患者勉勉強強參與治療過(guò)程時(shí),心理治療中的阻抗是一個(gè)矛盾性因素。那些正處于阻抗中的患者會(huì )暫時(shí)不愿意或不能夠滿(mǎn)足治療協(xié)議的要求。盡管患者想繼續得到幫助，并且對治療師提供支持的潛在益處深信不疑，但患者的阻抗性還是會(huì )破壞或干擾治療過(guò)程。在那些患者認為自己真正得到了想要的幫助時(shí)，和患者堅信治療的效果不大這兩種情形下所產(chǎn)生的阻抗是不同的。在后一種情況下，患者不愿意配合意味著(zhù)患者本人合理的決定，不能被理解為阻抗。一旦確定合適的治療協(xié)議后，解釋性的工作也就開(kāi)始了?；颊呙黠@減少參與反映了阻抗的存在，而非證明了治療對患者不再是必要的或能有益的。對有關(guān)心理治療中矛盾性阻抗行為的本質(zhì)的進(jìn)一步論述，請讀者參考利維（Levy，1990,ch 4)，麥可勞夫林（McLaughlin，1995)，梅寧杰和赫茲曼（Menninger ＆ Holzman，1973,ch 5)，莫爾和法恩（Moore ＆ Fine，1990,pp 168-168)。
阻抗干擾了與患者進(jìn)行交流時(shí)信息的發(fā)送和接收。那些正處于阻抗中的患者通常會(huì )過(guò)多地談?wù)撘恍┎恢匾氖录?，極少談?wù)撝匾氖录?，或根本就不談?？傊?，他們不?huì )直接地說(shuō)出自己的思想和情感。事實(shí)上，這些思想和情感對患者需要幫助的問(wèn)題影響最直接。另外，存在阻抗的患者會(huì )停止接收交流的信息，他們不再去傾聽(tīng)治療師的陳述，或者即使在聽(tīng)也沒(méi)聽(tīng)到什么，或即使聽(tīng)到了也不會(huì )相信治療師所說(shuō)的。
在心理治療中，阻抗總是會(huì )打斷交流，所以它最先被明顯地看做是治療取得進(jìn)展的一種阻礙。弗洛伊德在他的早期著(zhù)作中把阻抗描述為是和心理治療目標相對抗的一種力量，以致幾乎要利用任何可用的方式去通過(guò)“一人通常能夠對另一人施加心理影響”（Breuer & Freud,1893-1895/1955,p 282）來(lái)克服它。在這些方式中包括催眠、強迫、勸告、甚至治療師按住患者的前額，并且告訴他這種壓力將會(huì )誘發(fā)出過(guò)去不能憶起的意象和聯(lián)想。這個(gè)程序在弗洛伊德關(guān)于對歇斯底里癥的心理治療章節《歇斯底里研究》（Studies in Hysteria）中得到論述(Breuer & Freud,1893-1895/1995,pp 270-278)。一般認為這本書(shū)標志著(zhù)心理分析方法的開(kāi)端。然而幾年后，弗洛伊德開(kāi)始把阻抗本身作為要去解釋、探究和理解的主題，而不是僅僅把它從治療中除去（S Freud,1904/1953b）。對阻抗的解釋曾經(jīng)被看做是動(dòng)力學(xué)取向的心理治療中一個(gè)關(guān)鍵的因素。一些精神分析學(xué)派的學(xué)者，像格雷（Gray，1994)和溫謝爾（Weinshel，1984,1990)，都把理解和解決阻抗作為暴露型療法最重要的部分來(lái)看待。
阻抗在心理治療中之所以非常重要，主要有以下幾個(gè)原因。
第一，患者努力去理解解釋以及解釋對行為改變的意義時(shí)常常存在阻抗。正如前面所說(shuō)的，心理治療面對的是那些對自己或對生活感到有不快的人，因此它要求患者在做事情和看待事情時(shí)，更多地使用全新的方式。沒(méi)有人能夠保持一直不變的熱情和耐心堅持參與治療。如果在治療的過(guò)程中，沒(méi)有享受到開(kāi)心愉快的情緒，患者常常不愿意繼續參加缺乏意義的治療。博斯基（Boesky，1990)特別用反語(yǔ)幽默地將成功的心理治療定義為“一個(gè)接著(zhù)一個(gè)該死的阻抗”。
第二，治療師幫助患者減少或消除阻抗能夠使患者更加舒服地配合治療，加快他們在自我理解和行為改變方面的進(jìn)展。姑且不論對阻抗的其他評價(jià)，在心理治療中它確實(shí)干擾患者去講述自己，因此，消除阻抗通常能促進(jìn)患者表達自己的思想和情感。否則，那些思想和情感將不會(huì )被表達出來(lái)。歐林斯基（Orlinsky et al ，1994)的綜述研究證明，在心理治療中患者和治療程序的配合一般能帶來(lái)有利的結果，同時(shí)伴隨著(zhù)阻抗性消極結果。然而，在成功的心理治療中與阻抗的必然性相一致，歐林斯基指出在治療期間某一患者的體驗或表達的消極的態(tài)度并不意味著(zhù)治療進(jìn)行得不好。而是，依據證明治療師通過(guò)認識阻抗，并且對其以恢復獲得某一患者積極地配合治療程序的方式進(jìn)行反應能夠促進(jìn)治療的進(jìn)展。
第三，隨著(zhù)阻抗的減少，患者除了能夠從已有的面談內容中學(xué)習之外，仔細考慮自己的阻抗行為本身也能夠提高對自我的理解。為什么會(huì )在特定時(shí)間出現阻抗？患者阻抗的對象是什么，為什么會(huì )這樣？患者通過(guò)什么表現來(lái)體現阻抗？治療中的阻抗行為和患者心理治療外的行為存在什么關(guān)系？對這些問(wèn)題追根溯源能夠幫助患者提高認識，尤其能加深對自我焦慮的原因及克服焦慮的方法的感悟。
第四，將阻抗作為解釋的主題與將患者回憶的經(jīng)驗作為解釋的主題相比，前者通常更加有價(jià)值。第八章已經(jīng)證明了這點(diǎn)。阻抗是心理治療過(guò)程中的一個(gè)方面，它通常優(yōu)先于患者所說(shuō)的內容作為解釋的主題。作為一個(gè)過(guò)程，阻抗可以瞬間就會(huì )發(fā)生，并且可以觀(guān)察到它的直接表現和生動(dòng)地體驗到其影響。相比而言，患者對生活往事的回憶只是其中一部分內容，幾乎不能為治療期間正在發(fā)生的事情提供可信的個(gè)人風(fēng)格的樣本，也不能在行動(dòng)中給患者提供生動(dòng)鮮明的自我觀(guān)察的機會(huì )。
將治療過(guò)程中阻抗的類(lèi)型或者起源分為下面四種：對變革的阻抗、性格阻抗、對內容的阻抗和移情阻抗，有助于治療師認識并有效地處理患者的阻抗行為。這種對阻抗的分類(lèi)在某些方面不同于弗洛伊德提出的傳統的分類(lèi)（1926/1959a,p 160）。這些分類(lèi)同時(shí)被以下心理分析工作者加以論述：格洛弗（Glover，1955,pp 50-78)，格里森（Greenson，1967,pp 85-88)，A 克里斯（A Kris，1985)，麥可勞夫林（McLaughlin，1995)以及門(mén)寧格和霍爾曼（Menninger ＆ Holzman，1973,pp 108-112)。這個(gè)修訂版涉及阻抗的類(lèi)型論述，在這一章中包括傳統的阻抗類(lèi)型，但是把它們放在一個(gè)稍微更寬的參考框架下進(jìn)行論述的。按照在治療過(guò)程中各種阻抗出現的先后順序，下面將會(huì )詳細地一一論述。然后會(huì )接著(zhù)討論阻抗行為的起源、一般表現以及各種處理阻抗的方案。
對變革的阻抗
長(cháng)期以來(lái)，人們認為個(gè)體在出現情感困擾和行為困擾的時(shí)候不是極力去排解而是任其存在。某些情況下，這種對變革的阻抗源于患者預計到癥狀的康復將會(huì )終結困擾持續存在時(shí)的某些好處，這種阻抗被認為是一種間接性獲益的阻抗。在其他情況下變革意味著(zhù)新的威脅，這種情況在那些對改變神經(jīng)穩定狀態(tài)的阻抗、對自己作為患者的阻抗和超我阻抗中都能發(fā)現。無(wú)論形式如何，對變革的阻抗都包括患者在參加治療之前和治療無(wú)關(guān)的情感和態(tài)度。在心理治療過(guò)程的不同階段都會(huì )出現對變革的阻抗，尤其是當出現明顯進(jìn)展時(shí)這種阻抗可能會(huì )加劇。這種阻抗會(huì )從初次治療的一開(kāi)始就干擾患者的自我表達，因此容易被治療者發(fā)覺(jué)。
繼發(fā)性獲益的阻抗
繼發(fā)性獲益（secondary gain）是由各種報酬、好處或者滿(mǎn)足感組成，這種獲益是由于患者把自己視為心理無(wú)能而自然產(chǎn)生的。上述各種獲益將促使患者抗拒任何重要的變化。弗洛伊德的許多論文對間接性獲益的本質(zhì)和其在維持情感困擾中的角色都有較好的論述。他首先描述了間接性獲益作為一種阻抗在心理治療中運行的方式（1926/1959a,pp 98-101,169）。在當代文獻中，卡斯泰爾沃-泰代斯科（Castelnuovo Tedesco）(1989)描述了患者是如何因害怕自己可能會(huì )失去什么從而在心理治療中產(chǎn)生阻抗。這并非意味著(zhù)具有情感困擾的人因為喜歡獲益才受到情感困擾。之所以說(shuō)間接性獲益是心理問(wèn)題的來(lái)源，是因獲益這個(gè)結果激發(fā)病癥行為，就如同患者為了獲得別人的同情而出現情緒問(wèn)題。這種目的論的假設對理解心理困擾的起源非但作用甚小，而且它還錯誤地意味著(zhù)如果患者決定放棄那些好處時(shí)，他們就能夠在任何時(shí)候自愿放棄心理治療。
準確地講，繼發(fā)性獲益有利于增強而不是造成這種困擾行為的模式；這種獲益阻止患者變革，而不是防止變革。繼發(fā)性獲益之所以能夠出現，其原因在于大眾認為那些遭受疾病或痛苦折磨的人表現出古怪的、不體貼和自我放縱的、他人難以忍受的行為是值得同情和能夠接受的。人們滿(mǎn)足自己的需要、縱容自己的情感、釋放自己的能量都是為了自然的自我愉悅，而這種喪失變革或者勞動(dòng)能力所帶來(lái)的潛在好處正是阻止變革的力量。另外，如果根據患者無(wú)能情形的不同為他們提供一些有形的好處，如傷殘補助、延長(cháng)病假時(shí)間或對全職主婦提供支持，都可能有助于增強阻抗，這再次表明了繼發(fā)性獲益和對變革的阻抗之間存在著(zhù)某種聯(lián)系。
然而，并不是每個(gè)患者都會(huì )因為能夠獲得他人允許的某些特權和某些責任的免除而感到愉悅。那些受到患者行為干擾的人，并非同情和寬恕患者，而是極不耐煩和大為光火，這時(shí)患者認識到如果自己持續問(wèn)題行為的話(huà)，除了惹怒別人或者考驗他人的耐性偶爾會(huì )讓自己感到很愉快之外，總體上很少獲得先前那種諸多繼發(fā)性的獲益。與此類(lèi)似，患者在家庭、學(xué)校、工作中，盡管可能存在真實(shí)的心理障礙，但那非但不能成為逃避責任的借口，患者還要繼續承擔起責任。在這種情況下，心理障礙反而是克服問(wèn)題的動(dòng)機，這種挑戰性的動(dòng)機更甚于引起阻抗的繼發(fā)性獲益這種動(dòng)機。
即使因為存在心理無(wú)能而享有他人同情和免除責任的自由，但是大多數人還是很難持久地享受別人的關(guān)心和照顧。躲避工作、決策和逃避微妙的人際環(huán)境或不承擔責任，有如度假的感覺(jué)，暫時(shí)會(huì )存在吸引力。但是當個(gè)體經(jīng)過(guò)一段時(shí)間之后有能力作出決策、承擔責任、做些有意義的事情、個(gè)人感覺(jué)更加有價(jià)值時(shí)，人類(lèi)的本性會(huì )使大多數人感覺(jué)更好。因此除了嚴重的慢性障礙由于根深蒂固而導致心理疾病這種極少的情況外，由情感問(wèn)題引起的繼發(fā)性獲益的傾向都是短暫的。
對患者來(lái)說(shuō)，與情感困擾相聯(lián)系的繼發(fā)性獲益有時(shí)嚴重干擾了患者的治療。但是當患者充滿(mǎn)挑戰痛苦情緒的動(dòng)機以及受到積極人格成長(cháng)的內在壓力調節時(shí)，這種繼發(fā)性獲益阻礙的程度會(huì )大為降低。然而，對于每個(gè)患者繼發(fā)性獲益的阻抗，治療師要提前作好準備妥當應對。不管患者通過(guò)心理問(wèn)題的表現而獲得的好處多么有限，這種繼發(fā)性獲益必定對治療形成阻抗。只要患者需要治療，治療師的關(guān)注和尊重將會(huì )一直給患者提供有益的體驗。因此那些好像能夠隨心所欲控制一切的患者，可能會(huì )阻抗治療中的變革以便讓治療繼續進(jìn)行。這種對變革阻抗的特定模式對終止治療有著(zhù)明顯的意義，第十二章將對此進(jìn)行詳細敘述。
對改變神經(jīng)穩定狀態(tài)的阻抗
間接性獲益產(chǎn)生的變革阻抗包括不愿意放棄病癥帶來(lái)的好處。正如上面所述，其他變革阻抗的重要根源是患者對自身利益損失的預期，這種損失對于患者來(lái)說(shuō)是陌生和獨特的。另外在治療中，最普遍的阻抗是對將要改變當前的人際關(guān)系模式的阻抗，這種阻抗被稱(chēng)為對改變神經(jīng)穩定狀態(tài)的阻抗。
患者在家庭、學(xué)校、工作或者休閑活動(dòng)中，在和其他人的互動(dòng)過(guò)程中已經(jīng)適應了自己的特質(zhì)和問(wèn)題行為，因此患者感到自己是能被他人接納和寬容的，并且能預期自己每天的人際交往模式。神經(jīng)處于穩定狀態(tài)的患者甚至會(huì )被生活中的重要人物看重，因為患者的缺點(diǎn)正好滿(mǎn)足了這些人的需要。例如，一個(gè)不愿維護自己權利的男性患者可能會(huì )和一位迫使他人服從自己的專(zhuān)橫跋扈的女性結婚。又比如：某個(gè)患者認為自己家庭的不幸導致自己的失敗和怯于冒險的性格，他可能讓某個(gè)家庭成員成為替罪羊,讓家人把其他個(gè)體或集體的障礙都歸咎于這個(gè)人，將消極情感集中投向此人，否則家庭成員將因為找不到一個(gè)集中的靶子而相互攻擊。
由于患者已經(jīng)適應了他們的狀況，或者在因為自己的問(wèn)題正好滿(mǎn)足其他人的需求的時(shí)候，那些患者可能不愿冒險去破壞生活中的這種平衡。在治療的早期階段，患者這種不愿意改變經(jīng)常會(huì )通過(guò)對變革不可預料性的茫然和憂(yōu)慮的形式表現出來(lái)?；颊邥?huì )擔心：“我不喜歡這樣的我，但是至少我知道我自己期望什么而其他人又對我有什么期望；如果我改變了，我會(huì )變成什么樣子，其他人會(huì )對我有怎樣的反應，我必須面對什么樣的全新體驗呢？”進(jìn)入未經(jīng)探索過(guò)的心理新領(lǐng)域必然會(huì )激起患者焦慮的情緒，那些喜歡冒險的患者在面對自己生活體驗可能會(huì )增加的時(shí)候也會(huì )焦慮重重。因此，心理治療可能從一開(kāi)始就出現這種情況，尤其當患者渴望去改變，但又想避免不確定性時(shí)可能會(huì )暫時(shí)發(fā)生阻抗，對此，治療師必須提前作好準備，幫助患者認識阻抗的根源所在。
隨著(zhù)治療的持續進(jìn)行，患者行為開(kāi)始出現改變。他們?yōu)榱司S護先前人際關(guān)系的模式不受破壞而形成的阻抗可能成為日益突出的問(wèn)題，尤其是治療過(guò)程進(jìn)一步朝著(zhù)治療目標推進(jìn)會(huì )讓患者生活中關(guān)鍵人物的需要不能再從患者那里得到滿(mǎn)足。如果剛提到的那位消極的男性變得更加積極，那么他可能會(huì )激怒妻子并且令具有主導性的妻子感到失望：她感覺(jué)自己不被重視、沒(méi)被滿(mǎn)足、甚至有可能決定和他離婚。如果一個(gè)長(cháng)期不成功或不負責任的患者，通過(guò)實(shí)現令人羨慕的目標或變成一個(gè)受尊重的社會(huì )成員，而不再是自己家庭中的一個(gè)替罪羊，那么這個(gè)轉變很可能會(huì )增加家庭的不和，同時(shí)也會(huì )降低家庭成員對這個(gè)患者的興趣。
由于存在上述的可能性，患者可能寧愿繼續維持自己的問(wèn)題行為并且保持因問(wèn)題行為形成的人際平衡，而不愿意改變行為，冒險破壞這個(gè)平衡的狀態(tài)。如果是這樣的話(huà)，治療師必須思考是否鼓勵患者繼續進(jìn)行治療?；颊邥?huì )做得更好來(lái)追求自我實(shí)現而不去管人際的后果如何嗎？或者患者還是將自己固定在當前的人際情境中，且認為為了改變行為而破壞平衡的做法，不管意義多么明顯，都將會(huì )對心理造成傷害？
是迎接變革并且接受后果，還是保持現狀避免冒險，患者有權作出最終決定；當出現緊急情況阻礙治療時(shí)，治療師不要冒昧地去替患者作決定。然而，治療師能夠而且應該影響患者的選擇。無(wú)論是維持神經(jīng)的平衡還是努力去改變它，治療師認為患者最好的改變機會(huì )是在生活中找到滿(mǎn)意的感覺(jué)。治療師在治療后的評價(jià)階段通過(guò)這種準確的推斷來(lái)幫助患者通過(guò)矯正自己的行為實(shí)現收益大于損失的效果。如果認為這種心理治療是適合患者的，那么當為了維持神經(jīng)穩定狀態(tài)的阻抗發(fā)生時(shí)，治療師通常要試圖挽留患者。
然而，評價(jià)不是十全十美的，治療師的判斷也非絕對的正確無(wú)誤。在心理治療過(guò)程中出現的信息，比如行為改變之后患者生活中出現偏離目標的干擾信息，就可能表明心理治療并非最佳途徑。治療師必須作好準備去辨別那些明顯的阻抗變革但并非荒謬的情況，相反這些情形可能表明了患者有根據地認為最好終止治療的想法是合情合理的。不言而喻，這種有根據的決定應該和阻抗相區分，并且應該尊重它們代表的實(shí)際情況。
否認患病
在一些個(gè)案中，不繼續接受治療或不相信從治療中獲得益處的阻抗起源于對自己作為患者角色的消極態(tài)度。正如第二和五章所討論的，甚至在治療開(kāi)始之前，有預見(jiàn)性的患者可能會(huì )排斥任何方式的專(zhuān)業(yè)心理援助。他們覺(jué)得如果自己接受心理治療，那就證明自己是一個(gè)脆弱的、沒(méi)有價(jià)值的、缺乏適應性的或者是有依賴(lài)性的人，他們的自尊受到威脅可能會(huì )使他們否認患病。在心理治療中，這種對自己消極的暗示超越了任何從心理治療中獲得益處的期望。
治療開(kāi)始后，否認患病這種阻抗有時(shí)起源于患者推動(dòng)的多種行為的改變，而且行為改變本身也會(huì )加強阻抗。在這些情形中，患者很高興地發(fā)現自己實(shí)現了期望的行為目標，但緊接著(zhù)就神情沮喪，因為患者意識到這個(gè)改變是在專(zhuān)業(yè)的幫助下完成的?；颊甙l(fā)現自己需要接受專(zhuān)業(yè)的幫助才能改變，就會(huì )感覺(jué)自己比剛開(kāi)始進(jìn)入心理治療時(shí)更沒(méi)有價(jià)值、更缺乏適應性、更有依賴(lài)性；患者開(kāi)始抵制進(jìn)一步的改變，因為與僅僅開(kāi)展面談而不做任何改變相比，來(lái)自治療的幫助將更加傷害患者的自尊。
不像對改變神經(jīng)穩定狀態(tài)的阻抗能夠維護一個(gè)舒服的、人際間的環(huán)境而不受來(lái)自行為改變的侵襲，否認患病的阻抗除了一些虛幻性的增強自尊外，對自己益處不大?；颊卟焕每梢缘玫降臋C會(huì )去接受所需要的幫助，完全是因為對接受這樣的幫助所持的消極態(tài)度造成的，就如同即使讓自己的牙齒被腐蝕也不去面對牙醫的牙鉆一樣。治療師對否認患病的阻抗要保持警惕，最好在這種阻抗危及治療之前盡力去把它解決掉。
超我阻抗
在心理治療中，當患者開(kāi)始體驗到滿(mǎn)意的行為改變時(shí)，他們可能傾向于進(jìn)入另一種源于自我態(tài)度的、對改變進(jìn)行阻抗的類(lèi)型——超我阻抗。超我阻抗由道德心所引起，同時(shí)內疚感加強了這種阻抗。被道德心支配的人把不幸歸于自己的弱點(diǎn)和惡行，把困難和挫折歸結為自己活該承受的，自愿放棄更加愉快的生活。那些被苛刻的超我所累的人，傾向于以懷疑或者甚至是不安的態(tài)度去看待自己命運中的改善。對他們而言，成功和幸福是甜中帶苦的?；颊呓?jīng)常通過(guò)內心不斷地竊竊私語(yǔ)來(lái)?yè)p毀成功：“它太好了就不可能是真的”；“不要讓自己享受它，因為它不會(huì )持續很久并且會(huì )令你失望”“這樣的好事情不值得發(fā)生在我身上，如果我擁有它，以后將會(huì )付出代價(jià)的”。
對那些和持有如此苛刻態(tài)度的自我相斗爭的患者來(lái)說(shuō)，心理治療中的明顯進(jìn)展反而會(huì )導致他們的懷疑和焦慮。這種患者懷疑這種有益的改變是不是真的或是永久的。雖然事件開(kāi)始表明這些改變可能是確實(shí)的，他們擔心未來(lái)自己必須像浮士德那樣通過(guò)出賣(mài)自己的靈魂來(lái)?yè)Q取生活中的成功和快樂(lè )。這種焦慮在心理治療中必然轉化為對變革的阻抗，因此治療師在剛出現這種情況時(shí)就需要加以警惕。
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