被保險人管某，男，40歲，于2008年11月3日向保險公司初次投保短期健康險《個(gè)人住院醫療費用保險》，至2009年11月2日續保第二保單年度。2009年11月10日管某因“右側腹股溝斜疝”疾病住院，經(jīng)手術(shù)治療后痊愈出院，期間共計花費一萬(wàn)余元。同年12月被保險人管某向保險公司提出住院醫療費用索賠申請。
理賠員在業(yè)務(wù)系統中查詢(xún)知，管某的第二年度續期保費已收，保單為續保有效狀態(tài)。理賠員將管某本次住院情況與公司核保部門(mén)會(huì )簽，核保部認為：被保險人管某在第一保單年度出現右腹股溝腫物，但未及時(shí)告知于保險公司，導致公司在不知情的狀況下簽發(fā)了續保合同，這無(wú)疑增大了保險人的承保風(fēng)險，保險公司有權解除續保合同。理賠員借鑒應用《保險法》（2009年10月1日起實(shí)施）第二章第三節財產(chǎn)保險合同第五十二條內容之規定（我國保險實(shí)務(wù)界將健康險歸屬為人身保險范疇，將其經(jīng)營(yíng)類(lèi)同于財產(chǎn)保險性質(zhì)，但產(chǎn)險相關(guān)法規是否可應用于短期健康險，目前尚無(wú)定論），“在合同有效期內，保險標的的危險程度顯著(zhù)增加的，被保險人應當按照合同約定及時(shí)通知保險人，保險人可以按照合同約定增加保險費或者解除合同……，被保險人未履行前款規定的通知義務(wù)的，因保險標的的危險程度顯著(zhù)增加而發(fā)生的保險事故，保險人不承擔賠償保險金的責任”。據此，保險公司認定管續保的第二期保險合同屬無(wú)效，故不承擔第二保單年度的住院醫療費用保險責任，但可以全額退還其續期保費。
接到保險公司的《拒絕給付通知書(shū)》后，被保險人管某拒不接受，同時(shí)向保險公司表達了三點(diǎn)異議：
1.雖疾病癥狀出現在第二保單年度續保生效之前，但若單從保單年度起訖日簡(jiǎn)單考慮，把保險期間截然分開(kāi)不作賠付，實(shí)質(zhì)為否定了被保險人所患疾病發(fā)生發(fā)展的客觀(guān)連續過(guò)程；
2.對于一年期短期健康險，并未要求客戶(hù)一定要如實(shí)告知上一保單年度身體健康狀況?！侗ｋU法》第十六條內容強調，“訂立保險合同，保險人就保險標的或者被保險人的有關(guān)情況提出詢(xún)問(wèn)的，投保人應如實(shí)告知”，由此可知，投保人（被保險人）的告知義務(wù)是以保險人在訂立合同時(shí)的有限詢(xún)問(wèn)為前提的，而在續保流程中保險人沒(méi)有任何形式的詢(xún)問(wèn)，依據《保險法》的詢(xún)問(wèn)告知精神，投保人無(wú)義務(wù)進(jìn)一步告知上一保單年度自身身體健康狀況；
3.客戶(hù)在上一保單年度出現疾病癥狀未就診，可能是醫學(xué)知識欠缺未意識到疾病嚴重或是痛苦能夠忍受，亦或是工作繁忙等原因。若被保險人在第一保單年度及時(shí)就診，保險公司是要正常賠付的，但待到第二保單年度開(kāi)始治療時(shí)，保險公司反而認為被保險人所患為續保前癥狀（疾?。┎蛔髻r付，這顯然有悖常理。
針對被保險人管某的以上三點(diǎn)異議，理賠員認為：條款《個(gè)人住院醫療費用保險》是短期健康險，具體承保為一年一年的方式，保險公司不可能把上一保單年度已具有疾病癥狀而在續保保單年度必然發(fā)生的疾病風(fēng)險進(jìn)行理賠；續保對客戶(hù)被保險人的優(yōu)勢主要體現在不再設立疾病觀(guān)察期（初次投保觀(guān)察期一般為三個(gè)月），但續保時(shí)被保險人的風(fēng)險狀況還是要重新評估的。
爭議焦點(diǎn)
以上案例，被保險人管某與保險公司的爭議焦點(diǎn)為：客戶(hù)在上一保單年度出現的疾病癥狀沒(méi)有及時(shí)通知保險公司，此是否影響到短期健康險合同的續保以及保險公司是否應承擔續保年度保險責任的問(wèn)題。
筆者觀(guān)點(diǎn)
筆者在多年的理賠工作中，遇到此類(lèi)理賠爭議案例很多，為了弄清楚上案例保險公司是否賠、賠多少，則應首先弄明白一年期短期健康險及其續保的一些知識。所謂一年期保險是指保險期間為一年的保險險種，它與長(cháng)期險種最大的不同在于每年都需要保險公司重新審核同意后才可以將保險合同繼續延續。一年期的險種保險合同，保險公司對被保險人的健康風(fēng)險僅承擔一年的保險責任，一年的保險期間結束后就意味著(zhù)保險人責任的終止，如若被保險人愿意繼續履行該保險合同，則需要保險公司審核同意后方可。所謂續保，實(shí)為通過(guò)繼續簽定保險合同使保單繼續有效的行為，性質(zhì)上屬于合同到期后繼續簽定合同，也可以理解為是一份新保險合同的成立，則被保險人依然要履行如實(shí)告知義務(wù)?！侗ｋU法》第二十一條規定：“投保人、被保險人或者受益人知道保險事故發(fā)生后，應當及時(shí)通知保險人……”。目前保險公司在續保工作實(shí)務(wù)中，約定俗成將續保前詢(xún)問(wèn)事宜簡(jiǎn)化為被保險人在上一保單年度是否出險上。本案被保險人管某的身體健康狀況在續保前發(fā)生了變化，也就是現不同于最初訂立保險合同時(shí)的風(fēng)險水平了，這時(shí)保險公司需要對其身體狀況重新評估才能作出符合實(shí)際情況的核保決定，也才是雙方的真實(shí)意思表達。所以本案被保險人管某應在發(fā)現右腹股溝腫物時(shí)及時(shí)告知保險公司。本案例筆者與被保險人管某多次溝通，其始終不接受保險公司的拒賠結論。此案件中保險公司承認在續保詢(xún)問(wèn)方面存在不足，最后，本案采取“協(xié)議給付”，給付被保險人管50%醫療費用以結案。
由上案推開(kāi)去，對于短期健康險續保保險合同內容，保險公司現應加以改進(jìn)完善，同時(shí)要求被保險人依然要履行如實(shí)告知義務(wù)，否則此類(lèi)糾紛案件會(huì )逐年增多。由于短期健康險的續保爭議是近幾年來(lái)出現的較普遍的問(wèn)題，國內并沒(méi)有相關(guān)法律對此問(wèn)題的法律關(guān)系進(jìn)行明確，業(yè)界對該問(wèn)題的討論研究也較少，從而給續保工作埋下了風(fēng)險隱患。筆者希望業(yè)界專(zhuān)家學(xué)者能對短期健康險續保這一內容加以重視，力爭找到解決此類(lèi)理賠糾紛的方法。
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