剛剛，美國糖尿病學(xué)會(huì )（ADA）正式頒布了2022年糖尿病診療標準。由于A(yíng)DA在全球糖尿病防治領(lǐng)域具有很重要的影響力，其學(xué)術(shù)觀(guān)點(diǎn)被視為糖尿病防治的風(fēng)向標。
新指南最大的關(guān)注點(diǎn)，是在一定程度上弱化了二甲雙胍在2型糖尿?。═2DM）降糖治療中的基石地位。在2021版指南中，對于T2DM患者的一線(xiàn)降糖治療推薦是：二甲雙胍以及積極的生活方式干預（原文為：Rirst-line therapy is Metformin and Comprehensive lifestyle），但在新版指南中更改為：一線(xiàn)治療取決于合并癥情況、以患者為中心的相關(guān)因素以及治療需求，一般包括二甲雙胍與積極的生活方式干預（原文為：First-line therapy depends on comorbidities, patient-centered treatment factors, and management needs and generally includes metformin and comprehensive lifestyle modifification）。如下圖。
這一更新看似輕微，卻具有質(zhì)的飛躍。畢竟迄今為止，二甲雙胍除了價(jià)格低廉與“擁有60年的用藥經(jīng)驗”之外，實(shí)在拿不出與SGLT-2抑制劑和GLP-1受體激動(dòng)劑相匹敵的優(yōu)勢。在循證醫學(xué)時(shí)代，一種沒(méi)有一項RCT證據的降糖藥物長(cháng)期穩居一線(xiàn)地位，本身就是一個(gè)奇跡。而SGLT-2抑制劑與GLP-1激動(dòng)劑臨床地位的逐漸提高，卻是用多項大型RCT證據支撐起來(lái)的。大血管并發(fā)癥（以及心衰）是T2DM患者致死致殘與住院的主要原因，只有能夠改善大血管預后的藥物才算得上是真正靠譜的降糖藥。
新版指南指出，對于確診動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）患者，或具有ASCVD、心衰、慢性腎病高危因素者，無(wú)論基線(xiàn)HbA1C如何、血糖控制目標是多少、以及是否應用了二甲雙胍，均推薦應用經(jīng)臨床研究證實(shí)獲益的GLP-1激動(dòng)劑和（或）SGLT-2抑制劑。這一推薦模式充分體現了兩類(lèi)新型降糖藥物近年來(lái)所取得的臨床研究證據，肯定了其在防治ASCVD、心衰以及慢性腎病中的重要作用。
新指南的其他要點(diǎn)包括：
1. 血糖控制目標：在不引起嚴重低血糖的前提下，推薦將非妊娠成人HbA1C控制在＜7%。對于預期壽命有限或存在其他潛在風(fēng)險的患者，建議將HbA1C控制在＜8%；
2. 心血管高危的T2DM患者血壓控制目標為＜130/80 mmHg。10年心血管風(fēng)險＜15%者，血壓控制目標為＜140/90 mmHg（與2017版美國高血壓指南不同哦）。ACEI/ARB必要時(shí)聯(lián)合CCB和（或）利尿劑是適用于多數患者的降壓藥物選擇程序；
3. 在生活方式干預基礎上，年齡40-75歲未合并ASCVD的T2DM患者，推薦應用中等強度他汀治療。10年心血管病風(fēng)險≥20%者，推薦在最大耐受量他汀基礎上聯(lián)合應用依折麥布。合并ASCVD者經(jīng)最大耐受劑量他汀治療后若LDL-C仍≥1.8 mmol/L，推薦聯(lián)合應用依折麥布或PCSK-9抑制劑；
4. 確診ASCVD者均推薦應用小劑量阿司匹林進(jìn)行心血管病二級預防。未確診ASCVD但心血管風(fēng)險增高者，需要與患者充分溝通討論、權衡利弊，確定是否應用小劑量阿司匹林進(jìn)行心血管病一級預防。
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（河北省人民醫院 郭藝芳）
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