現代西方醫學(xué)實(shí)驗研究中“安慰劑”概念對應于傳統中醫學(xué)研究時(shí)所存有的潛在矛盾之反思
（北京中醫藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院，北京100029）
摘要：
目的：探討現代西方醫學(xué)實(shí)驗研究中“安慰劑”概念在對應于傳統中醫學(xué)研究時(shí)所存有的潛在矛盾并對此現象進(jìn)行反思。
方法：從分析現代西方醫學(xué)與傳統中醫學(xué)采取治療時(shí)所依據的主要范式的不同、探討現代西方醫學(xué)的療效研究依據在對應于傳統中醫學(xué)研究時(shí)的匹配性和重新分析現代醫學(xué)研究中“安慰劑”與“安慰劑效應”概念的真正含義，從而對其概念在傳統中醫學(xué)研究應用中所存有的潛在矛盾進(jìn)行深入反思。
結果：現代西方醫學(xué)與傳統中醫學(xué)采取治療時(shí)所依據的主要范式存有沖突?，F代西方醫學(xué)的療效研究依據在對應于傳統中醫學(xué)研究時(shí)缺乏匹配性。在現代西方醫學(xué)研究中含有貶義性質(zhì)的“安慰劑”與“安慰劑效應”概念在對應于傳統中醫學(xué)時(shí)其實(shí)意義有所不同且具有一定的重要性。
結論：“安慰劑”和“安慰劑效應”概念只是對一小部分的現代西方醫學(xué)實(shí)驗研究領(lǐng)域而言。在將其具有貶義性質(zhì)的概念對應于傳統中醫學(xué)研究時(shí)所得出結果與結論應當注意加以斟酌與批判。
關(guān)鍵詞：安慰劑；現代西方醫學(xué)；傳統中醫學(xué)；矛盾；反思
安慰劑，通常是指在藥物臨床試驗中所采用的藥物對照組。它是由沒(méi)有藥效，也沒(méi)有毒副作用的物質(zhì)制成，如葡萄糖、淀粉等，外形與真藥相像。安慰劑效應，又名偽藥效應、假藥效應、代設劑效應，指的是病人雖然獲得無(wú)效的治療，但卻“預料”或“相信”治療有效，而讓病患癥狀得到舒緩的現象。
至今，對于傳統中醫學(xué)，尤其是針灸，仍持有疑惑的人,如發(fā)表在SCI期刊上的國外臨床醫師，大多都聲稱(chēng)其療法在安慰劑效應以外并沒(méi)有任何的治療價(jià)值。其結論雖然有爭議性，但此類(lèi)指責傳統中醫學(xué)只是安慰劑的研究與文章仍然層出不窮，對其價(jià)值的保留與傳播無(wú)非是弊大于益。因此本文將通過(guò)分析其臨床研究的依據進(jìn)行深入探討，從而試圖重新認識“安慰劑”與“安慰劑效應”概念的真正含義，以便對其概念在傳統中醫學(xué)研究應用中所存有的潛在矛盾進(jìn)行深入反思。
1分析與討論
1.1 現代西方醫學(xué)與傳統中醫學(xué)采取治療時(shí)所依據的主要范式之沖突
現代西方藥理學(xué)是建立在魏爾嘯的細胞病理學(xué)說(shuō)（Virchow’scellular pathology）上，其同樣是現代西方醫學(xué)的主要范式。這個(gè)學(xué)說(shuō)強調“細胞皆源于細胞”，而所有的疾病都是細胞的疾病。因此，了解生物體在生理與病理狀態(tài)時(shí)的細胞性質(zhì)可以為現代西方醫學(xué)提供信息，定制強而有效的干預措施，以預防及應對機體內的病理性變化。這種研究范式已為我們對人體的生理運作提供深入而廣大的見(jiàn)解。至今，此范式對人體的認識仍未窮盡。
藥物干預措施就是試圖在細胞水平上對假設性或已知的病理性變化采取干預對抗作用。例如，阿司匹林通過(guò)抑制前列腺素的合成而對炎癥周期進(jìn)行干預性治療，從而防止相關(guān)的疼痛和炎癥反應。雖然我們近期內才通過(guò)觀(guān)察與臨床經(jīng)驗明確阿司匹林的實(shí)際藥理作用機制，但數十年來(lái)，它卻早已以一種強效的治療劑被廣泛使用[1]。但是從理論角度上，這個(gè)過(guò)程應該是正好相反的，即我們應先在了解機體受病時(shí)的病理狀態(tài)后，對疾病發(fā)展過(guò)程能起到抑制或對抗作用的藥物進(jìn)行深入探究。所以，在藥物干預措施研究中，特異性理想藥物效力（specificefficacy）是實(shí)際藥物效力（effectiveness）的先決條件?？梢?jiàn)，藥物干預措施研究的最終目標其實(shí)是為機體已知的具體病理性途徑找尋出其相對應的抑制劑、增強劑、或改性劑。但我們卻忘了這只不過(guò)是在找尋出治療干預措施中的數多方式之一。
現代西方醫學(xué)范例已采用了這種機械性細胞-病理范式，并對急性病及其干預措施研究中獲得良好的研究成果和臨床療效，但對于慢性疾病卻成效欠佳。原因在于大多數的慢性疾病是和高度復雜、交叉關(guān)聯(lián)的生理系統失調有關(guān)，例如免疫系統失衡、免疫-神經(jīng)-內分泌系統失調，甚至精神與這些系統的關(guān)聯(lián)性失衡?？梢?jiàn)，對于較為復雜的疾病如類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節炎、哮喘、肌纖維痛、慢性疲勞綜合征等，若只是單純鎖定于病理途徑中的一個(gè)效應器而試圖找尋對其效應器的特異性干預措施或藥物，就不勉有將問(wèn)題過(guò)于簡(jiǎn)單化的傾向。
就拿較為復雜并深奧的傳統療法如針灸來(lái)說(shuō)，它很少只是針對疾病途徑中的一個(gè)效應器起到干預作用，而絕大多數是通過(guò)激發(fā)或調解整個(gè)機體以達到治療效果?？梢?jiàn)，雖然針灸療法所依據的理論與實(shí)際操作是極為針對性，但它所達到的治愈效力卻是非特異性的。而應注意的是，這類(lèi)療法對機體的針對性療效未必只是在單純的生理層次上。它更多的作用是促進(jìn)機體恢復原有的平衡。而這一類(lèi)療法中大部分的效力很有可能來(lái)自于它們非特異性療效的作用。
1.2現代西方醫學(xué)的療效研究依據對應于傳統中醫學(xué)研究時(shí)缺乏匹配性
雙盲隨機對照試驗自從1945年正式成立后, 已成為西方醫學(xué)方法學(xué)中的“圣杯”[2]。這可說(shuō)是理所當然的，因為隨機對照試驗擁有著(zhù)其他試驗方法中所缺乏的優(yōu)勢，即它能排除試驗研究中的各種偏倚。如：在將患者進(jìn)行隨機分組和分配隱藏時(shí)可排除選擇性偏倚；在將醫生與患者實(shí)施盲法則可排除觀(guān)察性偏倚；在將結局評判者和數據統計者實(shí)施盲法則可排除匯報性偏倚。
簡(jiǎn)單易行的方法學(xué)評定測驗如加達德得分評估（Jadad Score）[3]已將隨機對照試驗的這些優(yōu)勢納入得分標準中，但也由此意味著(zhù)只有那些包含了所有得分標準要素的試驗研究才可算得上是符合了高質(zhì)量方法學(xué)的研究?？墒?，這卻也導致那些希望做出所謂“質(zhì)量佳”試驗研究的研究者有意識地按照質(zhì)量標準譯碼如加達德得分評估（JadadScore）中的所有標準而設計試驗。因此，所謂的試驗研究“金標準”就由此而成立，但卻無(wú)人去探究這個(gè)“金標準”成立的緣由，即是因為醫療社群中有一部分人秉持著(zhù)有效療法是等同于使用藥性強大藥物的觀(guān)念”[4]，而這個(gè)觀(guān)念則在這所謂的“金標準”里貫徹始終。如今，公眾和大部分的醫學(xué)界人士都確信對于疾病，采取治療總是比不治療更好，而若要讓治療起效，就必須采用具體的藥物制劑。因此，醫學(xué)界研究者當中已暗存對試驗研究的一系列假定前提[5]。其中之一便是：只有在確定理想藥物效力（efficacy）的前提下才能認可其實(shí)際藥物效力（effectiveness）。而具體來(lái)說(shuō)，這里的理想藥物效力是相等于與安慰劑相對而言的理想藥物效力。但是，這個(gè)公式可以說(shuō)是不絕對的。因為這一類(lèi)假定前提雖然可能對藥物干預治療有確切意義，但對較復雜、以間接方式激發(fā)人體自我調節能力的傳統干預治療卻未必合適，甚至起到誤導作用。
根據Walach H于2001年發(fā)布的一篇文章[6]中，其提到關(guān)于“效力悖論”一現象。其現象多見(jiàn)于安慰劑對照試驗，尤其是對復雜非特異性治療干預措施的安慰劑對照性試驗。
試想以上圖1中所描述的情況：比如說(shuō)我們對同樣一種疾病，如慢性疼痛，有兩種治療方法X和Y?，F在有兩個(gè)含有安慰劑對照組的隨機對照試驗，兩項試驗的受試者數目設立為相等數量。在各項試驗當中，所可能出現的數據偽差即設立為同等。在各項試驗當中，由于許多患者或疾病的病程即使在沒(méi)有接受任何治療的情況下，病情也會(huì )有所好轉，其數據變化歸屬于趨均數回歸統計偽差，即皆在此設為同等。再來(lái)就是非特異性治療效果，即特別是在試驗研究中，患者會(huì )期待自己的病情有所好轉，而這種希望的秉持則會(huì )對疾病所帶來(lái)的沮喪感有所抵消。醫生與護士在試驗研究或某種傳統醫學(xué)中所給予的照料與關(guān)心也會(huì )成為對患者病情好轉的非特異性因素之一。再來(lái)，便是治療中的特異性效力。我們假設治療y是特異性有效，它的特異性理想藥物效力（specificefficacy）設置為20%，而在試驗研究當中，這個(gè)百分比足以讓它具有統計學(xué)意義。因此，大家的結論便會(huì )是：治療y對治療慢性疼痛是有效的。只有10%的特異性理想藥物效力（specificefficacy）的治療x所得結論則是：治療x 對治療慢性疼痛無(wú)效。但是，通常被忽略的便是治療x的非特異性療效遠遠大于治療y非特異性療效的事實(shí)。在這個(gè)假設性研究中，治療x的非特異性療效被設定為30%而治療y則是只有5%。在這類(lèi)研究中，雖然有將近70%的患者很有可能從擁有強大非特異性療效的治療x中受益，但卻因為治療y的更強大特異性療效而被忽視。
這種情況常見(jiàn)于傳統療法研究當中，如針灸隨機對照研究，即其療法的非特異性療效常被低估和忽略。而評論者與公眾對于這類(lèi)療法療效的結論便是“缺乏決定性證據結果”[7]。因為針灸的特異性理想藥物效力沒(méi)有在研究中取得決定性證據結果，其在政治界的影響便是如在德國，其政府便決定該療法不被包括在公共報銷(xiāo)計劃里[8]?？梢?jiàn)，在這種情況下，沒(méi)有人對該療法的非特異性效力給予關(guān)注，而只針對其特異性效力頗低的結果大做文章。
1.3 現代醫學(xué)研究中“安慰劑”與“安慰劑效應”概念對應于傳統中醫學(xué)的反思
可是，若我們進(jìn)一步反思，試圖跳出現代西方醫療科學(xué)方法學(xué)的研究思維模式，“安慰劑”一概念在對于復雜深奧的傳統中醫學(xué)，如針灸療法來(lái)說(shuō)，并非是我們在現代西方藥理研究中所一直執著(zhù)的反派角色。而如果我們一直秉持著(zhù)“只有優(yōu)于安慰劑效應”的特異性療效是值得我們去追求、展示、爭取的理念，那就等于是把自己困于一種概念性陷阱里頭。
因為，從久遠以來(lái)，由于西方藥理研究中對安慰劑概念的設置和許多國家在法律規定中指明新推出的藥物需要優(yōu)于治療中的非特異性元素等原因，我們習慣直接斷定安慰劑效應對每個(gè)人都是無(wú)益的。但事實(shí)并非如此。安慰劑效應其實(shí)只是對于一小部分想要證明新開(kāi)發(fā)藥物效力的研究領(lǐng)域而言，而不符合那些頗為復雜的傳統治療干預措施。因為那些復雜的傳統療法不是單純地依賴(lài)或針對一個(gè)特定機械性的人體生理過(guò)程去進(jìn)行治療，而是通過(guò)更復雜的方式去促進(jìn)人體進(jìn)行整體性的自我修復。
若進(jìn)一步剖析，安慰劑效應真正的含義實(shí)際上是包括了那些不在實(shí)驗研究中研究者所能掌控的元素與過(guò)程的一種概括。在更深的層次上，此效應就包含了治療中給予病人康復但其原因與實(shí)際過(guò)程不明的元素。此效應反映了生物自我恢復的傾向，或許是因為期待[9]，又或許是如在針灸治療中因為針刺刺激激活了心理神經(jīng)免疫過(guò)程而引起的機體自我修復[10]。若不深入思考揣摩而如此籠統并且不分青紅皂白地將這種效應拋擲于科學(xué)醫療研究中所謂的“垃圾堆”里，而且還不加以說(shuō)明地將此效應拷上具有誤導性的“只不過(guò)是安慰劑”名頭，那也只不過(guò)是顯示了現代西方科學(xué)研究中對于說(shuō)不清、道不明的事物與現象所持有的愚昧、無(wú)知與忽視，甚至是對廣大公眾的一種不負責任，并印證了其隨波逐流而不愿挑戰主流、跳出主流的思想懈怠趨勢。這也就是早在托馬斯·庫恩（ThomasKuhn）以前就提出科學(xué)范式轉變論點(diǎn)的波蘭哲學(xué)家兼歷史學(xué)家盧德維克·弗萊克（LudwikFleck）所說(shuō)過(guò)的一句話(huà)：“一條科學(xué)范式的擬定便是思考停滯的統一決定[11]?！?/span>
1.4“安慰劑”與“安慰劑效應”在傳統中醫學(xué)中的真正含義
相比之下，傳統療法如針灸，或者更確切地說(shuō)是整個(gè)中醫體系，卻恰恰將人視為三者合一的整體，其中就包括了形、氣和神，而并非只是現代西方科學(xué)研究中單純機械性的有形物質(zhì)。換句話(huà)說(shuō)，在擁有血肉有形的物質(zhì)層面上，它還對人的精神和心靈層面給予重視。它注重精神因素在診斷治療中的作用，認為七情六欲是人之天性。正常的情志變化不會(huì )造成疾病，但情志過(guò)激就會(huì )釀成疾患。因此，在中醫診斷中，不僅要察形，而且要察神。作為醫者就要做到“上知天文，下知地理，中知人事”，把了解病人的貧富、貴賤、苦樂(lè )作為診之“三?！?/span> [12]?？梢?jiàn)，中醫之所以有效，關(guān)鍵就在于它秉持著(zhù)“以人為本”的人文關(guān)懷理念。因為從人類(lèi)已存活于世250萬(wàn)年的事實(shí)來(lái)看，人類(lèi)欲于生存的內在潛能是強大而未知、是難以預測的，更不用說(shuō)能將其數據化。而中醫就重視這種潛能，甚至試圖通過(guò)激發(fā)這個(gè)潛能來(lái)進(jìn)行機體的自我恢復和修復，從而以最自然的途徑達到病愈的目的。
因此，治療在中醫里不只是一項只針對疾病下手的過(guò)程，而更確切地說(shuō)它是一個(gè)治人的過(guò)程。就因為人的復雜性、多層次性，這個(gè)內在潛能的激發(fā)就不局限于單一的管道才能達成。同樣的，這也意味著(zhù)它不是經(jīng)由一方面所能獨立完成，而是需要整體性的輔助配合才能落實(shí)?？梢?jiàn)，西方醫療科學(xué)研究中一直以“安慰劑”名義將其效果排斥于外的心理層面治療元素卻在中醫里有了立足之地，甚至是在治療中扮演著(zhù)舉足輕重的角色。
2 思考
綜上所述，現代西方醫學(xué)與傳統中醫學(xué)采取治療時(shí)所依據的主要范式是存在沖突的。一者是依照機械性細胞-病理的范式來(lái)看待與治療疾病，一者是遵循整體性非特異性的生理病理范式而去應對種種疾患。
而現代西方醫學(xué)療效研究的依據，即每個(gè)干預措施若要被接受為有效前必須達到“優(yōu)于安慰劑”的前提，在對應于傳統醫學(xué)時(shí)可說(shuō)是不匹配與不合適的。因為我們若深入去探討“安慰劑”和“安慰劑效應”這一概念時(shí)，就不難發(fā)現它其實(shí)只是對于一小部分的西方藥理研究領(lǐng)域而言，而不符合那些頗為復雜的傳統療法。而若我們進(jìn)一步探究“安慰劑”與“安慰劑效應”在傳統療法中所含有的真正意義，其并不是像西方科學(xué)醫療研究中所制定的反派角色。反之，它是含納了研究者在實(shí)驗研究中所不能掌控的元素與過(guò)程，也就是相等于病人的心靈與精神層面。這在復雜深奧的傳統療法中卻是占居了至關(guān)重要的位置。
因此，如果我們一直秉持著(zhù)“只有優(yōu)于安慰劑效應”的特異性療效是值得我們去追求、展示、爭取的理念，那就等于是把自己困于一種概念性陷阱里頭。若要走出此陷阱，我們或許應該試圖去從現代科學(xué)醫療研究中所謂的“垃圾堆”里挖掘并整理出里頭對于“安慰劑”與“安慰劑效應”對應于傳統療法中的各項指控，去再次進(jìn)行反思與質(zhì)疑。又或許，來(lái)源于實(shí)踐而存在于實(shí)踐、并且“以人為本”而非“以實(shí)驗事實(shí)、定量分析為本”的傳統中醫療法從來(lái)就不應該走入形而下、機械性的西方科學(xué)醫療實(shí)驗研究當中。無(wú)論從觀(guān)念形態(tài)、文化上的空間、時(shí)間和認識層次上，現代西方醫學(xué)與傳統中醫學(xué)之間存在了太多的差異。但倘若將傳統中醫學(xué)硬套于占有主流趨勢的現代西方醫學(xué)的認識論、思維模式和標準里去進(jìn)行研究，前者必定成為這種種不契合間的犧牲品?？梢?jiàn)，重新端正自身位置，把持好自己的理念、觀(guān)念與文化，不隨波逐流才是保留并延續真正傳統中醫學(xué)的當務(wù)之急！
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