百科名片
口腔白斑病(oralleukoplakia，OLK)是一種口腔科臨床上較常見(jiàn)的疾病，表現為口腔粘膜上擦不掉的白色斑塊，屬于癌前病變，有轉變成口腔鱗癌的潛在可能，對于口腔白斑這個(gè)名詞或術(shù)語(yǔ)的定義，多年來(lái)一直有所爭議，甚至到目前為止尚未取得完全一致的意見(jiàn)。1978年，WHO首次制定了較為明確的OLK定義，并在1983年又對該定義進(jìn)行了修訂。白斑的定義和診斷標準為：OLK是發(fā)生在口腔粘膜上的白色斑塊，臨床和組織病理學(xué)上不能診斷為其他疾病，不應包括上腭的煙草性過(guò)角化及其他局部刺激因素引起的單純性過(guò)角化，同時(shí)指出該病屬于癌前病變。
目錄
一、概述二、發(fā)病機理三、臨床類(lèi)型及表現四、癌變情況五、鑒別診斷六、病理改變七、治療編輯本段一、概述
我國“兩病”(口腔白斑與口腔扁平苔蘚)防治研究協(xié)作組在1983年依據WHO的定義修改為：OLK是發(fā)生在口腔粘膜上的白色角化斑塊，屬于癌前病變，不包括吸煙等局部刺激因素去除后可以消退的單純性過(guò)角化。該定義明確了兩點(diǎn)：①明確指出了OLK是一種癌前病變；②明確排除了由局部理化因素刺激引起的一大類(lèi)白色角化病。
目前，大多數學(xué)者都認為OLK和口腔良性過(guò)角化病(oralbenignhyperkemtosis，OHK)是兩種性質(zhì)完全不同的口腔粘膜白色損害。前者為癌前病變，有不同程度的上皮異常增生；后者為良性損害，有過(guò)角化，但無(wú)上皮異常增生，并有明確的致病因素，如吸煙等，去除病因后，損害可逆轉。應將兩者嚴格區分，以利于指導研究和臨床工作，同時(shí)也緩解了多數白色角化病病人的精神負擔，提高了人們對OLK的警惕性。
編輯本段二、發(fā)病機理
口腔黏膜白斑的發(fā)病與局部因素的長(cháng)期刺激以及某些全身因素有關(guān)。
1.吸煙等理化刺激因素 流行病學(xué)的調查顯示，白斑的發(fā)生率與吸煙史的長(cháng)短及吸煙量呈正比關(guān)系，每日吸煙支數*吸煙年數>400支年，發(fā)生白斑的危險度增加。此外香煙制品種類(lèi)的不同與白斑發(fā)病率高低亦有差異，其由高到低的順序是：旱煙>紙煙>水煙；國內學(xué)者用香煙的煙霧刺激或煙絲提取液直接涂布與粘膜均可制備出白斑的動(dòng)物模型，證實(shí)了吸煙與白斑發(fā)病關(guān)系密切。
喜飲烈性酒、食過(guò)燙或酸辣食物、嚼檳榔等局部理化刺激也與白斑發(fā)生有關(guān)。
2.念珠菌感染 流行病學(xué)的調查顯示口腔白斑患者中，白色念珠菌檢出率為34%左右，其中除白色念珠菌外，星狀念珠菌和熱帶念珠菌可能與白斑的發(fā)生也有密切聯(lián)系。同時(shí)可以肯定的是，伴有白色念珠菌感染的白斑——“白念白斑”容易發(fā)生惡性變。
3.全身因素 包括微量元素（包括錳Mn、鍶Sr、鈣Ca）、微循環(huán)改變、易感的遺傳素質(zhì)、脂溶性維生素缺乏（維生素A缺乏引起粘膜上皮過(guò)度角化）等。
編輯本段三、臨床類(lèi)型及表現
OLK的損害局部臨床表現主要為在一處或多處的口腔粘膜上出現白色斑塊狀病變，可發(fā)生于口腔粘膜的任何部位，但以頰、舌、唇最為多見(jiàn)。由于白斑病的臨床表現變化大，且各種不同的表現其治療與預后也不盡相同，為了便于診斷、治療和觀(guān)察，有必要對白斑做細致的分型或分類(lèi)。
對于白斑病的分類(lèi)，多年來(lái)國內外學(xué)者曾有多種不同的分類(lèi)方法。Banaczy把OLK的局部表現分為單純型、疣狀型和潰瘍型三型；Pinborg主張將OLK分為均質(zhì)型與顆粒型兩型，而國內李輝摹則將OLK分為斑塊型、顆粒型、皺紋紙狀及疣狀型4型。
我國“兩病”協(xié)作組綜合各方面的研究結果，將OLK分為以下4型：
1．單純型(又稱(chēng)均質(zhì)型) 為白色斑塊，表面略粗糙，呈皺紋紙狀或有溝紋，無(wú)癥狀或有輕度不適。
2.疣狀型 呈乳白色，厚而高起，表面不平，呈刺狀或絨毛狀突起，粗糙，質(zhì)稍硬，可有不適感。
3.顆粒型 在充血或發(fā)紅的粘膜上，有大小不等的白色角化顆?；蚪Y節高出粘膜面，可伴有糜爛，能發(fā)生刺激痛。
4．潰瘍型 在白色斑塊上，有糜爛或潰瘍，常伴有自發(fā)性疼痛。
從上面4型所占的比例來(lái)看，以單純型占大多數，疣狀型次之，而顆粒型與潰瘍型則較少，且均質(zhì)型、顆粒型及疣狀型均有可能演變發(fā)展成潰瘍型。
編輯本段四、癌變情況
白斑屬癌前病變，具有潛在惡變的可能。目前，白斑癌變已經(jīng)肯定，但比例并不太高，所以，不能認為白斑就一定要癌變。根據WHO及國內報道的研究資料，白斑的癌變率大多在3％-5％左右。
在臨床上對什么樣的白斑要嚴加注意?何種白斑比較危險呢?以下情況和問(wèn)題值得注意與參考。
(一)臨床類(lèi)型
白斑的惡變傾向與臨床類(lèi)型有相當密切的關(guān)系，通常均質(zhì)型不易惡變，疣狀型易惡變，而顆粒型和潰瘍型的惡變率則較高，故在臨床上對非均質(zhì)型白斑要特別注意，以警惕其惡變。
(二)病變部位
白斑可發(fā)生于口腔粘膜的任何部位，但口腔中有三個(gè)區域：①口底—舌腹(包括狹窄的舌緣在內)；②頰粘膜在口角區的三角形區域；③軟腭復合體(包括軟腭—咽前柱—后側磨牙后墊)是OLK的危險區，是較易發(fā)生惡變的危險部位，因而要對這些區域的白斑特別警惕，防止其發(fā)生惡變。
(三)吸煙情況
通常吸煙時(shí)間長(cháng)、吸煙量大者，其白斑癌變的可能性也比較大。
(四)組織病理
病理檢查表現有上皮不典型增生者，其白斑更易發(fā)生癌變。上皮不典型增生通常分為輕、中、重三度，其中重度者發(fā)生癌變的比例較高。
(五)白色念珠菌感染
許多學(xué)者注意到白色念珠菌感染在白斑發(fā)病和癌變中所起的不利作用，認為白斑合并白色念珠菌感染時(shí)，有更大的惡變傾向。
(六)無(wú)明顯原因的白斑
臨床上發(fā)現，有些無(wú)明顯外來(lái)原因發(fā)生的白斑主要與機體內在因素有關(guān)。如免疫因素、內分泌因素等。相對來(lái)說(shuō)，這類(lèi)所謂突發(fā)性白斑惡變的可能性較大，對這類(lèi)病人要特別注意，尤其是對發(fā)病原因不明的女性病人尤應預防其發(fā)生惡變。
(七）病變情況
對病變時(shí)間較長(cháng)、自覺(jué)癥狀較重、有刺激痛或自發(fā)痛的病人也應引起足夠的重視。
編輯本段五、鑒別診斷
目前對白斑病的診斷并不十分困難，以臨床表現為依據，結合組織病理學(xué)變化，通常多能做出明確的診斷，但由于發(fā)生在口腔粘膜上的白色病變種類(lèi)較多，因而做好白斑病的鑒別診斷還是非常必要和有意義的。白斑病主要應與下面幾種疾病進(jìn)行鑒別。
(一)白色水腫
白色水腫(1eukoedema)屬于發(fā)育性白色病變，其臨床特點(diǎn)是病變多發(fā)生在雙頰粘膜上，表現為粘膜增厚發(fā)白，呈半透明狀，捫之柔軟，彈性正常。檢查時(shí)如壓迫病變處粘膜，白色可暫時(shí)消除。該病通常無(wú)任何自覺(jué)癥狀，組織病理表現主要為上皮增厚，但表層無(wú)角化，上皮細胞呈
現明顯的細胞內水腫。該病不需治療。
(二)異位皮脂腺
該病又稱(chēng)Fordyce病，為皮脂腺在口腔粘膜上的異位而形成，其臨床表現為粘膜上可見(jiàn)很多散在性針頭狀至粟粒大小的黃白色小斑點(diǎn)或小顆粒狀丘疹，多發(fā)生于雙頰及唇部粘膜。該病無(wú)任何癥狀，對健康無(wú)害，無(wú)臨床意義，不需處理。
(三)白色角化病
白色角化病(1eukokaratosis)是口腔粘膜長(cháng)期受明顯的理化或機械因素刺激后而造成的粘膜過(guò)角化病變，臨床表現為粘膜上的白色斑塊，呈淡白色，表面平滑，基底柔軟，粘膜彈性正常，除去致病因素后，病變會(huì )逐漸減輕或痊愈。其主要病理表現為上皮表層過(guò)角化，棘層增厚，但無(wú)上皮不典型增生。該病屬于良性病變。
(四)白色皺褶病
白色皺褶病又稱(chēng)白色海綿狀痣(whitespongenevUS)，是一種家族性遺傳性疾病，為發(fā)生在口腔粘膜上的乳白色、皺襞狀、厚斑塊狀損害，常有家族史。該病有時(shí)也可發(fā)生于其他部位的粘膜，如食道、陰道、肛門(mén)等。其組織病理特點(diǎn)為上皮明顯增厚，不全角化，上皮細胞內水腫，空泡變性，但基底層完整。該病為一種退行性變，無(wú)惡變傾向，不屬于癌前病變，且無(wú)癥狀，可不需處理。
(五)白色念珠菌病
白色念珠菌病(oralcandidiasis)主要是指慢性增生型念珠菌病，這是由于感染白色念珠菌時(shí)，真菌能穿破上皮細胞漿膜進(jìn)入細胞內，造成上皮細胞的增殖，形成白斑樣病損。其臨床特點(diǎn)為緊密、牢固的白色斑塊，不能被擦去，界限清楚，質(zhì)較硬，有粗糙感，在斑塊下方和周邊常有炎癥反應，多發(fā)生在頰粘膜。臨床涂片檢查時(shí)能發(fā)現菌絲?；顧z可在上皮內發(fā)現菌絲，上皮淺層有微小膿腫形成。通?？姑咕委熡行?。
(六)口腔扁平苔蘚
口腔粘膜白斑主要應與斑塊型扁平苔蘚相鑒別?？谇槐馄教μ\(orallichenplanus，OLP)多發(fā)生在舌背上，與白斑類(lèi)似，臨床表現為一片均勻的乳頭相連的珠光白色斑塊，通常其表面無(wú)裂溝或裂紋，在口腔粘膜其他部位?？梢?jiàn)有白色條紋或充血糜爛，條紋多呈網(wǎng)狀或樹(shù)枝狀，部分病人可伴有皮膚損害。該病病理表現主要為上皮基層細胞有液化變性，固有層有致密的呈帶狀的淋巴細胞浸潤，而白斑在組織上無(wú)此病變特點(diǎn)。
(七)口腔粘膜下纖維性變
口腔粘膜下纖維性變(oralsubmucousfibrosis)為一種原因不明的慢性進(jìn)行性疾病，多與咀嚼檳榔等因素有關(guān)。該病屬于癌前病變。其臨床表現為口腔粘膜淡白色、似云霧狀的斑塊，并可在粘膜下觸及纖維性的條索，以雙頰部多見(jiàn)，有口腔疼痛、燒灼感、味覺(jué)失調及口干等表現，
后期由于纖維化進(jìn)行性加重，可導致不同程度的功能障礙，如牙關(guān)緊閉、張口困難、舌運動(dòng)受限等。其病理改變主要是上皮萎縮，有時(shí)可增厚等，常有上皮不典型增生，上皮下有膠原纖維變性或增生，真皮內有慢性炎癥細胞浸潤。
(八)頰白線(xiàn)
頰白線(xiàn)(1ineaalbabuccalis)是指出現于雙頰粘膜的灰白色線(xiàn)狀隆起，是由于咀嚼時(shí)牙齒對頰粘膜不斷刺激所引起的一種組織反應，在成年人中很常見(jiàn)。其臨床特點(diǎn)為此白線(xiàn)與咬牙合線(xiàn)相對應，白線(xiàn)外粘膜表面光滑、柔軟而富有彈性，在咬牙合時(shí)，線(xiàn)狀隆起位于牙合面，自口角處向后延伸至翼下頜韌帶前。該線(xiàn)屬于正常表現，通常無(wú)任何癥狀，也不需治療。其組織學(xué)特點(diǎn)主要為上皮正角化。
此外，白斑有時(shí)尚需和地圖舌、盤(pán)狀紅斑狼瘡等疾病相鑒別。
編輯本段六、病理改變
白斑是個(gè)臨床診斷名稱(chēng)。WHO
口腔癌前病變研究協(xié)作中心為它下的定義不包含組織學(xué)的涵義。但是對于白斑病變在決定治療方案及判定預后時(shí)，都離不開(kāi)病理變化作基礎。目前對于白斑的診斷，特別是對其惡變傾向的判斷雖然在組織化學(xué)、組織免疫學(xué)、細胞動(dòng)力學(xué)、超微結構、脫落細胞學(xué)、血卟啉熒光等方面都有研究報道，但都處于探索階段，距實(shí)際應用還有一段距離。故目前最可靠而又簡(jiǎn)便易行的手段主要還是在光鏡下觀(guān)察組織病理形態(tài)的變化。
白斑一般的病理變化是上皮過(guò)度正角化或過(guò)度不全角化。粒層明顯，棘層增厚，上皮釘突較大。結締組織中有數量不等的炎癥細胞浸潤。疣狀白斑特征為上皮增厚，表面高度過(guò)角化，有角質(zhì)栓塞使表面呈刺狀突起。潰瘍型白斑的上皮則有破壞形成潰瘍。但根據上皮增殖和紊亂的程度可以將白斑的病理變化分為兩種情況。
(一)上皮單純性增生 上皮單純性增生時(shí)沒(méi)有異常的上皮細胞。表面的過(guò)度角化可為過(guò)度正角化及(或)過(guò)度不全角化。結締組織中有炎癥細胞浸潤。一般來(lái)說(shuō)均質(zhì)型白斑多屬此種病理變化。白色角化病的病理變化完全是單純性增生，表層多為過(guò)度正角化，不能劃為癌前病變。
(二)上皮異常增生 如果白斑在組織學(xué)上的變化具有上皮異常增生時(shí)，則有較大的惡變傾向。根據世界衛生組織口腔癌前病變協(xié)作中心對上皮異常增生的診斷標準有12項：⑴基底細胞極向改變；⑵上皮分層不規則，排列紊亂；⑶基底層增生，出現多層基底細胞；⑷上皮釘突呈滴狀；⑸核分裂增加，絲分增加，有時(shí)有異常絲分；⑹核與漿比率增加；⑺核染色質(zhì)增加；⑻核濃染；⑼核仁增大；⑽細胞多形性，異形性；⑾棘層內出現單個(gè)細胞或細胞團角化；⑿細胞間粘合性喪失。具備以上改變中的2項者為輕度異常增生，2～4項為中度異常增生，5項或5項以上為重度異常增生。 ．
雖然WHO作了上述規定，事實(shí)上在閱片時(shí)每個(gè)病例的病變范圍，各項病變出現的頻度、程度等不完全相同。再加上病理學(xué)家的主觀(guān)印象和經(jīng)驗不同，故評價(jià)出準確的上皮異常增生的程度還是比較困難的。1983年在瑞典Maim6召開(kāi)的關(guān)于口腔粘膜癌前病變的會(huì )議上Smith和Pindborg提出修改評定標準的標準像法。即對上皮異常增生病變用攝影加電子計算機的計算來(lái)代替個(gè)人主觀(guān)的評價(jià)。另有Kramer提出評價(jià)上皮異常增生的程度時(shí)要發(fā)展數學(xué)模型。而且不單純評價(jià)上皮異常增生，還應包括臨床所見(jiàn)和所有其他檢查結果。這樣對評價(jià)一個(gè)病變的惡變趨勢雖能增加其正確程度，但仍不能根本消除診斷中主觀(guān)性的差異。近年來(lái)開(kāi)展計量病理學(xué)的研究，用一些新技術(shù)將組織和細胞的形態(tài)變化和某些物質(zhì)如DNA含量等的變化采用圖像和光度的測量得到數量化信息，再用計算機對所得到的信息進(jìn)行綜合分析，可得到對癌變情況準確的診斷。
編輯本段七、治療
關(guān)于口腔白斑病的治療方法與措施，學(xué)者們意見(jiàn)不一。但一般來(lái)說(shuō)，對任何類(lèi)型的白斑都應及早進(jìn)行積極的治療，并在治療中觀(guān)察。至于具體的治療方法，應視病人的具體情況而定。
白斑的治療方法主要有下述幾個(gè)方面：
(一)去除一切致病因素
理化或機械刺激是誘發(fā)口腔白斑的重要原因之一，因此，去除所有的刺激因素是治療白斑首位的、不容忽視的方法。
1．戒除所有的不良習慣與嗜好，包括戒除煙酒、不進(jìn)食過(guò)熱食物和少吃辛辣食物、糾正單側咀嚼習慣等。
2．磨改牙齒銳利的邊緣，拔除殘根、殘冠、錯位及無(wú)功能牙，對不良修復體也應除去或修改，以消除局部刺激因素。
3．調整產(chǎn)生電流的金屬修復體。通常認為早期更換引起電流的金屬修復物可使病變逆轉。
(二)局部藥物治療
1．維生素A 局部病變粘膜下注射，亦可用魚(yú)肝油局部涂擦或敷貼治療白斑，有一定的治療效果。
2．維甲酸類(lèi)藥物 局部治療白斑有較好的療效，并且較安全，治療時(shí)應以低濃度為宜，不宜過(guò)高，以減少不良反應，一般以0．05％-0．2％為佳。通常該藥只適用于均質(zhì)型或部分疣狀型白斑的保守治療，而不宜用于顆粒型與潰瘍型的治療。
3．5—氟脲嘧啶(5—FU) 常用5％的軟膏局部涂抹，每日2次，有一定的療效，病變消失后即停藥。
4．抗真菌類(lèi)藥物 部分白斑與白色念珠菌感染有密切關(guān)系，因而對白斑合并有白色念珠菌感染者，合用抗真菌類(lèi)藥物的局部治療，?？商岣忒熜?。目前常用制霉菌素、二性霉素、B錠劑或克霉唑口含，也可用2％-4％的碳酸氫鈉或0.2％洗必泰溶液等含漱。
5．另外，選用蜂膠類(lèi)膜劑、活血化瘀類(lèi)膜劑以及離子導入藥物等局部治療方法，亦可獲得一定的療效。
(三)全身藥物治療
1．維生素A 對調節上皮組織的正常發(fā)育、生長(cháng)和分化起重要作用，補充維生素A，可使過(guò)角化消退。常用量為口服2．5萬(wàn)U，每日2-3次，療程1-2個(gè)月。
2．維甲酸類(lèi)藥物 該類(lèi)藥物有干擾致癌作用，可防止上皮癌的發(fā)生，并可延緩或停止甚至逆轉癌前細胞變成癌細胞，另外，還具有維持上皮細胞結構與功能的完整性，使過(guò)角化的形成受到抑制。在臨床使用時(shí)，初服劑量宜小，每次5mg，每日2-3次，一周后劑量可逐漸增加至每日30-60mg，分3次服用，1—2個(gè)月為一療程，有效時(shí)可停藥一個(gè)月后再開(kāi)始第二個(gè)療程。使用時(shí)注意不良反應的發(fā)生及禁忌證。由于該藥口服有較多的不良反應，停藥后又有相當的復發(fā)率，故目前多主張局部外用。
3．其他藥物治療 病人合并有貧血時(shí)，可用維生素B12治療。唇和舌的損害可用復合維生素B輔助治療。此外，尚可用雌激素治療。
(四)手術(shù)治療
手術(shù)切除白斑病變療效較好，是治療白斑的一種常用和有效的方法，尤其對那些有不典型增生的病例，應立即盡可能全部切除，并要求病人隨診觀(guān)察。通常，手術(shù)治療只有和去除刺激因素相結合才能取得良好的療效，其中刺激因素包括外來(lái)因素和內在因素兩方面。雖然手術(shù)切除療效較好，但較復雜，損傷大，也有一定的復發(fā)率，故應根據病情適當選用。
(五)．冷凍治療
冷凍治療也是治療白斑的方法之一，這主要是因為口腔粘膜位置淺表，比較柔軟，表面濕潤且組織致密度低，較利于冷凍治療。該法常選用液氮，并有一定的療效，但存在無(wú)法獲得標本做病理檢查及病人傷口愈合較慢的缺點(diǎn)，且治療后復發(fā)與癌變的問(wèn)題也應考慮。
(六)放射治療
通常用放射性同位素磷敷貼接觸照射治療，引起累及深層的炎癥，造成全部病變上皮脫落。但由于該法有促進(jìn)白斑惡變的可能，故對其使用尚有爭議。
(七)中醫中藥治療
祖國醫學(xué)認為白斑是一種全身疾病的局部表現，其主要的病因病機為氣滯血瘀、痰凝濕聚、正氣虛弱等，其施治原則為活血化瘀、化痰消斑及健脾化濕等。
綜上所述，白斑的治療原則總結如下：
1．對白斑病變應及早進(jìn)行積極的治療，而去除所有致病因素是首要和最重要的治療方法，也是治療成功的基礎。
2．對均質(zhì)型白斑可用保守治療，但亦應警惕其惡變，臨床上有可疑癌變表現時(shí)應及時(shí)做活檢，了解病情變化。
3，對顆粒型和潰瘍型白斑，應立刻手術(shù)，全部切除病變并活檢；對疣狀白斑及三個(gè)危險區部位的白斑，經(jīng)保守治療1-2個(gè)月無(wú)改善者，也應手術(shù)切除并活檢。
4．對手術(shù)切除的白斑，術(shù)后應定期復查；對已治愈的白斑，因有復發(fā)的可能，亦應定期復查?？筛鶕唧w情況，半年左右復查一次，以便及早發(fā)現問(wèn)題，積極治療。
