全身情況不良者，則可采用較為安全的解剖外旁路術(shù)，如腋-股動(dòng)脈旁路術(shù)。
狹窄或閉塞血管的手術(shù)治療
對狹窄或閉塞的血管比較適合介入性治療。介入治療就是在不開(kāi)刀暴露病灶的情況下，在血管、皮膚上作直徑幾毫米的微小通道，或經(jīng)人體原有的管道，在影像設備（血管造影機、透視機、CT、MR、B超）的引導下，對病灶局部進(jìn)行治療的創(chuàng )傷最小的治療方法。介入治療的特點(diǎn)是創(chuàng )傷小、簡(jiǎn)便、安全、有效、并發(fā)癥少和明顯縮短住院時(shí)間。
介入治療主要用于晚期病變，包括對狹窄或閉塞的血管，特別是冠狀動(dòng)脈、腎動(dòng)脈和四肢動(dòng)脈施行再通或重建或旁路移植等外科手術(shù)，以恢復動(dòng)脈的供血。目前應用最多的是經(jīng)皮腔內血管成形術(shù)和支架（STent）包括藥物洗脫支架植入術(shù)。
本病預后隨病變部位、程度、血管狹窄發(fā)展速度、受累器官受損情況和有無(wú)并發(fā)癥而不同。病變涉及心、腦、腎等重要臟器動(dòng)脈者大多預后不良。
經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（1）
經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI），是指經(jīng)心導管技術(shù)疏通狹窄甚至閉塞的冠狀動(dòng)脈管腔，從而改善心肌的血流灌注的治療方法。
從1929年，德國醫生首次拍攝下了醫學(xué)史上第一張心導管胸片，開(kāi)創(chuàng )了人類(lèi)心導管技術(shù)發(fā)展的先河，到1986年第一枚冠脈支架置入人體，冠脈內支架置入術(shù)可顯著(zhù)減少血管形成術(shù)的再狹窄，可以處理夾層和急性血管閉塞，成為冠脈介入治療的又一個(gè)里程碑。我們將分期為大家介紹介入治療指征、技術(shù)分類(lèi)、介入路徑、相關(guān)藥物、并發(fā)癥等相關(guān)方面的知識。
介入治療指征
1.對于慢性穩定型冠心病有較大范圍心肌缺血證據的患者，介入治療是緩解癥狀的有效方法之一。
2.不穩定心絞痛和非ST段抬高性心肌梗死的高?；颊?，提倡盡早介入治療。高?；颊咧饕ǎ悍磸桶l(fā)作心絞痛或心肌缺血或充分藥物治療時(shí)活動(dòng)耐量低下；血心肌酶指標升高；心電圖新出現的ST段壓低；出現心力衰竭或出現二尖瓣反流或原有反流惡化；血流動(dòng)力學(xué)不穩定；持續室速；6個(gè)月內接受過(guò)介入治療；曾行冠脈旁路移植術(shù)等。
3.對于急性ST段抬高性心肌梗死患者早期治療的關(guān)鍵在于開(kāi)通梗死相關(guān)血管（IRA），盡可能挽救瀕死心肌，降低患者急性期的死亡風(fēng)險并改善長(cháng)期預后。根據患者就診的時(shí)機以及初始治療的不同分為不同的策略：
（1）直接PCI：在急性心肌梗死發(fā)病12小時(shí)內行PCI直接開(kāi)通IRA。直接PCI可以及時(shí)、有效和持續的開(kāi)通IRA。建議“進(jìn)門(mén)-球囊開(kāi)通”時(shí)間控制在90分鐘內。對于12小時(shí)內（特別是3-12小時(shí)內），特別是對于有溶栓禁忌的患者，如有條件應行直接PCI。對于發(fā)病超過(guò)12小時(shí)，但仍有缺血癥狀、心功能障礙、血流動(dòng)力學(xué)不穩定或嚴重心律失常的患者也建議行直接PCI。
（2）轉運PCI：首診醫院無(wú)行直接PCI的條件，而患者不能立即溶栓，則轉至具備PCI條件的醫院行直接PCI。
（3）補救PCI：溶栓失敗后IRA仍處于閉塞狀態(tài)，對于IRA所行的PCI。
（4）易化PCI：發(fā)病12小時(shí)內，擬行PCI的患者于PCI術(shù)前有計劃的預先使用溶栓或抗血小板藥物，以盡早開(kāi)通IRA。
心臟瓣膜病
心臟瓣膜病是一種常見(jiàn)心臟病，其中以風(fēng)濕熱導致的瓣膜損害最為常見(jiàn)。隨著(zhù)人口老齡化加重，老年性瓣膜病以及冠心病、心肌梗死后引起的瓣膜病變也越來(lái)越常見(jiàn)。
心臟瓣膜病就是指二尖瓣、三尖瓣、主動(dòng)脈瓣和肺動(dòng)脈瓣的瓣膜因風(fēng)濕熱、黏液變性、退行性改變、先天性畸形、缺血性壞死、感染或創(chuàng )傷等出現了病變，影響血流的正常流動(dòng)，從而造成心臟功能異常，最終導致心力衰竭的單瓣膜或多瓣膜病變。其中二尖瓣最易受累，其次是主動(dòng)脈瓣，三尖瓣、肺動(dòng)脈瓣罕見(jiàn)?？梢允菃为氁粋€(gè)瓣膜受累，也可以累及幾個(gè)瓣膜。
心瓣膜病早期由于心肌代償肥大，收縮力增強，可克服瓣膜病帶來(lái)的血流異常,一般不出現明顯血液循環(huán)障礙癥狀，此期稱(chēng)為代償期。隨著(zhù)瓣膜病逐漸加重，最后出現心功能不全，發(fā)生全身血液循環(huán)障礙，稱(chēng)為失代償期。此時(shí)心臟發(fā)生肌原性擴張，心腔擴大，肉柱扁平，心尖變鈍，心肌收縮力降低。
檢查與診斷
檢查
1.X線(xiàn)胸片：顯示心臟擴大，肺部淤血，胸腔積液等表現。
2.心電圖：可以有心房顫動(dòng)等各種心律失常的表現，心房和心室肥大的表現。
3.彩色血流和多普勒頻譜超聲心動(dòng)圖：是診斷和評價(jià)心臟瓣膜病的重要方法，可以定性心臟瓣膜病變的性質(zhì)，如風(fēng)濕性二尖瓣狹窄、老年退行性主動(dòng)脈瓣狹窄、先天性主動(dòng)脈瓣二瓣化畸形等，可以定量測定瓣膜狹窄或關(guān)閉不全的程度，各房室的大小，心室壁的厚度，左心室的收縮功能，肺動(dòng)脈壓力等。對指導手術(shù)、介入和藥物治療有重要價(jià)值。
診斷
體檢發(fā)現心臟雜音和超聲心動(dòng)圖所見(jiàn)心臟瓣膜病變的特點(diǎn)是診斷心臟瓣膜病的主要依據，即使在臨床癥狀出現之前也可據此作出診斷。
氣短、乏力等癥狀是對患者進(jìn)行心功能分級的主要依據。心電圖可提供心律失常的診斷依據。X線(xiàn)胸片可以幫助判斷肺部淤血、胸腔積液和肺部病變的情況。
心臟瓣膜病 的臨床表現
心臟瓣膜病多呈現慢性發(fā)展的過(guò)程，在瓣膜病變早期可無(wú)臨床癥狀，當出現心律失常、心力衰竭或發(fā)生血栓栓塞事件時(shí)出現相應的臨床癥狀?；颊叱１憩F為活動(dòng)后心慌、氣短、疲乏和倦怠，活動(dòng)耐力明顯減低，稍作運動(dòng)便出現呼吸困難（即勞力性呼吸困難），嚴重者出現夜間陣發(fā)性呼吸困難甚至無(wú)法平臥休息。心臟瓣膜病也可因急性缺血壞死、急性感染性心內膜炎等而急性發(fā)生，表現出急性心衰的癥狀如急性肺水腫。
部分患者特別是二尖瓣狹窄患者可出現咯血，輕者痰中伴有血絲，重者一次性咯出大量鮮血，在急性心衰時(shí)可咳出大量粉紅色泡沫痰。此外，長(cháng)時(shí)間的肺部淤血可導致患者頻繁發(fā)生支氣管炎，特別在冬季。
某些患者特別是主動(dòng)脈瓣狹窄患者，會(huì )在活動(dòng)后出現頭暈、黑蒙甚至暈厥。也可出現心前區不適或心絞痛癥狀。
心臟瓣膜病患者在查體時(shí)可以發(fā)現心臟擴大，瓣膜狹窄或關(guān)閉不全的特征性的心臟雜音，如二尖瓣狹窄的心尖部舒張期隆隆樣雜音、二尖瓣關(guān)閉不全時(shí)的心尖部收縮期吹風(fēng)樣雜音、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全時(shí)在胸骨左緣3～4肋間的舒張期哈氣樣雜音、主動(dòng)脈瓣狹窄時(shí)在胸骨右緣第2肋間的收縮期吹風(fēng)樣雜音等心律失常的表現，在急性心衰時(shí)可出現肺部濕性啰音或哮鳴音。
心臟瓣膜病治療
治療
心臟瓣膜病的治療包括藥物等內科治療、外科手術(shù)治療和介入治療。
1.內科治療
對于出現鈉水潴留等心力衰竭表現者應用利尿劑，對于出現快速房顫者應用地高辛、β受體阻滯劑、非二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑等控制心室率，對于有血栓危險和并發(fā)癥者應用華發(fā)林等抗凝治療。同時(shí)強調避免勞累和情緒激動(dòng)、適當限制鈉水攝入、預防感染等誘發(fā)心力衰竭的因素。
2.外科手術(shù)
人工心臟瓣膜置換或瓣膜成形等手術(shù)治療是心臟瓣膜病的根治方法，對于已經(jīng)出現心力衰竭癥狀的心臟瓣膜病患者，應積極評價(jià)手術(shù)的適應證和禁忌證，爭取手術(shù)治療的機會(huì )。
3.介入治療
主要是對狹窄瓣膜的球囊擴張術(shù)，對于重度單純二尖瓣狹窄、主動(dòng)脈瓣狹窄和先天性肺動(dòng)脈瓣狹窄者，若瓣膜鈣化不明顯，可以選擇經(jīng)皮瓣球囊擴張術(shù)，可以達到擴大瓣口面積、減輕瓣膜狹窄、改善血流動(dòng)力學(xué)和臨床癥狀的目的。
預防
在各種病因的心臟瓣膜病中，風(fēng)濕性心臟病是可以預防的，主要是預防和及時(shí)治療鏈球菌引起的上呼吸道感染，以預防風(fēng)濕熱的發(fā)生。
經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（2）
技術(shù)分類(lèi)
1.經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈球囊血管成形術(shù)（PTCA）：采用股動(dòng)脈途徑或橈動(dòng)脈途徑，將指引導管送至待擴張的冠狀動(dòng)脈口，再將相應大小的球囊沿導引鋼絲送到狹窄的節段，根據病變的特點(diǎn)用適當的壓力和時(shí)間進(jìn)行擴張，達到解除狹窄的目的。單純PTCA發(fā)生冠狀動(dòng)脈急性閉塞和再狹窄的發(fā)生率較高。急性閉塞多見(jiàn)于術(shù)后24小時(shí)內，發(fā)生率在3%~5%，可導致患者急性心肌梗死，甚至死亡。再狹窄一般發(fā)生于術(shù)后6個(gè)月內，發(fā)生率在25%~50%，患者會(huì )再次出現心絞痛癥狀，多需再次血運重建。由于以上的局限性，目前已很少單獨使用。
2.冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)：將以不銹鋼或合金材料制成的網(wǎng)狀帶有間隙的支架置入冠狀動(dòng)脈內狹窄的階段支撐血管壁，維持血流通常，可減少PTCA后的血管彈性回縮，并封閉PTCA可能產(chǎn)生的夾層，大大減少了PTCA術(shù)中急性血管閉塞的發(fā)生。但由于支架置入部位內膜增生性改變，術(shù)后支架內再狹窄仍是主要的問(wèn)題。早期應用的是裸金屬支架（BMS），術(shù)后6個(gè)月內再狹窄率為20%~30%。藥物洗脫支架（DES）在裸支架的金屬表面增加具有良好生物相容性的涂層和藥物，此種支架置入后，平滑肌的增生被抑制，使再狹窄進(jìn)一步降低（10%以下）。但DES使血管內皮化延遲而造成支架內血栓發(fā)生率較高。
3.冠狀動(dòng)脈旋磨術(shù)：冠狀動(dòng)脈旋磨術(shù)是采用呈橄欖形的帶有鉆石顆粒旋磨頭、根據“選擇性切割”的原理選擇性地磨除纖維化或鈣化的動(dòng)脈硬化斑塊，而不會(huì )切割有彈性的組織和正常冠脈。主要應用于嚴重狹窄伴重度鈣化的病變。
4.冠脈內血栓抽吸：應用負壓的抽吸導管將冠脈內的血栓抽出。多用于血栓性病變或大隱靜脈橋血管病變。
5.切割球囊成行術(shù)：是在球囊上縱向安裝3~4片微型刀片，當球囊開(kāi)始擴張時(shí)，刀片將血管狹窄處的增生組織切成3~4份，而后球囊充分擴張病變處。主要用于支架內再狹窄病變或是纖維組織增生為主的病變。
6.其他：準分子激光成形術(shù)、冠脈內放射治療等?？捎糜谥Ъ軆仍侏M窄的治療，但臨床應用較少。
