山東中醫藥大學(xué)附屬醫院尹常健老師自20世紀70年代開(kāi)始從事中醫、中西醫結合治療肝硬化腹水的臨床研究,幾十年來(lái)積累了豐富經(jīng)驗,臨床也取得滿(mǎn)意療效。筆者現將尹老師治療肝硬化腹水八法介紹于下。
1 宣肺利水法
本法適宜肺氣不利之證。證見(jiàn)大腹水腫,氣道喘滿(mǎn),小便不利,大便不暢,微惡風(fēng)寒,舌淡,苔薄白,脈浮緊。
分析：肺主氣化,為水之上源,通調水道,宣達三焦,下輸津液,在水液代謝運行中發(fā)揮氣化宣達的重要作用。肺氣不利,則水液不能宣發(fā)下達,故小便不利,水液停聚；肺與大腸相表里,肺氣失宣,故排便不暢,肺氣上逆,則見(jiàn)氣逆喘滿(mǎn)。利水不效則用宣達肺氣,又稱(chēng)“提壺揭蓋”,肺氣宣和,則水濕之邪或散之于體表,或下達于膀胱,或出之于大腸。
方藥：炙麻黃6 g,生石膏30 g,炒杏仁9 g,赤小豆30 g,蘆根15 g,冬瓜仁30 g,車(chē)前子(包)15 g,生薏苡仁30 g,桑白皮12 g,法半夏9 g,橘皮9 g,全瓜蔞12 g,海蛤粉15 g,椒目9 g,生姜皮6 g。
加減：氣短不能自續加桔梗9 g；咳嗽有痰加白前9 g、前胡9 g；自汗去炙麻黃,加茯苓15 g、白術(shù)12 g；腹脹不能轉側加香櫞皮9 g；大便不暢加郁李仁15 g。
2 健脾利水法
本法適宜脾虛證。證見(jiàn)腹大腫滿(mǎn),按之如囊裹水,氣短乏力,面色萎黃,四肢倦怠甚或上肢水腫,納呆便溏,舌淡或邊有齒痕,苔薄白,脈沉緩或細弱。
分析：脾主運化,脾氣健旺,則水液得以運化,不致停蓄而發(fā)??；若脾氣虛弱,則無(wú)力運化水濕,水濕蘊結停聚中焦,則出現腹大腫滿(mǎn),即“諸濕腫滿(mǎn),皆屬于脾”。氣短乏力、納呆便溏、面色萎黃、舌淡邊有齒痕、脈沉細弱均為脾氣虛弱之象。
方以六君子湯加減：黨參15 g,白術(shù)12 g,茯苓15 g,清半夏9 g,橘皮9 g,黃芪皮15 g,薏苡仁30 g,炒山藥30 g,澤瀉12 g,厚樸9 g,白扁豆15 g,蓮子15 g。
加減：朝寬暮急為血虛,去黨參加當歸、芍藥；暮寬朝急為氣虛,加倍黨參、白術(shù)；朝暮俱急為氣血雙虛,用八珍湯。
3 行氣利水法
本法適宜氣滯濕阻證。證見(jiàn)腹大脹急,叩之如鼓,兩脅脹痛,噯氣或得矢氣后稍舒,小便不利,煩躁易怒,舌淡紅,苔薄白,脈弦緊或弦滑。
分析：水液代謝與正常運行賴(lài)氣機升降與條達,氣行則濕亦隨之而行。若肝氣郁結,氣滯而不行則清氣不升,濁氣不降,經(jīng)脈受阻,則水濕因之而阻,停蓄于腸胃之間,漸成臌脹之證。氣脹則脹急,叩之如鼓。肝氣郁滯,則兩脅脹痛、煩躁,噯氣或得矢氣后,氣機稍暢,故稍感舒快。
方以平胃散合逍遙散加減：柴胡12 g,白芍12 g,蒼術(shù)12 g,厚樸12 g,橘皮9 g,香附9 g,炒枳殼9 g,木香6 g,佛手9 g,白術(shù)12 g,砂仁9 g,地骷髏30 g,大腹皮15 g,沉香6 g。
加減：心下痞滿(mǎn)加枳實(shí)；尿少加車(chē)前子15 g、白茅根30 g。
4 活血利水法
本法適宜瘀血內停、水液積聚之證。證見(jiàn)腹大堅滿(mǎn),四肢消瘦,面色晦黯,胸腹壁可見(jiàn)脈絡(luò )暴張,肌膚甲錯,或見(jiàn)血縷赤痕、肝掌,甚或衄血、吐血,唇青舌紫,苔燥,脈沉澀。
分析：病初在氣,病久入血,形成氣滯血瘀,血瘀為病,久可化水,即所謂“先病血結而后水隨蓄”。唐宗海曾提出“瘀血化水,亦發(fā)水腫”?！对⒁獠荨芬舱J為癥瘕積塊是脹病的根源。瘀血化水即成血臌,除腹大堅滿(mǎn)外,表現為一派瘀血證候。
方以水紅花子湯加減：水紅花子15 g,土鱉蟲(chóng)9 g,澤蘭15 g,黃芪15 g,大黃4.5 g,炒水蛭9 g,白茅根30 g,馬鞭草15 g,穿山甲9 g,三棱9 g,醋白術(shù)9 g,青皮6 g,三七參粉(沖)1.5 g。
加減：脅下痞塊作痛加炒五靈脂9 g、礬郁金15 g；牙衄、鼻衄加炒生地黃15 g、梔子9 g；吐血加紫珠12 g、白及9 g,童便為引；皮下瘀斑加炒槐花15 g、地榆12 g；煩熱低燒加青蒿12 g、十大功勞葉12 g。
5 溫陽(yáng)利水法
本法適宜中陽(yáng)不振證。證見(jiàn)大腹水腫,腹脹,形寒肢冷,面色白,小便短少,脘腹滿(mǎn)悶以入夜為甚,舌胖質(zhì)淡、邊有齒痕,苔薄白,脈沉細或脈弦大而重按無(wú)力。
分析：陽(yáng)氣有溫化水濕之功用,脾陽(yáng)不振或腎陽(yáng)衰微,均可無(wú)力溫化水濕,導致水濕停積,停于腹中而發(fā)為臌脹。脾陽(yáng)根于腎陽(yáng),腎陽(yáng)虛衰,既失去蒸化水濕的作用,又可導致中陽(yáng)不振,故臨床除可產(chǎn)生水濕積聚發(fā)為臌脹外,還可出現一系列脾腎陽(yáng)虛的證候。
方以附子理中湯合五苓散加減：附片9 g,黨參15 g,白術(shù)15 g,干姜9 g,甘草3 g,茯苓15 g,澤瀉15 g,肉桂6 g,豬苓15 g,車(chē)前子15 g,牛膝12 g。
加減：大腹脹急加烏藥12 g、炒菜菔子9 g；下肢浮腫者加黑豆30 g、防己9 g,或用濟生腎氣丸。
6 清熱利水法
本法適宜中焦濕熱證。證見(jiàn)腹大腫脹,胸脘痞悶,肢體困重,惡心厭油,煩熱口苦,小便短赤,大便粘滯不爽,或見(jiàn)面黃、目黃、身黃,舌紅,苔黃膩,脈弦滑或滑數。
分析：水濕內蓄,久而化熱,或氣血痰食諸郁日久化熱,與濕相合,留連難去,聚于中焦,發(fā)為臌脹。濕熱逆于上則見(jiàn)惡心厭油、煩熱口苦；濕熱注于下則見(jiàn)尿赤大便粘滯；濕邪重濁故肢體困重；濕熱蘊于肝膽,迫使膽汁外溢故見(jiàn)黃疸；舌紅、苔黃膩、脈弦滑或滑數系濕熱之象。
方以中滿(mǎn)分消丸加減：淡黃芩45 g,黃連9 g,知母9 g,茯苓15 g,澤瀉12 g,枳實(shí)9 g,厚樸9 g,砂仁9 g,通草6 g,白術(shù)15 g,橘皮9 g,荷梗9 g,薏苡仁15 g,淡竹葉9 g。
加減：身目黃染加茵陳30 g、地耳草30 g、車(chē)前草15 g；嘔惡加姜半夏9 g、紫蘇葉9 g。
7 養陰利水法
本法適宜陰虛濕阻證。證見(jiàn)腹大腫滿(mǎn),脘腹撐脹,肝區隱痛,四肢消瘦,煩熱口干,小便短赤,大便秘結,腰膝酸軟,失眠多夢(mèng),頭暈耳鳴,或見(jiàn)牙衄、鼻衄,舌紅,無(wú)苔,或舌干起芒刺,脈弦細數。
分析：水濕郁久化熱傷陰,或久用利水之劑傷及陰分,均可導致陰津虧耗,以臟腑而論,最易引起肝腎陰虛。臨床所見(jiàn),既有陰虛津虧征象,又有水濕結聚而為臌脹的表現,在治療上往往滋陰易戀濕邪,利水更易傷陰,用藥頗感棘手,故宜選淡滲清利而不傷陰的方藥。
方以豬苓湯合三子養肝湯加減：豬苓45 g,茯苓15 g,滑石15 g,阿膠9 g(烊化),通草6 g,白茅根30 g,女貞子15 g,楮實(shí)子15 g,枸杞子15 g,生白術(shù)12 g,天花粉15 g。
加減：口干、舌紅無(wú)苔起芒刺者加生地黃15 g、玄參15 g；頭暈耳鳴加白蒺藜15 g、杭菊花12 g；失眠多夢(mèng)加炒酸棗仁15 g、合歡花15 g；五心煩熱加銀柴胡12 g、地骨皮12 g。
8 攻逐水飲法
本法適宜腹大膨隆,堅滿(mǎn)拒按,脹急不能安臥,轉側困難,小便艱少,大便不暢,體質(zhì)尚實(shí),利水藥未收顯效者。
分析：此類(lèi)臌脹起病較急,發(fā)展較快,病程較短,正氣未虛,體質(zhì)尚實(shí),水邪聚于腹內,一般利水之劑難能奏效,故宜用攻逐水飲之法,以收速利之效,亦屬治標之法。
①十棗湯：大棗10枚,甘遂、大戟、芫花各等份。甘遂、大戟、芫花共研細末,每服1.5 g,每日1次,清晨空腹服,以大棗10枚(劈)煎湯送服?；蛑瞥赏鑴?每服1.5 g,清晨空腹吞服。若服后泄不止,可飲冷粥則易止。水瀉后即停用,后以扶正健脾之劑調養。②舟車(chē)丸：黑丑120 g,甘遂30 g,芫花30 g,大戟30 g,大黃60 g,青皮、陳皮、木香、檳榔各15 g,輕粉3 g。上藥共研細末,水泛為丸,如小豆大,每次1.5 g,溫水送下。藥后便泄一、二次,即可停藥一、二日,后每天服0.6 g為維持量,使水去其大半為度。上兩方均峻瀉之藥,輕粉劇毒,且不可大量或久服,應中病即止。③禹功散：黑丑頭末120 g、茴香30 g、木香30 g為末,用生姜汁調服。
注意事項：攻逐水飲之劑瀉下之力極為峻烈,部分藥尚有劇毒,臨床除嚴格掌握禁忌外,只可暫用,不可久服,嚴格用量,中病即止,并注意水除后改以扶正方藥調養。體虛、孕婦、有出血傾向、肝昏迷者均忌用。
9 小結
肝硬化腹水病因非一,病機復雜,常表現為虛實(shí)夾雜之證,尹老師認為,在運用上述方法時(shí)還須注意以下兩個(gè)問(wèn)題。
9.1 掌握腹水辨證用藥的規律
從整體辨證上應首先辨明病程之久暫,體質(zhì)之強弱,病情之緩急,偏氣、偏血、偏水之不同,以及季節氣候之影響等,需綜合分析,而后施治,方能較好地掌握其要領(lǐng)。對病期較短、體質(zhì)好者,以祛除病邪為主,在利水藥選用上多以量大力專(zhuān)。久病體虛,腹大如鼓,四肢大肉消脫,骨瘦如柴,呈正虛邪實(shí)、本虛標實(shí)之候,當分別緩急,或扶正以祛邪,以補為主,兼顧祛邪,或祛邪為主,兼顧扶正,如此標本兼顧,方能收到較好的療效。在腹水治療過(guò)程中,逐水常暫用,調補可久服。寒濕溫化,濕熱清利,郁閉開(kāi)宣。利水藥多易傷陰,應時(shí)時(shí)顧及,并應顧護脾胃。
9.2 作好善后處理
腹水消失后的善后處理是保證疾病康復的重要措施之一,有時(shí)甚至是成敗的關(guān)鍵。善后治療的目的在于鞏固已經(jīng)取得的療效,同時(shí),通過(guò)藥物調理,改善臟腑功能,增強體質(zhì),扶助正氣,杜絕腹水再起,為最終康復創(chuàng )造條件。善后治療主要體現在健脾益氣、養血柔肝、補腎填精3個(gè)方面。健脾益氣首選香砂六君子湯加味,或以人參健脾丸、歸脾丸等久服,緩緩圖之,久必收效；養血柔肝首選四物湯加減,用藥物以順肝體柔潤之性,扶正消瘀,對促使疾病康復是極為有利的；補腎填精首選歸芍地黃湯加味,使腎精充足,肝木得以滋養,脾陽(yáng)得以溫煦,肝脾腎三臟功能協(xié)調,則水不能再生,從而避免了臌脹的復發(fā)。
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