看了《《柳葉刀》撰文——“中國醫生：威脅下的生存”》這篇文，心里忽然想起這篇文章，就把它轉過(guò)來(lái)了。大家看看吧。
一、醫生怎么了。
“人們說(shuō)現在是內科大夫開(kāi)大處方、拿回扣，外科大夫收紅包，你怎么看這個(gè)現象？”
“這種現象的確存在，可能還比較普遍。我們先來(lái)粗略地估算一下醫院銷(xiāo)售100元的藥品，其中各方面大約拿多少錢(qián)。我們以單獨定價(jià)的所謂新藥為例，相關(guān)研究表明，在這一百元中，藥廠(chǎng)平均拿不到40%，批發(fā)商拿不到10%，剩下的50%被醫院、以及包括醫生在內的相關(guān)個(gè)人拿走了，其中醫院大約拿走35%。其余15%被包括醫生在內的相關(guān)人員以回扣形式拿走了。”
“相關(guān)人員？除了醫生還有哪些人能拿回扣？”
“數量不少呢！醫院內部有如下人員：醫院主要領(lǐng)導、藥劑科主任、藥劑師、藥品庫管員、科室主任、劃價(jià)處相關(guān)人員、藥房出納、醫院財務(wù)負責人。政府施行藥品招標采購制度后，由于大量政府機構的介入，招標辦主任、衛生局局長(cháng)、藥事委員會(huì )的相關(guān)委員，全都進(jìn)了需要公關(guān)的名單，拿回扣的相關(guān)人員也明顯增加。”
“醫院的這些行政人員為什么也能拿回扣？比如藥房出納？”
“藥房出納是一個(gè)很關(guān)鍵的環(huán)節，他負責給醫藥代表每月開(kāi)出單據，統計哪些醫生開(kāi)了多少藥。每月月底，醫藥代表會(huì )根據這一單據為醫生結算‘回扣’，這一工作業(yè)內稱(chēng)為‘統方’。”
“原來(lái)如此，為什么相關(guān)政府官員也拿回扣呢？”
“如果不打通衛生局局長(cháng)、招標辦主任這些環(huán)節，藥廠(chǎng)可能連參與競標的資格也沒(méi)有，參與了很可能也不能中標，中標了也可能‘死標’”。
“聽(tīng)你這么講，我倒真懷疑有關(guān)政府部門(mén)推行各種管制措施的真實(shí)動(dòng)機了，他們到底是為了減輕患者負擔還是為了謀取尋租收益，怎么幾乎每一個(gè)管制措施最終的結果總是相關(guān)政府部門(mén)受益而患者受損呢？真沒(méi)想到醫生開(kāi)出的藥方養活了這么多人!”
“扭曲的醫療體制在漫長(cháng)的歲月中已經(jīng)培養了一個(gè)龐大的醫藥分利階層。他們分布在醫院、政府主管部門(mén)、還有制藥行業(yè)，醫藥批發(fā)企業(yè)。多數國有醫院都養著(zhù)一大群閑人，醫院里許多后勤干部一家三代在醫院，后勤正式工不干活，全由醫院出錢(qián)請臨時(shí)工。
而政府主管部門(mén)則利用手中的審批或檢查權為自己謀取私利。聽(tīng)說(shuō)鄭筱萸一案了吧？他們那上千萬(wàn)的不明收入從何而來(lái)？據說(shuō)一個(gè)新藥從獲得新藥批號到獲得單獨定價(jià)權公關(guān)費用需要數百萬(wàn)，每年批準數千個(gè)這種所謂的“新藥”，總共需要多少公關(guān)費??？
中國有五千來(lái)家藥廠(chǎng)、一萬(wàn)來(lái)家藥品批發(fā)商，而成熟的市場(chǎng)經(jīng)濟國家一般不過(guò)幾十家。假如醫生真的合理用藥了，可以肯定將有百分之九十的藥廠(chǎng)、批發(fā)商關(guān)門(mén)！
所有上述這些人事實(shí)上都由醫生開(kāi)出的處方養活著(zhù)。而所有這些費用最終都落到患者頭上。其中一部分通過(guò)公費醫療制度又轉嫁到了納稅人身上。其中醫生拿到的并不是大頭，可罵名倒全由醫生承擔了。”
“這種現象的確存在，可能還比較普遍。我們先來(lái)粗略地估算一下醫院銷(xiāo)售100元的藥品，其中各方面大約拿多少錢(qián)。我們以單獨定價(jià)的所謂新藥為例，相關(guān)研究表明，在這一百元中，藥廠(chǎng)平均拿不到40%，批發(fā)商拿不到10%，剩下的50%被醫院、以及包括醫生在內的相關(guān)個(gè)人拿走了，其中醫院大約拿走35%。其余15%被包括醫生在內的相關(guān)人員以回扣形式拿走了。”
“相關(guān)人員？除了醫生還有哪些人能拿回扣？”
“數量不少呢！醫院內部有如下人員：醫院主要領(lǐng)導、藥劑科主任、藥劑師、藥品庫管員、科室主任、劃價(jià)處相關(guān)人員、藥房出納、醫院財務(wù)負責人。政府施行藥品招標采購制度后，由于大量政府機構的介入，招標辦主任、衛生局局長(cháng)、藥事委員會(huì )的相關(guān)委員，全都進(jìn)了需要公關(guān)的名單，拿回扣的相關(guān)人員也明顯增加。”
“醫院的這些行政人員為什么也能拿回扣？比如藥房出納？”
“藥房出納是一個(gè)很關(guān)鍵的環(huán)節，他負責給醫藥代表每月開(kāi)出單據，統計哪些醫生開(kāi)了多少藥。每月月底，醫藥代表會(huì )根據這一單據為醫生結算‘回扣’，這一工作業(yè)內稱(chēng)為‘統方’。”
“原來(lái)如此，為什么相關(guān)政府官員也拿回扣呢？”
“如果不打通衛生局局長(cháng)、招標辦主任這些環(huán)節，藥廠(chǎng)可能連參與競標的資格也沒(méi)有，參與了很可能也不能中標，中標了也可能‘死標’”。
“聽(tīng)你這么講，我倒真懷疑有關(guān)政府部門(mén)推行各種管制措施的真實(shí)動(dòng)機了，他們到底是為了減輕患者負擔還是為了謀取尋租收益，怎么幾乎每一個(gè)管制措施最終的結果總是相關(guān)政府部門(mén)受益而患者受損呢？真沒(méi)想到醫生開(kāi)出的藥方養活了這么多人!”
“扭曲的醫療體制在漫長(cháng)的歲月中已經(jīng)培養了一個(gè)龐大的醫藥分利階層。他們分布在醫院、政府主管部門(mén)、還有制藥行業(yè)，醫藥批發(fā)企業(yè)。多數國有醫院都養著(zhù)一大群閑人，醫院里許多后勤干部一家三代在醫院，后勤正式工不干活，全由醫院出錢(qián)請臨時(shí)工。
而政府主管部門(mén)則利用手中的審批或檢查權為自己謀取私利。聽(tīng)說(shuō)鄭筱萸一案了吧？他們那上千萬(wàn)的不明收入從何而來(lái)？據說(shuō)一個(gè)新藥從獲得新藥批號到獲得單獨定價(jià)權公關(guān)費用需要數百萬(wàn)，每年批準數千個(gè)這種所謂的“新藥”，總共需要多少公關(guān)費??？
中國有五千來(lái)家藥廠(chǎng)、一萬(wàn)來(lái)家藥品批發(fā)商，而成熟的市場(chǎng)經(jīng)濟國家一般不過(guò)幾十家。假如醫生真的合理用藥了，可以肯定將有百分之九十的藥廠(chǎng)、批發(fā)商關(guān)門(mén)！
所有上述這些人事實(shí)上都由醫生開(kāi)出的處方養活著(zhù)。而所有這些費用最終都落到患者頭上。其中一部分通過(guò)公費醫療制度又轉嫁到了納稅人身上。其中醫生拿到的并不是大頭，可罵名倒全由醫生承擔了。”
二、醫生不應該是天使嗎?
“醫生拿回扣、收紅包是一個(gè)普遍現象吧？看來(lái)醫生的道德水平的確大大下降了。”
“我不同意這種說(shuō)法。根本就不存在道德滑坡這回事！
從根本上看，引導人們行為的是利益而不是道德。在經(jīng)濟學(xué)看來(lái)，法律也好，道德也罷，都是人們在交往和合作中，為協(xié)調相互利益關(guān)系而達成的一些制度安排。這些制度的基本功能是規范個(gè)體的自利行為，降低交往的成本，實(shí)現各方利益的最大化。
經(jīng)濟學(xué)有關(guān)人性的基本假設是，個(gè)人總是在所面對的約束條件下追求個(gè)人收益的最大化。有人稱(chēng)之為“人性自私”假設。許多人從不同的角度抨擊經(jīng)濟學(xué)的這一基本假設，但還沒(méi)有人能夠推翻它。
‘人性自私’假設并不是斷定人必定自私而不可能利他，更不是鼓吹人們應當自私自利。說(shuō)穿了，這一假設只不過(guò)是基于一個(gè)誰(shuí)都明白的常識：沒(méi)有什么能保證人人無(wú)私，也沒(méi)有什么能保證某個(gè)人事事無(wú)私。既然如此，人們在考慮制度安排時(shí)當然就只能從人有可能為惡的低調假設著(zhù)眼，而不能把制度安排建立在人性永善的高調假設上。所謂“害人之心不可有，防人之心不可無(wú)”就是這個(gè)意思。因此制度安排的出發(fā)點(diǎn)只能是：你如果無(wú)私、利他，當然再好不過(guò)；假使你出于利己之心，制度安排也可以使你的行為實(shí)際上有利于、而不是有害于社會(huì )福祉。
由此我們不難理解現代經(jīng)濟學(xué)的一個(gè)基本結論：制度安排決定收益分配規則，收益分配規則決定了個(gè)人的激勵機制，而激勵機制決定了個(gè)人的行為，所有個(gè)人的行為合在一起決定了全社會(huì )的經(jīng)濟績(jì)效。這一基本原理意味著(zhù)任何人的行為都是當事人在既定的制度安排下追求利益極大化的結果。所以在經(jīng)濟學(xué)家看來(lái)，只有不合理的制度安排，而沒(méi)有不合理的個(gè)人行為選擇。
因此，不是醫生的道德水平出了問(wèn)題，而是我們這個(gè)社會(huì )的激勵機制出了問(wèn)題。”
“醫生從事的是救死扶傷的職業(yè)，他們不應該品德高尚嗎？他們不應該是天使嗎？”
“哪個(gè)職業(yè)不應該是天使？政府官員不應該是嗎？他們的決策影響著(zhù)許多人的命運，這份責任比救死扶傷輕嗎？法官的判決決定了一個(gè)人的自由、尊嚴甚至生命，這份責任輕嗎？媒體的報道或廣告事關(guān)人們是否可以了解真相，事關(guān)一個(gè)人乃至一些人的名譽(yù)、尊嚴甚至命運，這份責任輕嗎？大巴司機的行為決定了幾十個(gè)人的安全乃至幾十個(gè)家庭的幸福，這份責任輕嗎？農民是否使用劇毒農藥，影響著(zhù)許多人的健康乃至生命，這份責任輕嗎？
如果醫生應該是天使，誰(shuí)又可以不是？”
“你的意思是……？”
“道德高尚與否只能看其行為而不是思想或言論，什么樣的行為是道德高尚的行為？當然是那些增進(jìn)社會(huì )福祉的行為。我并不否認道德的巨大作用。但作為一個(gè)經(jīng)濟學(xué)者，我更相信這樣的信條：不信任任何人的品德，不懷疑任何人的理性。
上面我們已經(jīng)講了，從根本上看，引導人們行為選擇的是利益取向，而非道德取向。我不能確定人們會(huì )不會(huì )為了所謂的道德或良心從事某一行為，但是我相信他的利害得失計算會(huì )誘使他從事某一行為。如果一個(gè)醫術(shù)精湛、工作負責、完全根據患者的利益決定自己的行為的醫生即能夠獲得充分的社會(huì )尊重并過(guò)上體面的物質(zhì)生活，我相信絕大多數醫生的理性會(huì )引導他這樣工作。反過(guò)來(lái)，如果一個(gè)行為規范的醫生過(guò)的卻是清貧的生活，而一個(gè)損害患者利益、拿回扣、收紅包的醫生卻過(guò)著(zhù)優(yōu)裕的生活。你怎么指望醫生像天使一樣工作？
說(shuō)的更通俗一些，一個(gè)社會(huì )是不是道德社會(huì )的重要體現是什么？是那些行為增進(jìn)社會(huì )福祉的人過(guò)著(zhù)更為體面的生活！這種體面既包括精神上的、也包括物質(zhì)上的。只有這樣，我們才能激勵大家做道德高尚的人！你說(shuō)是不是？如果在一個(gè)社會(huì )中道德高尚的人卻過(guò)著(zhù)清貧的生活，而道德水平一般的人卻過(guò)著(zhù)富裕的生活，你認為這個(gè)社會(huì )是個(gè)道德社會(huì )嗎？換句話(huà)說(shuō)，一個(gè)道德社會(huì )的重要體現是好人得好報，壞人得壞報！何謂好報，除了得到足夠的社會(huì )尊重外，由高收入所保障的體面的物質(zhì)生活也是必不可少的。只有這樣，我們才能保證醫生能夠像我們所希望的那樣工作。也只有這樣，我們才能保證一代代的優(yōu)秀青年愿意成為一名視救死扶傷為己任的醫生。”
三、醫生該拿什么樣的收入？
“你是說(shuō)國內的醫生應該獲得高收入？聽(tīng)說(shuō)在發(fā)達國家醫生是收入最高的職業(yè)之一。”
“不用拿發(fā)達國家說(shuō)事，幾十年前在中國醫生也是一個(gè)高收入職業(yè)。
醫生的高收入無(wú)非是其人力資本所應該獲得的報酬。成為一名合格的醫生付出的時(shí)間一般不少于七、八年，這一巨大的時(shí)間付出和與之相伴隨的精力、體力付出應該有足夠彌補這些成本的收入補償。通俗地講，我多上一年學(xué)、多受一年培訓，收入就應該高一些。”
“這話(huà)在理。一般說(shuō)來(lái)，社會(huì )需要的專(zhuān)業(yè)化人才應該獲得比普通勞動(dòng)力更高的收入。多受一年教育和培訓就應該獲得更多的報酬，這沒(méi)有問(wèn)題?？墒撬械膶?zhuān)業(yè)人員都具有這個(gè)特征，不單是醫生??！大學(xué)老師、技術(shù)人員都是這樣的專(zhuān)業(yè)人士啊。因此，上述理由不足以說(shuō)明為什么醫生的收入平均說(shuō)來(lái)應該高于其他專(zhuān)業(yè)人員。”
“你別著(zhù)急，我這里首先說(shuō)明醫生作為專(zhuān)業(yè)人員就應該成為高收入群體。下面我來(lái)說(shuō)明為什么在專(zhuān)業(yè)人員中醫生也應該是一個(gè)高收入群體。你知道，和其他專(zhuān)業(yè)人員相比，醫生這個(gè)職業(yè)的勞動(dòng)強度更大一些。而且工作時(shí)間長(cháng)且不規律。不過(guò)，這還不是醫生應該成為高收入群體的主要原因。主要原因是下面兩條。
首先，盡管都是應用專(zhuān)業(yè)技能工作，但醫生的知識和技能的市場(chǎng)價(jià)值更大。因為醫生所面對的是我們的健康甚至生命，你是愿意為這種技能付高價(jià)還是愿意為我這個(gè)經(jīng)濟學(xué)者寫(xiě)的文章付高價(jià)？而且，隨著(zhù)生活水平的提高，我們對個(gè)人健康和生命賦予的價(jià)值也越來(lái)越大，從而對于那些照看甚至挽救我們健康和生命的知識和技能賦予的市場(chǎng)價(jià)值也越來(lái)越大。錢(qián)的確不是萬(wàn)能的，但在絕大多數情況下，貨幣價(jià)值是體現我們重視程度的最有效尺度之一。
更進(jìn)一步說(shuō)，我們是不是非常希望那些優(yōu)秀的醫生留在醫生隊伍中并且兢兢業(yè)業(yè)地工作？我們是不是希望有越來(lái)越多的優(yōu)秀人才進(jìn)入醫生隊伍來(lái)照看我們的健康和生命？如果我們對這一職業(yè)賦予這樣高的期望，我們就應該為這一職業(yè)支付一個(gè)足夠高的價(jià)格。”
“哈哈，至少比你這經(jīng)濟學(xué)者更高的價(jià)格？”
“呵呵，如果你希望一流的人才研究經(jīng)濟學(xué)，你就給經(jīng)濟學(xué)家支付一流的收入，如果你希望一流的人才當醫生，你就給醫生支付一流的收入，不是這樣嗎？你不會(huì )幻想一流的人才當醫生卻拿著(zhù)三流的收入吧？”
“好吧，我可以接受這個(gè)理由。還有其他理由嗎？”
“當然有。和其他專(zhuān)業(yè)人員相比，醫生這個(gè)職業(yè)面對的風(fēng)險更大，不管是技術(shù)風(fēng)險還是經(jīng)濟風(fēng)險，因此工作壓力也更大。由于醫生面對的是我們的健康和生命，也由于醫學(xué)至今還不是一個(gè)完善的科學(xué)，加之醫生也是普通人，他也難免會(huì )犯錯誤，可是醫生犯錯誤的后果和其他專(zhuān)業(yè)人員很不一樣。因此醫生面對的風(fēng)險很大。那些讓社會(huì )稱(chēng)道的優(yōu)秀醫生都有一個(gè)基本特征，那就是對待工作如履薄冰。長(cháng)年累月如此工作，身心壓力和精力消耗可想而知。”
“那倒是，當個(gè)經(jīng)濟學(xué)家最大的風(fēng)險也不過(guò)挨媒體幾句罵。當醫生挨罵是小菜一碟、挨打、惹一身官司甚至被殺的也不罕見(jiàn)。”
“是啊，既然從事的是一個(gè)風(fēng)險較高的職業(yè)，那就必須獲得足夠的風(fēng)險補償，這是一個(gè)基本的經(jīng)濟規律，炒股的人都知道這個(gè)道理。這也是在大多數專(zhuān)業(yè)性工作中，醫生的收入應該更高的原因之一。
我們換個(gè)說(shuō)法也許有助于你理解我所講的這個(gè)理由：有兩個(gè)醫生，假設他們一旦出現工作失誤都必須離開(kāi)醫生這個(gè)職業(yè)。其中第一個(gè)醫生拿著(zhù)挺高的收入，一旦不當醫生了他再也拿不到這么高的收入了。而第二個(gè)醫生的收入很一般，他即使不當醫生去干其他職業(yè)，獲得的收入也不比當醫生少。那么你認為，這兩個(gè)人哪個(gè)更珍惜醫生這個(gè)工作？哪個(gè)對病人更負責？”
“好像應該是拿著(zhù)高收入的那一個(gè)。”
“在經(jīng)濟學(xué)中，這種現象稱(chēng)之為‘效率工資’，就是說(shuō)那些一旦離開(kāi)了現有崗位再也拿不到這么好的收益的人工作態(tài)度會(huì )更認真，因為不認真導致丟掉工作造成的個(gè)人損失太大了。而那些即使離開(kāi)現有崗位也能拿到不低于現有收入的人工作態(tài)度就很讓人擔心了。
當然，效率工資成立的前提是：如果不認真工作，丟掉現有工作的可能性很大。如果是鐵飯碗，不管工作認真與否，都無(wú)丟掉工作之虞，‘效率工資’理論是不成立的。”
“也就是說(shuō)，醫生本來(lái)就應該獲得較高的收入，過(guò)上體面的生活。”
“是的，可是我們現在體現醫生人力資本價(jià)值的醫療服務(wù)價(jià)格被嚴重低估，醫生為病人進(jìn)行診斷、開(kāi)方，患者支付的價(jià)格不過(guò)是幾元最多十幾元錢(qián)的掛號費。說(shuō)實(shí)話(huà)，這個(gè)價(jià)格甚至還不如一個(gè)理發(fā)師。因此，如果按照目前這些政府規定的醫療服務(wù)價(jià)格支付工資，醫生們的收入水平會(huì )很低，他們將只能過(guò)著(zhù)清貧的生活，你覺(jué)得公平嗎？”
“那么你認為醫生拿回扣、收紅包是對的了？”
“不！恰當的說(shuō)法是，這樣做不合法、但合情理！他們通過(guò)回扣和紅包形式拿到的是他們本應該得到的。否則我們沒(méi)有理由要求他們拿著(zhù)那么低的收入還要兢兢業(yè)業(yè)地工作。
個(gè)別醫生拿回扣、收紅包，可以歸因于個(gè)人品質(zhì)問(wèn)題。如果回扣和紅包成為一種普遍現象，我們就必須從制度上找原因了。***同志有個(gè)說(shuō)法我非常認同：‘普遍出現的問(wèn)題，就要從制度上找原因。’”
“我們知道制度有問(wèn)題，可是制度在短時(shí)間內是難以改變的。”
“你的意思是制度難以改變，而醫德容易提高？可事實(shí)恰恰相反，你改變不了制度，你就改變不了包括醫德在內的所謂‘道德’。
我不知道除了通過(guò)制度變革來(lái)形成規范的激勵機制之外還有什么辦法進(jìn)行道德建設！前面我們講過(guò)，如果那些增進(jìn)社會(huì )福祉的人過(guò)著(zhù)更為體面的生活，理性的個(gè)人出于自身利益考慮就會(huì )選擇這樣的行為。所以一個(gè)社會(huì )只要建立了這種激勵機制，絕大多數人就會(huì )如此行事，而激勵機制正是由制度安排決定的，或者說(shuō)本身就是制度安排。因此，根本不存在脫離制度建設的道德建設。除此之外我們還有什么辦法重建道德？通過(guò)思想教育或者嚴刑峻法嗎？這么多年我們的政治思想工作做的還少嗎？反倒是那些不做思想工作的國家，其道德水平倒比我們高的多；嚴刑峻法？這些年來(lái)醫院的過(guò)度檢查并不完全是為了賺錢(qián)，相當一部分就是為了防范法律風(fēng)險，嚴刑峻法的結果還是患者吃虧。”
四、問(wèn)題在哪里？
“可你知道現在多數病人已經(jīng)不堪重負，負擔不起醫生的高工資。”
“表面看似乎如此。但實(shí)際情況并非如此。
許多人認為為了讓所有的人看得起病，我們現階段應該人為地壓低醫生的工資水平，他們以為這樣就可以減輕患者的負擔。不僅如此，他們還反對醫院合理收取診療費。當醫院難以為繼，而政府又不堪重負時(shí)，有人想到了以藥養醫。這一政策的實(shí)施，倒是不僅解決了醫院的生存問(wèn)題，還養活了一大批藥廠(chǎng)、醫藥公司和政府官員。孰不知，從此潘多拉魔盒被打開(kāi)，回扣泛濫、***盛行、藥價(jià)飛漲，患者的經(jīng)濟負擔直線(xiàn)上升，許多人已經(jīng)看不起病。
從某種意義上說(shuō)，現在許多人看不起病正是源于政府為了把醫療費降到大多數人可以承受的范圍而做的種種努力。
因此我們說(shuō)，為了讓絕大多數人看得起病，必須要給醫生加工資。如果能夠理順醫療體制，醫生工資增加不但不會(huì )增加還會(huì )降低患者負擔，同時(shí)也不需要政府增加投入。”
“這聽(tīng)起來(lái)有點(diǎn)匪夷所思，愿聞其詳。”
“你想一想，要想降低患者的負擔，是不是得讓醫生合理用藥，合理檢查？而要讓醫生合理用藥，合理檢查就必須讓醫生有一個(gè)合理的報酬，而且這個(gè)報酬應該取決于醫生勞動(dòng)付出的多少，而不是藥品銷(xiāo)售的多少。”
“我同意醫生的工資應該高一些，只是你認為醫生的收入應該多高比較合適？”
“這不容易確定。合理的價(jià)格本應該由市場(chǎng)決定，但是關(guān)于醫療服務(wù)我們尚沒(méi)有建立較為完善的市場(chǎng)定價(jià)機制。不過(guò)，可以肯定的是，如果醫生的合法收入達到今天醫生包括回扣、紅包收入在內的實(shí)際收入，同時(shí)又能夠理順醫療體制，那么由于節約了很大的交易成本，患者的醫療負擔會(huì )有明顯的減輕。有人測算過(guò)，將藥價(jià)降至目前的三分之一，同時(shí)將主治醫師以上職稱(chēng)的醫生的合法月收入提高到兩萬(wàn)元左右，患者的醫療費用平均可以減少兩成。”
“藥費支出下降了，可是醫療服務(wù)的費用上去了，總的醫療費用怎么降下來(lái)的？”
“醫療費用的降低來(lái)自于兩個(gè)方面。第一個(gè)方面是‘大處方’的減少。在現有體制下，醫生為了拿到100元錢(qián)的售藥回扣或者獎金，他需要給病人開(kāi)出500元錢(qián)的藥方，盡管按照患者的病情可能5元錢(qián)的藥品就解決問(wèn)題了，甚至不用吃藥，回家休息幾天就可以了。這就是所謂的‘大處方’問(wèn)題。如果醫生能夠通過(guò)診療費堂堂正正地拿到100元錢(qián)的合法收入，他就沒(méi)有必要開(kāi)出那500元的‘大處方’了。
第二個(gè)方面是交易成本的降低。具體地講，患者直接以診療費形式支付醫生報酬，和現在這種支付高藥價(jià)然后以回扣形式進(jìn)入醫生手中這種方式相比，中間消耗的費用少多了。在現在這種回扣模式下，醫生拿到100元回扣的同時(shí)，其他相關(guān)人員也會(huì )拿到不低于100元的回扣。同時(shí)醫藥代表也會(huì )獲得不菲的業(yè)績(jì)提成。這不低于200元的費用都是患者以藥費形式支付的。”
“我明白了，如果把醫生的診療費提高100元，從而醫生的合法收入不低于目前的實(shí)際水平。同時(shí)藥價(jià)降下來(lái)，那么患者盡管診療費用增加了100元，但是藥費卻能夠節約500多元，自然總的醫療費用會(huì )下降。
可是如果這樣改革，那些除醫生以外拿回扣的人員還有醫藥代表的收益就會(huì )明顯受損，他們怎么會(huì )同意這一改革？”
“問(wèn)題就在于此。這就是我前面為什么一再強調‘如果能夠理順醫療體制’的原因。
上面所講的這種改革建議觸動(dòng)了現有的利益格局。事實(shí)上，改‘以藥養醫’為‘以醫養醫’是一種利益格局的調整，改革的受益者是醫生和患者。但是行政主導利益集團會(huì )受損。這個(gè)利益集團即包括目前有權對醫院行使管制權力的各類(lèi)政府部門(mén)，也包括醫院內部醫生等專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員之外的行政人員，這個(gè)集團是現有醫療體制的主導者也是最大受益者，在上述改革建議下，他們的經(jīng)濟利益和行政地位都會(huì )受損，從而他們將會(huì )是改革的反對者。醫療體制改革的困境正在于此。”
“你的意思是，在現行體制下，不可能單獨給醫生加工資。”
“是的，只要實(shí)質(zhì)性的醫療體制改革無(wú)法進(jìn)行，你就不可能單獨給醫生加工資。你可能沒(méi)有意識到，在我們這個(gè)社會(huì )中，醫生這個(gè)群體其實(shí)是個(gè)相對的、有時(shí)候甚至是絕對的弱勢群體。實(shí)際上醫生是改革的最大期盼者，因為他們是現行體制的受害者。”
“怎么是這樣？難道醫療行業(yè)不是醫生在當家作主嗎？衛生部門(mén)的政府官員許多不都是醫生出身嗎？醫院的院長(cháng)絕大多數不也是醫生出身嗎？”
“實(shí)際的權力結構不是據此判斷的。并不是醫生出任衛生部長(cháng)、局長(cháng)、醫院院長(cháng)就意味著(zhù)醫生這個(gè)群體就是醫療行業(yè)的主導者。如果這樣，那劉邦建立的漢王朝及朱元璋建立的明王朝不都是農民當家作主的政權了嗎？”
“是這個(gè)理兒?？稍斐山裉爝@種局面的根源在哪里？有人說(shuō)是市場(chǎng)化惹的禍。”
“有一點(diǎn)可以肯定的是，不管醫療體制存在的問(wèn)題根源何在，這些問(wèn)題都與市場(chǎng)化無(wú)關(guān)。
何謂市場(chǎng)化？市場(chǎng)化至少應該是自由進(jìn)入、自由競爭、自由選擇吧？市場(chǎng)化至少應該由市場(chǎng)定價(jià)吧？我們的醫療行業(yè)具有上述哪個(gè)特征？
市場(chǎng)化允許憑借行政權力牟利嗎？市場(chǎng)化允許壟斷嗎？市場(chǎng)化允許剝奪消費者的自由選擇權嗎？市場(chǎng)化允許機構臃腫，人浮于事、效率低下嗎？市場(chǎng)化允許政府行政定價(jià)，并且比價(jià)關(guān)系扭曲嗎？我們醫療體制存在的這些問(wèn)題哪個(gè)是市場(chǎng)化導致的？
所有這些問(wèn)題明明是不折不扣的政府管制所致，明明是政府失靈，怎么扯到‘市場(chǎng)化’身上了？
