孫曼之老師之風(fēng)藥用法 轉:孫曼之老師之風(fēng)藥用法_三易山人_新浪博客
風(fēng)性輕揚,變化多段,其類(lèi)為木.木則從下達上,從內出外,借太陰為轉樞.以木能克土,而為土之君也,故木可運土.
風(fēng)邪正逆木性,從上達下.從外入內,是以太陽(yáng)中風(fēng),必有頭痛、自汗二項.
頭為顛頂,惟風(fēng)能到,所以花開(kāi)認為風(fēng)邪客體,散亂氣機,而少陽(yáng)不調,是以太陽(yáng)不能開(kāi)氣于輸液于上,是以頭痛;木盛則克土,所以皮膚腠理疏散,而汗自出.
治以桂枝湯,桂枝入心走脈,芍藥斂陰藏血,姜棗鼓勵脾胃，甘草實(shí)脾以溫中.總體思路以血行帶動(dòng)氣行,同時(shí)實(shí)脾以定中.氣血調和，則太陽(yáng)自能輸液與上，脾胃振奮而處實(shí)，則汗自止?；ㄩ_(kāi)的看法,桂枝湯思路是從厥陰入手,合厥陰而太陽(yáng)自開(kāi).
這是這段時(shí)間對風(fēng)性的一點(diǎn)思考,結合著(zhù)俺對傷寒的學(xué)習，寫(xiě)的一點(diǎn)看法，還請 孫老師多多指點(diǎn)。以下是對孫老師風(fēng)藥用法的學(xué)習。
風(fēng)藥用法之一
女，71歲。2006年1月13日初診：惡心泛酸水，黎明前尤甚。納差，口苦，大便干燥五、六日一行。小便頻，夜尿五、六次。形瘦色黃暗。脈右關(guān)弦微虛，左關(guān)弦久候漸短小如粟粒。舌微紅苔薄白膩。處方：半夏12克，黃連2克，陳皮10克，茯苓10克，枳實(shí)12克，杏仁10克，白術(shù)15克，紫蘇10克，藿香10克。水煎服，三劑。
2006年1月17日二診:昨食香蕉后嘔吐，今大便先干后溏。常覺(jué)胃脘灼燒。脈右虛弦，左浮弦軟虛，舌同前。處方：半夏12克，黃連2克，陳皮10克，茯苓10克，枳殼10克，杏仁10克，白術(shù)15克，黨參12克，紫蘇10克。水煎服，五劑。
三診：納進(jìn)。黎明前仍泛水而不酸。據述心悸陣發(fā)則泛水。自覺(jué)骨蒸發(fā)熱而兩足厥冷。脈右小弦滑數，左弦滑數而稍大于右，舌微紅苔薄白膩。處方：上方加羌活5克，獨活5克，防風(fēng)5克。水煎服，五劑。
四診：泛水、骨蒸、心悸均大止。囑服完下方后停藥，處方:半夏12克，黃連2克，陳皮10克，茯苓10克，枳殼10克，杏仁10克，白術(shù)15克，羌活5克，獨活5克，防風(fēng)5克。水煎服。
討論：趙：初診惡心、泛酸水為飲邪上逆。形瘦黃暗、納差便燥、脈短均屬脾虛，此余固知之，而二診以脘灼加入黨參何也？
孫：黨參甘潤，不僅益氣且有濡養陰血之用。故《傷寒論》桂枝新加湯以其治汗后身疼證。葉天士以人參為養血通絡(luò )之藥，殆由此而悟也。胃脘嘈雜灼燒者，當益氣中寓養血之用，若用甘膩，胃必不受，黨參恰為其選?？傊?，參為胃藥，功可開(kāi)胃進(jìn)食；術(shù)為脾藥，性擅溫升治泄而便秘亦可擇用。此其大概言之也。
趙：三診加入風(fēng)藥三味，其理何在？
孫：黎明前心悸則泛水且經(jīng)常骨蒸煩熱，知風(fēng)邪久陷中焦，卯時(shí)陽(yáng)氣當升不升，而風(fēng)挾肝邪克乘脾胃，故使飲邪上逆也。
趙：此案已服降氣化飲方八劑而效不著(zhù)，第三診加入風(fēng)藥而病始大愈，可證風(fēng)藥之特殊功效，確須研究也。
孫：考風(fēng)藥之用，自南北朝以來(lái)，明清之前，甚為廣泛。而金元之際，河間、東垣尤善用風(fēng)藥者。防風(fēng)通圣丸、升陽(yáng)除濕湯、益氣聰明湯、升陽(yáng)益胃湯等均為其代表方劑。迨明清以降，溫熱派興，風(fēng)藥使用幾息。今人只知東垣創(chuàng )立補中益氣湯，而不知東垣之學(xué)術(shù)精華，不盡在此也。吾人若欲學(xué)習東垣，風(fēng)藥之用法,實(shí)不可不知。周學(xué)?！蹲x醫隨筆》力倡學(xué)醫須于唐、宋方書(shū)下功夫，良有以也。
花開(kāi)按：患者口中泛酸、惡心，黎明前尤甚。由此可知，木郁化火而乘土；兼件“納差，口苦”，正肝郁之相。木郁于下，是以肺氣不宣，液不流布，是以又有大便干燥五、六日一行，小便頻數。白膩胎正提示，脾土不運而濕停中焦。
一診，孫老師治以茯苓飲以合陽(yáng)明，佐以紫蘇宣肺下氣，加藿香白術(shù)以去中焦之濕。此方太陰陽(yáng)明同治，本自不錯，而不見(jiàn)其功，以其年老體虛，氣血不足，而脾胃不能受。
是以二診，加黨參，以補氣血之不足，而口中和。黨參竟然氣血兩補的，太陽(yáng)明胃府之藥，真是大開(kāi)人眼界。以此而論，黨參似也有和胃之功，調和氣血之功效。
三診，黎明前仍泛水而不酸。據述心悸陣發(fā)則泛水。自覺(jué)骨蒸發(fā)熱而兩足厥冷。此正為陽(yáng)氣阻遏于內，而不的外透。故加防風(fēng)以升木，加羌獨活以透郁。于次處方為之一變?yōu)槔黻?yáng)明太陰兼以升揚肝木，以解肝木之郁。而見(jiàn)大效。
總論，中焦濕熱停滯，多兼見(jiàn)氣郁不能升發(fā)。是以治法:和胃下氣而不忘運脾，運脾而不忘升發(fā)郁氣。
風(fēng)藥用法之二
女，42歲。2006年4月2日初診：外感咳嗽反復難愈，傍晚及晨起為頻。痰白如沫而多，伴口酸口干，鼻塞涕濁。大便形正日三、四行。小便頻，夜尿三次以上。脈右關(guān)短，左沈洪小，兩手均稍數。舌微紅，苔薄白。處方：麻黃10克，黃芩10克，杏仁10克，陳皮10克，半夏12克，枳殼10克，茯苓10克，荊芥10克，防風(fēng)5克，獨活5克，羌活5克，白術(shù)12克。水煎服，五劑。
2006年月4月9日二診：咳止，痰消。仍鼻塞，口酸。大便轉干燥。處方：黨參12克，白術(shù)12克，半夏12克，黃連3克，枳殼10克，陳皮10克，茯苓10克，羌活5克，獨活5克，防風(fēng)5克。水煎服，五劑。
趙：請孫老師闡釋此案診斷及組方思路？
孫：風(fēng)能勝濕，故凡風(fēng)邪侵肺致痰盛者，均應以風(fēng)藥消痰。若不明此理，徒以半夏、南星、橘紅等燥濕祛痰，必效緩而淹纏難愈也。此案痰白如沫者，為風(fēng)痰確證；傍晚咳頻為肺火上擾；晨咳為痰濕蘊肺。故以荊、防、羌、獨疏風(fēng)；半、陳、枳、苓化痰；肺火本宜麻杏石甘湯宣泄清肺，以其脾虛便溏,故以黃芩代石膏；白術(shù)健脾升清。二診咳止痰消，改茯苓飲加參、術(shù)以和胃健脾，又以傷風(fēng)未盡愈，續用風(fēng)藥三味。
花開(kāi)按：此案如果留心茯苓飲的用法和加減法，加上老師對病機的解說(shuō)，已經(jīng)非常明了了?？傄月辄S宣暢氣機，茯苓飲燥濕下氣，加白術(shù)以實(shí)脾，荊芥防風(fēng)升發(fā)郁氣，羌獨活引邪出表。
不過(guò)本案對麻黃的用法，即便俺已經(jīng)讀了孫老師在下血案，對麻黃桂枝有了新的認識，還是覺(jué)得非常驚艷。
不過(guò)此例，不知道為什么用黃芩而不用黃連？
同時(shí)花開(kāi)還有個(gè)疑問(wèn)，就是諸風(fēng)藥是否與他藥同煮，如果同煮風(fēng)藥輕揚，其氣以無(wú)，是否會(huì )影響療效？
風(fēng)藥用法之三
女，38歲。2006年4月2日初診：近經(jīng)汛后一月余仍不止，小腹微痛。脈兩手沉洪數，左大于右，舌正苔薄白。平素經(jīng)期、量均正常。處方：生地15克，當歸12克，芍藥12克，川芎5克，黃柏10克，女真子20克，澤蘭10克。水煎服，三劑。
2006年4月9日二診：前診回家后，經(jīng)量忽增多數日，殆經(jīng)復汛矣。昨今量漸少而未盡止。脈兩手洪數，舌淡瘦苔薄白。處方：熟地15克，女真子20克，黃柏10克，芍藥15克，當歸12克，荊芥10克，防風(fēng)5克，羌活5克，獨活5克，旱蓮草15克。水煎服，三劑。
2006年4月13日三診:血止。咽癢、咳嗽、痰少，頭微昏。脈右沉洪，左關(guān)沉弦微滑短，舌微紅苔薄白。處方:白術(shù)15克，茯苓10克，甘草5克，黃柏10克，麻黃10克，杏仁10克，女真子20克，芍藥12克，當歸12克，桑葉10克。水煎服，三劑。
趙：請孫老師介紹本案辯證施治要點(diǎn)。
孫：初診，脈洪大數，故以陰虛為斷。方用四物湯加女貞子滋陰、黃柏涼血，因久漏、腹痛故加澤蘭微和之。二診，血量既少而脈沉洪數仍不解，因思平素經(jīng)期正常，忽經(jīng)血不止者，必風(fēng)邪因陰虛內陷下焦，故而脈沉洪且數也。若乃僅為陰虛火旺，則洪脈當浮不當沉也。況滋陰涼血后，其脈洪不斂，數不解，則風(fēng)邪化熱奚疑？故加入風(fēng)藥四味以升陽(yáng)散火，俾伏火離其陰位而返于表，則病必自愈也。三診，服藥后左關(guān)洪斂數消，風(fēng)邪已離陰宅也?？人匝拾W者，風(fēng)邪經(jīng)肺返表之象也。右手脈洪者，脾氣虛也。故彷八珍湯意，以術(shù)、苓、芍、歸、甘兩補氣陰；柏、貞涼血，桑、麻、杏宣肺疏風(fēng)也。
花開(kāi)按：此案精美，值得深思，理已甚明，花開(kāi)不再多語(yǔ)了。只是三診用到了桑葉不知為何?桑葉輕宣,有瀉肺之功,與麻黃杏仁同用可起到什么做用?
風(fēng)藥用法之四
男，76歲。2006年4月11日初診：患者多年心臟病史，雙足腫一月余。小便黃，大便正，納中。近口干咽燥，有時(shí)咳嗽，痰少量。常腰脊疼。視之咽紅。脈左沉洪大有力，右沉散洪大而略小于右，兩手均數。舌淡紫苔薄白膩。處方：荊芥10克，防風(fēng)5克，羌活5克，獨活5克，杏仁10克，川芎5克，蒼術(shù)10克，黃柏10克，生石膏30克。水煎服，三劑。
2006年4月19日二診：足腫大消，微咳，咽燥。脈兩手沉洪數有力。舌淡紅苔薄白膩。處方：上方加麻黃10克，半夏12克，陳皮10克。水煎服，三劑。
2006年4月26日三診：足腫盡消，咳止?；顒?dòng)彎腰后仍腰疼。近便溏日一行，小便短．咽紅消失。脈兩手沉洪大數，舌正苔薄黃膩。處方：白術(shù)15克，黃柏10克，羌活5克，獨活5克，防風(fēng)5克，黃芪15克，甘草5克，川芎10克。水煎服，三劑。
趙: 此案咽燥紅，時(shí)咳，脈洪大，顯為風(fēng)邪郁肺化火，肺失清肅宣降之司，水液輸布失常，發(fā)為水腫。然風(fēng)水為病其腫在面，本案病機與風(fēng)水相類(lèi)而水腫在下肢，未知何故？
孫：所言水腫病機極是，然此案與風(fēng)水病機相同而水腫部位上下異者，以本案年逾古稀，脾腎不足，洪脈雖為風(fēng)火亦為氣虛之象，故氣虛不舉而水濕下流也。
趙：請孫老師明示方藥用法？
孫：初診風(fēng)熱郁肺，故以杏仁、荊芥宣肺疏風(fēng)；生石膏清肺解熱；二妙散清熱燥濕；羌、獨、防、芎升陽(yáng)勝濕。二診足腫雖大消而脈沉不浮，故加麻黃以增宣肺透達之功；微咳再加半、陳燥濕化痰。三診，便溏故去石膏；咳止，咽紅消失，故去杏、荊、麻之宣肺；去蒼術(shù)改白術(shù)加黃芪以健脾益氣升陽(yáng)。
花開(kāi)按：孫老師對病機的分析，簡(jiǎn)直一絕，此案分析已經(jīng)大白。然孫老師的用藥花開(kāi)仍舊覺(jué)得驚心，于此大熱征象中，仍用眾風(fēng)藥升陽(yáng)達表，溫燥藥除濕，非心中真有定見(jiàn)，孰可如此！小子對老師景仰之心，真是日增不止啊。
風(fēng)藥用法之五
女，36歲。2006年6月8日初診：初起泄瀉，經(jīng)用西藥瀉止，轉為脘腹脹滿(mǎn)有形，迄四日。今晨溏便一次量少?？诟煽?。詢(xún)其平素便溏日一行。脈右弦弱，左小弦弱。舌正苔白膩。處方：半夏12克，干姜10克，黃連2克，黃芩3克，蒼術(shù)10克，川樸10克，陳皮10克，紫蘇10克。水煎服，一劑。
2006年6月9日二診：證如故。據述脘腹脹而脘脹尤甚，并無(wú)腹鳴。今仍便溏一次，身倦。脈右弦軟小，左弦澀略大。處方：半夏12克，黃連2克，杏仁10克，茯苓10克，川樸10克，蒼術(shù)10克，陳皮10克，枳殼10克，紫蘇10克，木香10克。水煎服，一劑。
2006年6月11日三診：腹脹如箕如釜，口苦甚，微酸。今便溏兩次。頭痛頭昏，困頓無(wú)力。脈左沉軟大，右關(guān)沉弦軟短。舌淡紅苔白粘微垢。處方：羌活10克，獨活10克，防風(fēng)10克，川芎10克，蒼術(shù)10克，川樸10克，陳皮10克，紫蘇10克，茯苓10克，大腹皮15克，佩蘭10克。水煎服，一劑。
2006年6月12日四診:脹大消，便溏如前。上方一劑，水煎服。
孫按:初診，瀉后脘腹脹滿(mǎn)，口苦，似合半夏瀉心湯之上熱下寒證，遂以半夏瀉心湯合平胃散化裁，自以為一劑必效也。二診，服前方后竟無(wú)效！再詢(xún)之并無(wú)腹鳴，則非半夏瀉心湯證矣?；颊咴V胃脘尤其脹滿(mǎn)。因思此乃濕濁壅滯，胃氣不降，于是改茯苓飲合平胃散，乃通降陽(yáng)明兼化濕法。三診，上方服后依然無(wú)效且脹滿(mǎn)更甚！非寒非濕非氣滯，此證竟不可治耶？因再細繹其病源。據述初起發(fā)病突然，泄瀉頻迫，腹痛則瀉，是風(fēng)邪犯土之象。風(fēng)性疏泄，其性主動(dòng)，故泄瀉頻迫且腹痛也。后用西藥瀉止而轉為腹脹滿(mǎn)者，風(fēng)邪內閉而無(wú)出路也?？诳嗌跽?，風(fēng)屬木邪，與肝木同氣相求，挾肝乘脾，肝木橫逆也。據此，則其治必以疏風(fēng)升散之法，俾清升濁降，風(fēng)邪消散，則脹滿(mǎn)必愈，所謂“從其路來(lái)者仍從原路而去”也。病源既明，遂以羌、獨、防、芎疏風(fēng)，合平胃散加蘇、佩、苓、腹皮燥濕行氣。一劑果大瘳。四診，原方再進(jìn)以續肅余邪也。
再按：本案病既常見(jiàn)而又誤診兩次，似不必選為范例。然中醫治病本無(wú)定法，必如丹溪先生所言“先識病機，知變化，論人形而處治”，此即近世所謂辨證施治也。然此四字實(shí)難與淺學(xué)者言也。常聞?dòng)兄^“某藥可治百病”，“吾平生開(kāi)方必用某藥”者，余不知其何言之夢(mèng)夢(mèng)也！因錄存于此，以誌吾過(guò)且以示辨證施治為中醫診治之第一要義也。
花開(kāi)案:孫老師真坦蕩君子,為益后學(xué),而不惜及自己誤診的案例,真一片苦心.
日常病案摘錄：
風(fēng)藥用法再案
脈兩關(guān)小弦軟，左小于右（p=110）,舌瘦紅苔灰膩，唇淡，體瘦。
處方：
好好好。
補中益氣湯加用風(fēng)藥，不落俗套。
值得學(xué)習、思考。
臨床當從癥狀開(kāi)始分析：
脫發(fā)，頭屑多，發(fā)為血之余，血虛燥熱或氣血虛有熱；
動(dòng)則汗出，汗為心液，衛陽(yáng)不固則汗易出；
失眠夢(mèng)頻，心悸氣短頻繁發(fā)作，為心氣不足使然；
納差，身倦，大便溏為脾氣虛有濕；
腰痛，月經(jīng)提前，量少，色暗，有血塊，為氣血虛夾瘀血；
睡醒后頭痛，多為虛證頭疼；
咽喉不適，鼻塞，鼻孔糜爛為脾肺氣虛有濕所致；
病位：心、脾、肺、肝，病因：氣虛、血虛、瘀血、濕；治病必求其本，當是脾虛所致。
辨證分析：脾為后天之本，脾失健運，故見(jiàn)納差，身倦，大便溏，脾不生血，故見(jiàn)脫發(fā)，頭屑多，睡醒后頭痛，氣血化源不充，氣血不能養心，失眠夢(mèng)頻，心悸氣短頻繁發(fā)作，動(dòng)則汗出；脾虛濕阻，氣機阻滯，則肺氣易虛，肺虛衛陽(yáng)不固則汗易出；咽喉不適，鼻塞，鼻孔糜爛為脾肺氣虛有濕所致；肝藏血，血源不足，則月經(jīng)提前，量少，色暗。治當補脾利濕。四君子湯或補中益氣湯加減。利濕方法有三：健脾、利尿、發(fā)汗。為什么不利尿呢？因為尿血同源，病人月經(jīng)量少，體瘦，舌瘦紅是陰虛體質(zhì)，利尿易傷陰。
聯(lián)系客服
