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病證提要：
內傷發(fā)熱起病較緩，病程較長(cháng)，多為低熱，也可為高熱，可體溫升高，也可僅自覺(jué)發(fā)熱。其病因主要有體質(zhì)因素，勞倦過(guò)度，飲食失調，情志內傷，久病失血，用藥不當等。其基本病機是臟腑功能失調，氣、血、濕等郁結壅遏化熱，或氣、血、陰、陽(yáng)虧虛，陰陽(yáng)平衡失調而發(fā)熱。辨證分虛實(shí)兩大類(lèi)。實(shí)火宜瀉，虛火宜補。實(shí)熱包括氣郁發(fā)熱、血瘀發(fā)熱、濕郁發(fā)熱；虛熱包括氣虛發(fā)熱、血虛發(fā)熱、陰虛發(fā)熱、陽(yáng)虛發(fā)熱。
名詞解釋?zhuān)?/strong>
內傷發(fā)熱是指以?xún)葌麨椴∫?，由臟腑功能失調，氣血陰陽(yáng)虧虛，或氣、血、濕等邪郁結壅遏化熱所致，以發(fā)熱為主要臨床表現的病變。一般具有起病較緩，病程較長(cháng)，多表現為低熱，亦可出現高熱，或可測出體溫升高，或僅自覺(jué)發(fā)熱，但體溫并不升高。
甘溫除熱是由李東垣提出的以辛甘溫之劑補氣升陽(yáng)，用于治療由脾胃氣衰、元氣不足所致氣虛發(fā)熱的方法。代表方為補中益氣湯等。
問(wèn)題解答：
1．內傷發(fā)熱的病機及病性。
內傷發(fā)熱的基本病機是臟腑功能失調，氣、血、濕等邪郁結壅遏化熱，或氣、血、陰、陽(yáng)虧虛，陰陽(yáng)平衡失調而發(fā)熱。
實(shí)證常見(jiàn)氣郁、血瘀、濕郁發(fā)熱。情志失調,肝失疏泄,氣機壅滯，氣郁化火而發(fā)熱，謂之氣郁發(fā)熱，病變多因于肝，亦稱(chēng)肝郁發(fā)熱。氣滯血瘀，久病失血致瘀，瘀血內阻，氣血壅遏，陽(yáng)氣有余而發(fā)熱。飲食失調，憂(yōu)思氣結，脾失健運，濕濁內生,陽(yáng)郁氣滯，濕蘊化熱。虛證有氣虛、血虛、陰虛、陽(yáng)虛發(fā)熱。素體虛弱，勞倦過(guò)度，飲食失調，久病失于調理，導致脾胃氣虛，中氣不足，陰火內生而發(fā)熱，亦稱(chēng)為氣虛發(fā)熱。久病耗傷，心肝血虛，脾虛不能生血，各種原因所致出血過(guò)多，均致血虛無(wú)以斂陽(yáng)，虛陽(yáng)偏亢而發(fā)熱。素體陰虛，久病傷陰，藥用溫燥，過(guò)食辛熱，導致陰精虧虛，陰虛則陽(yáng)盛，水虧不能制火，陽(yáng)熱亢盛而發(fā)熱。陽(yáng)虛體弱，陰寒久病、重病，致使脾腎陽(yáng)衰，陰寒內盛，或氣虛及陽(yáng)，陰損及陽(yáng)，虛陽(yáng)不能內守，火不歸元，浮越于外而發(fā)熱。
內傷發(fā)熱病變復雜，證類(lèi)繁多，歸納起來(lái)可概括為虛實(shí)兩類(lèi)。因于氣血陰陽(yáng)虧損者為虛，因于氣血濕郁者為實(shí)。因虛發(fā)熱者，其病機主要與陰陽(yáng)失衡相關(guān)，以致陽(yáng)熱偏亢或陽(yáng)氣浮越。因實(shí)發(fā)熱者，皆因郁結壅遏化熱，陽(yáng)熱有余而致。虛實(shí)多兼夾為患。
內傷發(fā)熱涉及脾、肺、心、肝、腎及胃、腸、膽等臟腑功能失調。氣郁發(fā)熱多因于肝；血瘀發(fā)熱在于心、肝；濕郁發(fā)熱關(guān)乎脾、胃腸及膽；氣虛發(fā)熱以脾為主；血虛發(fā)熱關(guān)于脾與心、肝；陰虛發(fā)熱與腎、心、肝、肺、胃有關(guān)，重在于腎；陽(yáng)虛發(fā)熱涉及脾腎，以腎為主。
2.內傷發(fā)熱的治療要點(diǎn)及注意點(diǎn)。
《景岳全書(shū)·火證》提出：“實(shí)火宜瀉，虛火宜補”，可謂治療內傷發(fā)熱的基本原則。但須結合證候性質(zhì)及病機分別采用有針對性的治法。實(shí)證宜解郁、活血、除濕、化痰、消食為主，適當配合清熱。虛證當補氣、養血、滋陰、溫陽(yáng)為主；陰虛證應配合清退虛熱，陽(yáng)虛證注意收斂浮陽(yáng)，引火歸元。虛實(shí)兼夾者，兼而顧之。虛中夾實(shí)者，以補為主，兼以清透；實(shí)中兼虛者，清透為主，酌兼乎補。
治療內傷發(fā)熱要注意慎用發(fā)散或苦寒之劑。內傷發(fā)熱既非外感，又不皆屬熱證、實(shí)證，故切不可一見(jiàn)發(fā)熱便用解表發(fā)散及苦寒瀉火之劑，以免耗散正氣，損傷脾胃。
3.氣郁發(fā)熱和血瘀發(fā)熱的主癥、治法和用方。
氣郁發(fā)熱：時(shí)覺(jué)身熱，熱勢常隨情緒波動(dòng)而起伏變化,情志暢快時(shí)熱可降退，情志沉悶抑郁則加重，胸脅脹滿(mǎn)，灼熱不適，喜嘆息，煩躁易怒，女子可兼月經(jīng)不調，經(jīng)行腹痛腹脹，乳房發(fā)脹，口干口苦，舌邊偏紅，舌苔黃，脈弦數。治法為疏肝解郁，清肝泄熱；方用丹梔逍遙散加減。郁熱兼肝腎陰虛者，治宜滋養肝腎，疏肝清熱，可改用滋水清肝飲。
血瘀發(fā)熱：午后或夜晚發(fā)熱，晝輕夜重，或自覺(jué)身體某些局部發(fā)熱，口干咽燥而不欲飲，或軀干、四肢部位有固定痛處及內臟結塊，或見(jiàn)肌膚甲錯，女子經(jīng)行腹痛，月經(jīng)量少有瘀塊，甚或經(jīng)閉不行，面色晦暗，口唇色暗，舌質(zhì)暗紅或青紫，有瘀斑、瘀點(diǎn)，脈澀或兼數。治法為活血化瘀，涼血清熱；方用血府逐瘀湯加減，應酌加白薇、丹皮等清熱涼血之品。
4.氣虛發(fā)熱的臨床表現與治療。
氣虛發(fā)熱因脾胃虛弱，中氣不足，陰火內生而致。其臨床表現主要為：（1）有勞倦過(guò)度、飲食失調、用藥過(guò)于寒涼等損傷脾胃的病史；（2）癥見(jiàn)發(fā)熱或低或高，常在勞累后發(fā)生或加重；（3）有頭暈乏力，氣短懶言，自汗，易于感冒，食少便溏，舌淡邊有齒痕，舌苔薄白，脈虛無(wú)力等脾氣虛癥狀。對于氣虛發(fā)熱的治療，李東垣提出“惟當以辛甘溫之劑，補其中而升其陽(yáng)，甘寒以瀉其火”的治療原則，故治法為益氣健脾，甘溫除熱；方用補中益氣湯加減。根據病情，兼濕熱者,亦可選用補脾胃瀉陰火升陽(yáng)湯（柴胡、炙草、黃芪、蒼術(shù)、羌活、升麻、人參、黃芩、黃連、石膏）、升陽(yáng)益胃湯（黃芪、半夏、人參、炙草、白芍、防風(fēng)、羌活、獨活、橘皮、茯苓、澤瀉、柴胡、白術(shù)、黃連）等方。兼陰血虛者，結合滋陰養血之法?，F舉《蒲輔周醫療經(jīng)驗》所治驗案以閱之。
龔某，男，58歲。初診，低燒兩年余，手足心熱，午后熱甚，體溫偏高，常自汗出，頭暈，周身酸困，咳嗽，二便正常，脈遲，舌淡苔薄白，屬氣液不足，治宜益氣養陰。處方：浮小麥12g炙草6g黃芪15g 五味3g天冬9g 地骨皮6g枸杞6g大棗五枚，五劑，早晚空腹服。
復診：藥后低燒見(jiàn)退，汗出減少，頭暈、咳嗽亦減 ，但晚間手足仍發(fā)熱，二便正常，脈舌正常。
三診：停藥兩天又發(fā)低燒，宗原方再服五劑。
四診：藥后偶有低燒，近幾天腸胃不好,有時(shí)半夜腹痛,大便偏稀，現稍好些，飯后微噫氣，腸微鳴。脈沉細，舌正無(wú)苔。屬脾氣虛弱，治宜益氣緩肝。處方：黨參6g炒白術(shù)云苓3g炙草陳皮木瓜3g炒小麥9g五味3g大棗三枚，五劑。
五診：低燒已去，食欲好轉。原方繼服五劑，諸證悉平。
5.陽(yáng)虛發(fā)熱的機理及辨治注意點(diǎn)。
陽(yáng)虛發(fā)熱的機理主要是腎陽(yáng)虛衰，陰寒內盛，真陽(yáng)為陰寒所逼，不能內守，以致陽(yáng)浮于上或越于外而發(fā)熱?！毒霸廊珪?shū)·火證》認為：“陽(yáng)虛者亦能發(fā)熱,此以元陽(yáng)敗竭，火不歸元也?！薄夺t碥·發(fā)熱》指出：“陽(yáng)虛應寒，何以反熱？則以虛而有寒，寒在內而格陽(yáng)于外，故外熱，寒在下而戴陽(yáng)于上，故上熱也?！迸R床可見(jiàn)發(fā)熱之象，但患者雖發(fā)熱卻欲加衣被，喜近火爐；身雖熱，但久按肌膚而不溫；口雖渴，但索水至前而不欲飲，或飲而不欲下咽，或口干僅喜熱飲；咽雖痛或如煙火感，但察之并不紅腫，即紅亦較淺淡；面雖赤，多呈淡紅嬌嫩之色；與此同時(shí)伴有真寒之征，如面色晄白，頭暈嗜睡，形寒怯冷，四肢不溫或下肢發(fā)冷，觸按胸腹而不溫，或腰膝冷痛，或下利清谷,舌質(zhì)胖嫩有齒痕，舌苔白潤，脈來(lái)浮大，但按之無(wú)力，重按欲絕。就病性而言，屬真寒假熱證。辨證時(shí)切莫為假熱之象所惑，應細審其陰寒本質(zhì)。治當溫補腎陽(yáng)，引火歸元；方用金匱腎氣丸加減。方中肉桂宜適當重用，尤以質(zhì)量上乘者為佳。
6.如何正確理解內傷發(fā)熱的病性？
內傷發(fā)熱的病性是復雜的，不可將具有發(fā)熱癥狀的病變都認為是熱證。內傷發(fā)熱之實(shí)證，如氣郁、血瘀、濕郁均因壅遏氣機化熱后才出現發(fā)熱癥狀，證性也發(fā)生改變，轉化為實(shí)熱證。內傷發(fā)熱虛證中，氣虛、陽(yáng)虛發(fā)熱均非熱證；只有陰虛發(fā)熱屬于虛熱證。在辨證過(guò)程中，應明確其性質(zhì)，因為熱證可用清法，非熱證不宜用，故均不可見(jiàn)熱則清，動(dòng)輒便用苦寒。
7.“火郁發(fā)之”在治療內傷發(fā)熱時(shí)如何應用？
“火郁發(fā)之”出自《素問(wèn)·六元正紀大論》，后世做為火郁的治則，對于郁伏于體內的火熱之邪，通過(guò)使用具有升散透發(fā)的方藥，因勢利導，使邪熱透散于外。內傷發(fā)熱實(shí)證因陽(yáng)氣壅遏化熱而發(fā)生，實(shí)熱多郁，火郁當發(fā)，不宜過(guò)用苦寒，反抑陽(yáng)氣，而應適當使用升麻、柴胡、葛根、羌活、防風(fēng)等，如東垣之用升陽(yáng)散火湯，上述用藥在于透熱，而非發(fā)汗解表。另一方面，郁熱依附于實(shí)邪，故當以理氣、化瘀、除濕等治法為治本之法，使熱無(wú)所依，清透易解。
8. 治療陰虛發(fā)熱如何處理，滋陰治本與清退虛熱的關(guān)系？
治療陰虛發(fā)熱要注意滋陰與清退虛熱的關(guān)系。當虛火偏旺，熱勢偏高，或自覺(jué)灼熱感明顯時(shí)，雖應滋陰治本，“壯水之主，以制陽(yáng)光”，但僅滋陰有時(shí)難退虛熱，應注重清退虛熱藥物的應用，如地骨皮、知母、胡黃連、丹皮、白薇、銀柴胡、青蒿、秦艽等，有助于盡快減退熱勢，消除熱感，可防火熱更傷陰液，當熱勢減退后，逐漸加強滋陰之品以復其本。再是要注意滋陰清熱與透熱的關(guān)系，陰虛發(fā)熱，虛火在陰分，不僅要清，而且要透熱于外，適用青蒿、白薇,既可清解，又可透泄陰分之熱，但就治療總體而言，應以滋陰清熱為主，透熱為輔。在清退虛熱時(shí)，注意苦寒藥不宜過(guò)用，以防敗傷脾胃，化燥傷陰。陰虛低熱，可酌加白芍、五味子斂降，有時(shí)稍加肉桂，有助于退熱。
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