第29條：“傷寒，脈浮，自汗出，小便數，心煩，微惡寒，腳攣急。反與桂枝欲攻其表，此誤也。得之便厥，咽中干，煩躁吐逆者，作甘草干姜湯與之，以復其陽(yáng)；若厥愈足溫者，更作芍藥甘草湯與之，其腳即伸；若胃氣不和，譫語(yǔ)者，少與調胃承氣湯；若重發(fā)汗，復加燒針者，四逆湯主之?！?/span>
郝老的釋義較為簡(jiǎn)明通順。根據講稿大意整理如下：
“足”，今天的腳；“腳”，今天的小腿。"腳攣急"就是小腿肌肉痙攣，腓腸肌痙攣。
本條描述的是一個(gè)陰陽(yáng)兩虛表未解的證侯。這種情況，本著(zhù)"虛人傷寒建其中"的原則，應該先補陰陽(yáng)以扶正，或者扶正兼顧解表。由于單純解表的誤治，用桂枝湯攻表發(fā)汗，造成了陰精和陽(yáng)氣更加虛衰。仲景采取了先補陽(yáng)后補陰的治療程序：1，"作甘草干姜湯與之"，先溫復中陽(yáng)。 2，如果陰液未復，再接著(zhù)用補陰藥，針對小腿痙攣用芍藥甘草湯，酸甘化陰，養血柔筋，緩急解痙。 3，如果誤汗傷津嚴重，邪氣從陽(yáng)化熱而轉成胃燥。陽(yáng)明燥熱循經(jīng)上擾心神，見(jiàn)到心煩、煩躁，"少與調承胃氣湯"，清胃熱，和胃燥，治療譫語(yǔ)。 4，如果誤治傷陽(yáng)嚴重，向陽(yáng)虛寒化方面轉化，導致了真陽(yáng)的衰微，見(jiàn)到了手足厥冷，脈微欲絕等等，那就用四逆湯來(lái)治療。
此段條文，歷來(lái)注家爭議較大。 冉老以日本康平本有14字為小字旁注為據，另有發(fā)揮。 姜老引山田氏說(shuō)：“若胃氣不和以下，至四逆湯主之，蓋他條錯亂而入者，刪之可也”認為此說(shuō)甚是。指出“發(fā)汗復加燒針，陰陽(yáng)俱竭，豈四逆所能挽回？” 諸如此類(lèi)，以本人學(xué)驗，不足以深究，結合郝老的釋義，僅從方劑結構分析如下：
桂枝湯 甘草2兩 芍藥3兩 生姜3兩 桂枝3兩 大棗12枚 覆被吃粥取汗。
甘草干姜湯 甘草4兩 干姜2兩 分溫再服。
芍藥甘草湯 甘草4兩 芍藥4兩 分溫再服。
調胃承氣湯 甘草2兩 大黃4兩 芒硝8兩 少少溫服。
四逆湯 甘草2兩 干姜1.5兩 附子一枚 分溫再服。
1，原本是陰陽(yáng)兩虛表未解證，誤用了桂枝湯，造成陰陽(yáng)兩虛加重。
2，先從補陽(yáng)角度用了甘草干姜湯，我們把干姜看作是生姜的變法，因為生姜干姜畢竟是一物兩用。則是桂枝湯去掉桂枝、芍藥、大棗三味，溫復中陽(yáng)。
3，厥愈足溫后，用了芍甘，是桂枝湯去桂枝、姜、棗三味。滋陰緩急。
4，四逆湯，是甘草干姜湯加了一味附子。急救回陽(yáng)。
有句話(huà)說(shuō)，桂枝湯在外和營(yíng)衛，在里調陰陽(yáng)。陰陽(yáng)兩虛有小建中湯，是桂枝湯變法。何以仲景首診不用小建中？既有桂枝助陽(yáng)，又有芍、棗益陰？
五方皆用甘草，寒熱補瀉都用到了。芍甘湯，甘姜湯用到4兩，僅易一味，陰陽(yáng)異位？總之問(wèn)題多多，知難而退吧。
標本緩急先后主次的寓意
劉老 把本條列在“辯太陽(yáng)病變證治法—誤治變虛證治—隨證施治”項下。認為是仲景“舉出隨證施治的具體病例作為示范，以冀一隅三反?！?強調“或用熱，或用寒，或用瀉，或用補，都應該‘見(jiàn)是證用是方’，也就是一切從實(shí)際出發(fā)，以客觀(guān)脈證作為施治的依據，而不能憑主觀(guān)臆測。同時(shí)，也啟示我們在處理復雜多變的病證時(shí)，要根據病情的輕重緩急做到治有先后，隨機應變，照顧全面，不應該不分先后主次，墨守成規，顧此失彼?！?/span>
本條，包括桂枝湯的誤治，涉及到5個(gè)方證。寒熱補瀉，舉例全面，但是治有先后，主次分明。我覺(jué)得本論全書(shū)，“方隨證轉”，“效必更方”是一個(gè)重要特色！假如我遇到如此復雜病例，就可能陰陽(yáng)雙補，寒熱并用，攻補兼施，貌似全面兼顧，實(shí)為胸無(wú)定見(jiàn)，標本不清，先后不分，互相掣肘，坐失機宜！這固然與傷寒傳變迅速，所謂“走馬看傷寒”的病變特點(diǎn)有關(guān)。古有治急癥如將，慢病如相的說(shuō)法，今天我們在慢性病的論治上，標本緩急，先后主次的實(shí)際把握，也并非易事。記住本條在這層意義上的寓意，可能比記住具體方證，意義更為普遍吧！
《藥法》
1，臨床可用于血虛津傷失水或因經(jīng)絡(luò )受寒所致“腓腸肌痙攣”。
2，治療多種痛癥，如肋間神經(jīng)痛、胃痙攣、胃痛、腹痛、坐骨神經(jīng)痛、或婦科炎癥性腹痛、痛經(jīng)等。
3，筆者常用此方治療胃腸神經(jīng)官能癥和肝脾失調引起的腹瀉。
郝老 根據講稿整理如下：
《朱氏集驗方》叫去杖湯。意思是腿疼，離不了拐杖，用這張方子以后腿不疼了，就可以不用拐杖了。盡管有些夸大，還是有臨床根據的。（**舉了一個(gè)腿痛多年的老者，辯證用加味方60劑，真的去了拐杖的實(shí)例。）《醫學(xué)心悟》說(shuō)它"治腹痛如神"，說(shuō)脈遲為寒，加干姜；脈洪為熱，加黃連。實(shí)際上用芍藥甘草湯，是來(lái)緩解腹直肌的痙攣，緩解腸痙攣?！额?lèi)聚方廣義》用它來(lái)治療腹中攣急疼痛，這實(shí)際上是治療腸痙攣。治療胃腸痙攣的小兒夜啼不止。
骨骼肌的痙攣：腓腸肌痙攣、腹直肌痙攣。
內臟平滑肌的痙攣：腸痙攣、膽絞痛、腎絞痛，這都有人在用，而且療效還不錯。
神經(jīng)痛：如三叉神經(jīng)痛；帶狀皰疹后遺留的神經(jīng)痛，是很頑固的，可以試試。
高熱驚厥，特別是小孩，高燒、抽風(fēng)，驚厥不也是肌肉的痙攣嗎。
不安腿綜合證，它屬于一個(gè)神經(jīng)系統的疾病。主要的臨床表現是四肢酸疼，不能忍受，尤其是下肢為重，坐著(zhù)不可以，躺著(zhù)不可以，抬高了難受，放到地下也難受。有時(shí)候夜間還加重，一夜不能睡覺(jué)，坐臥不寧，心煩意亂。辯證使用桂枝湯、芍藥甘草湯、柴胡桂枝湯有效。
潰瘍病的疼痛。
氣管、支氣管的痙攣。象咳嗽、喘、百日咳，在辨證論治的方子里加芍藥甘草湯。
痛經(jīng)。當然也是在辨證論治的方子里，注重用這一組藥。
神經(jīng)血管性頭疼，有兩種情況，一種是血管痙攣為主的，疼起來(lái)臉色蒼白，那用芍藥甘草湯有效。一類(lèi)是血管擴張為主的，疼起來(lái)就頭暈腦脹，臉都發(fā)紅，在臉色發(fā)紅以血管擴張為主的，這種神經(jīng)血管性頭痛，用芍藥甘草湯沒(méi)有效。治療這種痙攣性疼痛的時(shí)候，白芍最少用30克，養血柔筋解痙，配合甘草10 克。
舉例說(shuō)明一組學(xué)生參加球賽，喝了芍藥甘草湯后的體驗。雖然比賽時(shí)腿不抽筋了，但是腿沒(méi)勁，跑不動(dòng)，跑不快。
芍藥甘草湯是臨床經(jīng)常用的一組藥，我們不說(shuō)它是一個(gè)方子，是一組藥，你可以在辨證論治的基礎上把這組藥加進(jìn)去。你看上次我在講桂枝加葛根湯來(lái)治療頸椎病、頸項肌肉緊張綜合征的時(shí)候，就強調了芍藥甘草這組藥，在這個(gè)方子中的作用，是我們應當特別關(guān)注的，重點(diǎn)掌握的。
《大系》
芍藥甘草湯近代多用于諸種痛證，如胃腸痙攣、膽絞痛、痛經(jīng)、乳痛，及頸項、背、腰、小腿肌肉的攣急疼痛。有報道用于面肌痙攣、頑固性呃逆、胃扭轉、出血性壞死性腸炎、過(guò)敏性腸炎、習慣性便秘，均有良效。研究指出，二藥的有效成分有協(xié)同止痛作用。
本方還呈現雙向調節作用，表現在低濃度時(shí)可使胃腸呈興奮狀態(tài)，高濃度時(shí)卻抑制胃腸蠕動(dòng)。甘草對正常人及胃酸缺乏者，能增加胃酸分泌，而酸度高者，能使之暫時(shí)下降。
芍甘藥對
配伍意義
一是化生津液、血液。
二是平肝緩急，抑制肝氣橫逆、陽(yáng)動(dòng)太過(guò)，這是陰的功能；治療急迫疼痛、肌肉痙攣，這也是陰的功能。因而酸甘化陰有平肝、柔肝、緩急、止痛的作用。
三是和營(yíng)止汗。營(yíng)氣與衛氣相對而言屬于陰，性能內守?；謴蜖I(yíng)陰的內守功能，可以達到止汗的目的，也屬酸甘化陰。
四是柔肝健脾。芍藥柔肝，阻止肝氣犯脾，甘草能和中健脾，芍藥甘草相配是調補脾陰的基本藥物。凡此四者，皆可以酸甘化陰概括之。
仲景方例
1，芍藥甘草湯只有芍甘二味，善治小腿肌肉攣急。
2，與桂枝甘草合而成為桂枝湯，以及再加味的方劑有22首。其中，調和營(yíng)衛為主的，如桂枝湯、桂枝加葛根湯、桂麻各半湯等。有調理氣血的，如桂枝加黃芪湯、黃芪建中湯、當歸四逆湯等。有調整陰陽(yáng)的，如小建中湯、桂枝加龍牡湯、桂枝加附子湯等。其中特別加重芍藥的方劑，如桂枝加芍藥湯、小建中湯、黃芪建中湯等，目的在于緩急止痛。
3，芍甘再加黃芩及大棗（黃芩湯及加夏姜湯），酸甘化陰與苦寒瀉火同用，開(kāi)后世溫病學(xué)養陰清里熱之法門(mén)。
4，四逆散中，與柴胡枳實(shí)相配，調理氣血，協(xié)和肝脾，為后世疏肝理氣方劑的基礎。
5，芍藥甘草附子湯乃酸甘化陰與辛熱回陽(yáng)同用，有陰陽(yáng)兼顧之意。
6，小青龍湯及加石膏湯中芍藥甘草有兩重意義：一是與桂枝相配以調和營(yíng)衛；二是緩急平喘。
芍藥甘草湯證
《講義》列在“太陽(yáng)病兼變證—陰陽(yáng)兩虛證—甘草干姜湯證、芍藥甘草湯證?！表椣?。對芍甘湯方義解釋簡(jiǎn)明扼要：“芍藥酸苦微寒，益陰養血；炙甘草甘溫，補中緩急。二藥和用，酸甘化陰，陰液恢復，筋脈得養，則腳攣急自伸?！?/span>
成因 內因體質(zhì)素虛，感邪即見(jiàn)陰陽(yáng)兩虛兼表證；誤治陰陽(yáng)兩虛加重，陽(yáng)氣雖回，陰液未復，筋脈失養，小腿攣急。
《藥法》說(shuō)：“‘汗為心液’，大汗后傷陰，陰傷則陽(yáng)亦虛，故見(jiàn)‘心煩微惡寒’津傷液虧，不能濡養筋脈，故‘腳攣急’?！?/span> 此說(shuō)‘心煩微惡寒’，心煩陰虛，微惡寒陽(yáng)虛。其實(shí)原文‘得之便厥，咽中干”，陽(yáng)虛的“厥”與陰虛的“干”，見(jiàn)證更為明確。使用芍甘湯的前提是“若厥愈足溫者”，意思是在使用甘草干姜湯之后，達到了“厥愈足溫”的預期效果，陽(yáng)氣有所恢復了，才針對“腳攣急”來(lái)使用芍甘湯的。還是體現了傷寒首重陽(yáng)氣的法則。
證名 陰傷“腳攣急”證？
主證 小腿肌肉攣急
兼證 心煩，咽中干？
病機 陰陽(yáng)兩虛，陽(yáng)氣稍回，陰液未復，筋脈失養，小腿攣急。
適應癥 藥對
傷寒論，用芍藥31方，24方配伍甘草。兩書(shū)用芍藥54方中，38方配伍甘草。
1，以陰液陰血不足為主的筋脈失養，攣急性疼痛。幾乎涉及所有體表和內臟的，骨骼肌和平滑肌的痙攣性疼痛，無(wú)論寒熱虛實(shí)表里，皆可因配伍不同而作為緩急止痛的藥對使用。
2，酸甘化陰：化生津血，平肝緩急，和營(yíng)止汗，調和肝脾。
總屬陰性：陰不足，正用；陽(yáng)不足，慎用。陽(yáng)有余，伍寒藥；陰有余，伍熱藥。
凡芍藥之于中寒、甘草之于中滿(mǎn)之類(lèi)，尤須慎用與配伍！
劑量
原文芍藥4兩，甘草4兩?，F代使用，多芍藥量大，甘草量少，辯證論治具體對待。
腹痛問(wèn)題
冉老曾提到，仲景用藥凡例，腹痛加芍藥。
李時(shí)珍：震亨曰：凡腹痛多是血脈凝澀，亦必酒炒用。然止能治血虛腹痛，余并不可治。為其酸寒收斂，無(wú)溫散之功也。下痢腹痛必炒用，后重者不炒。產(chǎn)后不可用者，以其酸寒伐生發(fā)之氣也。比不得已，亦酒炒用之。
《大系》：臨床對比研究證實(shí)，虛證腹痛，芍甘湯優(yōu)于金鈴子散。
可見(jiàn)腹痛加芍藥是有條件的。有的書(shū)說(shuō)芍藥泄脾火，《大系》說(shuō)調補脾陰。以芍藥柔肝，甘草健脾，合之酸甘化陰，有調補脾陰的作用來(lái)解釋較為通順。鑒于補脾陰藥并不多，芍甘藥對值得臨床重視。
聯(lián)系客服
